COVID-19-Kranke mit ARDS zunächst nichtinvasiv beatmen?

Bei Lungenversagen wird eigentlich eine mechanische Beatmung empfohlen. Hypoxische COVID-19-Kranke ohne ausgeprägte Atemnot können Ärzte aber auch erst einmal nichtinvasiv beatmen – das schadet nicht und kann mitunter eine Intubation vermeiden. Hinweis: Das Wichtigste in Kürze zu dieser Studie finden Sie am Ende des Artikels. Erleiden Patienten aufgrund einer Pneumonie ein akutes Lungenversagen (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS), wird in der Regel eine rasche Intubation mit mechanischer Beatmung empfohlen, da Verzögerungen der Intubation in Studien immer wieder mit einer erhöhten Sterberate einhergingen. Bei COVID-19-Patienten scheint dies jedoch anders zu sein, berichten Notfallmediziner um Professorin Pia Daniel von der Downstate University in Brooklyn, USA. Einer retrospektiven Analyse zufolge hat eine zunächst favorisierte nichtinvasive Beatmung (non-invasive ventilation, NIV) bei ARDS-Patienten mit COVID-19 keine negativen Konsequenzen im Vergleich zu einer sofortigen mechanischen Beatmung: Benötigen die Patienten später dennoch eine Intubation, ist ihre Mortalität nicht erhöht. Viele „happy hypoxics“ Die Ärzte in Brooklyn hatten zu Beginn der ersten COVID-19-Welle im vergangenen Frühjahr SARS-CoV-2-Infizierte mit ARDS zunächst routinemäßig intubiert, dann aber festgestellt, dass nicht wenige Patienten zunächst eine „stille Hypoxie“ aufwiesen: Trotz extrem geringer Sauerstoffsättigung klagten sie nicht über Atemnot. Die hohe Mortalität der intubierten Patienten vor Augen, begannen die Ärzte um Daniel die als „happy hypoxics“ bezeichneten Patienten zunächst nichtinvasiv mit Sauerstoff zu beatmen, in der Hoffnung, eine Intubation hinauszuzögern oder ganz zu vermeiden. In ihrer Analyse verglichen sie nun die Sterberate von 222 COVID-19-Patienten, die in ihrer Klinik im März und April aufgrund eines Lungenversagens beatmet werden mussten. 41% wurden direkt intubiert, 20% erst nach der NIV, 39% kamen mit alleiniger NIV klar. Praktisch alle Patienten hatten Risikofaktoren für einen schweren COVID-19-Verlauf wie Adipositas, Diabetes oder Hypertonie, mehr als die Hälfte wies sogar drei oder mehr Risikofaktoren auf. Rund die Hälfte zeigte zu Beginn eine Sauerstoffsättigung unter 90%. Patienten mit sofortiger Intubation waren etwas schwerer krank als die in den anderen Gruppen – sie zeigten häufiger Bewusstseinstrübungen und hatten einen höheren qSOFA-Score. Vier von fünf starben Insgesamt starben 78% der Patienten innerhalb von 30 Tagen. Wie zu erwarten, war die Sterberate bei den Patienten am geringsten, die nur die NIV benötigten (69%), bei sofortiger Intubation erreichte sie 82%, bei NIV gefolgt von einer Intubation 84%. Wurden sämtliche bekannten Begleitfaktoren berücksichtigt, ergab sich für Patienten mit alleiniger NIV ein um 70% signifikant reduziertes Sterberisiko im Vergleich zu einer sofortigen Intubation. Dagegen war das Sterberisiko bei NIV plus Intubation um knapp 40% erhöht, der Unterschied war aber statistisch nicht signifikant. Wurden alle NIV-Patienten mit solchen ohne NIV verglichen, war die Sterberate mit NIV um etwa zwei Drittel geringer als bei Patienten mit sofortiger Intubation. Viele Begleiterkrankungen, eine geringe Sauerstoffsättigung, ein hoher qSOFA-Wert und ein höheres Alter gingen insgesamt mit einer schlechteren Prognose einher, signifikant war der Zusammenhang aber nur fürs Alter. Ist also bei COVID-19-Patienten mit ARDS zunächst eine NIV vorzuziehen? Die Frage lässt sich anhand der Studiendaten nicht klar beantworten. So ist von einem erheblichen Indikationsbias auszugehen. Wer mit der NIV klarkommt, hat vermutlich eine weniger schwere Infektion und eine generell bessere Prognose, wer trotz NIV eine Intubation benötigt, eine besonders schlechte. Darauf deutet das – wenn auch nicht signifikant – um 40% erhöhte Sterberisiko in der Gruppe mit NIV plus Intubation. Trotzdem spricht natürlich vieles dafür, bei ARDS-Patienten ohne Atemnot eine NIV zu versuchen, in der Hoffnung, eine Intubation zu vermeiden und die Atemgeräte für die besonders schweren Fälle zu reservieren. Das Wichtigste in Kürze Frage: Ist bei COVID-19-Patienten mit ARDS eine initiale nichtinvasive Beatmung von Vor- oder von Nachteil? Antwort: Eine US-Studie deutet auf eine reduzierte 30-Tages-Mortalität. Bedeutung: Bei hypoxischen COVID-19-Kranken ohne Atemnot lohnt sich ein nichtinvasiver Beatmungsversuch. Einschränkung: Retrospektive Analyse mit Indikationsbias.

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