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06.05.2021 | Konzepte – Stellungnahmen – Perspektiven Open Access

Das (PR_E-)AUD2IT-Schema als Rückgrat für eine strukturierte Notfallversorgung und Dokumentation nichttraumatologischer kritisch kranker Schockraumpatienten

Zeitschrift:
Notfall + Rettungsmedizin
Autoren:
Dr. med. I. Gröning, F. Hoffmann, H. Biermann, M. Pin, M. Michael, C. Wasser, B. Kumle, Prof. Dr. M. Bernhard
In Notfallsituationen gibt es bundesweit anerkannte Versorgungskonzepte, die eine Untersuchung anhand des ABCDE-Schemas und eine Erhebung der Basisanamnese mit dem SAMPLER-Schema beinhalten [ 17, 21]. Insgesamt fehlen aber eine Gesamtstruktur für die Schockraumbehandlung von Notfallpatienten mit einem kontinuierlichen Rückgrat für die einzelnen genannten Bausteine und eine Bündelung der verschiedenen existierenden Abläufe. Das (PR_E-)AUD 2IT-Schema bringt einen solchen Ansatz in ein einheitliches, trainierbares und vergleichbares didaktisches Konzept [ 12].

Hintergrund und Fragestellung

Für eine strukturierte und möglichst einheitliche Informationserhebung und vollständige -weitergabe im Rahmen innerklinischer Notfallversorgungen ist eine einheitliche Vorgehensweise im Sinne eines Standards zur Behandlung und Dokumentation essenziell und kann die Letalität von Schockraumpatienten senken [ 4]. Dies wird auch von führenden Fachgesellschaften gefordert, insbesondere sind die Einführung eines verpflichtenden national einheitlichen Dokumentationsstandards der medizinischen Notfallversorgung und die Nutzung international etablierter Kommunikationsstandards im gesamten deutschen Gesundheitswesen notwendig [ 2]. Wenngleich sich auf regionaler Ebene durchaus bereits Standards etabliert und nicht wenige Akronyme den Weg in die Notfallmedizin gefunden haben, so fehlt doch ein für die prähospitale als auch klinische Akut- und Notfallmedizin geeignetes übergeordnetes Gesamtkonzept.
Auch heutzutage und bei bestehender Professionalisierung der innerklinischen Notfallmedizin arbeiten in Notaufnahmen Assistenzärzte verschiedener Fachgebiete in Weiterbildung zum Facharzt. Hierbei wurde die Notwendigkeit der Ausbildung in der innerklinischen Notfallmedizin durch die Verankerung von sechs verpflichtenden Monaten in der Notaufnahme anerkannt (z. B. innere Medizin, Chirurgie; [ 7]). Gleichermaßen spezialisieren sich Pflegekräfte mit der Fachweiterbildung „Notfallpflege“, um bei den gestiegenen Anforderungen in der Notaufnahme die fachliche Kompetenz bieten zu können, die über die Ausbildung als Gesundheits- und Krankenpfleger weit hinausgeht. Daher ist es umso wichtiger, die Notfallversorgung nach einem einheitlichen und nachvollziehbaren Grundkonzept zu strukturieren, dass unabhängig von der originären Fachrichtung oder Profession durch jeden Anwender einfach erlernt werden kann. Anders formuliert: Es braucht einen gemeinsamen Ablauf und eine gemeinsame Sprache im Sinne des Team Ressource Management (TRM).
In diesem Beitrag soll daher ein einheitlich anwendbares und einfach zu erlernendes übergeordnetes Gesamtkonzept für die interprofessionelle und interdisziplinäre Behandlung zeitkritischer Notfallpatienten vorgestellt werden. Ein besonderer Fokus wird hierbei auf die Versorgung nichttraumatologischer Schockraumpatienten gelegt. Das hier erstmals vorgestellte (PR_E-)AUD 2IT-Schema soll als übergeordnete Gesamtstruktur vor allem auch unerfahrene Mitarbeiter aller beteiligten Fachdisziplinen und Professionen darin unterstützen, die Notfallversorgung strukturiert unter Wahrung aller wesentlichen Teilaspekte durchzuführen.

Vom Akronym zum Handlungsalgorithmus

In der Notfallmedizin existieren viele Akronyme, um Handlungsalgorithmen besser erinnerbar zu machen. Diese Akronyme sind aber in ein Gesamtkonzept einzubetten, um die gesamte Behandlung eines Notfallpatienten verständlich zu machen, zu vereinheitlichen und die Dokumentation daran abbilden zu können. Dieses Gesamtkonzept soll zudem in einem Kurssystem erlernt und trainiert werden, hierfür wird gerade das Advanced-Critically-Ill-Life-Support(ACiLS)-Kurskonzept entwickelt.

Das (PR_E-)AUD2IT-Schema

Untergliedert wird eine notfallmedizinische Behandlung gemäß dem (PR_E-)AUD 2IT-Schema in die folgenden Phasen: Präparation, Ressourcen, Übergabe, Erstversorgung, Anamnese, (körperliche) Untersuchung, Differenzialdiagnosen/apparative Diagnostik, Interpretation und To-do.
Die Abfolge dieser Phasen basiert auf der klinischen Erfahrung und auf den in etablierten Kurskonzepten verbreiteten Behandlungsabfolgen mit dem Ziel,
  • einen nahtlosen Übergang von der prä- zur innerklinischen Versorgung zu gewährleisten,
  • eine Strukturierung der Behandlung zu ermöglichen,
  • möglichst rasch lebensbedrohliche Zustände zu erkennen und zu behandeln,
  • die wesentlichen Differenzialdiagnosen zum Leitsymptom zu bedenken.

Präparation (Vorbereitung)

Um bei einem kritisch kranken Patienten im Rahmen der nichttraumatologischen Schockraumversorgung [ 6, 13] möglichst schnell die Notfalldiagnostik abzuschließen und die lebensrettenden Sofortmaßnahmen starten zu können, sind die Vorbereitung des Schockraums und die Bereitstellung von Ressourcen wesentliche Aspekte in der Versorgung kritisch Kranker.
Ein Teil der in den Notaufnahmen vorstelligen Patienten (5–16 %, [ 19]) fällt in die Kategorie 1 und 2 der 5‑stufigen Ersteinschätzungs- und Triagesysteme (z. B. Manchester Triage System [MTS], [ 10]). Dabei werden über 4‑mal mehr Erwachsene und über 1,2-mal mehr Kinder mit schweren nichttraumatologischen Tracer-Diagnosen vorgestellt im Vergleich zu Patienten mit traumatologischen Tracer-Diagnosen [ 23]. Für die Versorgung dieser Patienten bedarf es intensiver Vorbereitung, um in der zeitkritischen ersten innerklinischen Phase einen möglichst raschen Überblick gewinnen und den Patienten optimal stabilisieren und behandeln zu können. Dazu muss das Schockraumteam alarmiert werden und müssen alle Materialen funktionstüchtig bereitstehen [ 6, 13]. Unmittelbar an die Alarmierung der Notaufnahme schließt sich also die Phase der Präparation für den kritisch kranken Schockraumpatienten an. Zur optimalen Vorbereitung (Präparation) gehört auch die optimale Ausstattung aller Teammitglieder mit persönlicher Schutzausrüstung (z. B. Schutzbrille, Haube, Mundschutz/FFP2-Maske, Schutzkittel, ggf. „face shield“).

Ressourcen

Die Versorgung kritisch kranker Patienten geschieht in der komplex verzahnten Krankenhausstruktur nicht allein im Schockraum der Notaufnahme. Damit alle benötigten Schnittstellenpartner Bestleistung in Bestzeit erbringen können, müssen diese Partner sich mit ausreichender Vorlaufzeit so vorbereiten, dass sie ihre Aufgabe unmittelbar übernehmen können. Im „Lean Management“ ist die Pull-Systematik eine gut beschriebene Methode [ 20]: „Der nachgeschaltete Prozess nimmt das Produkt oder die Dienstleistung, die benötigt wird, und ‚zieht’ sie zu sich.“ Beispiele für eine solche Ressourcenvorbereitung könnten z. B. ein freigehaltener Computertomograph, ein vorinformiertes Labor und/oder eine vorinformierte Blutbank, die bereitstehende Endoskopie sowie ein vorbereitetes Bett auf einer Intensivstation für den während der Schockraumversorgung erfolgreich stabilisierten Patienten sein. Über die o. g. Pull-Systematik werden somit Schnitt- zu Nahtstellenpartnern.

„_“ – eine Pause zur Vorbereitung und Übergabe

Noch vor Eintreffen des kritisch kranken Patienten im Schockraum sollte der Teamleiter das wartende Team in einem Team-Time-out informieren und anstehende Aufgaben und Zuständigkeiten verteilen.
Eine respektvolle und freundliche Begrüßung des übergebenden Rettungsdienstteams bei Eintreffen im Schockraum ist ein Zeichen kollegialer Wertschätzung für die prähospital geleistete Arbeit und erhöht durch eine angenehme Übergabeatmosphäre die Patientensicherheit [ 22].
Um vital bedrohliche Störungen zu detektieren, die eine unmittelbare Intervention erfordern, erfolgt eine kurze Inaugenscheinnahme („5-second round“), wie sie auch in anderen Algorithmen und Kurssystemen üblich ist [ 14]. Im Vordergrund stehen hierbei kritische unmittelbar behandelbare Blutungen, Atemwegsverlegungen oder die Pulslosigkeit des Patienten sowie dringende technische Probleme (z. B. leere Sauerstoffflasche). Die anschließende Übergabe ist ein wesentlicher Bestandteil der Versorgung von Notfallpatienten und stellt laut der Weltgesundheitsorganisation (WHO) einen der ersten drei Punkte dar, die die Patientensicherheit dramatisch erhöhen können [ 24].

Erstversorgung

Unmittelbar an die Übergabe im Schockraum schließt sich im (PR_E-)AUD 2IT-Schema bei kritisch kranken Patienten die strukturierte Erstversorgung an, um zunächst die Hauptproblematik und das Leitsymptom zu erfassen, vital bedrohliche Befunde beim Patienten sofort zu erkennen, zu behandeln oder erst gar nicht entstehen zu lassen. Diese Erstversorgung – in vielen Ausbildungskonzepten (z. B. Advanced Trauma Life Support [ATLS] [ 1], Advanced Medical Life Support [AMLS] [ 17], Prehospital Trauma Life Support [pHTLS] [ 16]) als „primary survey“ benannt – erfolgt nach dem in der Notfallmedizin bekannten <c>ABCDE-Schema (kritische Blutung, Atemweg, Beatmung, „circulation“, (neurologische) Defizite, Exposition; [ 11]). Ein Vorgehen, dass neben der Erfassung und Kommunikation der wesentlichen Probleme der Patienten (z. B. „A-Problem“) auch die sofortige Behandlung einschließt (z. B. Esmarch-Handgriff, endotracheale Intubation; [ 14]). Die in der Erstversorgung wesentlichen Vitalparameter sind Atemfrequenz, S pO 2, etCO 2, Blutdruck, Puls, Blutzucker, Summenscore auf der Glasgow Coma Scale (GCS) und die Körpertemperatur.

Formulierung des Leitsymptoms und der Priorität der Probleme

Für die weitere Behandlung nach dem (PR_E-)AUD 2IT-Schema sind die Identifizierung des führenden Leitsymptoms sowie die Priorisierung der Probleme des Patienten der nächste wesentliche Punkt, um den weiteren Verlauf der Behandlung zu strukturieren. Als „Problem“ werden hierbei die Leitpunkte nach ABCDE-Schema angegeben, um in den nachfolgenden Schritten diese zuerst und priorisiert mit genau definierten Lösungsstrategien zu untersuchen und zu behandeln [ 14].

Anamnese

Der Erstversorgung kritisch kranker Patienten schließt sich die Anamneseerhebung an, welche wertvolle Informationen für die erforderliche Differenzialdiagnose und diagnostische Eingrenzung liefert [ 15]. Inhalt der Anamnese sollten mindestens die aktuellen Beschwerden einschließlich des zeitlichen Verlaufs und Angaben zu Vorerkrankungen, Medikation und Allergien sein. Zur Strukturierung dieser Anamnese hat sich das „SAMPLER“-Schema bewährt, welches folgende Punkte inkludiert: Symptome, Allergien, Medikation, Patientenvorgeschichte, letzte Mahlzeit oder Stuhlgang, (auslösende) Ereignisse und Risikofaktoren.
Zur Erhebung einer Schmerzanamnese wird häufig ergänzend das „OPQRST“-Schema („onset, provocation, quality, region, severity and time“) verwendet. Gerade bei kritisch kranken nichttraumatologischen Patienten, die noch ansprechbar sind, ist die Anamneseerhebung enorm wichtig und wird nach den gängigen Algorithmen (z. B. AMLS [ 17]) einer ersten körperlichen Untersuchung angeschlossen. Auch bei der Versorgung kritischer Traumapatienten wird nach dem pHTLS-Konzept empfohlen, die wesentliche Anamnese noch auf dem Transport ins Krankenhaus zu erfragen [ 16]. In der Versorgung kritisch kranker nichttraumatologischer Patienten im Schockraum bietet die Anamnese bei noch kommunikationsfähigen Patienten einen wesentlichen Baustein und liefert wichtige Hinweise zur späteren Diagnosefindung.

Untersuchung

In der körperlichen Untersuchung wird primär auf das Leitsymptom und das nach initialer Priorisierung definierte Hauptproblem des Patienten eingegangen. Somit folgen die Maßnahmen den Hauptbeschwerden des Patienten und den in der Erstversorgung ermittelten Problemen. Das 12-Kanal-EKG bei Thoraxschmerz sollte an dieser Stelle geschrieben werden. Der Untersuchungsgang kann an die Erfahrung des Untersuchers angepasst werden, soll aber Tätigkeiten umfassen, die unmittelbar am Patienten durchgeführt werden können. Für einzelne Fragestellungen kann die Notfallsonographie hier auch eingesetzt werden, eine umfassende sonographische Untersuchung sollte strukturiert im Punkt Diagnostik abgearbeitet werden. Vor Beendigung der Untersuchung sollte sich der Untersucher den Überblick über den <c>ABCDE-Status des Patienten verschafft haben („critical bleeding, airway, breathing, circulation, disability, exposure“; [ 11, 21]). Dabei wird die Untersuchungstiefe der Patientensituation, der Anamnese und den lokalen Protokollen angepasst.

Differenzialdiagnosen

Basierend auf der Formulierung der Problematik, der Anamnese und der umfassenden klinischen Untersuchung sollten in der Versorgungsphase „Differenzialdiagnosen“ des (PR_E-)AUD 2IT-Schemas die möglichen infrage kommenden Differenzialdiagnosen formuliert werden.
Um bei kritisch kranken Patienten die anstehende Diagnostik nach Dringlichkeit der Diagnosen zu steuern und zudem keine wesentliche Diagnose zu übersehen („missed injury/diagnoses“), kann im nichttraumatologischen Schockraummanagement auf „leitsymptomorientierte Diagnosekarten“ (LOD) zurückgegriffen werden, auf denen die wesentlichen Diagnosen (mit Kurzinformation) und ebenso die zur Differenzierung notwendige Diagnostik stichpunktartig aufgelistet sind (Abb.  1).

Diagnostik

Nach Aufstellen der möglichen Differenzialdiagnosen schließt sich die Phase der weiteren apparativen Diagnostik an, die benötigt wird, um diese Diagnosen zu bestätigen oder auszuschließen. An dieser Stelle seien das 12-Kanal-EKG (außer beim Leitsymptom Thoraxschmerz) mit ggf. erweiterter Ableitung, die erweiterte Sonographie, die arterielle Blutgasanalyse, die Röntgenuntersuchung des Thorax, die Computertomographie oder Kernspintomographie, die Laborserologie und die Endoskopie genannt.

Interpretation

Anamneseerhebung, körperliche Untersuchung und apparative Diagnostik führen zu einer Fülle von Einzelinformationen. Die Herausforderung in der Schockraumversorgung der frühen innerklinischen Notfallmedizin besteht nun darin, das meist unvollständige Mosaik zu einem Gesamtbild zusammenzusetzen, welches möglichst auch eine Einschätzung zum Kausalzusammenhang zulässt. Hierzu werden zunächst alle pathologischen Befunde zusammengetragen, um zuvor erwogene Differenzialdiagnosen auszuschließen und eine Diagnose zu stellen. Trotz der diagnostischen Möglichkeiten in der Notfallmedizin muss oft zunächst eine Arbeitsdiagnose gestellt werden, die noch durch weitere Untersuchungen bestätigt werden muss, auch wenn diese Arbeitsdiagnose letztendlich nur zu einem bestimmten Prozentsatz mit der Entlassdiagnose aus dem Krankenhaus übereinstimmt.
Häufig wird bereits vor dem ersten Patientenkontakt eine Verdachtsdiagnose genannt (z. B. infolge der Alarmierung des Rettungsdiensts, der Verdachtsdiagnose des Rettungsdiensts bei der Übergabe, einer Einweisung eines niedergelassenen Kollegen). In diesem Schritt sollten vorhandene Verdachts- und Arbeitsdiagnosen kritisch hinterfragt und gegebenenfalls korrigiert werden, um Fixierungsfehler zu vermeiden. Eine prospektive Beobachtungsuntersuchung konnte anhand von Einweisungsdiagnosen feststellen, dass beim ersten Arzt-Patienten-Kontakt in der Notaufnahme noch 96 %, am Ende der Behandlung in der Notaufnahme noch 58 % und am Ende der stationären Behandlung nur noch 40 % der Einweisungsdiagnosen als zutreffend gewertet werden konnten [ 5]. Die ständige Reevaluation der angenommenen Arbeitsdiagnosen spielt also während des gesamten stationären Behandlungsprozesses eine maßgebliche Rolle.

To-do

Die (Arbeits‑)Diagnosestellung ist die Voraussetzung für weitere Therapieentscheidungen, die nach den etablierten Leitlinien der Fachgesellschaften und lokalen Protokollen erfolgen sollten. An dieser Stelle ist im (PR_E-)AUD 2IT-Schema ein schnittstellenübergreifendes Therapiekonzept einschließlich Erfolgskontrollen festzulegen, auch wenn einzelne Maßnahmen erst durch nachgelagerte Organisationseinheiten erbracht werden können (z. B. Speziallabor oder Magnetresonanztomographie). Die Berücksichtigung späterer Therapiemaßnahmen ist erforderlich, um später einen geeigneten stationären Weiterbehandler auswählen zu können. Das Bundessozialgericht spricht an dieser Stelle vom „Behandlungsplan“ für stationär aufzunehmende Patienten, „der sich über mindestens einen Tag und eine Nacht erstrecken soll“ [ 8].
Die unmittelbar erforderlichen und im Rahmen der Möglichkeiten zu erbringenden Maßnahmen werden unter diesem Punkt durchgeführt und dokumentiert. Maßnahmen, die selbst nicht erbracht werden können oder zum jetzigen Zeitpunkt nicht erbracht werden müssen, werden den nachgelagerten stationären Behandlern empfohlen bzw. übergeben.
Im Falle einer Schockraumversorgung eines kritisch kranken Patienten spielt die Planung eines Debriefings (Einsatznachbesprechung) eine wesentliche Rolle, um den Lerneffekt bei den Teammitgliedern zu verbessern und die Effektivität des Teams nachhaltig zu steigern. Allen et al. [ 3] zeigten 2018, dass „gut durchgeführte Nachbesprechungen die Teameffektivität in einer Vielzahl von Organisationen und Umgebungen um 25 % verbessern können“ (Abb.  2).

Umsetzung des (PR_E-)AUD2IT-Schemas

Das (PR_E-)AUD 2IT-Schema bietet eine Struktur für die Behandlung jedes Notfallpatienten im nichttraumatologischen Schockraum (Abb.  3). Es ermöglicht unerfahrenen Ärzten, anhand klarer Vorgaben in Notfallsituationen Untersuchungs- und Behandlungsgänge zu priorisieren und Handlungen zu kanalisieren ebenso wie das Risiko von Fehldiagnosen zu minimieren. Ebenso bietet es dem erfahrenen Untersucher die Freiheit, einzelne Maßnahmen am Patienten von der Priorität und Reihenfolge vorzuziehen, wenn sie eine durch ihre klinische Expertise wahrscheinliche Differenzialdiagnose bestätigen wollen. Das (PR_E-)AUD 2IT-Schema bietet dabei eine Struktur, die den kompletten Vorgang des Schockraummanagements, inklusive der Vorbereitung, der Information der Schnittstellenpartner und natürlich der umfassenden und strukturierten Untersuchung und Behandlung, in einem zeitkritischen Setting abbildet.
Die Schockraumversorgung ist allerdings nur ein Baustein in der Versorgung des Patienten. Um die Weiterbehandlung optimal gestalten zu können, ist das Schließen von Kommunikationslücken eine der wesentlichen Aufgaben zur Verbesserung der Patientensicherheit. Eine strukturierte Kommunikation bei der Patientenweiterleitung wurde von der WHO als einer der wesentlichen Punkte zur Erhöhung der Patientensicherheit benannt [ 25]. In einer bundesweiten Onlineumfrage sahen „nahezu alle Teilnehmer die Übergabe als outcomerelevanten Parameter für die Patienten, allerdings sehen 3 von 4 Teilnehmern den Übergabeprozess als verbesserungswürdig an“ [ 9]. Dazu gehört eine möglichst einheitliche und strukturierte Übergabe an den Weiterbehandelnden, was auch von Gräff et al. [ 9] gefordert wird. Diese Form der Übergabe ist meist nur bei der innerklinischen Verlegung möglich. Dabei profitieren interhospitale Verlegungen von einer einfachen, strukturierten und umfassenden Dokumentation, die dem übernehmenden Team erlauben, den Behandlungsfaden unmittelbar weiter aufzunehmen. Die Dokumentation kann daher nach dem (PR_E-)AUD 2IT-Schema strukturiert werden. Natürlich sollte das übernehmende Team weiterhin die unmittelbare Möglichkeit haben, Rückfragen zu stellen. Dazu liegt es bei den Kliniken, einen direkten Kontakt zu einem Facharzt der Notaufnahme zu ermöglichen, um durch das Schließen von Kommunikationsschleifen die Fehlerrate in der Weiterbehandlung signifikant um bis zu einem Drittel zu senken, insbesondere da entsprechend Starmers Studie zum Übergabeprozess auch das (PR_E‑)AUD 2IT-Schema in einem Schulungskonzept, dem ACiLS-Kurs, gelehrt und trainiert werden wird [ 18].

Fazit für die Praxis

Eine Notfallbehandlung benötigt ein einheitlich anwendbares, einfach zu erlernendes didaktisches Schema. Ein entsprechendes Vorgehen soll schnell und sicher auch von unerfahrenen ärztlichen Mitarbeitern und Mitarbeitern der Notfallpflege angewendet werden können und Fehler in der Behandlung von Notfallpatienten durch Informationsverluste minimieren. Das (PR_E-)AUD 2IT-Schema
  • kann ein geeignetes Instrument für die schnittstellenübergreifende Strukturierung einer notfallmedizinischen Behandlung sein.
  • bietet sich an, um die Dokumentation in der Notfallmedizin zu vereinheitlichen und auch durch eine schriftliche Übergabe den Weiterbehandelnden alle relevanten Befunde strukturiert zugänglich zu machen.
  • kann bei der Dokumentation unterstützen, die an den speziellen Besonderheiten der ambulanten und stationären Notfallmedizin ausgerichtet ist.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

I. Gröning, F. Hoffmann, H. Biermann, M. Pin, M. Michael, C. Wasser, B. Kumle und M. Bernhard geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
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