Das Hamburger Register für intravitreale Injektionstherapien (QIVOM)

Die Diskrepanz der Ergebnisse klinischer Studien und tatsächlich erreichter klinischer Resultate im Versorgungsalltag hat die Erforschung der Behandlungswirklichkeit („real life“) in den letzten Jahren in den Fokus gerückt. Für verschiedene ophthalmologische Erkrankungen wurden Krankheitsregister aufgebaut, um die Verbreitung und spezifische Versorgung abzubilden [15].

Intravitreale operative Medikamenteneingaben (IVOM) gehören mittlerweile zu den häufigsten medizinischen Eingriffen überhaupt. Für Deutschland berichten Wenzel et al. [22] in ihrer jährlichen Umfrage zur ambulanten Okularchirurgie¹ über eine Zahl von 497.719 erfassten IVOM-Therapien für 2019, wobei nur 24 % der versendeten Umfragebögen ausgefüllt zurückgeschickt wurden (38 % Rücklaufquote unter ophthalmologischen Hauptabteilungen) und nicht alle Versorgungsstellen erfasst sind, in denen IVOM-Therapien durchgeführt werden. Vorsichtig geschätzt kann man also von einer mindestens dreifachen Häufigkeit der erfassten Zahlen ausgehen, was somit mindestens 1,5 Mio. jährlichen Injektionen für Deutschland entspricht. Trotz dieser enormen Verbreitung als medizinischem Eingriff ist nur relativ wenig über die Versorgungspraxis und die klinische und subjektive Wirkung der Therapien bekannt. So stellt sich etwa der Unterschied zwischen intendierter und erreichter Versorgung besonders dar: Während die großen Zulassungsstudien für Anti-VEGF-Medikamente bis zu 12 Injektionen pro Jahr erzielten [8, 10, 11], wurden in Beobachtungsstudien des Versorgungsalltags nur 4 bis 5 Injektionen pro Jahr erreicht [2, 20, 25]. Weiterhin wurde beschrieben, dass eine höhere Injektionsfrequenz zu besseren Visusergebnissen führte [7, 21]. Um die Diskrepanz zum Versorgungsalltag zu verstehen, ist es notwendig, durch weiterführende Studien (vgl. auch [5]) mehr Informationen über die Perspektive des Patienten, sein Krankheitserleben und sein Verhalten zu erfahren, die Versorgungsabläufe und -routinen näher zu beschreiben und zu hinterfragen, welche klinische und subjektive Wirkung IVOM-Therapien im Alltag tatsächlich erzielen.

Das Hamburger Register für intravitreale Injektionstherapien (QIVOM) soll eine indikationsübergreifende Datenbasis über den Versorgungsalltag bei intravitrealen Injektionen schaffen. Diese dient dem Zweck, sowohl die Strukturen und Prozesse als auch die klinischen und subjektiven Ergebnisse von IVOM-Therapien zu beschreiben und zu analysieren. Dieser Artikel stellt den Aufbau und die Struktur des Registers vor und präsentiert erste Studienergebnisse.

Das Hamburger Register für intravitreale Injektionen (QIVOM) ermöglicht eine detaillierte Abbildung der Versorgungssituation von Netzhauterkrankungen, die durch intravitreale Injektionstherapien (IVOM) behandelt werden. Konzipiert als längerfristige Registerstudie sollen indikationsübergreifende Erkenntnisse über die IVOM-Versorgung gewonnen und beschrieben werden.

Die ersten explorativen Ergebnisse offenbaren eine große Heterogenität hinsichtlich der Erkrankungsschwere und der Auswirkungen auf die Lebensqualität bei den betroffenen IVOM-Patienten. Während die Mehrheit der behandelten Patienten über einen funktionell relativ guten Visus verfügt und sowohl durch die Therapie als auch durch das Sehen des Partnerauges nur relativ geringe lebenspraktische Einschränkungen erlebt, ergibt sich für etwa ein Drittel der versorgten Patienten ein erheblicher Einfluss auf die subjektive Sehfunktion und Lebensqualität. Naheliegend ist, dass es bei so unterschiedlichen Ausgangspositionen auch deutliche Unterschiede gibt für die Bereitschaft, sich dauerhaft der Therapie zu unterziehen. So wies die AURA-Studie in einer zweijährigen Beobachtungszeit nach, dass ein guter Ausgangsvisus und ein niedrigeres Lebensalter zu Beginn der IVOM-Therapie sowie eine höhere Therapieadhärenz mit einer besseren Visusprognose einhergingen [7]. Longitudinale Untersuchungen des Patientenverhaltens und des Behandlungsverlaufs können die Wechselwirkung zwischen subjektiver Sehfunktion und der Therapieadhärenz weiter ergründen mit dem Ziel, einen vorzeitigen Abbruch von Therapien zu vermeiden [5, 9].

Patienten nehmen die Injektionstherapie sehr unterschiedlich wahr. Bekannt ist, dass viele Patienten Ängste und Schmerzen im Zusammenhang mit der Injektion erleben. In einer qualitativen Untersuchung gaben 56 % der Patienten Ängste an, nach einem klinischen Score für Angst waren 17 % betroffen [17]. In einer anderen Studie lag eine klinisch relevante Angstprävalenz bei 25 % der Patienten vor [16]. Auch für Schmerzen wurden bei 58 % der Patienten in irgendeiner Form Schmerzen bei der Injektion angegeben, wenngleich diese in weit überwiegendem Maß geringfügig und nur für etwa 5 % in klinisch höherem Ausmaß bewertet wurden [14]. Die Beschreibung und Analyse solcher Patientenerfahrungen ist hilfreich, um Hindernisse im Versorgungsweg gezielter verstehen und adressieren zu können. Die Analyse der psychosozialen Begleiterkrankungen, des allgemeinen Gesundheitszustands und der spezifischen Bewertung der Behandlungssituation kann das Verständnis der patientenseitigen Wahrnehmung der IVOM-Therapie vertiefen und ggf. einen besonders vorsichtigen Therapiezugang für sensiblere Patientengruppen anstoßen.

Auffällig ist auch der Unterschied in unseren Ergebnissen zwischen der subjektiven Angabe, nach der sich 65 % der Patienten in einem monatlichen Therapieschema befinden, gegenüber nur 46 %, bei denen gemäß der Patientenakte ein monatliches PRN-Schema verfolgt wird. Anzunehmen ist demnach, dass die Dokumentation eines Treat&Extend-Schemas von Patienten nicht immer als Veränderung des Behandlungsintervalls wahrgenommen wird. Mehr Erkenntnisse über den Wissens- und Informationsstand von Patienten können helfen, mögliche Diskrepanzen zwischen intendierter und erreichter Versorgung zu erklären.

Erfreulicherweise stellen 45 % der Patienten eine subjektive Visusverbesserung unter der IVOM-Therapie fest, wenngleich die Erwartung vor Therapiebeginn nach eigener Auskunft noch höher war. Für die Kontinuität der Therapie über einen längeren Zeitraum ist es wichtig, ob Patienten den Verlauf ihrer Therapie als Erfolg oder als Misserfolg deuten. Die hohe Rate von Nonadhärenz bei der IVOM-Therapie aus anderen Erhebungen – bei AMD bis 32 % und bei Diabetikern sogar bis 44 % [3] – deuten darauf hin, dass es nicht immer ausreichend gelingt, die Patienten von der Therapiefortsetzung zu überzeugen. Therapieabbrüche wurden in der Vergangenheit mit Unzufriedenheit bei etwa einem Drittel oder einer zu intensiven Therapie bei einem Viertel der Betroffenen begründet [6] oder auch mit zu hohen und unrealistischen Therapieerwartungen [18]. Gerade für diejenigen Patienten, die trotz Therapie eine Verschlechterung erfahren – in unserer Untersuchung immerhin 17 % –, stellt sich die Frage der weiteren Therapiemotivation und -fortführung besonders. Mehr Wissen über Diskontinuitäten und Nonadhärenz in der Therapie kann daher dazu beitragen, Versorgungs- und Vertrauensmängel genauer zu identifizieren und die zukünftige Versorgung zu verbessern.

Das hier skizzierte Versorgungsregister für intravitreale Injektionstherapien verfügt über die nötige konzeptionelle und technische Infrastruktur, um auch kontinuierliche Daten über das Versorgungsgeschehen bei IVOM-Therapien zu erheben. Das Ziel ist es, die Datenerfassung über einen längeren Verlaufszeitraum auszudehnen und zu vergrößern, sodass das Register ein wichtiges Instrument zum Monitoring der Versorgung auf mehreren Ebenen werden kann. So ist zunächst auf der Ebene des Patienten die subjektive Bewertung des Krankheitsverlaufs den medizinischen Verlaufsdaten gegenüberzustellen und zu hinterfragen, inwiefern die Bereitschaft der Patienten, sich der IVOM-Therapie zu unterziehen, im längeren Verlauf der Therapie aufrechterhalten bleibt. Auch die Frage, ob sich die Therapieadhärenz je nach Krankheitsschwere, visueller Funktion oder bei beidäugiger Therapie im Kontrast zu einseitiger Behandlung unterschiedlich darstellt, sollte ebenso Gegenstand weiterer Analysen sein wie Fragen nach indikations-, alters- oder geschlechtsspezifischen Unterschieden. Gerade die Erforschung von Therapieabbrüchen bietet die Chance, das Patientenverhalten besser verstehen zu lernen und so Diskontinuitäten noch gezielter entgegenwirken zu können.

Als Instrument der Qualitätssicherung in der IVOM-Therapie ergeben sich aus den Registerdaten auch wichtige Rückschlüsse auf der Ebene der Behandler. So geben Informationen über die Patientenzufriedenheit oder die Wahrnehmung der Abläufe der IVOM-Therapie eine Rückmeldung zur Versorgungspraxis. Konkrete Angaben zur erreichten Injektionsfrequenz, aber auch zur Häufigkeit von schwerwiegenden Nebenwirkungen sind zudem wichtige Parameter der Versorgungsqualität und des Versorgungsmanagements.

Nicht zuletzt auch auf der wissenschaftlichen und gesellschaftlichen Ebene ermöglichen Registerdaten, größere Versorgungsmuster und längerfristige Trends zu beschreiben und zu analysieren (Tab. 3).

Krankheitsregister haben in der deutschen Augenheilkunde bislang noch keine lange Tradition [15], was umso erstaunlicher ist, da es in Deutschland aufgrund der föderalen Länder- und Sozialversicherungsstrukturen kaum nationale Daten oder valide Routinedatenerhebungen gibt. Staatliche Gesundheitssysteme wie in Schweden können relativ einfach Versorgungsdaten aus einer nationalen Datenbank extrahieren und so etwa die durchschnittliche Injektionsfrequenz (5,9 Injektionen pro Jahr für 2014 für die exsudative AMD) errechnen [23]. Naheliegend wäre es daher, aus medizinischen Routinedaten (z. B. Krankenkassendaten) ähnliche Erkenntnisse für Deutschland ziehen zu wollen. Dieser Zugang erweist sich jedoch als wenig praktikabel, da solche Routinedaten Fehlklassifikationen unterliegen (u. a. durch Überdokumentationen erlösrelevanter Leistungen [13]) und diese zudem keine klinischen Informationen wie z. B. den OCT-Befund oder den Visus abbilden. Ungenaue Klassifikationen, wie z. B. die fehlende Differenzierung der ICD-Codes für exsudative Makulaerkrankungen, die erst im Jahr 2020 geändert wurden, tragen zu dem Problem der zentralen Auswertung zusätzlich bei. Eine höhere externe Validierung und eine detailliertere Beschreibung von Krankheitsverläufen, Komorbiditäten und Behandlungsregimes ermöglicht daher einen Erhebungsansatz aus der Alltagsversorgung, der vom Patienten und seinem Krankheitsleben ausgeht und subjektive und objektive klinische Angaben kombiniert (vgl. [1]).

Der Erkenntnisgewinn der Registerforschung zielt ab auf den Nachweis der Wirksamkeit (Effectiveness) im Versorgungsalltag, die anders ist als Wirkprinzipien und Wirkungen (Efficacy), wie sie randomisierte kontrollierte klinische Studien hervorbringen. Die Antwort einer Versorgungsstudie ist also weniger auf die Frage ausgerichtet, wie ein Therapieverfahren wirkt, als vielmehr darauf, ob und wie dieses im Versorgungsalltag erfolgreich ist. Klinische Studien sind charakterisiert durch eine Limitierung auf selektionierte Patientengruppen und enge Ein- und Ausschlusskriterien. Bei Registerstudien hingegen ist die Zahl der Patienten grundsätzlich nicht limitiert und schließt somit auch heterogene Patientengruppen und weitere Studienzentren ein. Weiterhin werden verschiedene Therapieverfahren und Behandlungskonzepte berücksichtigt, womit idealerweise eine größere Repräsentativität oder externe Validierung erreicht wird [13]. Eine weit höhere Zahl der eingeschlossenen Patienten und der Studienzentren (gerade auch im niedergelassenen Bereich) kann die Aussagekraft der Ergebnisse verbessern, da theoretisch bei einer einseitigen und zu geringen Patientenzahl die Abbildung der Versorgungswirklichkeit auch verzerrt sein kann. Da wir uns in unserer Untersuchung auf stationäre Einrichtungen und die urbane Situation in Hamburg beziehen, ist ein solcher Selektionsbias nicht auszuschließen, wenn es um den Rückschluss auf die Versorgung der Gesamtpopulation geht. Da die untersuchten IVOM-Behandlungen in den Kliniken jedoch alle ambulant durchgeführt wurden, ist anzunehmen, dass die Versorgungsroutinen und Behandlungsregime sich nicht grundlegend unterscheiden vom ambulanten Versorgungssektor. Bei einer größeren Anzahl der untersuchten Patienten könnten dennoch Versorgungsunterschiede zwischen den Versorgungssektoren und auch zwischen einzelnen Einrichtungen ausfindig gemacht werden. Ebenso könnte der Vergleich der Versorgung z. B. mit entlegeneren Landgegenden regionale Versorgungsprobleme genauer identifizieren.

Somit sind die Erkenntnisse aus Registeranalysen in mehrfacher Hinsicht wertvoll: für Versorger im Sinne einer internen Qualitätssicherung und möglicherweise auch eines Benchmarks, für den augenärztlichen Berufsstand, indem die gesundheitsökonomische und gesundheitspolitische Relevanz dieses Versorgungsbereichs verdeutlicht wird, für die Versorgungsplanung durch ein regelmäßiges Monitoring der Versorgungssituation und die Möglichkeit, Versorgungskonzepte zu optimieren, und nicht zuletzt auch für die Patienten selbst für die Wahrung der Patientensicherheit, der Therapieadhärenz und der Zufriedenheit mit der IVOM-Therapie. Eine wirklichkeitsgetreue Abbildung der Versorgungssituation im Register kann somit dazu beitragen, den betroffenen Patientinnen und Patienten realistische Erwartungen für die eigene IVOM-Therapie zu vermitteln.