Rezidivierende SARS-CoV-2-Infektionen bei Immundefizienz

Impfungen gegen SARS-CoV‑2 haben zu einer effektiven Senkung der SARS-CoV-2-assoziierten Morbidität und Mortalität geführt. Bei Immundefizienz ist jedoch das Risiko einer eingeschränkten Impfantwort deutlich erhöht. Personen mit hämatoonkologischen Erkrankungen und nach Organtransplantation erreichen nach aktiver Immunisierung deutlich seltener eine Serokonversion als Immunkompetente [3, 8], wobei die Bedeutung der Serokonversion für den Schutz vor schweren Krankheitsverläufen nicht abschließend geklärt ist [7]. Anzunehmen sind zusätzliche protektive Effekte durch die zelluläre Immunantwort, welche auch bei anhaltend seronegativen Personen durch die Impfung hervorgerufen werden können. Die Ständige Impfkommission (STIKO) empfiehlt bei Patientinnen und Patienten mit Immundefizienz daher intensivierte Impfschemata. Allgemein entspricht eine durchgemachte Infektion in den Impfschemata der STIKO einer Impfdosis. In dem vorliegenden Fall ist eine Impfung erfolgt, aufgrund wiederholter SARS-CoV-2-Infektionen und der Gabe von monoklonalen Antikörpern wurden jedoch keine weiteren Impfungen durchgeführt. Nach aktuellen Empfehlungen spricht die Gabe von monoklonalen Antikörpern nicht mehr gegen die Durchführung einer Impfung. Die Grundimmunisierung bei Personen mit relevanter Einschränkung der Impfantwort sollte aus mindestens drei Impfdosen bestehen, zusätzlich sind zwei Auffrischungsimpfungen im Abstand von mindestens drei Monaten empfohlen. Der zeitliche Abstand der Verabreichung einer Impfdosis nach akuter Infektion sollte mindestens vier Wochen im Rahmen der Grundimmunisierung und drei Monate im Rahmen der Auffrischung betragen. Die gewählte Gesamtanzahl an Impfungen nach durchgemachten SARS-CoV-2-Infektionen ist jedoch nicht strikt festgelegt und eine Einzelfallentscheidung. Serologische Diagnostik kann bei der Festlegung der Anzahl an Impfstoffdosen unterstützend erfolgen [9].

Gegen das SARS-CoV-2-Spike-Protein gerichtete monoklonale Antikörper können einen wichtigen Beitrag in der COVID-19-Frühtherapie leisten und zu einer Reduktion von Hospitalisierungen und Mortalität führen, wenn die jeweilige Virusvariante im Wirkspektrum der eingesetzten Substanz ist [4]. In kleineren Fallstudien zeigte diese Therapieform ein gutes klinisches und virologisches Ansprechen bei Patientinnen und Patienten mit B‑Zell-Neoplasien [5]. Eine Herausforderung bei der Anwendung monoklonaler Antikörper ist das Auftreten neuer Virusvarianten mit Immune-escape-Mechanismen. Klinische Daten zur Effektivität der monoklonalen Antikörper liegen für die aktuell vorherrschende Variante meist nicht vor. Die Wirksamkeit muss daher von In-vitro-Untersuchungen abgeleitet werden. Der Einsatz eines monoklonalen Antikörpers sollte dann in Abhängigkeit von der vorherrschenden Variante erfolgen. Die Wirksamkeit der in dem vorliegenden Fall genutzten Antikörper Casirivimab/Imdevimab und Sotrovimab gegenüber den derzeit zirkulierenden Omikron-Varianten BA.2 und BA.5 ist in vitro stark beeinträchtigt. Gerade bei immundefizienten Patientinnen und Patienten kann eine Virustypisierung erfolgen, da hier protrahierte Infektionsverläufe mit Varianten vorliegen können, für die noch wirksame Antikörpertherapien verfügbar sind. Das intramuskulär zu verabreichende Kombinationspräparat Tixagevimab/Cilgavimab zeigt in vitro eine neutralisierende Wirkung gegenüber den BA.2- und BA.5-Subvarianten und kann bei Personen mit Immundefizienz, bei denen ein Ausbleiben der schützenden Immunantwort nach Impfung zu erwarten ist, prophylaktisch im Rahmen einer passiven Immunisierung verabreicht werden [1]. Die Verabreichung ist auch vor Beendigung der vorgesehenen Impfserie möglich. Neben der prophylaktischen Anwendung wurde die Indikation für Tixagevimab/Cilgavimab vor kurzem erweitert. Eine therapeutische Anwendung von Tixagevimab/Imdevimab im Rahmen einer akuten SARS-CoV-2-Infektion ohne Sauerstoffpflichtigkeit bei erhöhtem Risiko für einen schweren Krankheitsverlauf kann demnach ebenfalls erwogen werden.

Neben den monoklonalen Antikörpern stehen für die Behandlung einer SARS-CoV-2-Infektion Medikamente mit unterschiedlichen antiviralen Wirkmechanismen zur Verfügung. Diese Substanzen wirken im Gegensatz zu den monoklonalen Antikörpern bei allen derzeit zirkulierenden Virusvarianten. Die Anwendung der in Tablettenform verfügbaren Substanzen Molnupiravir (Lagevrio) und Nirmatrelvir/Ritonavir (Paxlovid) ist für Personen mit Risikofaktoren (insb. bei Alter ≥ 65 Jahre und/oder inkomplettem Impfschutz) in den ersten 5 Tagen nach Symptombeginn empfohlen [2]. Daten aus randomisiert-kontrollierten Studien zur Anwendung bei immundefizienten Patientinnen und Patienten lagen zum Zeitpunkt der Einreichung des Artikels noch nicht vor. Mit Remdesivir gibt es eine weitere antivirale Substanz, die jedoch ausschließlich intravenös verabreicht werden kann. Patientinnen und Patienten mit Immundefizienz werden häufig von klinischen Studien ausgeschlossen, dennoch deuten theoretische Erwägungen und klinische Beobachtungen auf einen Nutzen von antiviralen Therapien bei diesen Patientinnen und Patienten hin. Bei erhöhtem Risiko für einen schweren Krankheitsverlauf, insbesondere bei Immundefizienz mit Risiko für unzureichendes Impfansprechen, sollte die Gabe antiviraler Substanzen in der Frühphase der Infektion erfolgen [10]. Der klinische Nutzen antiviraler Therapien bei Patientinnen und Patienten mit Immundefizienz besteht wahrscheinlich auch bei der Verabreichung in späteren Erkrankungsphasen [6].

Zusammengefasst stellt das Management von Personen mit Immundefizienz in der COVID-19-Pandemie behandelnde Ärztinnen und Ärzte vor anhaltende Herausforderungen. Für die adäquate Versorgung müssen Therapieoptionen unter Berücksichtigung der aktuellen epidemiologischen Lage permanent diskutiert und angepasst werden. Die rasche Entwicklung von Immune-escape-Varianten erfordert bei der Gabe von therapeutischen Antikörpern eine individualisierte Herangehensweise, und die medikamentöse Therapie muss aufgrund mangelnder Studien und Zulassungen oftmals „off label“ erfolgen.