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18.02.2021 | Antimikrobielle und antivirale Chemotherapie in der Pädiatrie | Arzneimitteltherapie Open Access

Aktuelle Therapie der chronischen Hepatitis C bei Kindern und Jugendlichen

Zeitschrift:
Monatsschrift Kinderheilkunde
Autoren:
Prof. Dr. med. S. Wirth, Dagmar Schreiber-Dietrich, Christoph F. Dietrich
Wichtige Hinweise

Redaktion

F. Lagler, Salzburg
W. Rascher, Nürnberg
Abkürzungen
DAA
„direct(-acting) antiviral agent“ (direkt antiviral wirksame Medikamente)
HCV
Hepatitis-C-Virus
HIV
Humanes Immundefizienzvirus
PCR
Polymerase-Kettenreaktion
PEG
pegyliert
RNA
„Ribonucleic acid“
SVR
„Sustained viral response“
WHO
World Health Organisation

Einleitung

Mit der Zulassung neuer direkt antiviral wirkender Medikamente (DAA) und der Etablierung interferonfreier Therapieoptionen für alle HCV-Genotypen und praktisch alle Therapiekonstellationen kam es zu einer wichtigen Erweiterung des Spektrums der Behandlung der chronischen Hepatitis-C-Virus-Infektion mit einer weiteren Verbesserung des dauerhaften virologischen Ansprechens bei gleichzeitig verkürzter Therapiedauer und besserer Verträglichkeit. Es ist erklärtes Ziel, die Hepatitis C bis 2030 zu eliminieren [ 10].
Für die verschiedenen Gruppen von erwachsenen Patienten mit HCV-Infektion sind Kombinationstherapien aus DAA, Ribavirin und ggf. PEG-Interferon alfa zugelassen. Die Höhe der Virämie, das Stadium der Lebererkrankung (keine Leberzirrhose, kompensierte Zirrhose, dekompensierte Zirrhose), der HCV-Genotyp, die Präsenz präexistenter HCV-Resistenzvarianten, die Vortherapie und die Komorbidität (beispielsweise Nierenerkrankungen) stellten zunächst neben den verfügbaren alternativen Therapiekonzepten die wesentlichen Faktoren für die differenzialtherapeutischen Überlegungen zur Behandlung dieser Patienten dar. Diese Strategien haben sich zuletzt vereinfacht, da verkürzte pangenotypisch wirksame Regimes (8 bis 12 Wochen) für verschiedene Risikokonstellationen zugelassen wurden. Für das Kindes- und Jugendalter ist die Entscheidungsfindung in der Regel einfach, da in diesem Alter kaum eine Komorbidität vorliegt und eine progrediente Lebererkrankung sehr selten ist. Für alle Altersgruppen sind die zugelassenen konventionellen PEG-Interferon‑/ribavirinbasierten Therapien obsolet geworden [ 20, 24, 25], da effektive und nebenwirkungsarme interferon- und ribavirinfreie Therapiemöglichkeiten mit vergleichsweise kurzer Therapiedauer zur Verfügung stehen. Die Wirksamkeit und Tolerabilität von DAA wurden nach der Zulassung für Erwachsene für einige Substanzen in klinischen Studien bei Kindern und Jugendlichen untersucht. Um die pharmakokinetischen Untersuchungen adäquat durchführen zu können, wurde zunächst die Altersgruppe von 12 bis 17 Jahren, später dann die Altersgruppe von 6 bis 12 Jahren und zuletzt die Altersgruppe von 3 bis 6 Jahren in die Studien einbezogen. Dies führte zu einer sequenziellen Zulassung der Medikamente [ 1, 7, 8, 1114, 17, 26].

Epidemiologie

Nach der World Health Organisation (WHO) sind weltweit etwa 91 Mio. Menschen mit dem Hepatitis-C-Virus infiziert, mit regional sehr unterschiedlicher Prävalenz. Besonders stark betroffene Regionen sind Ägypten, China und der Iran. Bei Erwachsenen sind 0,4 % der Deutschen Anti-HCV-positiv. Weltweit sterben jährlich etwa 350.000 Patienten an den Folgen dieser Infektion. In Deutschland gibt es etwa 250.000 HCV-Infizierte. Der Anteil der Kinder und Jugendlichen ist nicht genau bekannt; er liegt sicher deutlich unter 0,1 % [ 28]. Mit ca. 10 % wird eine im Vergleich zu anderen Ländern relativ hohe Therapierate postuliert. Die Kenntnis der Übertragungswege ist von epidemiologischer und präventiver Bedeutung. Das Virus wird bei Erwachsenen praktisch ausschließlich durch Blut übertragen. Blutkonserven werden heutzutage kontrolliert und Blutprodukte zusätzlich virusinaktiviert, sodass ein Infektionsrisiko praktisch ausgeschlossen ist. Daher wird das Virus meist durch den gemeinsamen Gebrauch von Spritzen oder auch durch Verletzungen, wie etwa bei unsachgemäßen Tätowierungen oder Piercings übertragen. Der wesentliche Übertragungsweg bei Kindern ist die vertikale Transmission [ 19]; sie konnte bei ca. 1–6 % der Kinder HCV-RNA-positiver Mütter nachgewiesen werden. Die Höhe der Virämie zum Zeitpunkt der Entbindung ist relevant [ 5]. Eine weitere Patientengruppe beinhaltet Immigranten und Flüchtlinge. Eine hochgradige Virämie zur Zeit der Entbindung und eine HIV-Infektion sind disponierende Faktoren. Bei einer Annahme von etwa 780.000 Geburten in Deutschland pro Jahr und bei einer Durchseuchung mit HCV von ca. 0,3 % ist damit zu rechnen, dass jährlich etwa 60 bis 120 Kinder perinatal neu infiziert werden, sicherlich mit abnehmender Tendenz [ 15].

Diagnostik

Neben den Transaminasen werden Anti-HCV (IgM/IgG) und die HCV-RNA quantitativ im Serum bestimmt. Auch die Bestimmung des Genotyps ist wichtig, um ggf. reagieren zu können, wenn sich Resistenzen entwickeln. Von 318 in multizentrischen Studien behandelten Kindern und Jugendlichen hatten 73,6 % Genotyp 1, 8,6 % Genotyp 2, 14,7 % Genotyp 3 und 3,1 % Genotyp 4 [ 20, 25].
Lässt sich nach einer Infektion mit dem Hepatitis-C-Virus HCV-RNA über mehr als 6 Monate im Blut nachweisen, wird die Diagnose einer chronischen Hepatitis C gestellt; dies gilt für Erwachsene, Jugendliche und Kinder gleichermaßen [ 16]. Sie heilt bei 20–40 % der Patienten spontan aus, bei Kindern liegen diese Zahlen bis 4 Jahre bei ca. 20 %. Antikörper bleiben aber viele Jahre nachweisbar, bei gleichzeitig negativer HCV-RNA. Bei positivem Antikörpernachweis (Anti-HCV) muss ein HCV-RNA-Nachweis angeschlossen werden, um zwischen einer noch vorhandenen und einer ausgeheilten Infektion unterscheiden zu können.
Bei der Indikation zur Therapie sollte berücksichtigt werden, dass die Höhe der Transaminasen keine einheitliche Korrelation mit dem Ausmaß der histologischen Veränderungen aufweist – normale Transaminasen schließen eine fortgeschrittene Lebererkrankung nicht aus, allerdings deuten langjährig normale Transaminasen auf einen milderen Verlauf hin. Die Bestimmung der Virämie und des Genotyps ist bisher vor Einleitung einer Therapie obligat. Die Indikation für eine Leberbiopsie wird nur bei dem Verdacht auf einen progredienten Verlauf gestellt [ 6]. Die Kriterien zur Beurteilung der Histologie unterscheiden sich nicht von denen Erwachsener und berücksichtigen neben der entzündlichen Infiltration und dem Ausmaß der Leberzellnekrose den Fibrosegrad. Es zeigen sich bei Kindern im Vergleich zu Erwachsenen in der Leberhistologie eine geringere entzündliche Aktivität und eine geringere Fibroseprogession zur Leberzirrhose sowie eine niedrigere Virusreplikation im Serum. Die Leberzirrhoserate bis zum Erreichen des Erwachsenenalters wird auf maximal 2–4 % geschätzt [ 16].

Klinischer Verlauf

Die perinatale Erkrankung verläuft in der Regel symptomlos. Die Diagnose wird bei den Patienten entweder in der Beobachtungsphase bei einer bekannt HCV-infizierten Mutter oder zufällig gestellt [ 16]. Es gibt einzelne Langzeituntersuchungen zum Spontanverlauf von perinatal infizierten Kindern. Eine italienische Studie zeigte eine spontane Eliminationsrate bis zum Alter von 4 Jahren bei Kindern mit chronischer Virushepatitis C und Genotyp 1 von 8 % und bei Genotyp 2/3 von 15 %. Es gibt Berechnungen, dass bis zu einem Fünftel (20 %) der perinatal infizierten Kinder bis zum Erreichen des Schulalters das Virus spontan eliminiert hat. Auch sind schwere Krankheitsverläufe im Kindes- und Jugendalter eher selten (< 5–15 %) [ 21, 23]. Bei Kindern mit positivem Nachweis von Anti-HCV (IgM/IgG) vor dem 18. Lebensmonat muss immer eine PCR (HCV-RNA-Bestimmung) durchgeführt werden, da es sich um mütterliche Antikörper handeln kann [ 16]. Die histologisch nachweisbare entzündliche Aktivität und die histopathologischen Leberbefunde sind bei Kindern weniger stark ausgeprägt als bei Erwachsenen. Eine Leberzirrhose bis zum Erreichen des Erwachsenenalters ist selten und liegt deutlich unter 10 % [ 6]. Junge Patienten mit progredienten Verläufen mit Entwicklung einer Leberzirrhose und Notwendigkeit einer Lebertransplantation wurden allerdings beschrieben [ 24]. Auch extrahepatische Symptome kommen bei Kindern selten vor.
Eine Isolierung des Patienten ist nicht notwendig. HCV-RNA-positive Kinder können Kindereinrichtungen besuchen. Eine Meldepflicht besteht für die chronische Hepatitis C nicht. Der Schulbesuch HCV-RNA-positiver Kinder ist uneingeschränkt möglich [ 16].

Therapie der chronischen Hepatitis C

Direkt antiviral wirksame Substanzen („direct antiviral agents“)

Hepatitis-C-Viren sind ca. 50 nm große kugelartige Gebilde. Auf der äußeren Zellmembran befinden sich Proteine. Darunter befindet sich eine zweite, innere Proteinhülle, die die HCV-RNA enthält. Beim Andocken verschmelzen die Membranen von Virus und Hepatozyt, und die RNA gelangt ins Zellinnere. Für die Virusreplikation nutzt das RNA-Virus die Maschinerie des Hepatozyten, die sonst für die Proteinsynthese bei der eigenen Zellteilung genutzt wird. Während des Replikationsprozesses wird die HCV-Protease (Protease NS3) aktiviert. Weitere, für die Replikation notwendigen Enzyme sind die viruseigenen NS5A- und die NS5B(-RNA)-Polymerasen. Die Einteilung erfolgt gemäß der Wirkstoffmoleküle in „nukleosidische“ und „nichtnukleosidische“ Polymeraseinhibitoren. Die RNA-Polymerase und NS5A bilden zusammen mit dem zelleigenen Protein Cyclophilin B einen Kopiermechanismus, der Kopien der Viren-RNA herstellt. Medikamente vom Typ der Protease(‑NS3)-Inhibitoren, NS5A-Hemmer und NS5B(-RNA)-Polymerase-Hemmer setzen hier an. Protease(-NS3)-Inhibitoren erkennt man an der Endung „previr“. Beispiele sind Grazoprevir, Glecaprevir und Voxilaprevir. Die NS5A-Inhibitoren haben die Endung „asvir“. Vertreter sind Daclatasvir, Elbasvir, Velapatasvir und Pibrentasvir. Die NS5B-Inhibitoren, erkenntlich an der Endung „uvir“, sind Sofosbuvir und Dasabuvir. Es ist immer eine Kombination verschiedener Substanzen erforderlich, um rasch entstehende Resistenzen zu vermeiden [ 27].

Therapieoptionen

Das Stadium der Lebererkrankung, der HCV-Genotyp, die Präsenz präexistenter HCV-Resistenzvarianten, die Vortherapie und die Komorbidität stellen grundsätzlich wesentliche Faktoren für die differenzialtherapeutischen Überlegungen auch bei Kindern und Jugendlichen dar. Patientenrelevante Endpunkte beinhalten insbesondere Heilung, Nebenwirkungen und Behandlungsdauer sowie Kosten. Die Therapie im Kindes- und Jugendalter ist aufgrund des natürlichen Krankheitsverlaufes und der Zulassungsbestimmungen frühestens ab dem vollendeten 3. Lebensjahr sinnvoll und indiziert. Kriterien zur Behandlung sind der zu erwartende Therapieerfolg (ähnlich wie im Erwachsenenalter), das Abwägen unerwünschter Medikamentenwirkungen sowie die Wahrscheinlichkeit einer spontanen Viruselimination [ 18]. Die chronische Virushepatitis C stellt grundsätzlich eine Indikation zur antiviralen Therapie dar. Die Hepatitis-C-Infektion erscheint heilbar und auch in Europa eradizierbar. Die WHO hat die DAA in die Liste lebenswichtiger Medikamente aufgenommen.
Mit der Zulassung neuer DAA kam es zu einer Erweiterung des Spektrums der Behandlung der chronischen Hepatitis-C-Virus-Infektion im Kindes- und Jugendalter. Die zugelassenen interferonbasierten Therapieoptionen mit unpegyliertem oder pegyliertem Interferon in Kombination mit Ribavirin sind obsolet geworden.
In klinischen Studien wurden sequenziell nach Altersgruppen folgende Substanzen untersucht: Sofosbuvir (Sovaldi®) in Kombination mit Ribavirin für die Behandlung von Genotypen 2 (Therapiedauer 12 Wochen) und 3 (Therapiedauer 24 Wochen) [ 14, 26], Ledipasvir/Sofosbuvir (Harvoni®) für die Genotypen 1 und 4 (Therapiedauer 12 Wochen) [ 1, 12, 17], die Kombination Ombitasvir/Paritaprevir/Ritonavir/Dasabuvir [ 11, 13] sowie Elbasvir/Grazoprevir [ 22] ebenfalls für die Genotypen 1 und 4 sowie die pangenotypisch wirksamen Kombinationen Glecaprevir/Pibrentasvir (Maviret®) mit 8 Wochen Therapiedauer [ 8] und Sofosbuvir/Velpatasvir (Epclusa®) mit 12 Wochen Therapiedauer [ 7]. Die klinische Studie mit der Kombination Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprevir (Vosevi®) wurde zunächst mit der älteren Patientengruppe gestartet, dann aber beendet. Die klinischen Studien bei Kindern und Jugendlichen der für Erwachsene zugelassenen Präparate und deren Zulassungsstatus fasst Tab.  1 zusammen.
Tab. 1
Für Erwachsene zugelassene Medikamente („direct antiviral agents“, DAA) mit Studien bei Kindern und Jugendlichen zur Behandlung der chronischen Hepatitis C
Substanzen
Handelsname
Genotyp
Ab 3 Jahren zugelassen
Ab 12 Jahren zugelassen
Sofosbuvir/Ledipasvir
Harvoni®
1, 4
Ja
Ja
Ribavirin/Sofosbuvir a
Ribavirin, Sovaldi®
2, 3
Ja
Ja
Ombitasvir/Paritaprevir/Ritonavir/Dasabuvir a
Viekirax®,
Exviera®
1, 4
Nicht geplant
Elbasvir/Grazoprevir
Zepatier®
1, 4
Studien abgeschlossen, Zulassung fraglich
Sofosbuvir/Velpatasvir
Epclusa®
1–6
Ab 6 Jahre
Ja
Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprevir
Vosevi®
1–6
Nicht geplant
Glecaprevir/Pibrentasvir
Maviret®
1–6
Für 2021 erwartet
Ja
a Wird bei Erwachsenen nicht mehr angewandt

Sofosbuvir in Kombination mit Ribavirin

Die Wirksamkeit bei HCV-infizierten Kindern und Jugendlichen im Alter von 3 bis < 18 Jahren wurde in 2 klinischen Studien untersucht, in die 106 Patienten aufgenommen wurden. Die Therapie erfolgte mit einer altersadaptierten Dosis von Sofosbuvir zwischen 150 und 400 mg einmal täglich und körpergewichtsadaptiert Ribavirin 2‑mal täglich für 12 (Genotyp 2) oder 24 (Genotyp 3) Wochen. Der primäre Studienendpunkt war das anhaltende Therapieansprechen (SVR) 12 Wochen nach Therapieende. Die SVR 12 wurde bei 104 Patienten (98,1 %) erreicht. 2 Patienten ohne Ansprechen konnten nach SVR 4 nicht nachbeobachtet werden oder brachen die Medikamenteneinnahme vorzeitig ab. Die häufigsten Nebenwirkungen waren Erbrechen (27 % bzw. 32 %), Kopfschmerzen (23 % bzw. 29 %) und Durchfall (39 %) [ 14, 26]. Aufgrund der Verfügbarkeit pangenotypisch wirkender Präparate und kürzerer Behandlungsdauer wird man diese Kombination kaum noch verwenden.

Ledipasvir/Sofosbuvir (Harvoni®)

Ledipasvir ist in fixer Kombination mit dem nukleotidischen NS5B-Polymerase-Inhibitor Sofosbuvir als Harvoni® verfügbar. Die beiden DAA Sofosbuvir, (pangenotypischer) Hemmer der RNA-abhängigen RNA-Polymerase NS5B, und Ledipasvir (NS5A-Inhibitor) greifen das Hepatitis-C-Virus an 2 verschiedenen Stellen direkt an. Sofosbuvir wirkt als Pro-Drug nach intrazellulärer Metabolisierung zum pharmakologisch wirksamen Uridinanalogontriphosphat. Sofosbuvir wird in die HCV-RNA eingebaut, wodurch es zum Kettenabbruch kommt. Ledipasvir hemmt das NS5A Protein des Hepatitis-C-Virus, das für die RNA-Replikation und das Zusammenfügen des HCV-Virions essenziell ist.
In der Altersgruppe von 12 bis < 18 Jahren wurden 100 Patienten mit Genotyp 1 behandelt [ 1]. Insgesamt 80 Patienten waren therapienaiv, während 20 Patienten vorbehandelt waren. Alle Patienten wurden mit der Erwachsenendosis über 12 Wochen behandelt. 84 % der Patienten wurden durch vertikale Übertragung infiziert. Der primäre Endpunkt war die SVR 12 Wochen nach Therapieende. Die Erfolgsrate lag bei insgesamt 98 % (78/80 bei therapienaiven Patienten und 20/20 bei den vorbehandelten Patienten). 2 der 100 Patienten (2 %), beide therapienaiv, erreichten keine SVR 12, da sie für die Nachbeobachtung nicht mehr verfügbar waren. In einer weiteren prospektiven Studie wurde bei 92 6 bis < 12 Jahre alten Kindern mit einem medianen Alter von 9 Jahren (Range 6 bis 11 Jahre) mit chronischer Virushepatitis C Ledipasvir-Sofosbuvir 45 mg/200 mg als 2 fixe 22,5-mg-/100-mg-Dosen täglich für 12 bzw. 24 Wochen mit oder ohne Ribavirin gegeben. Die Dauer der Therapie war abhängig vom Genotyp (88 Patienten mit Genotyp 1, 2 Patienten mit Genotyp 3 und 2 Patienten mit Genotyp 4) und Zirrhosestatus (2 Patienten hatten eine gesicherte Leberzirrhose, bei 55 Patienten war der Fibrosestatus nicht bekannt). 78 % waren therapienaiv, und 97 % waren perinatal infiziert worden. Ein anhaltendes Therapieansprechen (SVR 12) wurde bei 91/92 (99 %) erreicht. An Nebenwirkungen wurden am häufigsten Kopfschmerzen und Fieber beobachtet [ 12]. In der letzten prospektiven Studie wurde bei 34 3 bis < 6 Jahre alten Kindern mit chronischer Hepatitis C mit Genotyp 1 ( n = 33) oder Genotyp 4 ( n = 1) körpergewichtsadaptiert Ledipasvir-Sofosbuvir-Granulat (33,75 mg/150 mg für ein Patientengewicht < 17 kg (10 Patienten, 29 %) oder 45 mg/200 mg für ein Patientengewicht ≥ 17 kg) für 12 Wochen gegeben. Die SVR 12 wurde bei 33 von 34 (97 %) Kindern erreicht. Bei einem Patienten wurde die Behandlung nach 5 Tagen wegen ungewöhnlichem Geschmack des Medikamentes abgebrochen. An Nebenwirkungen wurden Erbrechen (24 %), Husten (21 %) und Fieber (21 %) dokumentiert [ 17]. Über alle Altersgruppen wurden 222 von 226 Patienten (98 %) erfolgreich behandelt.

Sofosbuvir/Velpatasvir (Epclusa®)

Diese Kombination wirkt pangenotypisch, also gegen alle Genotypen. In einer großen placebokontrollierten Studie wurde die Fixkombination der NS5B- und NS5A-Hemmer Sofosbuvir/Velpatasvir bei Erwachsenen mit den Genotypen 1, 2, 4, 5 und 6 untersucht. 622 von 624 Patienten (99 %) erzielten nach einer Behandlung über 12 Wochen ein anhaltendes virologisches Ansprechen. Die häufigsten unerwünschten Ereignisse waren Kopfschmerzen, Erschöpfung und Übelkeit.
In einer bisher nur als Abstract publizierten „Open-label“-Studie wurden die Pharmakokinetik, Dosierung, Sicherheit und Wirkung von Sofosbuvir/Velpatasvir (Epclusa®) bei 175 Kindern und Jugendlichen (6 bis 17 Jahre alt) vorgestellt [ 7]. Die Dosierungen wurden altersabhängig gegeben und untersucht: 12 bis 17 Jahre: Sof/Vel 400/100 mg als einmal 400-/100-mg-Tablette oder 2‑mal 200/50-mg-Tabletten; 6 bis 11 Jahre: Sof/Vel 200/50 mg als einmal 200-/50-mg-Tabletten oder 4‑mal 50/12,5-mg-Granulat. 164 (93,7 %) zeigten in der „Intention-to-treat“-Analyse einen Therapieerfolg. Lediglich 2 Patienten sprachen nicht an oder hatten einen Rückfall. Vier Patienten zeigten sog. schwere unerwünschte Wirkungen. Im Alter von 6 bis 11 Jahren waren dies akustische Halluzinationen sowie Verstopfung. Im Alter von 12 bis 17 Jahren waren dies einmal suizidale Gedanken und der Ausbruch einer vorbekannten bipolaren Erkrankung und in der Folge auch suizidale Gedanken und Suizidversuch in der Nachbeobachtung. Bei beiden Patienten bestanden relevante Vorerkrankungen und Stressfaktoren. Erwähnenswert ist, dass 48 Patienten (27 %) eine positive psychiatrische Anamnese aufwiesen. Am häufigsten waren eine Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörung, Angststörung und Depression.

Glecaprevir/Pibrentasvir (Maviret®)

In der pädiatrischen DORA-Studie wurden die Pharmakokinetik, Sicherheit und Wirkung von Glecaprevir/Pibrentasvir bei Kindern mit den Genotypen 1–6 im Alter zwischen 3 und 18 Jahren untersucht. Glecaprevir/Pibrentasvir wurde in altersadaptierter Dosis mit einer Nahrungsaufnahme einmal täglich für 8 oder 16 Wochen eingenommen. Endpunkte waren das Therapieansprechen 12 Wochen nach Beendigung der Therapie sowie die Beobachtung von Nebenwirkungen. Insgesamt wurden 93 Patienten eingeschlossen. Bei 92 Patienten (99 %) konnte ein Therapieerfolg nachgewiesen werden. Ein Kind aus der Gruppe unter 12 Jahren hatte einen Rückfall. An Nebenwirkungen mit einer Inzidenz von über 10 % wurden Nasopharyngitis, Infektionen der oberen Luftwege, Kopfschmerzen, Fatigue sowie nasopharyngeale Missempfindungen und Fieber beobachtet. Die empfohlene Behandlungsdauer für Patienten ohne Leberzirrhose beträgt 8 Wochen [ 8, 9]. Die Zulassung für das Medikament bei dieser Altersgruppe wird für das Ende des 2. Quartals 2021 erwartet.

Elbasvir/Grazoprevir (Zepatier®)

49 Kinder und Jugendliche im Alter von 3 bis 18 Jahren wurden mit altersadaptierten Dosen (12 bis 18 Jahre: 50/100 mg) über 12 Wochen behandelt. 81 % waren therapienaiv, und 96,5 % hatten die Genotypen 1a oder 1b. Die Verträglichkeit war gut. Alle Patienten wurden erfolgreich therapiert und waren noch 24 Wochen nach Beendigung der Therapie HCV-RNA-negativ [ 22]. Es ist fraglich, ob die Zulassung beantragt wird.
Die Kombinationstherapie aus Ombitasvir/Paritaprevir/Ritonavir/Dasabuvir wurde bei 3‑ bis 17-jährigen Patienten untersucht, aber nicht zur Zulassung eingereicht [ 11, 13]. Sie wird auch bei Erwachsenen nicht mehr eingesetzt.

Eigene Patienten

In unserer Klinik wurden 25 Kinder und Jugendliche mit einer chronischen Hepatitis C mit verschiedenen DAA behandelt. Die Therapien wurden überwiegend innerhalb von klinischen Studien durchgeführt. Das Alter lag zwischen 4 und 17 Jahren, 17 waren Jungen und 8 Mädchen. Bei 22 Patienten war der Infektionsweg vertikal, bei 2 parenteral und in einem Fall unbekannt. Die Serumtransaminasen waren bei etwa der Hälfte der Patienten normal und bei den anderen mäßig erhöht. Kein SGPT-Wert lag über 150 U/l. Die Kinder und Jugendlichen hatten keine Begleiterkrankungen oder andere chronische Krankheiten. Kein Patient hatte Umbauzeichen in der Leber oder eine portale Hypertension.
Die Patientendaten und die verabreichten Medikamente fasst Tab.  2 zusammen. Die Behandlungsdauer lag zwischen 8 und 24 Wochen. Signifikante unerwünschte Wirkungen traten nicht auf. Alle Kinder und Jugendlichen beendeten die Therapie und kamen zu allen Kontrollterminen. Vor der Therapie variierten die HCV-RNA-Konzentrationen im Serum stark und lagen zwischen 7500 und 18,9 Mio. Kopien/ml. 19 Patienten hatten die Genotypen 1, 4 Genotyp 3 und jeweils einer die Genotypen 2 und 4. 6 Kinder hatten eine interferonbasierte Vortherapie ohne Erfolg. Unabhängig von Medikament, Genotyp und HCV-Ausgangskonzentration konnte bei allen Individuen bereits nach 4 Wochen Therapie keine HCV-RNA im Serum mehr nachgewiesen werden. Alle Patienten waren auch 24 Wochen nach Therapieende HCV-RNA negativ und können als geheilt betrachtet werden.
Tab. 2
Medikation der „direct(-acting) antiviral agent“ (DAA) bei 25 Kindern und Jugendlichen mit chronischer Hepatitis C. Alle Patienten waren 24 Wochen nach Therapieende HCV-RNA-negativ („sustained viral response“, SVR)
Parameter
n
Gesamt
25
Mädchen
8
Jungen
17
Infektionsweg
Vertikale Infektion
22
Parenterale Infektion
2
Unbekannt
1
Genotyp
G 1
19
G 2
1
G 3
4
G 4
1
Medikamente
Sofosbuvir/Ribavirin (24 Wochen)
3
Ombitasvir/Ritonavir/Dasabuvir/Ribavirin (12 Wochen)
2
Grazoprevir/Elbasvir (12 Wochen)
10
Glecaprevir/Pibrentasvir (8 Wochen)
5
Ledipasvir/Sofosbuvir (12 Wochen)
4
Velpatasvir/Sofosbuvir (12 Wochen)
1
Vortherapie (PEG-Interferon/Ribavirin)
6
SVR 24
25

Ausblick

Mit den nunmehr eingeführten DAA und den für Kinder und Jugendliche zugelassenen Protease- und Polymerase-Inhibitoren stehen neue und effektive Wirkstoffklassen zur Therapie der chronischen Hepatitis C ab dem Alter von 3 Jahren zur Verfügung. Die Medikamente werden oral verabreicht und werden ausgesprochen gut toleriert. Die wesentliche Aufgabe ist nun, alle Kinder und Jugendlichen mit einer chronischen Hepatitis C zu identifizieren. Bei der äußerst guten Heilungschance kann davon ausgegangen werden, dass das Eradikationsziel in dieser Altersgruppe in absehbarer Zeit erreicht werden kann.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

S. Wirth, D. Schreiber-Dietrich und C. F. Dietrich geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
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