Anästhesiologisches und postinterventionelles Management bei perkutaner hepatischer Melphalanperfusion (Chemosaturation)

Der Eingriff wird unter Allgemeinanästhesie mit endotrachealer Intubation durchgeführt. Neben der Aufklärung für eine Allgemeinanästhesie mit invasiver Blutdrucküberwachung sind präoperative Überlegungen zu Ort und Durchführung der notwendigen arteriellen und venösen Kanülierungen notwendig. Intraoperativ muss aufgrund der Okklusion der V. cava inferior und der Nutzung eines venovenösen extrakorporalen Bypasses mit einer ausgeprägten hämodynamischen Instabilität gerechnet werden. Die Okklusion führt, ähnlich wie beim Ausklemmen der V. cava inferior bei Leberteilresektionen oder Lebertransplantationen, zu einer akuten Vorlastsenkung mit schwerer Hypotonie [34, 42]. Daher sollte im Rahmen der Patientenevaluation ein besonderes Augenmerk insbesondere auf die kardiale Belastbarkeit der Patienten gelegt werden. Diesbezüglich gibt es derzeit keine klaren Kontraindikationen, wobei die Durchführung einer transthorakalen Echokardiographie zur Abschätzung der Pumpfunktion und des Vorhandenseins von Vitien als sinnvoll eingeschätzt wird. Patienten mit fortgeschrittener Leberzirrhose, vorbestehenden ausgeprägten Blutgerinnungsstörungen, Kontrastmittelallergie oder Vorliegen von extrahepatischen Metastasen, v. a. zerebralen Metastasen und Läsionen, sind aufgrund ihres Risikoprofils nicht für eine PHMP geeignet (Tab. 1; [13]).

Die Patienten sollten neben den bekannten Risiken einer Allgemeinanästhesie explizit auch über das Risiko schwerwiegender Komplikationen aufgeklärt werden. Dies sind insbesondere allergische Reaktionen auf Melphalan und weitere Pharmaka. Hinzu kommen das Risiko für Blutungskomplikationen im Rahmen der notwendigen Antikoagulation, aber auch thrombembolische Komplikationen (Apoplex, Myokardinfarkt und Lungenarterienembolie) als mögliche Folge der Protamingabe. Als weitere Risiken sind ein Herz-Kreislauf-Versagen, die Notwendigkeit einer Nachbeatmung oder erneuten Intubation, ein Nieren‑, Leber- oder Multiorganversagen mit der Notwendigkeit zum Einsatz von Organersatzverfahren (insbesondere Hämodialyse) sowie eine hierdurch verlängerte Intensivtherapie zu benennen. Präoperativ werden in unserem Zentrum jeweils 4 Erythrozytenkonzentrate und gefrorene Frischplasmakonzentrate sowie 2 Thrombozytenkonzentrate eingekreuzt.

Der Arbeitsplatz in der Angiographieeinheit ist häufig in einem Außenbereich lokalisiert, sodass die Ressourcen eines zentralen Operationsbereichs nicht oder nur eingeschränkt zur Verfügung stehen.

Die Allgemeinanästhesie kann sowohl als balancierte Anästhesie oder als totale intravenenöse Anästhesie (TIVA) mit kontinuierlicher oder diskontinuierlicher Applikation von Opioiden erfolgen [43]. Nach Präoxygenation, Laryngoskopie, Intubation und Lagekontrolle erfolgt die sorgfältige Fixierung des Tubus. Die Anästhesietiefe sollte adäquat sein, da intraoperativ eine Dislokation der platzierten Okklusionsballons vermieden werden muss. Dabei kann die Verwendung der Relaxometrie als neuromuskuläres Monitoring hilfreich sein. Leckagen an den beiden Okklusionsballons könnten zum Entweichen des Chemotherapeutikums in den systemischen Kreislauf und entsprechenden toxischen Wirkungen vom Melphalan führen (Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Alopezie, Stomatitis, Infertilität, Niereninsuffizienz, Leberinsuffizienz, Knochenmarkdepression). Daher erfordert die sichere Platzierung der Ballons große Aufmerksamkeit [13, 35, 40].

Nach der 3‑ bis 4‑stündigen Interventionsdauer kann die Allgemeinanästhesie im Regelfall ohne Verzögerung ausgeleitet werden (Tab. 2).

Nach Einleitung der Anästhesie, endotrachealer Intubation und Beginn der maschinellen Beatmung werden in unserem Zentrum 2 zentrale Venenkatheter (ZVK) in die V. jugularis interna dextra platziert. Ein ZVK sollte für die Gabe von erforderlichen Volumenboli mit einem High-Flow-Lumen (12 G) ausgestattet sein. Es können alternativ auch Dialysekatheter mit zusätzlichem kleinlumigen Schenkel für die Vasopressorinfusion verwendet werden, insbesondere, wenn absehbar ist, dass postinterventionell eine Nierenersatztherapie notwendig ist. Der zweite Zugang ist die im Hersteller-Set enthaltene venöse Schleuse zur Rückführung des filtrierten Blutes (10-F-Schleuse des Hepatic CHEMOSAT® Delivery System). Die arterielle Blutdruckmessung kann über einen separaten Zugang einer A. radialis etabliert werden oder über die Schleuse des Interventionssystems an der A. femoralis abgeleitet werden. Die Platzierungen der arteriellen und venösen Femoralschleusen für das Chemosaturationssystem werden durch den Interventionsradiologen durchgeführt.

Im Rahmen eigener Erfahrungen kam es in einigen Fällen zu mechanischen Komplikationen bei den Gefäßpunktionen, wobei diese meistens geringfügig waren (z. B. nichtvorschiebbarer Führungsdraht) [43]. Nach Mehrfachpunktionen kam es in einem Fall bereits vor der interventionsbedingten Heparinisierung zu einem ausgeprägten zervikalen Hämatom, sodass die Intervention aufgrund der Gefahr der Progression des Hämatoms bei Heparinisierung abgebrochen werden musste. Arterielle Blutungen im Bereich der Leistenregion und des Oberschenkels wurden nach Dislokation einer Schleuse beschrieben [43]. Um das Risiko von punktionsbedingten Blutungen insbesondere unter der intra-interventionell ausgeprägten Heparinisierung zu minimieren, sollten folgende Punkte beachtet werden:

Die Punktionen der zentralen Zugänge (ZVK und venöse Rückgabeschleuse) sollen primär unter ultraschallgeführter ständiger Nadelspitzenvisualisierung („real-time ultrasound guidance“) erfolgen, um die Fehlpunktionsrate bzw. die Mehrfachpunktionsrate zu verringern und das Blutungsrisiko bei der erforderlichen hochdosierten Heparingabe zu vermindern [2, 27]. Die primäre Punktionsstelle ist die rechte V. jugularis interna. Die Doppelpunktion der V. jugularis interna dextra ist erfahrungsgemäß problemlos möglich und bietet durch den anatomischen Gefäßverlauf Vorteile gegenüber der V. jugularis interna sinistra, bei deren Katheterisierung auf eine adäquate Einführtiefe und Spitzenposition im Bereich des kavoatrialen Überganges geachtet werden sollte [4, 42, 51, 52]. Bei Notwendigkeit einer Punktion der linken V. jugularis interna sollten der längere intravaskuläre Verlauf und das mögliche Risiko von Intimaläsionen bei zu kurzer Einführtiefe des ZVK berücksichtigt werden [20]. Grundsätzlich empfiehlt es sich, vor dem sterilen Abdecken der ausgewählten Punktionsstelle eine Übersichtssonographie von rechter und linker V. jugularis interna durchzuführen, um Kalibergrößen und benachbarte Arterien einzuschätzen [41]. Die Vermeidung der Punktion der V. subclavia ist angesichts des Risikos von Punktionsläsionen (Pneumothorax und intrathorakale Blutungen) empfehlenswert. Eine Lagekontrolle des ZVK kann neben dem endovaskulären EKG (bei Patienten ohne Vorhofflimmern) auch angiographisch unter Durchleuchtung stattfinden [18]. Zur Vermeidung von Dislokationen sind eine Annaht der Katheter und ein sorgfältiger Verband erforderlich. Die Punktionsstellen sollten während der Intervention regelmäßig auf eine Hämatomentwicklung und Blutungen kontrolliert werden [1, 2]. Nach der Auswaschphase, noch vor der Ausleitung der Anästhesie, ist eine erneute Übersichtssonographie des Halses sinnvoll, um Blutungen und Ödeme auszuschließen, die möglicherweise einer Extubation im Angiographiebereich entgegenstehen und eine spätere Extubation auf der Intensivstation erforderlich machen können.

Vor Etablierung des Extrakorporalkreislaufs werden 300–400 IE Heparin/kgKG i.v. appliziert (angestrebte ACT > 400 s), da es ohne Heparinisierung zu einer Gerinnselbildung im Chemosaturationsfiltersystem kommt [13, 14, 26]. Die Heparinwirkung wird während des gesamten Verfahrens überwacht und ggf. durch wiederholte Dosen an die angestrebte ACT angepasst. Nach dem Ende der Intervention empfiehlt der Hersteller des Filtersystems, die Heparinwirkung mittels Protamin zu antagonisieren, um Blutungskomplikationen zu verhindern [3, 13]. Nach vermehrten Berichten über schwere thrombembolische und allergische Komplikationen verzichtet man in einigen Zentren auf eine generelle Antagonisierung mittels Protamin [15, 22, 23]. Im Rahmen einer Risiko-Nutzen-Abwägung erscheint es empfehlenswert, anhand des individuellen Interventionsverlaufs über die Gabe von Protamin zu entscheiden. Hierzu sind die Bestimmung einer ACT nach Interventionsende und ein interdisziplinärer Konsens zur Gabe von Protamin bzw. zur Indikation von Nachbeatmung noch vor Beendigung der Anästhesie sinnvoll. Im Zentrum der Autoren wird eine ACT < 150 s vor der Verlegung auf die Intensivstation angestrebt.

Ein Großteil der Patienten entwickelt postinterventionell transitorische myeloproliferative Effekte, u. a. in Form einer Leukopenie, Anämie und Thrombopenie [15, 35]. Durch diese Effekte auf das Gerinnungssystem und bei zusätzlichem Heparineffekt können auch im Anschluss der Intervention Blutungskomplikationen auftreten. Daher ist der Kontrolle der Blutgerinnungsparameter und der klinischen Überwachung auf Blutungszeichen eine große Aufmerksamkeit zu schenken. Die Substitution von Blutkomponenten oder Plasmaderivaten sollte faktorenorientiert entsprechend den gültigen Empfehlung der Bundesärztekammer erfolgen [10].

Das hämodynamische Management erfolgt mittels Vasopressorspritzenpumpe (z. B. Noradrenalin) und kristalloider Infusionslösung via Rapid Infusion System (RIS). Als Vasopressor wird vom Hersteller primär die kontinuierliche Infusion von im Vergleich zu Noradrenalin etwas weniger potentem Phenylephrin angegeben [13]. In unserem Zentrum haben wir gute Erfahrungen mit Noradrenalin und verwenden es als Standardvasopressor. Aufgrund des vorhersehbaren starken Abfalls des arteriellen Blutdrucks nach der Okklusion des Doppelballonkatheters sollte vor dem Ausklemmen des Bypass ein systolischer Blutdruck von 150–160 mm Hg angestrebt werden [11, 43]. Hier ist im Vorfeld eine besonders klare Kommunikation zwischen allen beteiligten Fachdisziplinen notwendig. Neben der Anpassung der Katecholamindosierung kann dabei auch ein präemptiver Volumenbolus erforderlich sein [3, 11, 43]. Durch den Einsatz großer Infusionsvolumina (ca. 15–30 ml/kgKG*h) kann es in Abhängigkeit vom Ausgangszustand zu einer Dilutionsanämie kommen, die angesichts des eingeschränkten Gerinnungsstatus das Risiko für relevante Blutungseffekte erhöht.

Prinzipiell ist es empfehlenswert, das hämodynamische Management überwiegend durch die Noradrenalindosierung zu steuern, um Überinfusionseffekte (Ödeme, Dilutionseffekte, Senkung der Transfusionsschwelle) zu vermeiden. Im Rahmen des Betriebes des Extrakorporalkreislaufs können als mechanische Komplikationen das temporäre Ansaugen oder die Dislokation des Doppelballonkatheters an der Venenwand auftreten (Absinken der Flussrate). Dabei kann die Volumengabe über die Pumpe und ggf. die Beendigung der Melphalaninfusion erforderlich sein. Daten zu Einsatz und Nutzen eines erweiterten hämodynamischen Monitorings bei PHMP existieren bislang nicht. Die während des Filtereinsatzes häufig beobachtete Notwendigkeit hoher Katecholamindosierungen wurde in der Vergangenheit auch einem Filtrationseffekt von endogenen und exogen zugeführten Katecholaminen zugeschrieben. Beweisende Untersuchungen diesbezüglich sind bislang jedoch nicht publiziert worden [11, 31]. Vor dem Ende der Intervention ist ggf. eine Anpassung der Katecholamindosierung zu empfehlen, um hypertone Entgleisungen und konsekutive Einblutungen bei noch ausgeprägter Antikoagulation zu vermeiden [43].

Nach einem komplikationslosen Eingriff kann die Allgemeinanästhesie beendet werden und der Patient noch im Angiographiebereich extubiert werden. Postinterventionell sollte routinemäßig eine Überwachung für mindestens einen Tag auf der Intensivstation gewährleistet werden. Bei entsprechenden Kontraindikationen für eine Extubation, wie z. B. ausgeprägten zervikalen Ödemen oder Einblutungen, sollte die Indikation für eine Nachbeatmung auf der Intensivstation großzügig gestellt werden. Unabhängig davon sollten alle erforderlichen Vorkehrungen für eine notfallmäßige Reintubation unter erschwerten Bedingungen sowohl im unmittelbaren Arbeitsbereich der Angiographie als auch auf der Intensivstation getroffen sein [21, 43]. Alle Gefäßkatheter (ZVK und Schleusen) sollten bis zur Normalisierung der Gerinnungsparameter in situ verbleiben. Dabei sollten regelmäßige Verlaufskontrollen der Basisgerinnungswerte, aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT), Prothrombinzeit (Quick-Wert oder International Normalized Ratio, INR) und Thrombozytenzahl, und arterieller Blutgasanalysen durchgeführt werden. Bei anhaltend eingeschränkter Gerinnungssituation sollte eine gezielte Substitution mit Faktoren bzw. Thrombozyten erwogen werden. Nach der Entfernung der arteriellen Schleuse sollte auf eine ausreichend lange manuelle Kompressionszeit geachtet werden und ein mehrstündiger Druckverband an der Punktionsstelle angelegt werden. Darüber hinaus sollte eine regelmäßige Inspektion der Punktionsstellen hinsichtlich Hämatomen durchgeführt werden. Angesichts häufig beobachteter postinterventioneller passagerer Knochenmarkdepression (Leukopenie, Anämie und Thrombopenie) sowie Leber- und Nierenfunktionseinschränkungen sollten regelmäßige Laborkontrollen erfolgen [43]. Bei insgesamt erhöhtem Risiko für eine postoperative Übelkeit (PONV) sollte eine prophylaktische antiemetische Therapie (z. B. mit Ondansetron) durchgeführt werden. Postinterventionell kann Fieber auftreten, welches symptomatisch mit Antipyretika (z. B. Metamizol oder Ibuprofen) behandelt werden kann. Zur Prophylaxe eines Tumorlysesyndroms wird Allopurinol p.o. für die ersten 3 postoperativen Tage empfohlen. Die Verlegung des Patienten von der Intensivstation kann bei unauffälligem Verlauf in der Regel am Folgetag erfolgen. Die Krankenhausentlassung ist häufig schon nach wenigen Tagen möglich [24, 34, 43].