Das internationale Forschungsvorhaben Becoming Breastfeeding Friendly. Untersuchung von Rahmenbedingungen zur Stillförderung

Die ersten 1000 Tage im Leben eines Kindes – die Zeit von der Konzeption bis zum Kleinkindalter von etwa zwei Jahren – bieten besondere Chancen, frühzeitig die Weichen für eine langfristige Gesundheit zu stellen. Nationale und internationale Expertengruppen empfehlen, das Stillen als natürliche und bevorzugte Ernährungsform für Säuglinge zu fördern, wobei jegliches – auch teilweises – Stillen sinnvoll ist [1]. Muttermilch ist ideal an die kindlichen Bedürfnisse angepasst – sie hat die optimale Zusammensetzung, ist hygienisch einwandfrei, richtig temperiert, immer verfügbar und kostet nichts. Viele Studien und systematische Arbeiten zeigen, dass Stillen mit kurz- und langfristigen gesundheitlichen Vorteilen für Kind und Mutter assoziiert ist [2‐6]. In einer Veröffentlichung von Victora und Kollegen (2016) wurden die positiven Auswirkungen des Stillens basierend auf 28 systematischen Reviews und Metaanalysen verdeutlicht [7]. Die Analysen zeigten eine protektive Wirkung bei Infektionen und Abweichungen von der normalen Zahnstellung (Malokklusion) bei gestillten Kindern, eine gesteigerte Intelligenz sowie eine mögliche Vermeidung von späterer Adipositas und Diabetes gegenüber Kindern, die nicht oder nur für einen kurzen Zeitraum gestillt wurden [7]. Des Weiteren konnte die Forschergruppe erneut belegen, dass stillende Frauen seltener an Brustkrebs, Eierstockkrebs und Diabetes Typ 2 erkranken [7]. Trotz dieser Vorteile werden in Ländern mit mittlerem sowie hohem Einkommen im Durchschnitt lediglich 37 % der Kinder entsprechend dem empfohlenen Zeitraum gestillt [7, 8]. Diese Ergebnisse decken sich mit Daten aus Deutschland. Nach den Daten des Kinder- und Jugendgesundheitssurveys (KiGGS Welle 1) des Robert Koch-Instituts (RKI) beginnen zwei Drittel aller Mütter nach der Geburt eines Kindes in Deutschland ausschließlich zu stillen. Nach vier Monaten werden nur noch 38 % der Kinder ausschließlich mit Muttermilch ernährt, nach sechs Monaten 12 % [9]. Die sehr geringen Prävalenzen für vier- und sechsmonatiges ausschließliches Stillen zeigen die Notwendigkeit von nachhaltiger Unterstützung stillender Mütter über die Zeit kurz nach der Geburt hinaus [10, 11].

Eine bedeutende Rolle in der Stillförderung spielen unter anderem die Innocenti-Deklaration von 1990, die von 30 Staaten und verschiedenen internationalen Organisationen verabschiedet wurde, „zum Schutz, zur Förderung und Unterstützung des Stillens“ [12] sowie die „Baby-friendly Hospital Initiative“ (BFHI) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und des Kinderhilfswerks der Vereinten Nationen (UNICEF; [13]). Aufbauend auf den Empfehlungen der „Globalen Strategie zur Ernährung von Säuglingen und Kleinkindern“ der WHO wurde in einem Projekt der Europäischen Union (EU) ein Aktionsplan zum Schutz, zur Förderung und Unterstützung des Stillens in Europa entwickelt, der als Modell für nationale Aktionspläne dienen sollte. Darüber hinaus ist die weltweite Stillförderung unter anderem ein globales Ernährungsziel der UN-Dekade „Action on Nutrition“, die die World Health Assembly (WHA) für den Zeitraum 2016 bis 2025 ausgerufen hat [14]. Demnach soll die Rate ausschließlichen Stillens in den ersten sechs Lebensmonaten bis 2025 auf mindestens 50 % steigen [14]. Trotz verschiedener Initiativen bleiben die weltweiten Stillraten weit unter den internationalen Zielen [8, 15]. Ob und wie viele Mütter stillen, ist von verschiedenen Faktoren abhängig. So tragen Probleme nach der Geburt, ein Übergewicht der Mutter vor bzw. zu Beginn der Schwangerschaft, das Alter, die Vermarktung von Muttermilchersatzprodukten oder das Rauchen der Mutter während der Schwangerschaft dazu bei, dass Kinder seltener gestillt werden [10, 11, 16]. Die Gründe zum Abstillen reichen von ganz persönlichen Motiven bis hin zu einem Gefühl, dass Stillen öffentlich nicht besonders erwünscht ist. Demnach ist die Förderung eines stillfreundlichen Klimas in der Gesellschaft unbedingt notwendig [17]. Aber auch der sozioökonomische Status (Einkommen, Bildung und Beschäftigung) der Mutter hat einen entscheidenden Einfluss [10, 11]. So stillen Mütter mit einem hohen sozioökonomischen Status deutlich häufiger und länger als Mütter mit einem niedrigen sozioökonomischen Status [11, 18]. Trotz vereinzelter Stillfördermaßnahmen in Deutschland wird gerade diese vulnerable Gruppe nur schlecht erreicht.

Verschiedene Initiativen und Programme verfolgen das Ziel der Stillförderung. Die Global Breastfeeding Scorecard von WHO und UNICEF dokumentiert Schlüsselindikatoren der Politik und von Programmen, die sich auf den Schutz, die Unterstützung und die Förderung des Stillens in einem Land auswirken, und informiert über die aktuellen Stillraten weltweit. Sie soll den Fortschritt fördern, die Rechenschaftspflicht erhöhen und den Wandel für alle Länder dokumentieren, die die notwendigen Maßnahmen zum Schutz, zur Förderung und zur Unterstützung des Stillens ergreifen [19]. Die vom International Baby Food Action Network (IBFAN) ins Leben gerufene „World Breastfeeding Trends Initiative“ (WBTi) ist ein Instrument, das zehn Indikatoren der Politik und von Programmen verfolgt, die Frauen dabei unterstützen, erfolgreich zu stillen. WBTi regt alle drei bis fünf Jahre zu einer Neubewertung an, um Trends zu untersuchen. Hierbei identifiziert eine Kerngruppe in Zusammenarbeit mit lokalen Partnern bestehende Lücken in der Politik und regt zu Maßnahmen an. WBTi hilft so, eine praktische Grundlage zu schaffen, die den Projektplanern und politischen Entscheidungsträgern zeigt, wo Verbesserungen erforderlich sind, um die Ziele der globalen Strategie der WHO zu erreichen. Die Ergebnisse der einzelnen Länder werden auf der WBTi-Website veröffentlicht, was den Regierungschefs weitere Impulse zu entschlossenem Handeln gibt [20].

Das im September 2017 in Deutschland gestartete Forschungsvorhaben Becoming Breastfeeding Friendly (BBF), das in diesem Beitrag vorgestellt wird, entstand auf Initiative des Bundesministeriums für Ernährung und Landwirtschaft (BMEL) und wird vom Netzwerk Gesund ins Leben im Bundeszentrum für Ernährung (BZfE) und der Nationalen Stillkommission am Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) gemeinsam mit der Yale School of Public Health durchgeführt. Im Vergleich zu den bestehenden standardisierten Erhebungsinstrumenten wie der Global Breastfeeding Scorecard und der WBTi [14, 21, 22] geht das Projekt BBF über ein deskriptives Monitoring des aktuellen Stands hinaus. Denn Stakeholder aus unterschiedlichen Handlungsfeldern der Stillförderung formulieren darauf aufbauend gemeinsame Handlungsempfehlungen und konkrete Vorschläge zur Implementierung im eigenen Land [23]. Bereits der Diskussionsprozess setzt positive Impulse frei. Das zugrunde liegende Modell beschreibt, wie acht spezifische Handlungsfelder (symbolisiert durch Zahnräder) ineinandergreifen und möglichst harmonieren müssen, um den Erfolg von Stillförderprogrammen zu maximieren (Abb. 1; [25]). Jedes dieser acht Handlungsfelder wird innerhalb des Prozesses nach einer standardisierten Methode evaluiert, wodurch ersichtlich wird, in welchem Bereich Unterstützung gebraucht wird. [23]. Die einflussreichsten Indikatoren einer erfolgreichen Stillförderung wurden in einem wissenschaftlichen Konsensverfahren von Experten identifiziert [23].

Durch das internationale Forschungsvorhaben BBF sollen die Rahmenbedingungen für das Stillen in Deutschland verbessert werden. Insbesondere in föderalistisch geprägten Ländern wie Deutschland existiert eine oft unübersichtliche Vielzahl von Projekten, Initiativen und Strategien zu Themen mit Gesundheitsbezug, einschließlich des Themas Stillen. Es fehlt jedoch eine umfassende und systematische Bestandsaufnahme aller Strukturen, Akteure und Maßnahmen zur Stillförderung in Deutschland. An genau dieser Stelle setzt das Projekt BBF an. In einem zweijährigen Prozess wird systematisch durch eine Stärken-Schwäche-Analyse ermittelt, wo genau eine wirksame, effiziente und nachhaltige Stillförderung gezielt ansetzen sollte. Das Vorhaben ist auf insgesamt 24 Monate ausgelegt. In dem vorliegenden Artikel werden das Projekt und die ihm zugrunde liegende Konzeption vorgestellt.

Das Forschungsvorhaben widmet sich den folgenden Teilzielen:

Das Forschungsvorhaben Becoming Breastfeeding Friendly ermöglicht eine länderspezifische Beurteilung über die Einflussfaktoren des Stillens durch evidenzbasierte Kriterien und stellt eine Anleitung zur Erfassung der Handlungsbedarfe im Bereich der Stillförderung zur Verfügung. Praktische Hilfestellungen und Prozessanleitungen sowie Anwendungsbeispiele zum Programm sind weltweit einsehbar und können von jedem Land angepasst und angewendet werden. Anders als bisher existierende Initiativen, liefert das Projekt evidenzbasierte Informationen, die direkt für politische Entscheidungsprozesse zur Stillförderung genutzt und umgesetzt werden können [24].

Das Projekt Becoming Breastfeeding Friendly bietet eine große Chance, nach international einheitlichen Kriterien Faktoren der Stillförderung in Deutschland zu evaluieren, um folglich gezielte Handlungsbedarfe zu identifizieren und konkrete Handlungsempfehlungen („calls to action“) zu formulieren. Durch die kritische Auseinandersetzung mit den insgesamt 54 Benchmarks des BFGM wird sichtbar, wo gezielte Maßnahmen ansetzen sollten. Die von der Universität Yale bereitgestellte Toolbox ermöglicht jedem Land, das Projekt nach gleichen Kriterien durchzuführen. Eine internationale Vergleichbarkeit der Ergebnisse wird jedoch durch unterschiedliche länderspezifische Gegebenheiten, wie beispielsweise das Gesundheitssystem, limitiert. Gleichzeitig ist die Expertenkommission dazu angehalten, Anpassungen an länderspezifische Gegebenheiten vorzunehmen und zu dokumentieren. Deutschland ist eine der ersten Industrienationen, in der das Projekt durchgeführt wird. Die kritische und transparente Auseinandersetzung mit dem Modell kann die Umsetzung des Projektes für nachfolgende Länder erleichtern.

Die Besetzung der Expertenkommission hat einen entscheidenden Einfluss auf die Bewertung der Faktoren der Stillförderung und somit auf die Entwicklung von Handlungsempfehlungen. Bei der Besetzung der deutschen Kommission wurde großer Wert auf eine ausgeglichene Beteiligung von Experten aus den verschiedenen Handlungsfeldern der Stillförderung gelegt. Gleichzeitig erleichtert die Einbeziehung solcher Stakeholder die spätere Umsetzung von Maßnahmen der Stillförderung.

Trotz des hinreichend belegten gesundheitsförderlichen Potenzials ist das Stillen von Säuglingen in Deutschland nicht die Regel. Es benötigt umfangreiche und ressourcenorientierte Maßnahmen, um das Stillen zu schützen, zu unterstützen und zu bewerben – angefangen mit einer stillfreundlichen Gesetzgebung und Politik über die verstärkte Unterstützung von berufstätigen Müttern und deren Familien bis hin zu einer Verbesserung der Aus‑, Weiter- und Fortbildung von Fachpersonal zum Stillen.

Mithilfe des Forschungsvorhabens Becoming Breastfeeding Friendly wird die aktuelle Situation der Stillförderung in Deutschland für das Jahr 2017 abgebildet: Welche Initiativen und Maßnahmen der Öffentlichkeitsarbeit gibt es bereits? Wie berichten Massenmedien über das Thema Stillen und Muttermilch? Welche Strukturen werden für die Stillförderung genutzt? Welche Akteure geben wichtige Ideen und Impulse? Wie umfangreich wird das Fachpersonal in den Gesundheits- und Sozialberufen zu stillbezogenen Lerninhalten aus- und weitergebildet und sind diese Inhalte in den Lehrplänen verankert? Als Datengrundlage für das Scoring der Benchmarks werden daher u. a. eine quantitative Inhaltsanalyse der Medienberichterstattung in Print, TV und Social Media durchgeführt, zudem findet eine systematische Befragung von Aus‑, Fort- und Weiterbildungsinstitutionen für Gesundheitsfachberufe sowie Sozialberufe statt, die mit der Unterstützung von Schwangeren und Müttern von Säuglingen betraut sind. Die Erkenntnisse aus den Scorings liefern fundierte Daten für die künftige Planung, Initiierung und Begleitung von Maßnahmen und Kampagnen für die Stillförderung und den Stillschutz.

Derzeit ist es nicht möglich, die Entwicklung des Stillverhaltens in Deutschland zeitnah und zuverlässig einzuschätzen. Stillhäufigkeiten und -dauer werden überwiegend lokal oder regional sowie mit verschiedenen Zielsetzungen und Methoden erhoben [30]. Das Forschungsvorhaben Becoming Breastfeeding Friendly könnte die Etablierung eines standardisierten Stillmonitorings in Deutschland unterstützen, welches repräsentativ und kontinuierlich das Stillverhalten abbildet und die Daten in Beziehung zu den nationalen Aktivitäten der Stillförderung setzt. Ein standardisiertes Stillmonitoring soll zukünftig mit zum Aufgabenbereich des neu gegründeten Instituts für Kinderernährung gehören. Das Institut für Kinderernährung wird am Hauptstandort des Max Rubner-Instituts in Karlsruhe angesiedelt.

Die Initiatoren von Becoming Breastfeeding Friendly bezeichnen schon die Durchführung des Vorhabens selbst als eine Art der Intervention – inklusive Auswahl der Experten, Erstellung der Kommission, Sammlung aller relevanten Daten, Einigung auf das Scoring, Ableitung von Empfehlungen und „calls to action“. Allein die intensive und interdisziplinäre Auseinandersetzung mit dem Thema auf unterschiedlichen Ebenen und der Prozess der Konsensfindung führen zu einer verstärkten Vernetzung verschiedenster Akteure.

Die potenziellen Auswirkungen der durch das Vorhaben angestoßenen Maßnahmen und Initiativen können erst über einen längerfristigen Beobachtungszeitraum hinweg ermittelt werden. Maßnahmen, die auf der Grundlage von BBF initiiert wurden, sollten zentral begleitet und monitoriert werden. Im Rahmen eines Follow-ups des BBF-Vorhabens könnten die getroffenen Maßnahmen nach einem bestimmten Zeitraum evaluiert und eventueller Nachsteuerungsbedarf bzgl. der Stillförderung in Deutschland ermittelt werden.

Durch die partizipative Arbeitsweise und das systematische Einbinden und Vernetzen relevanter Akteure von Beginn des Prozesses an können tragende Strukturen für die Stillförderung geschaffen und langfristig etabliert werden. Denkbar ist zudem, dass aus den recherchierten und den im Rahmen des Vorhabens initiierten Maßnahmen zur Stillförderung eine Art Datenbank erstellt wird, die sowohl national als auch international zugänglich gemacht wird.

Damit kann dieses Forschungsvorhaben einen wertvollen Beitrag zur Gesundheitsförderung von Mutter und Kind leisten und zum Stillschutz in Deutschland beitragen.

Nähere Informationen zum Vorhaben erhalten Sie hier: