Knie > Bänder

R. Akoto, A. Achtnich, M. Herbort, J. Höher VKB, akut (M. Herbort) Sowohl die Indikationsstellung als auch das genaue Zeitmanagement der akuten VKB-Verletzungen ist nach wie vor Gegenstand der Diskussion. Es gibt keine klaren evidenzbasierten Kriterien, welche VKB-Verletzung wann und wie versorgt werden soll. Grundsätzlich gibt es einige wichtige Versorgungsprinzipien zur Orientierung. Eine VKB-Ruptur kann konservativ oder operativ versorgt werden. Kriterien für eine operative Versorgung: − junges Alter, − hoher Aktivitätsgrad, − subjektive Instabilität („giving way“), − objektivierbare Rotationsinstabilität (hochgradiger Pivot-shift), − relevante Begleitverletzungen, welche einer primären Naht/Refixation zugeführt werden sollten, um diese suffizient auszuheilen. Gegen eine operative Therapie sprechen: − niedriger Aktivitätsgrad, − erhöhtes Operationsrisiko aufgrund von Alter oder Begleiterkrankungen. Die operative Versorgung der akuten VKB-Ruptur kann in 2 Gruppen eingeteilt werden: − Erhalt des VKB (Ligamys®, Healing Response, Ankerrefixation), − VKB-Rekonstruktion mit autologem, allogenem oder alloplastischem Transplantat. Zwei Zeitpunkte werden für eine operative Versorgung präferiert: − akute Versorgung innerhalb von 48 Stunden, − postprimäre Versorgung nach Abklingen der traumatischen Entzündungsreaktion im Kniegelenk (ca. 4–6 Wochen). Bei Durchführung einer operativen Versorgung innerhalb dieser traumatischen Entzündungsphase wird nach wie vor eine erhöhte Gefahr der Arthrofibrosebildung diskutiert. Bei Vorliegen von relevanten Begleitverletzungen, die einer frühzeitigen operativen Versorgung zugeführt werden sollten, sollte dieser Aspekt die zeitliche Planung der Operation maßgeblich beeinflussen. Diese relevanten Begleitverletzungen und die Strategie zu deren Versorgung sind in dem folgenden Flowchart aufgeführt. (Abb. 5.1a und Abb. 5.1b). Abb. 5.1a Algorithmus zur Behandlung von Begleitverletzungen. 2016 AGA-Komitee-Knie-Ligament × Abb. 5.1b Algorithmus zur Behandlung von Begleitverletzungen. 2016 AGA-Komitee-Knie-Ligament × VKB, chronisch (A. Achtnich) Das Kollektiv der Rerupturen einer VKB-Plastik als Folge eines Traumas ist geringer als das der Patienten mit einer chronischen VKB-Instabilität nach VKB-Ruptur oder fehlgeschlagener konservativer Therapie. Wesentlich bei der Beurteilung einer chronischen VKB-Instabilität ist die genaue Ursachenanalyse. Neben der gezielten Anamnese mit der Frage nach Traumageschehen und Auffälligkeiten im postoperativen Heilungsverlauf ist die exakte klinische und radiologische Reevaluation des Kniegelenks unbedingt erforderlich. Grundsätzlich unterscheidet man bei der Ursachenanalyse nachfolgende Faktoren: - Trauma, - technische Fehler (Tunnelplatzierung, Transplantatwahl, übersehene Begleitpathologien), - biologische Gründe (fehlgeschlagene Transplantateinheilung). Ein Hauptaugenmerk bei der klinischen Untersuchung sollte neben der typischen Kniegelenkuntersuchung auf der Erfassung von Begleitpathologien liegen (anteromediale/anterolaterale Instabilität, Erfassung von Beinachsdeformitäten). Nachfolgend sollte eine erweiterte radiologische Diagnostik neben den Standarduntersuchungen erfolgen: - Ganzbeinachse (Erfassung einer Deformität), - streng seitliche Röntgenaufnahme in Hyperextension (Slope), - Schubladenaufnahme (Ausschluss HKB-Insuffizienz), - CT (Tunnelweite und -lage). Für die Planung des Revisionseingriffs ist die zugrunde liegende Ursache maßgeblich. Neben der erneuten Kreuzbandplastik ist bei einer übersehenen Begleitinstabilität eine Seitenbandrekonstruktion oder extraartikuläre Stabilisierung notwendig. Insbesondere hinsichtlich verfügbarer Transplantate ist eine gute Planung essenziell. Eine Beinachsendeformität oder ein pathologischer Slope sollte durch eine zusätzliche Osteotomie behandelt werden. Die exakte Analyse der Bohrkanallage und -weite hat einen wesentlichen Einfluss auf die operative Strategie. Ein partiell inkorrekt liegender Tunnel oder eine ausgeprägte Tunnelweitung machen eine Bohrkanalauffüllung notwendig; ein zweizeitiges operatives Vorgehen sollte hier bevorzugt werden. Abb. 5.2 Überblick über die Ursachenanalyse der chronischen VKB-Instabilität und therapeutische Strategien. 2016 AGA-Komitee-Knie-Ligament × Seitenbandinstabilitäten (R. Akoto) Isolierte mediale Seitenbandverletzungen haben eine sehr gute Heilungstendenz. Isolierte Grad-1- und Grad-2-Verletzungen heilen meist folgenlos aus. Auch isolierte interligamentäre Grad-3-Verletzungen können unter konservativer Therapie heilen. Eine schlechte Prognose für die konservative Therapie besteht bei Avulsionsverletzungen, retrahierten Bandstümpfen und sog. „Stener-like lesions“ (distale MCL-Ruptur mit disloziertem, über den Pes anserinus gerutschtem, tibialem Bandstumpf). Mediale Seitenbandverletzungen bei Komplexverletzungen und/oder Verletzung der posteromedialen Ecke mit anteromedialer Rotationsinstabilität (AMRI) heilen unter konservativer Therapie häufig schlecht und profitieren von einer operativen Therapie. Chronische Instabilitäten können über Raffnähte, Kapselduplikaturen, ggf. gekoppelt mit Bracing-Techniken oder Bandplastiken, versorgt werden. Isolierte laterale Instabilitäten sind extrem selten. Begleitende Rotationsinstabilitäten und Verletzungen des zentralen Pfeilers sollten vor der Therapieplanung sicher ausgeschlossen werden. Um chronische laterale Instabilitäten zu vermeiden, ist die Indikation zur operativen Versorgung großzügig zu stellen. Stabile Zerrungen oder wenig instabile Verletzungen mit geringer Aufklappbarkeit können konservativ behandelt werden. Akute Verletzungen mit höhergradiger Instabilität sollten zeitnah zum Unfall refixiert und ggf. primär augmentiert werden. Chronische, rein laterale Instabilitäten bedürfen einer Bandplastik. Die Beinachse ist bei der Behandlung chronischer Kollateralband-Instabilitäten immens wichtig. Eine varische Beinachse bei chronischen lateralen Instabilitäten bewirkt ein hohes Versagensrisiko bezüglich einer weichteiligen Rekonstruktion. Zur Planung der Behandlung chronischer Instabilitäten ist eine radiologische Beurteilung der Beinachse obligat. Die Beurteilung der Ganzbeinstandaufnahme kann bei chronischen lateralen Instabilitäten schwierig sein und sollte mit und ohne Belastung bei einem „varus thrust“ unter provoziertem Thrust-Phänomen erstellt werden. Achskorrigierende Osteotomien bei chronischer Kollateralband-Instabilität bringen ein hohes Risiko bezüglich Über- oder Unterkorrektur mit sich und bedürfen einer detaillierten Planung. Abb. 5.3a Therapiealgorithmus für isolierte mediale Instabilitäten. 2016 AGA-Komitee-Knie-Ligament × Abb. 5.3b Therapiealgorithmus für isolierte mediale Instabilitäten. 2016 AGA-Komitee-Knie-Ligament × HKB (J. Höher) HKB-Verletzungen sind im Vergleich zu VKB-Verletzungen um ein Vielfaches seltener. Durch die geringe Inzidenz ergibt sich in der Praxis oft ein Problem. Die Behandlungsstrategien für das VKB können nicht auf das HKB übertragen werden. Merke: Diagnostikprinzipien, Therapieentscheidungen und Behandlungsstrategien für VKB und HKB unterscheiden sich wesentlich. Grundsätzlich sollte man zwischen akuten und chronischen HKB-Verletzungen unterscheiden. Akute HKB-Verletzungen In der Anamnese geht es darum, den Verletzungshergang so gut wie möglich zu analysieren. HKB-Verletzungen entstehen infolge von Rasanztraumen mit ventralem Anpralltrauma („dashboard injury“) oder beim Sport infolge eines Hyperflexionstraumas oder Sturzes auf das flektierte Kniegelenk. Ist der Verletzungshergang nicht exakt zu eruieren, so ist eine Prellmarke oder Weichteilverletzung im Bereich der Tuberositas tibiae immer verdächtig in Bezug auf das Vorliegen einer HKB-Verletzung. Merke: Eine Prellmarke oder Weichteilverletzung über der Tuberositas tibiae ist bis zum Beweis des Gegenteils verdächtig in Bezug auf das Vorliegen einer HKB-Läsion. Bei der klinischen Untersuchung sind die richtungsweisenden Tests für das HKB die Evaluation des medialen Step-offs bei 90° Flexion und des Vorliegens einer hinteren Schublade sowie ein fehlendes hartes Endgefühl bei forcierter Dorsaltranslation der Tibia im Seitenvergleich. Da HKB-Verletzungen häufig in Kombination mit anderen Kapselbandläsionen auftreten, muss ein unbedingtes Augenmerk auf das Vorliegen relevanter Begleitverletzungen wie laterales Seitenband, posterolaterale Gelenkecke, mediales Seitenband/posteromediale Gelenkecke und VKB gelegt werden. Bei jeder HKB-Verletzung sollte versucht werden, das Ausmaß der pathologischen Dorsaltranslation der Tibia zu quantifizieren, da dies entscheidenden Einfluss auf die Therapieentscheidung hat. Als Goldstandard hat sich der dorsale Schubladentest im seitlichen Strahlengang bei 90° Beugung etabliert. Vorzugsweise sollte hier ein definierter Schub von 15 bis 20 kp gegen die proximale Tibia, z. B. im Scheuba-Apparat (Fa. Telos, Hungen), durchgeführt werden. Einige alternative radiologische Stresstests wurden publiziert, sind jedoch weniger gut standardisierbar. Ergänzend kann eine instrumentelle Stabilitätsprüfung mittels Rolimeter oder KT-1000 durchgeführt werden. Therapie Die Therapieentscheidung muss in Abhängigkeit von Alter und Sportanspruch des Patienten sowie vorliegenden Begleitverletzungen getroffen werden. Grundsätzlich gilt, dass das frisch verletzte HKB aufgrund der guten Blutversorgung über die dorsale Kapsel ein gutes Regenerationspotenzial hat und von einer Heilung mit einem gewissen Ausmaß an Elongation ausgegangen werden kann. Bei einer isolierten Läsion des HKB und einer Translation von <10 mm im Seitenvergleich sollte daher fast immer eine nichtoperative Therapie erfolgen. Merke: Bei frischer HKB-Ruptur mit weniger als 10 mm Translationsdifferenz ist eine nichtoperative Therapie indiziert. Eine nichtoperative Therapie kann funktionell mit schmerzadaptierter Belastung, mittels Versorgung mit einer Immobilisationsschiene mit dorsalem Tibiakissen (z. B. PTS-Schiene) oder mit einer dynamischen Orthese (PCL-Jack-Orthese, Fa. Albrecht) erfolgen. Bei jungen Sportlern sind die Erfahrungen mit der dynamischen Orthese sehr gut. Sechs Wochen nach der Verletzung oder später sollte bei freier Flexion bis 90° das Therapieergebnis mittels radiologischer gehaltener Aufnahmen (und/oder instrumenteller Stabilitätsprüfung) kontrolliert werden. Bei kombinierten Verletzungen und einer Translation von mehr als 10 mm ist eine bandstabilisierende Operation indiziert. Während periphere Verletzungen innerhalb von 2 Wochen gut rekonstruiert und ggf. augmentiert werden können, ist beim HKB ein Ersatz indiziert. Als Bandersatz des HKB erfolgt in den meisten Fällen ein Einzelbündel-Ersatz des anterolateralen Faserbündels mit einer autologen Sehne. Eine isometrische Transplantatplatzierung wird nicht angestrebt. Je nach Präferenz des Operateurs kann eine Doppelbündeltechnik mit zwei femoralen und einem tibialen oder zwei femoralen und zwei tibialen Bohrkanälen durchgeführt werden. Die Fixation des Transplantats kann vergleichbar mit der VKB-Chirurgie durch Interferenzschrauben oder gelenkferne Verankerung oder die Kombination von beidem (Hybrid-Verankerung) erfolgen. Bei Verwendung eines Transplantates mit anhängigem Knochen kann tibialseitig eine Onlay- oder Inlay- Technik verwendet werden. Diese hat jedoch den Nachteil, dass der Patient dazu während der OP in Bauchlage gedreht werden muss. Abb. 5.4 Überblick über Operationsindikationen und -strategien bei HKB-Verletzungen. 2016 AGA-Komitee-Knie-Ligament × Kniegelenkluxation (R. Akoto) Die Kniegelenkluxation ist eine der schwersten Kniegelenkverletzungen und mit 0,02–0,2% extrem selten. In ca. 50 % der Fälle entsteht die Verletzung im Rahmen eines Hochrasanztraumas. 44% der Patienten sind polytraumatisiert. Bis zu 18 % der Kniegelenkluxationen bringen begleitende Gefäßverletzungen mit sich, wovon 9% initial einen normalen Pulsstatus aufweisen. In der Primärversorgung ist eine Gefäßdarstellung obligat. Ist eine Gefäßversorgung notwendig, sollte zwingend eine Fasziotomie aller Muskellogen des Unterschenkels erfolgen; die Indikation zu einer temporären Ruhigstellung in einem Fixateur externe sollte großzügig gestellt werden. Häufig kommt es zu einer begleitenden Verletzung des N. peroneus. Die gebräuchlichste Klassifikation der Knieluxationen ist von Schenk. Bei einer Umfrage des AGA-Komitees Trauma im Rahmen der Planung einer Multizenterstudie zur Primärversorgung von Kniegelenkluxationen gaben die meisten der beteiligten Zentren an, weniger als 20 Kniegelenkluxationen jährlich zu versorgen. Einheitliche Behandlungskonzepte existieren nicht. Die meisten deutschen Kliniken bevorzugen ein zweizeitiges Vorgehen. Die Versorgung der peripheren Strukturen erfolgt in der Frühphase. Der zentrale Pfeiler wird sekundär nach Abklingen der akuten Inflammation und bei guter Beweglichkeit Wochen bis Monate nach dem Trauma versorgt. Im angloamerikanischen Raum wird häufig eine Versorgung aller Strukturen in der frühen chronischen Phase, ca. 3–6 Wochen nach Trauma, favorisiert (Einsatz von Allografts). Ein vielversprechendes Konzept ist das „ligament bracing“. Die Kniegelenkluxation stellt eine hoch komplexe Verletzungsentität dar. Die definitive Therapieentscheidung ist für jeden Patienten individuell zu stellen. Der hier dargestellte Therapiealgorithmus darf nur als grobe Leitschiene gesehen werden. Abb. 5.5 Therapiealgorithmus Kniegelenkluxation. 2016 AGA-Komitee-Knie-Ligament ×

Knie > Bänder

Therapiealgorithmen

Das könnte Sie auch interessieren

Postoperative Diagnostik nach VKB-Ersatzplastik und Diagnostik bei geplanten Revisionsoperationen am Bandapparat

Knie > Bänder

Bitte loggen Sie sich ein, um Zugang zu diesem Inhalt zu erhalten

Das könnte Sie auch interessieren

Postoperative Diagnostik nach VKB-Ersatzplastik und Diagnostik bei geplanten Revisionsoperationen am Bandapparat