Das neurourologische Gutachten in der gesetzlichen Unfallversicherung

Ausgehend von oben skizzierter Fragestellung bildete sich innerhalb des Arbeitskreises Neurourologie der DMGP (Deutschsprachige Medizinische Gesellschaft für Paraplegiologie; www.​dmgp.​de) eine Arbeitsgruppe von Neurourologen aus Querschnittgelähmtenzentren verschiedener BG-Kliniken als auch der Abteilung für Neurourologie des Marien-Hospital Herne zur gemeinsamen „Erstellung eines Leitfadens zur gutachterlichen Beurteilung von neurourologischen Unfallfolgen“. Als Ziel wurde eine „Neufassung und Vereinheitlichung der MdE-Bewertungen neurourologischer Unfallfolgen (in Tabellenform) als Leitfaden/Manual“ geplant. Es ging ausdrücklich um Begutachtungen im Rechtsgebiet der Deutschen bzw. Österreichischen Gesetzlichen Unfallversicherung (www.​dguv.​de, www.​auva.​at).

In der Folge fanden seit Januar 2017 insgesamt 7 Arbeitstagungen und 6 Videokonferenzen mit Teilnehmern aus den BG-Kliniken Murnau, Halle (Saale), Berlin, Hamburg, Häring (AUVA) und der Neurourologischen Abteilung des Marienhospitals Herne statt.

In diesem Rahmen wurden die notwendigen diagnostischen Grundlagen der neurourologischen Begutachtung konsentiert, sowie letztendlich eine Matrix als Grundlage zur konkreten MdE-Bewertung erstellt und im Verlauf weiterentwickelt. Diese Matrix wurde seit September 2017 in konkreten BG-Begutachtungsfällen der Arbeitsgruppenmitglieder im klinischen Alltag angewendet, erprobt und somit evaluiert. Im Rahmen der Arbeitstagungen wurden die Erfahrungen der „Probe“-Anwender ausgewertet und diskutiert. Diese Erfahrungen bildeten die Grundlage für die weitere Ausarbeitung der Matrix durch formale Konsensusfindung im Rahmen eines Nominalen Gruppenprozesses [17].

Darüber hinaus wurden im Rahmen der Arbeitstagungen die Grundsätze der notwendigen und zielgerichteten gutachterlichen Diagnostik von neurogenen Funktionsstörungen des unteren Harntraktes (neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction, nLUTD) sowie der neurogenen Sexualfunktionsstörungen und neurogenen Darmfunktionsstörungen diskutiert. Auch hier kam die Technik des nominalen Gruppenprozesses zur Konsensusfindung zur Anwendung. Die finale Version der Matrix und die empfohlenen diagnostischen Maßnahmen und Prozeduren fanden in der abschließenden Konsensuskonferenz vom 21.09.2022 einen „starken Konsens“ (Zustimmung von > 95 % der Teilnehmer).

Der ärztliche Gutachter muss über die notwendige medizinische/sozialmedizinische Fach- und Sachkompetenz verfügen und die rechtlichen Grundlagen der Begutachtung kennen. Die gutachterliche Bewertung des medizinischen Sachverhalts muss sich nach dem – kritisch reflektierten – aktuellen Kenntnisstand in der medizinischen Wissenschaft richten. Abweichungen hiervon sind zwar im Einzelfall möglich, aber besonders zu kennzeichnen und eingehend zu begründen.

Für den ärztlichen Gutachter ist es zudem zwingend notwendig, sich mit den speziellen Rechtsgrundlagen der Begutachtung bzw. seines konkreten Gutachtenauftrags zu beschäftigen. Er muss die wesentlichen Rahmenbedingungen und die Unterschiede zwischen verschiedenen Versicherungs- bzw. Rechtsbereichen kennen. So existieren z. T. deutliche Unterschiede hinsichtlich der Anerkennungs- und Bewertungsmaßstäbe für die Feststellung von Funktionsstörungen in verschiedenen Rechts- bzw. Versicherungsbereichen, unterschiedliche Kausalitätsbegriffe im Straf‑, Sozial‑, Verwaltungs- und Haftungsrecht sowie verschiedene Regeln zu Beweismaß und -last [26]. Der Gutachter muss auch die häufig mit dem allgemeinen Sprachgebrauch nicht übereinstimmenden Definitionen in der juristischen Terminologie kennen. Dies gilt z. B. für Begriffe wie Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE), Grad der Behinderung bzw. der Schädigungsfolgen (GdB bzw. GdS), Berufs- und Erwerbsunfähigkeit, Berufskrankheit, teilweise und volle Erwerbsminderung, Arbeitsunfähigkeit, wesentliche Bedingung, leichte, mittelschwere oder schwere Arbeit, körperliche und geistige Behinderung bei Kindern usw. [1].

Die Berufsgenossenschaften und Unfallkassen als Träger der gesetzlichen Unfallversicherung verlangen im Rahmen der medizinischen Begutachtung ein besonderes Beweismaß. Die Verursachung eines Gesundheitserstschadens durch ein Unfallereignis oder eine schädigende (berufliche) Einwirkung wird als haftungsbegründende Kausalität bezeichnet. Hiermit tritt der „Versicherungsfall“ ein. Dies entscheidet die Verwaltung der zuständigen Berufsgenossenschaft auf der Grundlage der ihnen vorliegenden Unterlagen (Unfallmeldung, eigene Ermittlungen etc.).

Die haftungsausfüllende Kausalität hingegen bezeichnet die gesundheitlichen Folgen des Arbeitsunfalls bzw. der Berufskrankheit, die zu einer Entschädigung führen („Leistungsfall“). Während sowohl der Gesundheitserstschaden als auch die funktionellen gesundheitlichen Folgen des Gesundheitserstschadens als Unfallfolgen gutachterlich im „Vollbeweis“ nachgewiesen werden müssen, reicht für die kausale Verknüpfung zwischen Unfallereignis bzw. schädigender Einwirkung und Gesundheitsschäden bzw. Funktionsbeeinträchtigungen die „hinreichende (einfache) Wahrscheinlichkeit“, d. h. nach ärztlicher Erkenntnis muss entsprechend der herrschenden medizinischen Lehrmeinung mehr für als gegen die Annahme eines Ursachenzusammenhangs sprechen, d. h. der haftungsausfüllende Zusammenhang ist gegeben, wenn die im „Vollbeweis“ gesicherten Gesundheitsschäden „rechtlich wesentlich“ durch den anerkannten Arbeitsunfall verursacht wurden. Der Beweismaßstab der „hinreichenden Wahrscheinlichkeit“ gilt auch für den Ursachenzusammenhang zwischen Gesundheitserstschaden und möglichen Gesundheitsfolgeschäden (Abb. 2).

Der „Vollbeweis“ bezeichnet nach einer Formulierung des Bundesgerichtshofes einen „für das praktische Leben brauchbaren Grad an Wahrscheinlichkeit, der verbleibende Zweifel zurücktreten lässt, ohne sie völlig auszuschließen“ (BGH v. 17.02.1970 – III ZR 139/67). Der Auftraggeber muss also durch die Beweisführung des Gutachtens zu einer subjektiven Gewissheit gelangen können.

Für die Frage der Kausalität, d. h. für die gutachterliche Überprüfung von Ursache-Wirkungs-Beziehungen und die Unterscheidung zwischen „ereigniskausalen“ und nicht auf das angeschuldigte Ereignis zurückzuführenden Schädigungen oder Funktionsbeeinträchtigungen gilt im Rechtsgebiet der Gesetzlichen Unfallversicherung die „Kausallehre von der wesentlichen Bedingung“. Danach muss der Gutachter neben dem angeschuldigten Schädigungsereignis (z. B. Unfall) auch konkurrierende Kausalitäten (z. B. Vorerkrankungen oder Schadensanlagen) berücksichtigen und in ihrer Bedeutung für den Schadenseintritt qualitativ bewerten. Eine rechnerische Gewichtung der einzelnen möglichen Ursachen soll jedoch nicht vorgenommen werden. Kommt einer der möglichen Ursachen (Unfallereignis oder Vorerkrankung) eine „überragende“ Bedeutung für den Kausalverlauf zu, drängt diese die jeweils anderen möglichen Ursachen in den Hintergrund und ist somit die alleinige „rechtlich wesentliche Ursache“. Dabei müssen im Rechtsgebiet der Gesetzlichen Unfallversicherung die versicherten bzw. entschädigungspflichtigen Ursachen im Vergleich zu den anderen möglichen Ursachen nicht „gleichwertig“ oder doch wenigstens „annähernd gleichwertig“ zum Schaden beigetragen haben. Somit reicht eine wesentliche Mitverursachung der Gesundheitsschädigung durch einen versicherten Unfall bzw. eine versicherte schädigende Einwirkung aus, um die volle Entschädigungsleistung zu erhalten („Alles-oder-nichts-Prinzip“). Abzugrenzen ist lediglich der Fall einer so schwerwiegenden Vorerkrankung bzw. Krankheitsanlage, dass auch Belastungen des alltäglichen Lebens den gleichen Schaden in etwa derselben Zeit und in etwa demselben Umfang hätten herbeiführen können. In diesem Fall träte der Unfall in seiner rechtlichen Bedeutung zurück und würde keine rechtlich wesentliche Bedingung mehr darstellen („Gelegenheitsursache“). Wird also das Unfallereignis als rechtlich wesentliche Ursache des Gesundheitsschadens eingeschätzt, besteht ein Leistungsanspruch für den gesamten Gesundheitsschaden (einschließlich möglicher Vorerkrankungen und Schadensanlagen).

Im Rechtsgebiet der Gesetzlichen Unfallversicherung ist der Maßstab für die Bewertung von Gesundheitsstörungen die Höhe der MdE. Sie bezeichnet den Umfang der verminderten Arbeitsmöglichkeiten auf dem gesamten Gebiet des Erwerbslebens durch die Beeinträchtigung des körperlichen und psychischen Leistungsvermögens infolge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit. Im Interesse der Gleichbehandlung aller Versicherten wird hierzu auf Erfahrungswerte, tabellarisch dargestellt in der „maßgeblichen Rentenliteratur“, zurückgegriffen.

Wenn unterschiedliche, sich wechselseitig beeinflussende Funktionsbeeinträchtigungen in ihren Auswirkungen auf die Erwerbsfähigkeit zu beurteilen sind, wird die Gesamt-MdE für ein konkretes Unfallereignis integrierend gebildet.

Grundsätzlich wird eine abstrakte Schadensbemessung ohne Berücksichtigung der konkreten beruflichen Tätigkeit vorgenommen.

Vor dem Hintergrund dieser Besonderheiten der BG-Begutachtung wurde ein „Leitfaden zur gutachterlichen Beurteilung von neurourologischen Unfallfolgen auf dem Gebiet der Gesetzlichen Unfallversicherung“ erarbeitet und konsentiert. Beteiligt waren erfahrene Neurourologen aus verschiedenen BG-Kliniken (bzw. dem AUVA-Rehabilitationszentrum Häring bei Innsbruck) sowie der Abteilung für Neurourologie des Marien-Hospital Herne.

Besonderer Wert wurde darauf gelegt, den speziellen Anforderungen an die Begutachtung im Rechtsbereich der Gesetzlichen Unfallversicherung zu entsprechen. Die Notwendigkeit, sowohl den Unfallerstschaden als auch Unfallfolgeschäden im Vollbeweis zu sichern, kann nicht dazu führen, dass bei jedem zu begutachtenden Fall alle zur Verfügung stehenden diagnostischen Maßnahmen angewendet werden müssen. Vielmehr muss der Gutachter, auch in Kenntnis der Unfallfolgen auf anderen Fachgebieten (Neurologie!), auf der Basis einer sinnvollen, zielgerichteten Diagnostik zu einer Beurteilung gelangen, die im rechtlichen Sinne des Vollbeweises „möglichen Zweifeln Schweigen gebietet“. Die dazu notwendigen diagnostischen Schritte sind individuell durchaus unterschiedlich und wurden durch die Arbeitsgruppe diskutiert und konsentiert. Es ist allerdings festzuhalten, dass eine qualifizierte Video-Urodynamik eine notwendige Voraussetzung der gutachterlichen Beurteilung der nLUTD darstellt. Auch wenn bei vielen klinischen Fragestellungen eine Urodynamik mit gleichzeitiger Sonographie des Harntraktes diagnostisch ausreichend sein kann, ist bei gutachterlichen Fragestellungen zumindest eine einmalige videourodynamische Abklärung zu fordern. Larvierte, klinisch bisher nicht auffällige Störungen des unteren Harntrakts sind nach Detektion durch eine videourodynamische Untersuchung in die Bewertung mit einzubeziehen.

Ein Schwerpunkt der Arbeit lag auf der Entwicklung einer neuen, einheitlichen Orientierungshilfe zur MdE-Bewertung neurourologischer Funktionseinschränkungen, da die bisher vorliegende Vielzahl an Quellen zur MdE-Bewertung mit teils stark divergierenden Prozentangaben nicht mehr konstruktiv zur Orientierung und Entscheidungsfindung – v. a. bei weniger erfahrenen Gutachtern – beiträgt.

Durch die hier vorgestellte Matrix zur strukturierten Einschätzung der Höhe der MdE steht nun, im Vergleich zu vorangegangenen Veröffentlichungen, eine innovative und anwenderfreundliche Orientierungshilfe zur Verfügung, die im Interesse der Gleichbehandlung aller Versicherten eine präzise Entscheidungshilfe zur individuellen MdE-Bewertung neurourologischer Unfallfolgen bietet.

Es sei ausdrücklich betont, dass die vorliegende Matrix keinesfalls einen „mathematischen Algorithmus“ darstellt, der schematisch für jeden Unfallverletzten eine MdE „anzeigt“. Vielmehr handelt es sich um Anhaltspunkte für eine höchst individuelle gutachterliche Einschätzung, die – nach Auffassung der Autoren – im Sinne einer einheitlichen Bewertungsrichtlinie allen zukünftigen neurourologischen Begutachtungsfällen zugrunde gelegt werden sollte. Die Anwendung der Matrix trägt somit zu einer besseren Nachvollziehbarkeit der MdE-Einschätzung bei und verringert dadurch zeit- und kostenintensive Zweit- bzw. Nachbegutachtungen.