Optimale Entlassung sehr unreifer Frühgeborener

Wichtigste Voraussetzung für die Entlassung aus der stationären Betreuung ist die adäquate elterliche Kompetenz, den Alltag mit einem zu früh oder krank geborenen Kind bestreiten zu können. Diese ist Garant der Nachhaltigkeit der stationären Betreuung. Verschiedene Interventionen, die bereits präpartal beginnen können, sind darauf ausgerichtet, die elterliche Kompetenz zu stärken und auf diesem Weg eine optimale, d. h. die Entwicklung des Kindes fördernde Eltern-Kind-Interaktion zu erreichen [8].

Eines der in diesem Zusammenhang vielleicht am besten untersuchten Programme ist NIDCAP (Newborn Infant Developmental Care and Assessment Program). Neben zahlreichen weiteren Vorteilen für die Kinder wurde in der bisher größten systematischen Übersicht zu dieser Intervention auch gezeigt, dass Kinder, die nach NIDCAP versorgt worden waren, gegenüber Kontrollkindern einen um 6 Tage kürzeren Krankenhausaufenthalt hatten (95 %-KI [Konfidenzintervall] −11 bis −2) [16]. Auch das Family-Integrated-Care-Konzept ist hier zu nennen, bei dem durch frühe und konsequente Einbeziehung der Eltern als Partner des Stationsteams deren Selbstwirksamkeitserleben positiv beeinflusst wird [15].

Während in der Vergangenheit die Wirksamkeit einzelner Maßnahmen nachgewiesen wurde, konnte in jüngster Zeit auch die Effektivität einer komplexen psychologisch-sozialmedizinischen Versorgung gezeigt werden [8, 20, 22]. Diese besteht aus verschiedenen Bausteinen und orientiert sich am Verlauf des stationären Aufenthalts der Risikoschwangeren bzw. des Kindes [21]. Die Interventionen zielen auf:

In einer Auswertung der AOK-Daten von mehr als 100.000 in Sachsen geborenen Kindern [23] zeigte sich, dass durch die psychologisch-sozialmedizinische Betreuung die stationäre Verweildauer in den ersten 2 Lebensjahren (außerhalb des initialen Krankenhausaufenthaltes) nahezu halbiert werden konnte, ohne dass es Unterschiede in der Zahl der ambulanten Abrechnungstage gab. In einem Vergleich mit Einrichtungen ohne entsprechendes Angebot lagen die Einsparungen für die stationären Behandlungskosten nach Einführung der psychologisch-sozialmedizinischen Versorgung in den ersten 2 Lebensjahren bei ca. 20.000 € pro VLBW(„very low birth weight“)-Frühgeborenes.

Es gibt nur wenig Evidenz, ab wann persistierende Hypoxien und Bradykardien eine geplante Entlassung verhindern sollten. Zunächst ist festzuhalten, dass bei Frühgeborenen kurze Hypoxien um den Entlasszeitpunkt herum noch häufig sind: In eigenen Untersuchungen zeigten 71 % von 160 untersuchten Frühgeborenen (mittleres Gestationsalter 32,8 Wochen) bei Entlassung mit im Mittel 36,6 Wochen Reifealter in einer 12-stündigen Aufzeichnung noch Abfälle ihrer pulsoximetrischen O₂-Sättigung (SpO₂) auf ≤80 % für ≥4 s; die 95. Perzentile lag bei 5 Hypoxien pro Stunde. Bei Kontrolle 6 Wochen später traten solche Entsättigungen weiterhin bei 31 % der Kinder auf. Zwei Kinder starben später am plötzlichen Säuglingstod („sudden infant death syndrome“ [SIDS]); beide hatten unauffällige Befunde in ihrer Aufzeichnung gehabt [18]. Hypoxien auf <80 % SpO₂ sind auch bei reifen Neugeborenen in den ersten Lebenstagen noch physiologisch: 18 % von 466 untersuchten Termingeborenen zeigten solche Ereignisse in 6‑h-Aufzeichnungen in Rückenlage mit einer maximalen Häufigkeit von 3/h [17].

Während die Kinder oben genannter Studien nicht entwicklungsneurologisch nachkontrolliert wurden, liegen solche Daten aus den USA vor: In einer Untersuchung zur neurologischen Entwicklung Frühgeborener (mittleres Gestationsalter 30 Wochen) unter Speicherheimmonitorüberwachung zeigten sich während der häuslichen Überwachung (mittlere Dauer 63 Tage) bei 31 % von 118 Kindern Apnoen von ≥30 s Dauer oder Bradykardien auf <60/<50/min (</≥44 Wochen Reifealter) von ≥10 s Dauer. Kinder, die 5 oder mehr derartige Ereignissen im Verlauf ihrer Überwachung gezeigt hatten, wiesen mit korrigiert 2 Jahren im Bayley-II-Test in einer Multivariatanalyse im Mittel einen um 4,9 Punkte niedrigeren Mental Development Index (MDI) auf als Kinder ohne solche Ereignisse (p = 0,04) [19]. Da keine Aussagen zu SpO₂-Werten vorliegen und sich die Ergebnisse zum MDI auf eine Subgruppenanalyse beziehen, lassen sich aus dieser Studie keine Schlussfolgerungen für die klinische Praxis ziehen.

Häufig stellt sich die Frage nach der Notwendigkeit einer Polysomnographie vor Entlassung. Auch wenn diese in Umfragen in 24–45 % der befragten Neonatologien üblich waren, gibt es keinerlei Hinweise, dass solchen Aufzeichnungen ein prädiktiver Wert zukommt: Relevante Ereignisse werden eher durch das klinische Monitoring entdeckt, und ein Auszählen irrelevanter Apnoen/Hypoxien kann nicht das spätere Auftreten relevanter Ereignisse oder eines plötzlichen Säuglingstods voraussagen. Daher erscheint deren Durchführung nicht sinnvoll.

Insgesamt bleibt festzuhalten, dass kardiorespiratorische Ereignisse bei Frühgeborenen zum Zeitpunkt ihrer Entlassung und darüber hinaus noch physiologisch sind und nicht mit einem erhöhten SIDS-Risiko, bei vermehrtem Auftreten aber möglicherweise mit einer etwas schlechteren kognitiven Entwicklung assoziiert sein könnten.

Angesichts der unzureichenden Datenlage besteht ein praktischer Ansatz darin, mindestens 4 Tage ohne stimulationspflichtige Ereignisse als Entlassvoraussetzung zu fordern. Damit erhält die Einschätzung durch das Pflegeteam, wann ein Ereignis stimulationsbedürftig ist, eine große Bedeutung. Eine Umfrage unter französischen, kanadischen und US-amerikanischen Neonatologen zeigte kürzlich, dass die Mehrheit der französischen Kollegen (54 %) analog zum oben skizzierten Vorgehen 4 oder weniger Tage ohne relevante Apnoen zur Voraussetzung für eine Entlassung machte, während die Kollegen in Kanada und den USA mehrheitlich 5 bis 7 Tage warteten [2]. Solange Ergebnisse kontrollierter Studien zu diesem Thema fehlen, dürfte diese Variabilität Bestand haben.

Neben kardiorespiratorischen Ereignissen ist das Erzielen eines perzentilengerechten Gewichts- und Längenwachstums ohne Magensonde die nächste größere Hürde für die Entlassung. Hier ist u. a. abzuwägen, ob die Nahrungsaufnahme über Flaschenfütterung oder Stillen erreicht werden soll – Letzteres ist unter psychosozialen und ernährungsphysiologischen Aspekten vorzuziehen, fordert aber alle Beteiligten oft mehr als die Flaschenfütterung und erhöht die Wahrscheinlichkeit einer späteren Entlassung aus der Klinik [1].

Zur frühzeitigen Förderung der enteralen Nahrungsaufnahme bietet sich zunächst die Einführung des nichtnutritiven Saugens („Schnullern“) an. In einer Cochrane-Analyse, die Daten aus 12 Studien mit zusammen 746 Kindern auswertete, konnte gezeigt werden, dass sich damit der Umstieg auf volle orale Ernährung fast 6 Tage früher erreichen lässt als ohne diese Maßnahme (95 %-KI −8,2 bis −2,8 Tage); dabei zeigte sich kein Gruppenunterschied in der mittleren Gewichtszunahme [6]. Auch für den frühen Beginn (ab 30 Wochen Reifealter) eines oralen Stimulationsprogramms wurde in einem Vorher-nachher-Vergleich in einer Kohorte mit <30 Wochen Gestationsalter gezeigt, dass sich damit das Alter bei Entlassung im Mittel um 1,6 Wochen und der Anteil der Kinder, die mit Magensonde entlassen wurden, von 26 auf 15 % reduzieren ließ [9].

Für die klinische Routine ist der frühzeitige Einsatz beider Methoden zu empfehlen, wobei die orale Stimulation jedoch ausreichende logopädische Expertise voraussetzt und daher häufig nur bei ausgewählten Frühgeborenen zum Einsatz kommt.

Einen weiteren Ansatz, die Kinder dabei zu unterstützen, ihre Mahlzeiten selbst zu trinken, stellt das kindgesteuerte Füttern dar. Bei diesem Verfahren werden die Trinkbereitschaft der Kinder und ihre Saug‑/Trinkqualität mit einem Score erfasst. Sind sie nicht trinkbereit oder mit dem Trinken überfordert, wird dieses pausiert. In einer Qualitätsverbesserungsmaßnahme, die diese Methode evaluierte, konnten Frühgeborene aus <32 Wochen Gestationsalter im Mittel 9 Tage früher entlassen werden als vor Einführung dieses Vorgehens [29]. In Tübingen wurde vor 3 Jahren das Volumen- durch ein Trink-Qualitäts-fokussiertes Vorgehen abgelöst (Abb. 1), allerdings liegen bislang noch keine systematischen Daten vor, ob die so behandelten Kinder im 1. Lebensjahr seltener Fütterstörungen entwickeln.

Gelingt ein frühes Entwöhnen von der Magensonde nicht, kann auch erwogen werden, Frühgeborene zunächst mit Magensonde zu entlassen. So evaluierten dänische Neonatologen ein Interventionsprogramm, bei dem den Eltern das Legen einer Magensonde sowie das Sondieren gezeigt und die Kinder dann mit Sonde und wöchentlichen Besuchen durch eine Kinderkrankenschwester entlassen wurden. Im Vergleich zu 2 benachbarten Kliniken ohne diese Intervention konnten die Kinder mit im Mittel 35,8 vs. 36,9 Wochen Reifealter nach Hause entlassen werden. Bei ähnlichem Gewichtsverlauf wurden 88 % der Kinder in der Interventions- vs. 80 % in der Kontrollgruppe bei Beendigung der Intervention teilweise oder voll gestillt entlassen. Die Hausbesuche wurden allerdings erst mit im Mittel 39,1 Wochen Reifealter beendet [1]. Zwei Jahre früher hatte eine Cochrane-Analyse zum gleichen Thema nur eine randomisierte Studie aus Stockholm mit 88 Kindern gefunden, in der mit einer vergleichbaren Intervention die Kinder der Interventionsgruppe um 9 Tage früher entlassen werden konnten (95 %-KI −19 bis −0,1 Tage) [3]. Ob sich die Ergebnisse dieser in Skandinavien durchgeführten Studien auf andere Settings übertragen lassen, bleibt abzuwarten.

Für dieses Entlasskriterium existiert nur wenig Evidenz. Entsprechende Empfehlungen galten ursprünglich für unbekleidete sehr kleine Frühgeborene im Inkubator, die noch keine zirkadiane Rhythmik und wenig Kompensationsfähigkeit bei Auskühlen zeigen. Zwei bis 3 Monate nach Geburt zeigen Säuglinge, auch Frühgeborene, jedoch eine deutliche Rhythmik ihres Temperaturverlaufs mit einer mittleren Rektaltemperatur 2 h nach abendlichem Schlafbeginn von 36,4 °C [14], sodass eine Untergrenze von 36,0 °C bei peripher warmem Kind ein sinnvoller Grenzwert sein kann. Eine große Rolle spielt hierbei auch die Bedeckung des Kindes, wobei hier zur Entlassung die Verhältnisse unter Verwendung eines Schlafsacks überprüft werden sollten, denn dies wird für zu Hause zur SIDS-Prävention empfohlen. Es gibt zwar Empfehlungen, wie stark ein Baby in Abhängigkeit von Alter und Raumtemperatur wärmeisoliert werden sollte [30], in der Praxis empfehlen die Autoren aber den Eltern, dass eine optimale Raumtemperatur bei 16–18 °C liegt und sich die Dicke des Schlafsacks danach richten sollte, dass sich die Haut am Rücken warm, aber nicht verschwitzt anfühlt.

Eine weitere wichtige Frage ist, womit das Kind nach Entlassung ernährt wird. Ziel ist hier das Erreichen eines perzentilenparallelen Wachstums mittels Muttermilchernährung. Beim Stillen sollen die Mütter aufgrund der zahlreichen Vorteile von Muttermilch gezielt unterstützt werden [25]. Muss auf Formula zurückgegriffen werden, was in Europa auf gut 40 % der sehr unreifen Frühgeborenen bei Entlassung zutrifft [31], so zeigt eine aktuelle Metaanalyse, dass Ernährung mit einer sog. poststationären Formulanahrung (74 kcal/ml) kein besseres Gewichts‑, Längen- oder Kopfumfangswachstum bringt als eine übliche Anfangsnahrung. Wurde hingegen weiterhin eine Frühgeborenennahrung gefüttert (80 kcal/ml), so zeigten die Kinder in der Cochrane-Analyse mit einem korrigierten Alter von 12 bis 18 Monaten im Mittel 500 g mehr Gewicht, 5–10 mm mehr Länge und 5 mm mehr Kopfumfang als mit üblicher Anfangsnahrung ernährte Kinder. Trotz dieses besseren Kopfumfangswachstums zeigten sich in der entwicklungsneurologischen Diagnostik allerdings keine signifikanten Unterschiede [33]. Ähnliches gilt für die poststationäre Anreichung der Muttermilch mit Fortifier [32]. Die Europäische Gesellschaft für pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung (ESPGHAN) empfiehlt in ihrer aktuellen Leitlinie nach Entlassung eine an das postnatale Wachstum angepasste Ernährung, d. h. für Frühgeborene mit adäquater Gewichtszunahme bis zur Entlassung wird keine angereicherte Muttermilch bzw. spezielle Entlassnahrung empfohlen, weniger gut gediehene Kinder sollten bis korrigiert 3 Monate angereicherte Muttermilch bzw. spezielle Entlassnahrung erhalten [7].

Wenn man sich aufgrund der vorgenannten Wachstumsdaten entschließt, auch nach Entlassung bei gestillten Kindern Fortifier zu benutzen, stellt sich die Frage, wie sich dies umsetzen lässt. Hier stellten Wiener Kollegen kürzlich einen praktikablen Weg mittels Finger-Feeding in Verbindung mit Stillen vor (Abb. 2; [24]). In Tübingen wird die Muttermilch bei Kindern <32 Wochen bis 3 Monate nach dem errechneten Termin mit 2–4 % Fortifier angereichert, wobei die Konzentration zurückgenommen wird, wenn die aktuelle Gewichtsentwicklung der Geburtsperzentile folgt.

Wie bei allen reifen Neugeborenen (NG) wird die Gabe von Vitamin D 500 IE/Tag für das erste Lebensjahr empfohlen. Des Weiteren empfiehlt die AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V.) eine Gabe von 2–2,5 mg/kg/Tag Eisen für die ersten 12 bis 15 Lebensmonate. Weitere Medikamente für ehemalige Frühgeborene bleiben speziellen Indikationen vorbehalten.

Grundsätzlich können Frühgeborene ihre Grundimmunisierung im gleichen chronologischen Alter wie Reifgeborene erhalten, d. h. ab dem 60. Lebenstag. Für Frühgeborene <28 Wochen Reifealter wird die Durchführung der Grundimmunisierung unter stationärer Beobachtung empfohlen. Ein Beginn während des nachgeburtlichen stationären Aufenthalts empfiehlt sich aber auch bei älteren Frühgeborenen, da sich der Abschluss der Grundimmunisierung sonst aufgrund der erhöhten Infektanfälligkeit dieser Kinder v. a. in den Wintermonaten oft verzögert.

Zum Schutz vor Respiratory-syncytial-virus(RSV)-Infektionen steht bis zur Zulassung einer aktiven Impfung nur die passive Immunisierung mit einem monoklonalen Antikörper (Palivizumab) zur Verfügung. Die hierfür relevante deutsche Leitlinie wird derzeit überarbeitet und empfiehlt bisher die regelmäßige Gabe von Palivizumab an Kinder, die mit Beginn der RSV-Saison ≤24 Monate alt waren, und wegen bronchopulmonaler Dysplasie (BPD), definiert als Sauerstoffbedarf und/oder CPAP(„continuous positive airway pressure“)- bzw. Beatmungsunterstützung mit 36 Wochen Reifealter, bis wenigstens 6 Monate vor Beginn der RSV-Saison Sauerstoff erhielten. Für Frühgeborene ohne BPD empfiehlt die Leitlinie eine passive RSV-Immunisierung nur als Kann-Option, sofern sie mit ≤28 Wochen geboren wurden oder mit ≤34 Wochen und 2 der folgenden 3 Risikofaktoren aufweisen:

Aufgrund des in der Leitlinie sorgfältig ausgeführten Verhältnisses zwischen der hohen Zahl zu impfender Kinder, um einem darunter einen Krankenhausaufenthalt zu ersparen, und fehlender Daten zur potenziellen Vermeidung relevanter Komplikationen legen wir in der eigenen Klinik diese Empfehlung eher eng aus, verabreichen Palivizumab also nur in Ausnahmefällen auch an die unter der Kann-Option genannten Kinder.

Eine generelle Monitorindikation besteht für Frühgeborene nicht. Ein Pulsoximeter sollte nur für Kinder mit Koffeingabe oder mit Heimsauerstofftherapie, d. h. zur Überwachung unter Therapie verordnet werden.

Treten bei Frühgeborenen Hypoxien oder Bradykardien auf, wenn sie ansonsten entlassfähig sind, stellt sich die Frage, ob man die Kinder noch länger in der Klinik lässt oder sie frühzeitiger mit Koffein und Monitor (Pulsoximeter) entlässt. Häufig spielt hier die Einstellung der Eltern eine große Rolle. In Tübingen wurden in den vergangenen 5 Jahren 11 % der Kinder mit <1500 g Geburtsgewicht mit Monitor entlassen. Dies geschah dann mit einem mittleren Reifealter von 41^1/7 Wochen; alle übrigen Kinder <1500 g wurden dagegen bereits mit im Mittel 37^6/7 Wochen entlassen. In diesen Fällen empfiehlt es sich, Koffeinzitrat (10 mg/kg/Tag in 1 bis 2 Dosen) und ein Pulsoximeter für 8 Wochen zu rezeptieren und die Eltern in Maßnahmen zur Säuglingsreanimation einzuweisen. Sie sollten dann nach 4 bis 6 Wochen die Koffeingabe beenden und das Monitoring bis zur Vorstellung in der neonatologischen Ambulanz ca. 1 Woche später fortführen. Finden sich im Speicher des Monitors keine relevanten Ereignisse mehr (SpO₂ < 80 % für >10 s, Bradykardie < 50/min für 10 s oder basale SpO₂ < 90 %), wird die Überwachung beendet, ansonsten das Koffein wieder angesetzt und das oben genannte Procedere nach 4 Wochen wiederholt.

Im German Neonatal Network (GNN) wurden im Zeitraum 2009 bis 2014 3,8 % der Kinder mit <1500 g Geburtsgewicht mit Heimsauerstoff entlassen (W. Goepel, persönliche Mitteilung). Die Verordnung von Heimsauerstoff bedeutet eine erhebliche Mehrbelastung für die betroffenen Familien. Für erwachsene Patienten konnte gezeigt werden, dass die Therapiecompliance bei Verwendung von Flüssigsauerstoff besser ist als mit O₂-Konzentratoren [12]. Auch wenn für Frühgeborene keine Daten vorliegen, dürften die dort angeführten Argumente, v. a. die erhöhte Mobilität, hier genauso gelten. Die Entlassung muss mit Pulsoximeterüberwachung erfolgen, wobei der anzustrebende SpO₂-Zielbereich (z. B. 93–98 %) und die einzustellenden Alarmgrenzen (z. B. 85–100 %) separat festzulegen sind. Besonders wichtig ist sodann eine strukturierte Nachsorge inklusive einer Entwöhnungsstrategie. In einer aktuellen Auswertung aus Baltimore erfolgte die Entwöhnung vom Heimsauerstoff in 32 % der Fälle ohne ärztliche Supervision. Die mittlere Therapiedauer betrug darunter 10 Monate [13]. Nach unserer Erfahrung kann die Therapiedauer durch SpO₂-kontrollierte Entwöhnung unter Einhalten oben genannter Grenzwerte deutlich kürzer gestaltet werden. Hierzu sehen wir diese Kinder regelmäßig in unserer Frühgeborenenambulanz, wo auch jeweils der Speicher des Pulsoximeters ausgelesen wird. Besonders wichtig sind für diese Kinder eine gute Infektionsprophylaxe (inklusive passiver RSV-Immunisierung) und hochkalorische Ernährung.

Eine Entlassverzögerung kann sich auch aus der Diagnose einer Leistenhernie ergeben, die bei ca. 20 % der Jungen und 7 % der Mädchen mit <1500 g Geburtsgewicht auftritt. Hier wird zwischen einem abwartenden Vorgehen und einer frühzeitigen Operation unterschieden. Ersteres hat den Vorteil, dass die Kinder oft bereits stabiler sind als vor Erreichen des errechneten Termins, birgt aber das Risiko einer Inkarzerierung bei Einklemmung, die zum Verlust des Hodens führen kann. Dies wird bei 5–13 % der Fälle beschrieben. Letztlich wird sich die Frage, welches Vorgehen das bessere ist, erst nach Abschluss einer derzeit noch laufenden multizentrischen randomisierten Studie beantworten lassen [4]. Derzeit scheint bei bereits deszendierten Hoden eine frühzeitige Operation, möglichst in Spinalanästhesie, das sicherere Vorgehen darzustellen.

Je unreifer die Kinder bei Geburt sind, desto höher ist ihr Risiko, nach Entlassung stationär wieder aufgenommen zu werden. In einer israelischen Nachverfolgung von 6385 Kindern mit <1500 g Geburtsgewicht erfolgte dies während einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 11 Jahren bei 3956 Kindern (62 %), wobei der Anteil der wiederaufgenommenen Kinder pro 100 Patientenjahre von 60 im 1. auf 30 und 21 im 2. und 3. Jahr abnahm. Risikofaktoren für eine Wiederaufnahme waren eine chirurgisch versorgte nekrotisierende Enterokolitis (NEC; adjustiertes relatives Risiko [aRR] 2,7; 95 %-KI 2,1–3,5), Hirnblutungen (IVH) Grad 3–4 (aRR 2,1; 95 %-KI 1,9–2,5), periventrikuläre Leukomalazie (PVL; aRR 1,8; 95 %-KI 1,5–2,1), bronchopulmonale Dysplasie (BPD; aRR 1,9; 95 %-KI 1,7–2,2) und Frühgeborenenretinopathie (ROP; aRR 1,6; 95 %-KI 1,4–1,9). Kinder mit 3 oder 4 der vorgenannten neonatalen Komplikationen hatten ein 5‑ bis 7‑faches Risiko, auch noch als Jugendliche erneut stationär behandelt werden zu müssen [10].

Auch ambulante Vorstellungen sind bei Frühgeborenen häufiger: In einer Analyse aus den USA hatten Frühgeborene ≤32 Wochen im Mittel 20 Vorstellungen im 1. Jahr im Vergleich zu 12 für Reifgeborene [28]. Möglicherweise besteht hier ein Zusammenhang mit der niedrigeren Stillrate Frühgeborener, denn das Risiko einer stationären Wiederaufnahme sinkt mit zunehmendem Anteil von Muttermilch an der Ernährung während der Zeit auf Station [27].

Eine Auswertung von mehr als 100.000 bei der AOK versicherten Neugeborenen aus Sachsen [23] zeigte, dass ca. 75 % der Frühgeborenen mit <1500 g im ersten Lebensjahr mindestens 1‑mal wieder stationär behandelt werden mussten, der häufigste Anlass war dabei die unter stationärer Überwachung durchgeführte 2. oder 3. Grundimmunisierung. Von den Frühgeborenen mit einem Gewicht von 1500–2499 g („low birth weight“ [LBW]) waren es noch immer 44 % und von den Neugeborenen >2499 g („normal birth weight“ [NBW]) noch 30 %. Kumuliert über die ersten 4 Lebensjahre hatten 84 % der VLBW, 60 % der LBW und 46 % der NBW mindestens einen Krankenhausaufenthalt, wobei für diese Kinder die kumulative Dauer der stationären Behandlung bei 8 (Interquartilenbereich [IQR] 3–20), 6 (3–13) bzw. 4 (2–9) Tagen und die resultierenden kumulativen Kosten bei 3934 (1948–9187), 2842 (1655–5888) bzw. 2265 (1482–4079) € lagen.

Gerade für ehemalige Frühgeborene mit neonatalen Komplikationen erscheint insofern ein konsequentes Vorsorgeprogramm sinnvoll. In den USA konnte mit einem Programm, in dem Sozialarbeiter und Kinderkrankenschwestern Eltern Frühgeborener gezielt während des Aufenthaltes ihres Kindes über Maßnahmen zur Gesundheitsfürsorge (z. B. Ernährung/Stillen, Infektionsvermeidung, Impfungen) und zur psychosozialen Unterstützung informierten, die 90-Tage-Wiederaufnahmerate um 42 % gesenkt werden [26]. Für Deutschland konnte auf Initiative des Augsburger „Bunter Kreis“ die Möglichkeit, sozialmedizinische Nachsorge zu verordnen, gesetzlich verankert werden. Sie ist aber an detaillierte Voraussetzungen inklusive der Vorhaltung eines interdisziplinären Teams aus Kinderärzten, Sozialarbeitern und Case-Managern gebunden. Die Anforderungskriterien werden oft nur von schwer kranken Frühgeborenen erfüllt, obwohl auch andere einen Benefit davon haben könnten (für Details zur sozialmedizinischen Nachsorge s. https://​www.​gkv-spitzenverband.​de/​media/​dokumente/​krankenversicher​ung_​1/​rehabilitation/​sozialmediz_​nachsorge/​20170612_​Reha_​Bestimmung_​SozialmNachsorge​.​pdf). Im Ansatz kann das Konzept ein wertvolles Instrument darstellen, auch wenn es Ziel sein sollte, schon während des postnatalen stationären Aufenthalts die elterliche Kompetenz so zu fördern, dass die Eltern den Alltag mit ihrem Kind sicher bestreiten können.

Um einen möglichst reibungslosen Übergang von der stationären zur ambulanten Versorgung zu gewährleisten, definierte ein US-Team kürzlich folgende Kriterien [11]:

Dieser Liste ist aus deutscher Sicht noch hinzuzufügen, dass eine enge Zusammenarbeit mit dem weiterbetreuenden (niedergelassenen) Kinderarzt unverzichtbar ist.