Akute Herzinsuffizienz nach nicht herzchirurgischer Op. minimieren

Wie hoch ist die Inzidenz für eine akute Herzinsuffizienz nach nicht kardiochirurgischen Eingriffen bei Hochrisikopatientinnen und -patienten? Und welche Risikofaktoren gibt es? Eine internationale Studie ging diesen Fragen nach. Das Wichtigste in Kürze zu dieser Studie finden Sie am Ende des Artikels. Eine sich postoperativ entwickelnde akute Herzinsuffizienz („postoperatively acute heart failure“, pAHF) ist besonders besorgniserregend, da Kardiologinnen bzw. Internisten in dieser Situation oft nicht in die Patientenversorgung eingebunden sind, was zu einer Unterdiagnose und Unterbehandlung führen kann. Danielle M. Gualandro, Kardiologin am Universitätsspital Basel, und ein internationales Team aus Forschenden machte sich deshalb auf, die Inzidenz, die Phänotypen, die Risikofaktoren und weitere Fakten rund um die pAHF bei Patientinnen und Patienten mit einem hohen kardiovaskulären Risiko zu untersuchen, die sich größeren Operationen unterziehen. Bei der Studie handelt es sich um eine Sekundäranalyse im Rahmen der BASEL-PMI-Studie. Patientinnen und Patienten im Alter von ≥ 65 Jahren oder ≥ 45 Jahren mit einer Vorgeschichte von koronarer Herzkrankheit, peripherer arterieller Verschlusskrankheit oder Schlaganfall, die eine größere nicht kardiale Operation vor sich hatten, sowie Patientinnen und Patienten, bei denen eine arterielle Gefäßoperation geplant war, wurden prospektiv erfasst. Vor dem Eingriff wurde das kardiale Risiko auf der Grundlage des Revised Cardiac Risk Index (RCRI) und das Risiko der Op. wie von der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie und der Europäischen Gesellschaft für Anästhesiologie (ESC/ESA) vorgeschlagen bestimmt. Die pAHF wurde anhand von Symptomen, Röntgenthorax, natriuretischem B-Typ-Peptid (BNP und NT-proBNP) sowie Herzbildgebung einschließlich Echokardiografie festgestellt. pAHF häufig am zweiten Tag postoperativ Insgesamt wurden 9.164 Patientinnen und Patienten untersucht, bei denen 11.262 nicht herzchirurgische Eingriffe vorgenommen worden waren. Eine pAHF wurde in 283 Fällen festgestellt, was einer Inzidenz von 2,5% entspricht. Die meisten Fälle traten am zweiten Tag nach der Operation auf, im Median am vierten Tag post Op. Die Patientinnen und Patienten mit pAHF waren älter und hatten häufiger bekannte kardiovaskuläre Erkrankungen sowie nicht kardiovaskuläre Komorbiditäten. Von den Erkrankten mit chronischer Herzinsuffizienz entwickelten 10% und von den Operierten ohne Herzinsuffizienz in der Vorgeschichte 1,5% eine pAHF. Die Dringlichkeit der Op., das chirurgische Fachgebiet und die Risikoklassifikation laut ESC/ESA waren mit einer höheren Inzidenz einer pAHF assoziiert, nicht jedoch die Art der Anästhesie. Die Inzidenz von pAHF war nach Gefäß-, Thorax- und orthopädischen Operation (3,5%, 3,5% bzw. 3,4%) und nach einer Hochrisiko-Op. laut ESC/ESA-Klassifikation (4,5%) am höchsten. Bei den 8.154 elektiven Eingriffen lag die Inzidenz bei 1,8% und bei den 3.108 dringenden/Notfall-Eingriffen bei 4,5%. Rund die Hälfte sind De-novo-Herzinsuffizienzen 51% der pAHF-Fälle traten bei Patientinnen und Patienten ohne bestehende Herzinsuffizienz auf (De-novo-Herzinsuffizienz), 49% bei Betroffenen mit chronischer Herzinsuffizienz. Alter, koronare Herzkrankheit, periphere arterielle Verschlusskrankheit, Diabetes, Vorhofflimmern, COPD, chronische Herzinsuffizienz, Anämie und chronische Myokardschäden waren unabhängige Risikofaktoren für eine pAHF. Deshalb sollte laut der Forschungsgruppe eine sorgfältige klinische Bewertung von Patientinnen und Patienten mit diesen Risikofaktoren vor der Op. stattfinden und die Therapie von Grunderkrankungen optimiert werden. Ein Screening auf Herzinsuffizienz könnte pAHF zusätzlich verhindern. Eine Herzinsuffizienz bei Erhalt der linksventrikulären Ejektionsfraktion (HFpEF-Typ) war der häufigste Typ bei De-novo-pAHF (72%), während eine reduzierte Ejektionsfraktion (HFrEF-Typ) bei pAHF mit chronischer Herzinsuffizienz am häufigsten zu beobachtet war (43%). 77,7% der pAHF wurden als akute dekompensierte Herzinsuffizienz, 8,1% als akutes Lungenödem, weitere 8,1% als kardiogener Schock und 6,0% als isoliertes rechtsventrikuläres Versagen klassifiziert. Stark erhöhte Mortalität Die Mortalität war bei Erkrankten mit pAHF rund sechsmal höher als ohne pAHF. In der Subgruppenanalyse hatten Patientinnen und Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz, die pAHF entwickelten, mit 52% die höchste Sterblichkeit nach einem Jahr. Dabei gab es eine Konzentration von Todesfällen in den ersten fünf Tagen. „Die extreme Sterblichkeit, die bei pAHF-Patienten beobachtet wurde, sollte nicht ausschließlich auf ihr hohes Alter (Durchschnittsalter 79 Jahre) und ihre kardiovaskulären und nicht kardiovaskulären Komorbiditäten zurückgeführt werden“, schreiben Gualandro et al. Das Resümee der Forschenden lautet: Die perioperative Periode könne ein Stresstest für Patientinnen und Patienten mit subklinischer Herzinsuffizienz sein. Die Diagnose von pAHF sei ein Warnsignal für ein hohes Mortalitätsrisiko. Das Wichtigste in Kürze Frage: Wie hoch ist das Risiko für Patientinnen und Patienten mit einem hohen kardiovaskulären Risiko, nach einer nicht kardialen Operation an einer akuten Herzinsuffizienz (pAHF) zu erkranken? Antwort: Eine pAHF kam bei etwa einem von 40 Patientinnen und Patienten vor, die sich einer größeren nicht kardialen Operation unterzogen, am häufigsten an Tag 2 postoperativ. In etwa der Hälfte der Fälle trat das pAHF de novo auf und war mit einer sehr hohen Sterblichkeit verbunden. Bedeutung: Interdisziplinäre Strategien mit Schwerpunkt auf Früherkennung und Behandlung von pAHF sollten ins Leben gerufen werden. Einschränkung: Wichtigen Angaben zur Op., wie Blutverlust, waren nicht bekannt. Das Management der perioperativen Medikation war nicht standardisiert.

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