Flug- und Schiffsverkehr während der COVID-19-Pandemie in Deutschland: Herausforderungen für den Öffentlichen Gesundheitsdienst

Im Rahmen des internationalen Gesundheitsschutzes ist es Aufgabe v. a. der für die Grenzübergangsstellen zuständigen Gesundheitsbehörden, Reisende umfassend über mögliche Infektionsrisiken zu informieren und Infektionsketten zügig zu unterbrechen. Dies erfordert eine enge Kooperation mit Beförderern im grenzüberschreitenden Flug- oder Schiffsverkehr sowie mit Betreibern von Flughäfen und Häfen.

Zusätzliche Besonderheiten für die Tätigkeit des ÖGD an den Grenzübergangsstellen:

Die Tätigkeit des ÖGD an den unterschiedlichen Grenzübergangsstellen erfordert besondere Kenntnisse, Netzwerke und Ressourcen. Die Pandemiebewältigung an den Grenzübergangsstellen von Januar bis August 2020 gelang nur unter beispiellosem Einsatz der wenigen vorhandenen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sowie kurzfristiger Einbindung zahlreicher zusätzlicher Kräfte. Eine nachhaltige personelle und finanzielle Stärkung des ÖGD an allen Grenzübergangsstellen, inklusive der nicht IGV-benannten Flughäfen und Häfen, ist zwingend notwendig.

Um der Dynamik der Lage und der Umsetzung umfangreicher Maßnahmen gerecht zu werden, war ein regelmäßiger Informationsaustausch zwischen Akteuren des ÖGD essenziell. Im Bereich „Flugverkehr“ existiert hierfür bis dato kein formelles Bund-Länder-Gremium im ÖGD, seit Beginn der Pandemie tauscht sich jedoch regelmäßig eine informelle Arbeitsgemeinschaft IGV-benannter Flughäfen aus. Im Rahmen eines Verwaltungsabkommens der norddeutschen Bundesländer über die Zusammenarbeit auf dem Gebiet der Schifffahrtsmedizin wurde 1974 formell der Arbeitskreis der Küstenländer (AkKü) etabliert, bei dem das BMG, das Bundesministerium für Verkehr und digitale Infrastruktur (BMVI) und das RKI Gaststatus haben. Die Voraussetzungen, ein solches Abkommen samt flankierender Kooperationsvereinbarungen auf den Flugverkehr zu übertragen, sind nicht ohne Weiteres gegeben.

Im Flugverkehr wird seit Jahren eine international durch die WHO und die Internationale Zivilluftfahrtorganisation (ICAO) standardisierte Aussteigekarte verwendet, die bei Verdacht auf eine übertragbare Krankheit an Bord an ansteckungsverdächtige Personen (Kontaktpersonen) zur Erhebung von Erreichbarkeitsdaten ausgeteilt werden soll, um ggf. über weitere Maßnahmen informieren zu können [16].

Im Laufe der COVID-19-Pandemie wurde diese Aussteigekarte für verschiedene Zwecke angepasst: Nach Anordnung des BMG vom 29.01.2020 musste diese von Reisenden, die von einem Flughafen in der Volksrepublik China gestartet waren, ausgefüllt werden [14]. In verschiedenen Anordnungen erfolgten Ausdehnungen dieser Pflicht auf die zum jeweiligen Zeitpunkt ausgewiesenen Risikogebiete.

Im Februar 2020 wurden zeitweise auch Gesundheitsfragen aufgenommen („Aussteigekarten mit Selbstauskunft“). Dies wurde kontrovers diskutiert, da Zweifel an der Wahrheitstreue bei der Beantwortung bestanden. Herausforderungen ergaben sich für die Behörden bei der Kontrolle der Antworten, der organisatorischen Umsetzung (z. B. Umgang mit Transitreisenden) und bei der erforderlichen Compliance der Reisenden. Ab 10.03.2020 wurden die Gesundheitsfragen gestrichen, nachdem beispielsweise in Frankfurt am Main kein einziger Fall von COVID-19 durch das Verfahren entdeckt worden war.

Mit der Anordnung des BMG vom 06.08.2020 wurden die Aussteigekarten erneut angepasst [10]. Sie sollten den Gesundheitsbehörden in Deutschland zur Verfügung gestellt werden, um die Einhaltung der länderspezifischen Quarantäneverordnungen im Zusammenhang mit Einreise aus Risikogebieten stichprobenartig zu überprüfen. Herausforderungen lagen in der Praktikabilität der papierbasierten Aussteigekarten, in der häufig unzureichenden Qualität und Vollständigkeit der Angaben und der geringen Akzeptanz. Zudem sind abweichende nationale Lösungen im internationalen Reiseverkehr nur von begrenztem Mehrwehrt. Die papierbasierte Aussteigekarte wurde im Herbst 2020 durch eine digitale Einreiseanmeldung abgelöst.

Die Kontaktpersonennachverfolgung nach Exposition in einem Transportmittel stellt den ÖGD vor zahlreiche Herausforderungen, beginnend mit der Frage nach der zuständigen Ansprechperson bei den Beförderern bis hin zum Erlangen einer vollständigen Passagierliste in angemessener Zeit, mit der die Kontaktpersonen erreicht werden können [17].

Um eine umfassende und zeitnahe Kontaktpersonenermittlung im Transportbereich zu ermöglichen, sind 2 technische Alternativen denkbar: 1.) Verbesserung der Qualität, Vollständigkeit und Freigabe der Passagierdaten, die durch die Beförderer erhoben werden, oder 2.) Vorabregistrierung von Reisenden im grenzüberschreitenden Verkehr, wie es in anderen Ländern z. T. bereits umgesetzt ist. In beiden Fällen wäre eine EU-weit einheitliche digitale Lösung zur Kontaktpersonennachverfolgung anzustreben, um den ÖGD zu entlasten.

Zwischen Januar und April 2020 wies das RKI Risikogebiete aus, in denen u. a. von anhaltender Mensch-zu-Mensch-Übertragung ausgegangen wurde. Seit dem 10.04.2020 hat das RKI auf eine Ausweisung von internationalen Risikogebieten wegen der zu diesem Zeitpunkt bereits weltweiten Verbreitung von SARS-CoV‑2 verzichtet. Stattdessen traten ab Juni 2020 Quarantäneverordnungen der Bundesländer in Kraft, die auf Risikogebiete Bezug nahmen, die vorab durch das BMG, das Auswärtige Amt und das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat (BMI) festgelegt worden waren. Diese neu bewerteten Risikogebiete ersetzten die des RKI, wurden aber weiterhin durch das RKI veröffentlicht [18]. Einreisende aus diesen Gebieten unterlagen grundsätzlich einer Quarantänepflicht nach Maßgabe der Bundesländer. An die Ausweisung von Risikogebieten wurden verschiedene Verordnungen und Anordnungen gekoppelt (z. B. die Ausgabe von Aussteigekarten), was aufgrund der Dynamik des Geschehens sowohl Behörden als auch Beförderer vor große Herausforderungen stellte. Insbesondere erwies es sich für den ÖGD als schwierig, alle diesbezüglich notwendigen Maßnahmen sofort umzusetzen. Ein Vorlauf von mindestens 24 h bis Inkrafttreten der Maßnahmen ist generell für den ÖGD dringend notwendig, um z. B. vorzuhaltende Test- und Personalkapazitäten auszubauen.

Im März 2020 startete das Auswärtige Amt eine beispiellose Rückholaktion v. a. für deutsche Staatsangehörige und ihre Familien aus dem Ausland. Insgesamt wurden 236.000 Reisende zurückgeholt, vorwiegend per Flugzeug. Das Auswärtige Amt organisierte 260 Sonderflüge, überwiegend mit den Zielflughäfen Frankfurt am Main und München. Um eine gleichmäßige Verteilung der Repatriierungsflüge an Flughäfen in Deutschland wurde gebeten, dies war aber zumeist nicht möglich.

Mit der von Bund und Ländern beschlossenen Quarantäne-Muster-Verordnung vom 08.04.2020 wurde die Grundlage für eine verpflichtende 14-tägige Quarantäne nach Einreise aus Risikogebieten geschaffen [19]. Die Einhaltung der Quarantäne konnte von den Behörden aber allenfalls stichprobenartig geprüft werden. Die Befreiung von der Quarantäne durch einen negativen PCR-Test auf SARS-CoV‑2 unmittelbar nach Einreise wurde von der Fachebene in Bund und Ländern kritisch gesehen, da Personen, die sich zum Zeitpunkt der Testung in der Inkubationsphase befinden, hierdurch nicht erfasst werden. Ab August 2020 hatten Reiserückkehrende Anspruch auf eine kostenlose PCR-Testung (nachträgliche Ergänzung: Ab Dezember 2020 mussten die Kosten von den Reisenden selbst getragen werden). Innerhalb kurzer Zeit waren an allen operativen IGV-benannten Flughäfen Möglichkeiten zur Testung von Reisenden etabliert.

Schiffe inklusive ihrer Besatzung befanden sich pandemiebedingt für Monate in quarantäneähnlichen Zuständen. Landgang war den meisten Besatzungsmitgliedern aufgrund von Einreiseregelungen untersagt. Die Mehrheit der Reedereien sahen strenge Kontaktbeschränkungen und Hygienemaßnahmen vor. Trotz oder gerade aufgrund dieser Maßnahmen kam es immer wieder zu unentdeckten Infektionsketten an Bord von Schiffen.

Das Erkennen von einzelnen Krankheitsfällen oder Ausbrüchen an Bord von Schiffen wurde durch einen hohen Anteil von oligo- und asymptomatischen Infizierten und eingeschränkter Diagnostik an Bord erschwert [20, 21]. Die Erfahrungen der Hafenärztlichen Dienste (HÄD) zeigen auch, dass Passagiere und Besatzungsmitglieder aus verschiedenen Gründen bei der Meldung von Erkrankungsanzeichen und der Inanspruchnahme ärztlicher Hilfe zurückhaltend sein können. Die Organisationsstruktur an Bord ist meist durch strenge Hierarchien charakterisiert. Auch die Schiffsärztin oder der Schiffsarzt befindet sich im Offiziersrang. Ansonsten wird die medizinische Betreuung meist an den zweiten nautischen Offizier delegiert. Krankheitsfälle unter Besatzungsmitgliedern werden somit meistens dem direkten Vorgesetzten kommuniziert, was die erkrankte Person als Arbeitnehmer in eine prekäre Lage bringen kann [22]. Für Passagiere können Krankmeldungen und Quarantänemaßnahmen zu unkalkulierbaren Kosten und Einschränkungen der Weiterreise führen. Kreuzfahrtunternehmen stehen durch die COVID-19-Pandemie unter einem hohen ökonomischen Druck und müssen erhebliche Imageschäden befürchten [23]. Zudem besteht die Befürchtung, dass einem Schiff aufgrund von Krankheits- oder Verdachtsfällen an Bord das Einlaufen in einem Hafen nicht gewährt wird [24].

Im August 2020 wurden auf einem norwegischen Expeditionskreuzfahrtschiff 4 Besatzungsmitglieder positiv auf SARS-CoV‑2 getestet. Die Behörden hatten Schwierigkeiten einen Großteil der bereits von Bord gegangenen Gäste zu kontaktieren [25]. Das Beispiel unterstreicht, dass die Absonderung ansteckungs- und krankheitsverdächtiger Personen die zentrale Schutzmaßnahme darstellt und in begründeten Verdachtsfällen unabhängig von Testverfügbarkeit und -ergebnissen erfolgen muss.

Bestätigt sich ein Verdachtsfall auf einem Schiff, wird durch den HÄD eine Ausbruchsuntersuchung an Bord durchgeführt. Diese beinhaltet neben der Identifizierung von Kontaktpersonen auch eine Schiffshygienekontrolle, um mögliche Infektionsquellen und Übertragungswege zu detektieren. Insbesondere Kabinen- und Tischnachbarn, befreundete Besatzungsmitglieder, Personen der gleichen Wachgruppe und Passagiere, die an gemeinsamen Aktivitäten teilgenommen haben, werden in der Regel als enge Kontaktperson (Kategorie 1 – erhöhtes Infektionsrisiko) eingestuft. Kontaktpersonen der Kategorie 2 (geringeres Infektionsrisiko) sind aufgrund der räumlichen Enge an Bord eines Schiffes schwer abzugrenzen [26]. Die Einstufung der Kontaktpersonen stellt einen zentralen Punkt der behördlichen Maßnahmen dar und muss unter dem juristischen Aspekt des Freiheitsentzugs sorgsam abgewogen und begründet werden.

Schiffe sind für die Umsetzung von Isolations- und Quarantänemaßnahmen meist nicht gut geeignet, da enge Verhältnisse vorherrschen und oft unklar ist, ob die raumlufttechnischen Anlagen ausreichend gut funktionieren. Eine frühzeitige Evakuierung stellt die effektivste Maßnahme dar, die Infektionskette zu durchbrechen [20]. Auch im Hinblick auf die Behandlung von komplizierten Verläufen und die psychosoziale Betreuung sollte zeitnah eine Unterbringung in geeigneten Einrichtungen an Land erfolgen. Die Länder sind verpflichtet, Räume und Einrichtungen zur Durchführung von Absonderungsmaßnahmen vorzuhalten (§ 30 Absatz 7 IfSG; [2]). Darüber hinaus bestehen gemäß § 13 Absatz 4 und 5 IGV-DG [1] und Empfehlungen des RKI Anforderungen an Kernkapazitäten der IGV-benannten Häfen [4]. Die Praxis zeigt, dass die Bereitstellung geeigneter Quarantäneeinrichtungen auch in großen IGV-benannten Häfen eine Herausforderung darstellt. Kreuzfahrtschiffe müssen ebenfalls Planungen für eine sichere Isolierung und Quarantäne an Bord treffen und bei der Belegung der Kabinen die Kapazitäten berücksichtigen.

Bei der Anordnung einer Quarantäne für Besatzungsmitglieder eines Schiffes ist zu berücksichtigen, dass ein Schiff auch im Hafen liegend mit einer definierten Minimalbesatzung ausgestattet sein muss, um die Schiffssicherheit zu gewährleisten.

Die Anordnung und Überwachung der Maßnahmen bei einem Ausbruchsgeschehen inkl. Untersuchungen, Befragungen, Beratung und Kommunikation mit allen beteiligten Akteuren sind sehr zeit- und ressourcenintensiv und bedeuten einen erhöhten Koordinierungsbedarf durch den HÄD.

Die Beschränkung von Grundrechten durch Absonderungsmaßnahmen kann zu einer erheblichen Verunsicherung und Belastung der Betroffenen sowie zu existenziellen Sorgen der Besatzungsmitglieder führen. Unvollständige Informationen und Kommunikationsbarrieren können die Verunsicherung und das Gefühl des Ausgeliefertseins verstärken, Konfliktsituationen können entstehen. Eine enge psychosoziale Unterstützung der Betroffenen ist dringend geboten. Sorgen und Ängste müssen wahrgenommen und auf individuelle Bedürfnisse eingegangen werden. Der HÄD arbeitet im engen Austausch mit Mitarbeitenden der Deutschen Seemannsmission. Das Havariekommando, eine gemeinsame Einrichtung des Bundes und der Küstenländer, kann in Bedarfsfällen eine psychosoziale Notfallversorgung zur Unterstützung an Bord koordinieren.

Nach dem Einbruch des Flugverkehrs Mitte März 2020 wurden im Mai 2020 angesichts fallender Erkrankungszahlen die Bedingungen für eine Wiederzunahme diskutiert. Von der European Aviation Safety Authority (EASA) und dem European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) wurden dazu seit dem 21.05.2020 Empfehlungen veröffentlicht, die beispielsweise das Tragen von Masken am Flughafen und im Luftfahrzeug vorsahen [27]. Daraufhin wurden „Hinweise für COVID-19-Prozesse im Flugverkehr“ [28] veröffentlicht, um in Deutschland eine Orientierungshilfe für Maßnahmen und Prozesse im Luftfahrzeug und an Flughäfen zu geben. Sie beinhalteten u. a. konkrete Hinweise zum Tragen von Mund-Nasen-Bedeckung, zur Einhaltung der Abstandsregeln und zur Lüftung sowohl im Flughafenbereich als auch während des Aufenthalts im Luftfahrzeug. Ab dem 15.06.2020 nahm der Flugverkehr unter Berücksichtigung entsprechender Hygienekonzepte wieder zu (Stand September 2020).

Im Juni 2020 fanden Treffen zur Vorbereitung auf eine Wiederaufnahme des Kreuzfahrtbetriebes in Hamburg statt. Vertreten waren der Dachverband führender internationaler Kreuzfahrtverbände, die Hafenbehörde, der HÄD, die Wasserschutzpolizei, die Terminalbetreiber und die Behörde für Wirtschaft, Verkehr und Innovation. Unter Beteiligung des AkKü und der Hafenkapitäne der deutschen Seehäfen erstellten sie Leitsätze zur Wiederaufnahme des Kreuzfahrtbetriebes. Danach haben Kreuzfahrtverbände vor Reisebeginn für jedes Schiff individuelle Konzepte vorzulegen, in denen Melde- und Kommunikationswege, Pläne für die Durchführung von PCR-Testungen, die Umsetzung von Quarantänemaßnahmen an Bord, die maximale Passagierzahl und Kabinenbelegung sowie weitere Maßnahmen zur Vermeidung der Ausbreitung von SARS-CoV‑2 dargestellt werden.

Unter Voraussetzung der Einhaltung der vereinbarten Leitsätze und der geltenden länderspezifischen Verordnungen wurde den Kreuzfahrtverbänden zugesichert, dass die norddeutschen Häfen für den Anlauf der Schiffe und die Notfallversorgung gemäß IGV offen bleiben. Die Unternehmen agierten bei der Wiederaufnahme unterschiedlich, der Kreuzfahrtbetrieb lief schrittweise und unter großen Einschränkungen wieder an.