Duale Thrombozytenhemmung nach akutem Koronarsyndrom oder perkutaner Koronarintervention – womit und wie lange?

Thrombotische Komplikationen nach Koronarinterventionen (PCI) waren insbesondere bei akutem Koronarsyndrom (ACS) häufig. Durch verbesserte Stents, Kathetertechniken und intravaskuläre bildgebende Kontrollen ist die Komplikationsrate deutlich gefallen. Daher ist die unbedingt erforderliche Dauer einer dualen Antiplättchentherapie (DAPT) bestehend aus Acetylsalicylsäure (ASS) und einem P2Y₁₂-Inhibitor ständig Gegenstand wissenschaftlicher Arbeiten, um Blutungskomplikationen zu vermindern, ohne ischämische Komplikationen zuzulassen. Die DAPT-Dauer von 12 Monaten nach perkutaner Koronarintervention und nach ACS war Standard. Mittlerweile ist dieser Standard einer sehr individualisierten Therapiedauer und Medikamentenauswahl gewichen unter Berücksichtigung des Blutungs- und Ischämierisikos des einzelnen Patienten. Eine verlängerte DAPT (>12 Monate) wird derzeit nur bei geringem Blutungsrisiko nach Myokardinfarkt sowie hohem Ischämierisiko empfohlen, etwa bei koronarer 3‑Gefäß-Erkrankung, risikoreicher Intervention mit unbefriedigendem Ergebnis oder früher stattgehabter Stentthrombose. Alternativ zur DAPT kann bei multiregionaler Atherosklerose auch die Kombination aus ASS und Rivaroxaban (2-mal 2,5 mg pro Tag) zukünftige Schlaganfälle und periphere vaskuläre Ereignisse verhindern sowie die Mortalität reduzieren. Die auf 3 oder 6 Monate verkürzte DAPT wird mittlerweile für die meisten Patienten empfohlen. Dabei zeigen neueste Daten, dass bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko auch eine 4‑wöchige DAPT ausreichen kann mit deutlich geringerer Blutungsrate und ohne vermehrte ischämische Komplikationen. Nach früher Beendigung der DAPT scheint die Fortführung der Therapie mit dem P2Y₁₂-Inhibitor Ticagrelor in Monotherapie weiterhin Stentthrombosen und Myokardinfarkte verhindern zu können, ohne dass die Blutungskomplikationen denen einer DAPT vergleichbar wären.