Klinik
Triggerpunkte und Schmerzen
Myofasziale Triggerpunkte (mTrP) sind häufig für lokale bzw. regionale Schmerzen verantwortlich. „Es steht außer Zweifel, dass aktive myofasziale Triggerpunkte weit verbreitet sind und eine der Hauptursachen für Schmerzen und Funktionsstörungen des Bewegungsapparates darstellen“ ([37], S. 12). Eine Vielzahl neuerer Untersuchungen bekräftigt diese Einschätzung. Sie zeigen auf, dass mTrP sehr häufig eine Rolle spielen bei Spannungskopfschmerzen [9, 15, 17, 40], Nackenschmerzen [16], unspezifischen Rückenschmerzen [5, 35], Schulterschmerzen im Rahmen eines subakromialen Impingements [20], Kiefergelenksbeschwerden [2], Unterarm- und Handschmerzen [21], haltungs- und belastungsabhängigen Schmerzen am Computerarbeitsplatz [38], Problemen nach HWS-Beschleunigungstraumen [13] sowie bei Schmerzen in der Becken- und Urogenitalregion [1, 12, 23].
Das pathophysiologische Korrelat myofaszialer Schmerzsyndrome sind aktive mTrP und reaktive Bindegewebsveränderungen (s. unten).
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Durch mTrP werden zumeist ausstrahlende Schmerzen („referred pain“) ausgelöst. Das heißt, myofasziale Schmerzen zeigen sich vielfach nicht dort, wo die Schmerzursache liegt. So können vordere Schulterschmerzen, „tief im Gelenk“ empfundene Schmerzen, aber auch Ellbogen- oder Vorderarmschmerzen ihren Ursprung in Triggerpunkten haben, die hinten an der Schulter (im M. infraspinatus) liegen (Abb. 1
a).
Abb. 1
„Referred pain“. a M. infraspinatus, b Mm. glutaeus medius und minimus, c M. deltoideus pars anterior. Schmerzübertragung (rot) und Lage häufiger Triggerpunkte (x). (Aus [18], mit freundl. Genehmigung)
Die Schmerzausstrahlung erfolgt manchmal in weit entfernt liegende Regionen, beispielsweise ausgehend von den Mm. glutaeus maximus, medius et minimus über den lateralen Oberschenkel zum lateralen Unterschenkel bis zum Malleolus lateralis (Abb. 1
b). Gelegentlich bleiben die Schmerzen aber auch lokal auf den Bereich der mTrP selbst begrenzt (z. B. M. deltoideus, Abb. 1
c).
Die Muster der Schmerzübertragung („referred pain patterns“) sind wiederholt reproduzierbar, doch decken sie sich weder mit dem Innervationsgebiet peripherer Nerven noch entsprechen sie segmentalen Innervationszonen. Sie sind Ausdruck einer veränderten Schmerzverarbeitung im zentralen Nervensystem ([27]; vgl. dazu auch den Beitrag von Böhni u. Gautschi in diesem Heft).
Die Schmerzqualität wird von den Patienten vielfältig beschrieben [18]: ziehend, stechend, bohrend, brennend, hell oder dumpf, deutlich begrenzt oder diffus, an der Oberfläche oder „tief im Gelenk“ usw. Manchmal äußert sich die Triggerpunktaktivität in Form von Parästhesien, Dysästhesien oder Hypästhesien (Kribbeln, Brennen, „Ameisenlaufen“, Schweregefühl, Empfindung, „wie von einer Manschette eingeschnürt“ zu sein, oder Empfindung, „etwas sei angeschwollen“, Taubheitsgefühl usw.).
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Triggerpunkte und Funktionsstörungen
Myofasziale TrP und damit einhergehende Bindegewebsveränderungen können nicht nur für Schmerzen, sondern oft auch für Funktionsstörungen verantwortlich sein.
Sie zeigen sich einerseits als Störungen der (Senso-)Motorik mit Beeinträchtigung der Koordinationsfähigkeit [22, 25], Schwäche [37], Bewegungseinschränkungen [11] und Störungen der Arthrokinematik, was zu sekundären artikulären Dysfunktionen führen kann [24].
Andrerseits können von mTrP vegetativ-trophische Störungen sowohl im Bereich des mTrP selbst als auch in der Region des „referred pain“ ausgehen [37]: Veränderungen der Hauttemperatur und der Trophik, erhöhte Schweißsekretion, Übelkeit oder Schwindel usw. Sie werden als Reflexantworten des Sympathikus gedeutet [11, 37].
Myofasziales Syndrom
Die Summe aller durch aktive mTrP verursachten Schmerzen und Funktionsstörungen lässt sich unter dem Begriff myofasziales Syndrom (MFS) zusammenfassen [18]. Steht bei einem MFS die Schmerzkomponente im Vordergrund, wird oft die Bezeichnung myofasziales Schmerzsyndrom (MSS) verwendet [37]. Dominieren bei einem MFS die durch mTrP verursachten Funktionsstörungen, können diese als myofasziales Dysfunktionssyndrom (MDS) bezeichnet werden.
Zu unterscheiden sind:
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Primäres MFS
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Die Ursache für die Entstehung der mTrP liegt in der Muskulatur selbst. Mit Triggerpunkt-Therapie ist eine kausale Behandlung möglich und die Prognose ist gut, wenn gleichzeitig auslösende und perpetuierende Faktoren erkannt und einbezogen werden.
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Sekundäres MFS
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Die myofaszialen Schmerzen sind Folge einer anderen Störung, die arthrogen, neurogen, viszerogen oder psychogen sein kann. Wenn immer möglich, ist die primäre Ursache zu behandeln. Falls eine kausale Behandlung nicht möglich bzw. nicht indiziert ist (z. B. Hüftarthrose, die noch nicht operiert werden soll), kann eine symptomatische Therapie der myofaszialen Strukturen i.d.R. eine (vorübergehende) Schmerzlinderung bewirken.
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Akutes MFS
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Diagnose und Behandlung sind meist problemlos und einfach. Bei erstmalig auftretenden akuten myofaszialen Schmerzen ist häufig nur ein Muskel betroffen, der auslösende Faktor bekannt und die Anamnesedauer kurz. Die Diagnose ist somit meist einfach zu stellen, und oft genügen eine oder einige wenige Behandlungen, um den Schmerz bleibend zu beseitigen [11, 37].
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Chronisches MFS
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Ursachen für die Chronifizierung eines myofaszialen Syndroms können sein:
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Chronifizierungsvorgänge in der Peripherie. Meist sind aktive mTrP in mehreren Muskeln beteiligt und es liegen reaktiv entstandene Bindegewebsveränderungen vor. Diese sind häufig als dominanter Faktor für eine periphere Chronifizierung verantwortlich und die gezielte Behandlung dieser Bindegewebsveränderungen ist für eine erfolgreiche Therapie unabdingbar.
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Unterhaltende Faktoren wie ungünstige Haltung und Bewegungsgewohnheiten etc.
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Zentrale Chronifizierungsprozesse
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Verknüpfung von peripherem und zentralem Chronifizierungsgeschehen sowie von unterhaltenden Faktoren
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Ätiologie
Auch wenn die Pathophysiologie einer myofaszialen Störung im Detail erst unvollständig geklärt ist [29, 36], bietet das Energiekrisenmodell eine heute weitgehend akzeptierte Hypothese zur Entstehung von mTrP [27, 37]. Im Zentrum der Triggerpunktpathologie steht eine lokal ausgeprägte Sauerstoffmangelsituation (Hypoxie) bzw. Energiekrise (Abb. 2). Sowohl Hypoxie [6] als auch Ischämie [34] wurden experimentell untersucht und bestätigt. Zu betonen ist, dass die pathophysiologischen Veränderungen einer myofaszialen Störung nicht ausschließlich den kontraktilen Teil des Muskels betreffen (Kontrakturknoten). Vielmehr entstehen bei chronischen myofaszialen Problemen infolge von lokalen Entzündungsprozessen Bindegewebsveränderungen, wie Adhäsionen oder Verkürzungen, die sowohl Strukturen des Endo- und Perimysiums als auch des Epimysiums betreffen können. Histomorphologisch dokumentiert ist beispielsweise eine Verschmälerung der endomysialen Zwischenräume bei mTrP im Vergleich zu Kontrollgewebe ohne mTrP [14]. Solche Bindegewebs- und Faszienveränderungen stellen einen wesentlichen Faktor für die Chronifizierung einer myofaszialen Störung dar. Sie sind Ausdruck einer peripheren (nicht einer zentralen) Chronifizierung und somit einer gezielten Therapie zugänglich [11].
Abb. 2
Pathophysiologie des myofaszialen Syndroms: Modell der Energiekrise. ATP Adenosintriphosphat, Ca
2+
Calcium. (Aus [18], mit freundl. Genehmigung)
Es werden verschiedene Hypothesen diskutiert, welche pathologischen Prozesse zur Entstehung der lokalen Energiekrise führen können (Muskelspindelhypothese, Endplattenhypothese u. a., vgl. [7]).
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Klinisch relevant ist, dass vielfältige Ursachen bzw. Situationen zu einer lokalen Ischämie, Hypoxie und Energieverknappung (Adenosintriphosphatmangel) im Muskelgewebe und in deren Folge zu persistierenden Rigorkomplexen und Bindegewebsveränderungen führen können. Aus Sicht des Klinikers lassen sich die häufigsten Entstehungsmechanismen in folgende Kategorien zusammenfassen:
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Akute Faktoren
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Direktes Trauma (unmittelbare Muskelverletzung durch direkte Gewalteinwirkung, z. B. beim Sport, bei Unfällen usw.)
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Akute Überdehnung der Muskulatur (z. B. sport- oder unfallbedingt)
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A kute Überlastung (z. B. sport- oder unfallbedingt)
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Chronische Überlastung der Muskulatur
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Postural: z. B. haltungsbedingte chronische Fehlbelastung der Nackenmuskulatur bei habitueller Ventralposition des Kopfs, Abduktionssyndrom mit konsekutiver Überlastung des M. supraspinatus usw.
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„Repetitive strain injury“: repetitiv-stereotype Bewegungen in Beruf oder Training, z. B. bei Berufsmusikern, Handwerkern, Sportlern usw.
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L ang andauernde Kontraktion in angenäherter Position: Stundenlanges Arbeiten am Computer beispielsweise erfordert eine geringe außenrotatorische Aktivität im Humeroskapulargelenk, die über längere Zeit aufrechterhalten werden muss. Die Außenrotatoren, M. infraspinatus und M. teres minor, befinden sich folglich ständig in einer leichten Kontraktion. Die damit einhergehende intramuskuläre Druckzunahme führt zu einer verminderten Durchblutung der Muskulatur, während diese gleichzeitig einen erhöhten Bedarf an Sauerstoff hat und eine Mehrdurchblutung braucht. So öffnet sich eine Schere zwischen erhöhter Nachfrage und vermindertem Angebot. Dies führt über kurz oder lang zu einer Überlastung der Muskulatur.
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Exzentrische Muskelaktivität: Exzentrische Muskelaktivität ist für den Muskel koordinativ am anspruchsvollsten, führt schnell zu Überlastungen und ist damit ein Risikofaktor für die Entstehung von mTrP [10]. So kann stundenlanges Bergabgehen in schlecht trainiertem Zustand Auslöser für die Entstehung von mTrP im M. quadriceps sein.
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S tressinduzierte Überlastung: Stressbedingte Tonuserhöhungen betreffen nicht alle Anteile eines Muskels, sondern selektiv die Muskelanteile mit mTrP [26].
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Nichtmuskuläre Primärfaktoren: Arthrogene, neurogene, viszerogene oder psychogene Faktoren können reflektorisch zu Verspannung und Überlastung der Muskulatur führen (sekundäres MFS).
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Triggerpunktaktivität in anderen Muskeln: Myofasziale TrP in einem Muskel haben die Tendenz, in anderen Muskeln die Entstehung/Aktivierung von weiteren mTrP zu begünstigen (Triggerpunktketten mit sekundären TrP in Synergisten/Antagonisten bzw. Satelliten-TrP).
Die oben genannten ätiologischen Faktoren führen häufig zunächst zur Entstehung latenter mTrP, die klinisch stumm sind. Latente mTrP können durch das weitere Einwirken von Entstehungsmechanismen, aber auch durch Kofaktoren wie Kälte, Nässe, Durchzug, Stress usw. aktiviert werden (sog. Aktivierungsmechanismen, Abb. 3). Aktive mTrP ihrerseits lassen sich durch Deaktivierungsprozesse, wie Schonung, körpereigene Regenerationsprozesse und Therapie, wieder zu latenten mTrP bzw. zu gesundem Muskelgewebe transformieren (Abb. 3).
Abb. 3
Entstehungs-, Aktivierungs- und Deaktivierungsmechanismen. Beziehung zwischen latenten und aktiven myofaszialen Triggerpunkten (mTrP). (Aus [18], mit freundl. Genehmigung)
Chronische myofasziale Schmerzen werden größtenteils durch das Zusammenspiel verschiedener Faktoren verursacht, wobei häufig prädisponierende Faktoren (z. B. schlechter Trainingszustand mit reduzierter Belastbarkeit), auslösende Faktoren (z. B. akute Überlastung) und perpetuierende Faktoren (z. B. ungünstige Arbeitshaltung, artikuläre bzw. neurale Dysfunktionen, Triggerpunktaktivität in Synergisten oder Antagonisten, verminderte Deaktivierungsmechanismen) zusammenwirken (Details in [18]).
Die Ursache chronischer neuromuskuloskeletaler Probleme entzieht sich damit häufig einer einfachen kausalen Zuordnung, wie sie im linearen Denken von primär (Ursache) und sekundär (Folgeproblem) zum Ausdruck kommt. Oft lässt sich – v. a. wenn Probleme schon einige Zeit bestehen – nicht eindeutig ermitteln, was als primär und was als sekundär einzustufen ist. Häufig liegen reziproke Wechselbeziehungen vor. Beispielsweise kann eine subklinische artikuläre Dysfunktion, z. B. im Zusammenhang mit einer beginnenden Arthrose, zu einer muskulären Fehlbelastung führen, die subklinisch bleibt (latente mTrP). Die mit latenten mTrP assoziierten Hartspannstränge bewirken subklinische neuromuskuläre „entrapments“, die die Versorgung und Sensomotorik der Muskulatur beeinträchtigen. Das myofasziale Problem verstärkt sich dadurch und bewirkt eine Aggravierung der artikulären Problematik, die ihrerseits auf die myofasziale – und in der Folge auch auf die neurale – Störung zurückwirkt. Es kommt zu einer Summation der (unterschwelligen) nozizeptiven Reize (s. unten) und schließlich zu einer Dekompensation im neuromuskuloskeletalen System. Die Schmerzen, die auftauchen, werden sich als artikuläre, myofasziale und/oder neurale Schmerzen zeigen. Ihnen liegt ein Netzwerk interagierender funktioneller Beziehungen zugrunde. Wo die Therapie in solchen Fällen einsetzen soll, d. h. ob ein Zugang gewählt wird, der zuerst das Gelenk, den Muskel oder den Nerven bzw. eine aktive Therapie ins Zentrum stellt, ist oft nicht eindeutig zu entscheiden, da verschiedene Funktionskreise (Gelenk, Muskel, Nerv) zum Problem beitragen können und es keine lineare Ursache-Wirkung-Beziehung mehr gibt. In diesen Situationen sind unterschiedliche Zugänge vertretbar. Es soll an einer Stelle begonnen werden, die sich aufgrund des Assessments als mögliche (und nicht einzig richtige Option) anbietet („clinical reasoning“). Wichtig ist, über das regelmäßige Reassessment zu prüfen, ob und wie lange die gewählte Therapie das gesamte Netzwerk günstig beeinflussen kann.
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Reizsummation
Hinterhornneurone sind durch multirezeptive Konvergenzen charakterisiert (WDR-Neurone). Einströmende nozizeptive Impulse (auch unterschwellige) summieren sich aus unterschiedlichen Geweben: myofasziale, neurale, artikuläre, viszerale. Durch Reizsummation kann es bei den WDR-Neuronen zur Überschreitung eines Schwellenwerts kommen, sodass ein nozizeptives Signal nach zentral geleitet wird. Auch nichtnozizeptive Afferenzen vermögen mittels multifunktionaler Faserkonvergenz an den WDR-Neuronen zur Erhöhung des Summationseffekts beizutragen [4]. Über Reizsummation können somit Schmerzen entstehen und aufrechterhalten werden. Viele – wenn nicht die meisten – chronische Schmerzprobleme basieren auf einer solchen Reizsummation [4, 41]. Diese Zusammenhänge werden im Beitrag von Böhni u. Gautschi in diesem Heft ausführlich dargestellt (s. dort auch weitere Literatur).
Die Muskeln mit ihren faszialen Strukturen sind das reichhaltigste Sinnesorgan des Menschen. Von ihnen empfängt das zentrale Nervensystem die größte Anzahl an afferenten Neuronen, die es mit einer enormen Fülle von Informationen versorgen [28]. Daher ist es naheliegend, dass Störungen des myofaszialen Organs oft wesentlich zum Reizsummationseffekt beitragen und dass eine Therapie, die bei der Behandlung der myofaszialen Strukturen einsetzt, die meisten Reizsummationsprobleme erheblich beeinflussen kann. Inwieweit ein solcher Zugang wesentlich und nachhaltig wirksam ist, lässt sich am einfachsten und zuverlässigsten über eine Probebehandlung und die darauf sich zeigende Wirkung eruieren.
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Therapie
Die kausale Therapie einer myofaszialen Störung erfolgt gestützt auf die zugrunde liegende (Patho-)Physiologie (Abb. 2) und hat folgende Ziele:
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Verbesserung der lokalen Durchblutung,
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Aufbrechen der Rigorkomplexe,
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Lösen und Aufdehnen reaktiv entstandener Bindegewebsveränderungen (intra- und intermuskulär),
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Dehnung/Detonisierung des Hartspannstrangs,
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Verbesserung der intra- und intermuskulären Beweglichkeit und
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Senkung der Nozizeptoraktivität.
Zur Behandlung myofaszialer Schmerzen und Funktionsstörungen werden unterschiedliche Techniken verwendet.
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Manuelle Techniken
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Reflektorische Beeinflussung von mTrP: Techniken wie „spray and stretch“ (Kälteapplikationen auf die Haut im Bereich der mTrP und anschließendes Stretching der Muskulatur) oder Muskel-Release-Techniken, z. B. postisometrische Relaxation nach Lewit, Muskel-Energie-Techniken, Myofascial Release usw., sind weit verbreitet und zeigen oft gute Wirkung. Durch die reflektorische Detonisierung der Muskulatur wird der mTrP bis zu einem gewissen Maß entlastet und das Schmerzsyndrom günstig beeinflusst. Ein komplexes Triggerpunktproblem lässt sich unserer Erfahrung nach auf diese Weise jedoch oft nicht nachhaltig beseitigen. Bei chronifizierten myofaszialen Schmerzen ist der Effekt reflektorischer Maßnahmen begrenzt, da die Bindegewebsveränderungen reflektorisch nicht adäquat behandelbar sind.
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Manuelle Triggerpunkt-Therapie IMTT® 1 : Diese spezifische Form der Behandlung myofaszialer Störungen nutzt – zusätzlich zu den reflektorischen Wirkungen – die Möglichkeit, die Rigorkomplexe und das Bindegewebe direkt manuell zu beeinflussen (s. unten).
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Invasive Techniken
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Dry Needling, d. h. die Behandlung von mTrP mit Akupunkturnadeln, Infiltrationen mit einem Lokalanästhetikum wie Procain bzw. Lidocain oder Injektionen mit Botulinumtoxin A werden zur Deaktivierung des Störpotenzials von mTrP eingesetzt.
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Apparative Techniken
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Myofasziale TrP können mittels extrakorporaler Stoßwellentherapie deaktiviert werden. Physikalische bzw. elektrotherapeutische Applikationen finden gelegentlich flankierend zur Schmerzlinderung (Eisanwendungen, Elektrotherapie), Stoffwechselanregung (Ultraschall) oder zur Tonussenkung der Muskulatur (heiße Rolle, Fango, Thermalbad) Einsatz.
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Die unterschiedlichen Behandlungstechniken sind zu prüfen, inwieweit sie geeignet sind, die erwähnten Therapieziele zu erreichen. Bei der nachhaltigen Therapie chronischer myofaszialer Störungen ist darauf zu achten, 1) dass sowohl Kontrakturknoten als auch reaktive Bindegewebsveränderungen behandelt werden, 2) dass falls notwendig nicht nur reflektorisch, sondern auch direkt strukturspezifisch therapiert wird und 3) dass prädisponierende und aufrechterhaltende Faktoren erkannt und in die Therapie miteinbezogen werden.
Manuelle Triggerpunkt-Therapie IMTT®
Triggerpunkt-Therapie als Interventionsstrategie
Eine chronifizierte myofasziale Triggerpunktpathologie ist i.d.R. durch die beiden Faktoren Rigorkomplex und Bindegewebsveränderungen (Adhäsionen, Verkürzungen) charakterisiert, wobei letztere für die Chronifizierung eines myofaszialen Problems maßgeblich verantwortlich sind [11, 18]. Eine Therapie, die nachhaltig wirksam sein soll, hat beide Faktoren gleichzeitig und gleichwertig zu berücksichtigen. Methoden, die ausschließlich reflektorisch arbeiten, z. B. Muskel-Release-Techniken, bzw. ausschließlich auf den Rigorkomplex ausgerichtet sind, wie Dry Needling und Stoßwellentherapie, vermögen diese Veränderungen in vielen Fällen nur ungenügend zu beeinflussen. Notwendig ist die konsequente und gründliche Behandlung sowohl der Kontrakturknoten (mTrP) als auch der faszialen Strukturen mit spezifisch auf das Bindegewebe einwirkenden manuellen Techniken. Es ist ein Alleinstellungsmerkmal der Triggerpunkt-Therapie IMTT, dass sie gleichwertig den Rigorkomplex und die Bindegewebsveränderungen gezielt angeht. Dabei werden vier manuelle Techniken unterschieden (Details in [11, 18]; Tab. 1, Abb. 4). Die Nummerierung der Techniken (Tab. 1) dient didaktischen Zwecken. Im Rahmen der Behandlung richtet sich die Reihenfolge der manuellen Techniken nach der jeweiligen Situation. Bei Patienten mit chronischen Schmerzen ist es häufig angebracht, die Therapie mit Technik III zu beginnen, danach zur Technik I überzugehen und mit dem „wunden Punkt“ Kontakt aufzunehmen, anschließend mit Technik II die Triggerpunktregion gründlich zu behandeln, danach Technik IV durchzuführen und abschließend nochmals Technik III anzuwenden. Maßgebend für die Behandlungsintensität ist die Irritierbarkeit des Gewebes.
Tab. 1
Manuelle Triggerpunkt-Therapie IMTT®: Behandlungstechniken. (Aus [18])
Maßnahme | Lokalgewebespezifische therapeutische Effekte | |
|---|---|---|
Technik I |
Manuelle Kompression des Triggerpunkts
| Auspressen der „entzündlichen Suppe“ und des lokalen Ödems Auf Ischämie folgende reaktive Hyperämie → Stoffwechselsteigerung Reflektorische Detonisierung des zum Triggerpunkt gehörenden Hartspannstrangs |
Technik II |
Manuelle Dehnung der Triggerpunktregion
| Auspressen der „entzündlichen Suppe“ und des lokalen Ödems Auf Ischämie folgende reaktive Hyperämie → Stoffwechselsteigerung Reflektorische Detonisierung des zum Triggerpunkt gehörenden Hartspannstrangs Zerstörung des lokalen Rigorkomplexes Aufdehnen reaktiv entstandener bindegewebiger Adhäsionen (pathologische Crosslinks) und Verkürzungen → Verbesserung der intramuskulären Versorgung und Geschmeidigkeit |
Technik III |
Fasziendehnung (manuelle Dehnung der oberflächlichen und intramuskulären Faszien) | Lösen reaktiv entstandener bindegewebiger Adhäsionen (pathologische Crosslinks) und Verkürzungen → Verbesserung der intramuskulären Beweglichkeit und Versorgung → Muskel besser dehnbar Stimulierung faszialer Mechanorezeptoren → reflektorische Detonisierung des zum Triggerpunkt gehörenden Hartspannstrangs – Senkung der Sympathikusaktivität, Senkung des globalen Grundtonus |
Technik IV |
Faszientrennung (manuelles Lösen von intermuskulären Faszienverklebungen) | Lösen von Verklebungen zwischen Faszien benachbarter Muskeln → Verbesserung der intermuskulären Beweglichkeit |
Technik V |
Dehnung/Detonisierung
| Detonisierung/Verbesserung der Dehnbarkeit des Muskels |
Technik VI |
Funktionelles Training/Ergonomie
| Physiologische Belastung und Bewegung unterstützen den Regenerationsprozess bzw. machen die Muskulatur belastbarer Ergonomie reduziert Fehlbelastungen der Muskulatur |
Abb. 4
Manuelle Triggerpunkt-Therapie IMMT® am M. trapezius descendens. a Technik I: manuelle Kompression des Triggerpunkts. b Technik II: manuelles Aufdehnen der Triggerpunktregion, c Technik III: manuelle Dehnung der oberflächlichen Muskelfaszie. d Technik IV: manuelles Lösen intermuskulärer Faszienverklebungen. (Aus [18], mit freundl. Genehmigung)
Bei der Ausführung der Techniken I–IV können kurz dauernde Kälteapplikationen helfen, therapeutisch induzierte Schmerzen zu reduzieren. Zur Entlastung der eigenen Finger leistet ein Triggerhölzchen (Abb. 5) dem Behandler oft gute Dienste.
Abb. 5
Verwendung eines Triggerhölzchens zur Entlastung der Finger. (Mit freundl. Genehmigung aus [18])
Die Mitarbeit des Patienten ist wichtig. Der Therapeut arbeitet an den Stellen des Körpers, an denen die stärksten Schmerzen provoziert werden. Dies ist unangenehm. Der Patient soll die Behandlung jederzeit mit dem Wort „Stopp“ unterbrechen, wenn der Schmerz zu stark wird. Der Patient entscheidet, wie viel Schmerz er sich zumuten will und kann. Nach der Therapie nehmen die klinischen Schmerzen i.d.R. ab und die Beweglichkeit nimmt zu. Die behandelten Körperstellen können gerötet und für 1 bis 2 Tage lokal schmerzhaft und druckempfindlich sein (weitere Details in [18]).
Triggerpunkt-Therapie als Behandlungskonzept
Die manuellen Techniken werden ergänzt durch Maßnahmen zur Detonisierung bzw. Dehnung (Technik V) und zur funktionellen Kräftigung der Muskulatur (Technik VI). Heimübungen wie Stretching unterbrechen monotone Arbeitshaltungen und fördern die Elastizität, Verschieblichkeit und Regenerationsfähigkeit der Muskulatur. Während ergonomische Maßnahmen Fehlbelastungen reduzieren, unterstützt funktionelles Training (Technik VI) dank physiologischer Belastung den Regenerationsprozess und macht die Muskulatur belastbarer.
Die Therapie myofaszialer Schmerzen ist in vielen Fällen nur dann dauerhaft erfolgreich, wenn – zusätzlich zur lokalen Therapie der Triggerpunkte – auch solche Faktoren erkannt und in die Therapie miteinbezogen werden, die zu chronischer Überlastung der Muskulatur führen. Das heißt, prädisponierende und perpetuierende Faktoren müssen berücksichtigt werden, andernfalls sind Rezidive vorprogrammiert.
Die Triggerpunkt-Therapie beschränkt sich somit nicht darauf, ausschließlich das Störpotenzial der mTrP mit manuellen Techniken zu deaktivieren. Indem optimale Rahmenbedingungen zur Regeneration des myofaszialen Gewebes geschaffen werden sowie gleichwertig Entstehungs- und Aufrechterhaltungsfaktoren myofaszialer Probleme miteinbezogen werden, entwickelt sie sich von einer Behandlungstechnik zu einem Behandlungskonzept.
Die manuelle Triggerpunkt-Therapie wirkt auf unterschiedlichen Ebenen und vereint mechanische, reflektorische, biochemische, energetische, funktionelle, kognitiv-emotionale und verhaltenswirksame Effekte (Details in [18]). Somit ist davon auszugehen, dass sie nicht nur peripher-nozizeptive Schmerzen beeinflusst, sondern gleichzeitig in Schmerzverarbeitungsprozesse und Output-Schmerzmechanismen eingreift.
Zusammengefasst heißt dies:
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Die Triggerpunkt-Therapie IMTT ermöglicht, gezielt sowohl die Kontrakturknoten (mTrP) als auch die Bindegewebsveränderungen (Verkürzungen, intra- und intermuskuläre Adhäsionen) zu behandeln.
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Die Triggerpunkt-Therapie IMTT zur Behandlung myofaszialer Störungen umfasst ein systematisches 6-Schritte-Programm: Vier manuelle Behandlungstechniken (Technik I–IV) werden ergänzt durch Maßnahmen zur Detonisierung/Dehnung (Technik V) und zur funktionellen Kräftigung der Muskulatur (Technik VI).
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Dry Needling
Dry Needling ist die Behandlung von mTrP mit Akupunkturnadeln. Zu unterscheiden sind oberflächliches und tiefes Dry Needling.
Oberflächliches Dry Needling
Charakteristisch für das oberflächliche Dry Needling [3] ist, dass die Nadel nur oberflächlich in die Haut und ins Unterhautbindegewebe (2–10 mm) gelangt, d. h. es dominieren reflektorische Effekte. Diese Form des Dry Needling wird auch als superfizielle Afferenzstimulation (SAS) bezeichnet.
Tiefes Dry Needling
Beim tiefen Dry Needling [19] dringt die Nadel tiefer (je nach Muskel bis 7 cm) ein und die mTrP werden mit sehr dünnen Nadeln direkt perforiert und deaktiviert (Abb. 6). Wird ein mTrP unmittelbar getroffen, zeigt sich regelhaft eine lokale Zuckungsreaktion („local twitch response“, LTR). Bei stark aktiven TrP kann die lokale Zuckungsreaktion durch wiederholtes Nadeln mehrmals nacheinander provoziert werden. Die Wirksamkeit der Behandlung lässt sich durch dieses Vorgehen beträchtlich steigern [11]. Neben reflektorischen Effekten [37] und der lokalen Beeinflussung des biochemischen Milieus [32, 33] ist dabei vermutlich vor allem die Zerstörung von erkranktem Gewebe, seien es kontrakte Myofibrillen, defekte Endplatten oder Nozizeptoren, wirksam [11, 27]. Tiefes Dry Needling, das auch als intramuskuläre Stimulation (IMS) bezeichnet wird, ist eine sichere Methode, sofern sie von geschulten Fachkräften ausgeführt wird. Genaue Kenntnisse der Anatomie, das Wissen um Indikationen und Kontraindikationen, das Respektieren von Gefahrenzonen und das Anwenden entsprechender Hygienemaßnahmen sind unabdingbare Voraussetzungen für eine sichere und verantwortungsvolle Anwendung.
Abb. 6
Dry Needling myofaszialer Triggerpunkte im M. trapezius descendens. (Aus [18], mit freundl. Genehmigung)
Trotz Verwendung von Akupunkturnadeln handelt es sich beim Dry Needling nicht um Akupunktur. Bei der Akupunktur werden die zu nadelnden Punkte nach den Regeln der aus der traditionellen chinesischen Medizin (TCM) kommenden Meridianlehre ausgewählt mit dem Ziel, den Energiefluss (Chi) zu steuern und Funktionskreise (Lehre der 5 Wandlungsphasen) zu beeinflussen. Im Unterschied dazu werden die zu nadelnden mTrP nach anderen Gesichtspunkten ausgewählt und das Ziel ist gewebespezifisch (Zerstörung der Rigorkomplexe) und funktionsspezifisch (Deaktivierung des Störpotenzials der mTrP) definiert.
Dry Needling kann die manuellen Techniken effizient unterstützen. Die auf das Bindegewebe fokussierten Techniken II–IV (s. Tab. 1) können durch das Dry Needling jedoch nicht ersetzt werden und erfordern – vor allem bei chronischen Schmerzproblemen – die notwendige Beachtung.
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Ergänzende Maßnahmen
Soll die Therapie myofaszialer Schmerzen nachhaltig erfolgreich sein, sind gleichzeitig zur lokalen Behandlung der mTrP auch diejenigen Einflüsse zu berücksichtigen, die die Muskulatur chronisch überlasten, andernfalls sind Rezidive vorprogrammiert. Perpetuierende Faktoren müssen erkannt und in die Behandlungsstrategie miteinbezogen werden. Auch Maßnahmen zur Schmerzlinderung sind zu nutzen. Sie helfen, die periphere Nozizeption zu senken, und unterstützen damit die Triggerpunkt-Therapie beim Erreichen eines ihrer Therapieziele.
Zur effizienten und nachhaltigen Therapie eines myofaszialen Syndroms ist es folglich häufig sinnvoll, die manuelle Triggerpunkt-Therapie mit anderen Behandlungsmethoden zu kombinieren. Beispiele dafür sind:
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Funktionelle Bewegungstherapie/Krafttraining
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Gelenk- und nervenspezifische Manualtherapie
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Kinesiotaping
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Körperfühlarbeit/somatopsychisches Lernen (Feldenkrais, Alexander-Technik, Eutonie nach Gerda Alexander, Psychotonik nach Glaser, TaKeTiNa-Rhythmusarbeit, Middendorf-Atemtherapie, Heileurhythmie, Tai-Chi, Qigong, Yoga u. a.)
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Muskeltonussenkende und schmerzlindernde Maßnahmen
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Ernährung/systemische Faktoren (Vitamin-B12, Folsäure, Eisen usw.; ausführliche Erörterung in [37]).
Fazit
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Myofasziale Störungen zeigen sich in Form von Schmerzen und/oder Funktionsstörungen.
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Das pathophysiologische Korrelat einer myofaszialen Störung sind mTrP (Kontrakturknoten) und reaktive Bindegewebsveränderungen.
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Bei der Therapie chronischer myofaszialer Störungen ist darauf zu achten, dass (je nach Erfordernis)
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sowohl die kontraktilen Teile des Muskels (Kontrakturknoten) als auch die nichtkontraktilen Anteile (reaktive Bindegewebsveränderungen) behandelt werden,
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nicht nur reflektorisch, sondern auch direkt strukturspezifisch therapiert wird sowie
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prädisponierende und aufrechterhaltende Faktoren erkannt und in die Therapie miteinbezogen werden.
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Zu unterscheiden sind primäre bzw. sekundäre myofasziale Probleme. Im Prozess des „clinical reasoning“ zeigt sich, wie das Problem einzuordnen ist bzw. ob ein Reizsummationsproblem vorliegt.
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Störungen des myofaszialen Organs können wesentlich zum Reizsummationseffekt beitragen. Eine Therapie, die bei der Behandlung der myofaszialen Strukturen einsetzt, vermag somit viele Reizsummationsprobleme günstig zu beeinflussen.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. U. Böhni und R. Gautschi geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
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