Neurologische Symptome sind bei COVID-19 nicht selten, aber mitunter Zeichen für eine ungünstige Prognose. Wie oft eine Corona-Infektion zu neurologischen Beschwerden führt, das haben Forschergruppen untersucht. Und auch, ob diese bei schweren Verläufen häufiger vorkommen.
Unspezifische neurologische Beschwerden wie Myalgien, Kopfschmerzen und Benommenheit gehören neben Fieber quasi zu den Standardsymptomen einer symptomatischen SARS-CoV-2-Infektion. In einer Analyse von 509 Patienten aus zehn Kliniken im Großraum Chicago traten solche Beschwerden im Krankheitsverlauf bei praktisch allen stationär aufgenommenen Patienten auf.
In der Analyse fragten die Ärzte um Dr. Eric Liotta von der Northwestern University in Chicago jedoch auch nach den neurologischen Symptomen bei Krankheitsbeginn (Ann Clin Trans Neurol 2020; online 5. Oktober, wir berichteten kurz im Corona-Splitter vom 6. Oktober). Solche nannten immerhin 42 Prozent der Infizierten, und der Anteil unterschied sich nicht zwischen denen, die einen leichten und einen schweren Verlauf entwickelten.
Zu Beginn der Erkrankung sind unspezifische neurologische Beschwerden also wenig prädiktiv, aber auch spezifischere Symptome wie Geruchs- und Geschmacksstörungen treten bei Patienten mit schwerem und leichtem Verlauf zu Beginn ähnlich häufig auf. Umgekehrt ging ein schwerer Verlauf oft mit neurologischen Komplikationen wie einer Enzephalopathie einher – eine solche stellten die Ärzte bei 84 Prozent der schwer Erkrankten fest, was wiederum durch die Schwere der Erkrankung und weniger durch virusspezifische Eigenschaften begründet sein dürfte. Spezifische neurologische Komplikationen wie Schlaganfälle, Ataxien und epileptische Anfälle wurden jeweils bei weniger als 2 Prozent beobachtet.
Enzephalopathien fast immer bei schweren Verläufen
Ähnliche Resultate liefert eine Auswertung aus New York. Ärzte um Dr. Jennifer Frontera von der Grossman School of Medicine haben in einer prospektiven Beobachtungsstudie Angaben zu rund 4500 COVID-19-Patienten ausgewertet, die innerhalb von zehn Tagen im Mai in vier New Yorker Kliniken aufgenommen worden waren (Neurology 2020; online 5. Oktober). Das Team um Frontera interessierte sich allerdings weniger für unspezifische Symptome, sondern vielmehr für klare neurologische Erkrankungen wie Schlaganfälle, epileptische Anfälle, toxische und metabolische Enzephalopathien, Neuropathien und Enzephalitiden.
Diese traten neu bei 13,5 Prozent der Erkrankten auf. Die Hälfte bezog sich auf toxische und metabolische Enzephalopathien, 14 Prozent der neurologisch Erkrankten hatten einen Schlaganfall, 12 Prozent Krampfanfälle – davon die Hälfte ohne zuvor bekannte Epilepsie. Ebenfalls 12 Prozent entwickelten hypoxische oder ischämische Hirnschäden. Eine Enzephalitis, Myelitis, Meningitis oder Myelopathie wurde bei keinem der Patienten festgestellt – solche zumeist direkten Virusschäden scheinen also extrem selten aufzutreten. Bei 27 Patienten veranlassten die Ärzte eine Liquordiagnostik, alle Proben waren SARS-CoV-2-negativ.
Im Median traten die neurologischen Erkrankungen zwei Tage nach Symptombeginn auf, und dies zumeist bei älteren Patienten, Männern und solchen mit schweren Verläufen. Auch die üblichen Begleiterkrankungen, die schwere Verläufe begünstigen, gehen nach diesen Resultaten mit einem erhöhten Risiko für neurologische Komplikationen einher. Solche Komplikationen scheinen danach eher die Folge als die Ursache schwerer Verläufe zu sein.
Neuroinflammation im Hirnstamm
Dennoch stellt sich die Frage, ob SARS-CoV-2 neben den indirekten Schäden durch Hypoxie und Multiorganversagen nicht auch direkt das ZNS angreift. Ein Team um Dr. Jakob Matschke von der Uniklinik Hamburg-Eppendorf hat sich daher die Gehirne von 43 Patienten genauer angeschaut, die an oder mit COVID-19 im März und April in Hamburg gestorben sind (Lancet Neurol 2020; online 5. Oktober). Bei fast allen fanden sie Spuren einer Enzephalopathie und bei der Hälfte auch Virusprotein im Gehirn.
Die Ärzte hatten Proben aus dem Riechkolben, den Basalganglien, dem Hirnstamm, dem Kleinhirn, der Medulla oblongata und dem Gyrus frontalis superior histologisch und immunhistochemisch untersucht. Zudem fahndeten sie in den Proben nach Spuren von SARS-CoV-2 über PCR und Antikörper gegen virale Spike- und Nucleoproteine.
Die Verstorbenen waren im Median 76 Jahre alt, zu zwei Dritteln Männer, praktisch alle hatten kardiovaskuläre Komorbiditäten, 30 Prozent auch neurologische Vorerkrankungen wie Demenz oder Parkinson. Etwa die Hälfte der Verstorbenen zeigte Hinweise auf ein Hirnödem, etwa 30 hatten makroskopische Veränderungen wie Infarkte. Bei sechs der Patienten war es kurz vor dem Tod zu einem ischämisch-thrombotischen Infarkt gekommen.
Größere Hirnblutungen und akut nekrotische Läsionen wurden nicht beobachtet. Auffällig war jedoch eine Astrogliose bei fast allen Patienten. 86 Prozent zeigten diese in sämtlichen Proben. Hinweise auf eine Mikroglia-Aktivierung detektierten die Ärzte vor allem im Hirnstamm und Kleinhirn, auch zytotoxische T-Zellen waren dort vermehrt anzutreffen. RNA oder Proteine von SARS-CoV-2 wiesen die Ärzte bei 53 Prozent der Patienten nach, hier vor allem im Frontallappen, der Medulla oblongata und in den vom Hirnstamm ausgehenden kranialen Nerven (N. vagus, N. glossopharyngeus).
Da die SARS-CoV-2-Präsenz in keinem Zusammenhang mit Art und Ausmaß der neuropathologischen Veränderungen stand und die Astrogliose letztlich Ausdruck einer schweren systemischen Erkrankung sowie einer übermäßigen Immunstimulation sein dürfte, sehen die Ärzte um Matschke kaum Hinweise auf eine direkte zerstörerische Aktivität der Coronaviren im Gehirn. Vielleicht wurden die Viren in der Schlussphase der Erkrankung über leckende Blutgefäße schlicht ins Gehirn gespült.
Eine Ausnahme scheint es jedoch zu geben: Die oft massive Neuroinflammation im Hirnstamm könnte zur respiratorischen Verschlechterung beigetragen haben – eine Vermutung, die auch schon andere Experten geäußert hatten. Und die deutliche Astrogliose und Mikrogliose im Riechkolben erklärt vielleicht die Geruchsstörungen. Ob hierfür ein Virusbefall relevant ist, bleibt noch zu prüfen.
Liquoranalyse spricht gegen relevanten ZNS-Befall
Auch Ärzte aus Schweden sehen anhand von Liquoranalysen Zeichen einer deutlichen Neuroinflammation, die jedoch für einen Virusbefall des ZNS eher untypisch sind (Neurology 2020; online 1. Oktober). Ein Team um Dr. Arvid Edén von der Universität in Göteborg hatte bei sechs COVID-19-Patienten mit Verdacht auf eine virusbedingte Enzephalopathie eine Lumbalpunktion veranlasst. Sie fanden tatsächlich SARS-CoV-2 in niedrigen Konzentrationen im Liquor von drei Patienten, bei einer zweiten Analyse war jedoch nur noch eine Probe positiv.
Auch waren die Werte für Entzündungsmarker wie Neopterin und β2-Mikroglobulin erhöht, zudem der NFL-Wert für eine axonale Schädigung. Das Liquor-Serum-Albumin-Verhältnis als Marker für die Integrität der Blut-Hirn-Schranke und die Leukozytenzahl blieben hingegen unauffällig. Dies sei eher untypisch für einen viralen ZNS-Befall, so die Ärzte. Sie vermuten daher, dass die Neuroinflammation eine indirekte Folge der Infektion darstellt und nicht auf einem viralen Angriff aufs ZNS beruht.
Quelle: Ärzte Zeitung