Knie > Bänder

W. Krutsch, M. Bernard, G. Felmet, M. Herbort, J. Höher, S. Scheffler Die postoperative Diagnostik sollte einen großen Stellenwert in der Weiterbehandlung von Patienten nach Verletzungen am Bandapparat des Kniegelenks einnehmen, insbesondere nach Bandrekonstruktionen. Ob diese Untersuchungen zwingend von dem Operateur oder einem anderen weiterbehandelnden Arzt durchgeführt werden sollten, hängt von den Organisationsstrukturen und der Anbindung der Kollegen ab. In vielen Fällen sollte mindestens zu den wichtigen Zeitpunkten des Heilverlaufs eine Kontrolle durch einen geschulten Arzt erfolgen. Ziele (M. Herbort, W. Krutsch) Ziele der postoperativen Kontrolle und Diagnostik sind das frühzeitige Erkennen von Komplikationen und ungewünschten Begleiterscheinungen der operativen Intervention. Mögliche Anpassungen der weiteren Behandlung können eine Intensivierung oder Umstellung der physiotherapeutischen Nachbehandlung oder die Indikationsstellung einer Revisionsoperation sein. Eine weitere Aufgabe der postoperativen Untersuchung ist die Kontrolle und Anpassung des regelhaften Heilverlaufs. Neben der angepassten Operationstechnik sollte auch eine angepasste Rehabilitation erfolgen, einschließlich Reevaluierung des Heilverlaufs durch den Operateur. Ein weiterer wichtiger Bereich der postoperativen Diagnostik ist die Analyse des Patienten in Bezug auf die Belastungssteigerung bzw. Freigabe zur sportlichen Betätigung. Unter verschiedenen Begriffen wie „Return to Play“® oder „Back in Action“® werden Rückführungsprozesse beschrieben, die auf verschiedenen Messparametern ruhen und die Entscheidung eines Arztes durch zusätzliche Informationen neben dessen eigener Untersuchung unterstützen und erleichtern sollten. Inhalte (M. Herbort, G. Felmet) Zu Beginn der postoperativen Untersuchung sollte das Kniegelenk auf mögliche Reizzustände bzw. Entzündungsreaktionen untersucht werden. Wichtige klinische Zeichen sind Rötung, Überwärmung, Schwellung und ein intraartikulärer Erguss. Bei vorliegendem Schwellungszustand des Kniegelenks sollte zwischen einer generellen Schwellung und einem intraartikulären Erguss differenziert werden. Bei intraartikulärem Erguss kann mit hoher Sensitivität eine tanzende Patella festgestellt werden. Ein Sonographie-Gerät kann zur Verifizierung eines intraartikulären Ergusses verwendet werden. ROM Wichtiger Bestandteil der postoperativen Untersuchungen ist die Analyse der passiven und aktiven Beweglichkeit des Kniegelenks („range of motion“, ROM). Aus einer Arthrofibrose oder einer insuffizienten Rehabilitation kann eine Einschränkung der Beweglichkeit des Kniegelenks resultieren. Bereits ein Streckdefizit von 3° im Vergleich zur Gegenseite konnte Donald Shelbourne in seinem untersuchten Patientenkollektiv für eine deutlich beschleunigte Arthrosebildung verantwortlich machen [5]. Eine suffiziente Untersuchung der ROM kann mittels Goniometer und bezüglich der Streckung des Kniegelenks mittels Analyse des „heal raise“ erfolgen (bei Überstreckfähigkeit des Kniegelenks wird der Abstand der Hacke zum Untergrund/zur Liege mittels Zentimetermaß abgemessen). Klinische Bandstabilitätstestung Eine klinische Stabilitätstestung der rekonstruierten oder refixierten Bänder sollte erst nach 3 Monaten erfolgen (je nach Operationstechnik ggf. nach 6 Wochen). Die Testung erfolgt analog zu den Stabilitätstestungen zur Analyse einer Insuffizienz der jeweiligen Bandstruktur: − VKB: Lachman-Test, Pivot-shift-Test − HKB: hinterer Schubladentest − MCL: Valgusstress in 0° und 20° Flexion − LCL: Varusstress in 0° und 20° Flexion Weitere Parameter sind potenzielle Meniskuszeichen, die auf eine verbliebene Meniskusläsion hinweisen können. Instrumentelle Bandstabilitätstestung Zur Objektivierung der postoperativen Stabilität des Kniegelenks nach VKB-Rekonstruktion sollte im Verlauf eine instrumentelle objektive Messung der anterioren tibialen Translation erfolgen. Hierzu kann ein KT-1000/2000®, Rolimeter® oder vergleichbare Instrumente (GeNouRouB®, etc.) verwendet werden. Diese Standarduntersuchungen sollten nach ca. 3 Monaten Heilungsphase durchgeführt werden. Sie haben v. a. forensische und wissenschaftliche Bedeutung. Zeitablauf (J. Höher, W. Krutsch) Der gesamte Zeitverlauf nach Bandverletzung oder operativer Bandrekonstruktionsoperation steht in den letzten Jahren unter besonderer Beobachtung. Sowohl in der praktischen Betreuung der Patienten als auch in der wissenschaftlichen Literatur sind deutliche Fortschritte zu verzeichnen [2]. Die Steuerung des Rehabilitationsprozesses nach Verletzungen orientierte sich in der Vergangenheit nahezu ausschließlich an ärztlichen Therapieregimen, die sich an der jeweiligen posttraumatischen Belastungstoleranz der verletzten Strukturen und deren Regeneration (Wundheilungsprozesse) orientierten und ein zeitbasiertes Rehabilitationskonzept darstellen. Der Weg des Sportlers in den Wettkampf sollte nicht nur durch zeitbasierte Perioden definiert werden, sondern durch funktionsbasierte Entscheidungsmodelle mit einer Aussage darüber, ob eine Steigerung der Belastung individuell möglich ist. Dennoch sind bestimmte zeitliche Rahmenbedingungen einzuhalten, da abgesehen vom Profisportler mit einer ohnehin individuell ausgerichteten Rehabilitation die Amateursportler und Nichtsportler sowie deren behandelnde Therapeuten gewisse Rahmendaten und Informationen zur postoperativen Diagnostik benötigen. Die ersten 2 Wochen nach der OP Die klinische Kontrolle ist die wichtigste Maßnahme in der frühen posttraumatischen oder postoperativen Phase nach Bandverletzungen. Eine reguläre, bildgebende Diagnostik mit konventioneller Röntgenuntersuchung des Kniegelenks in 2 Ebenen wird nur nach operativ versorgter Bandrekonstruktion empfohlen, um die Lage der eingesetzten Implantate, möglicher Knochenanker von Bohrkanälen im Knochen evaluieren zu können. Die ersten 6 Wochen nach der Operation (Return to walk) Nach einem Zeitraum von 4 bis 6 Wochen ist eine ärztliche Kontrolle notwendig, um eine erste Stabilität und Einheilung des Transplantats sowie den Reizzustand des Kniegelenks erneut zu evaluieren. Mögliche negative Folgeerscheinungen wie Thrombosen, Wundheilungsstörungen, Infektionen, Zyklops-Syndrom oder Arthrofibrosen sollten zu diesem Zeitpunkt erkannt oder ausgeschlossen werden. In diesem Stadium der Nachbehandlung werden gemäß der patientenorientierten individualisierten Rehabilitation erstmals Unterschiede im postoperativen Vorgehen umgesetzt. Im Profisport kann für die allgemeine Fitness bereits hier mit Fahrradergometer, Anti-Graviditätslaufband (Alter G®), Rumpf- und Beinachsenstabilitätsübungen sowie propriozeptiven Maßnahmen gestartet werden [3]. Diese Maßnahmen müssten durch eine detaillierte Untersuchung des Arztes zu diesem frühen Zeitpunkt indiziert werden. Sechs Wochen bis 4 Monate nach der Operation (Return to job, Return to activity) Die Rückkehr in die berufliche Tätigkeit eines Amateursportlers sollte in dieser Phase angestrebt werden. Während Amateursportler mit beruflichen Bürotätigkeiten noch während der Phase der Ruhigstellung des Kniegelenks in ihren Beruf zurückkehren, können andere Patienten mit handwerklichen beruflichen Tätigkeiten erst nach ca. 3 Monaten in den Job zurückkehren. Das Tragen einer Orthese während der beruflichen Tätigkeit kann in den ersten 3 Monaten noch notwendig sein, sollte aber mit dem Arbeitsschutz eines jeden Betriebes abgesprochen sein und Schritt für Schritt abtrainiert werden. Eine ärztliche Freigabe und Beratung vor der Rückkehr in den Job nach operativer Therapie einer Bandverletzung ist essenziell. Als Ziel der Trainingsmaßnahmen in dieser Phase nach konservativ therapierter Bandruptur oder Bandoperation für sportliche Ambitionen werden die Verbesserung der Beweglichkeit im Kniegelenk, die Fortführung des Trainings von Rumpf- und Beinachsenstabilität, neuromuskulärer Adaptation und die Beweglichkeit des Gelenks empfohlen. Dies sollte in dieser Phase sowohl am nichtverletzten als auch am verletzten Bein durchgeführt und deren Erfolg vom behandelnden Arzt überwacht werden. Da im Profisport spätestens nach Abschluss der ersten 12 Wochen nach operativ versorgter Bandersatzplastik die ersten sportlichen und sportspezifischen Übungen durchgeführt werden, sollte zuvor eine klinische Kontrolldiagnostik beim Arzt oder Operateur bzw. ein intensiver Austausch zwischen Arzt und dem behandelnden Physiotherapeuten stattfinden, um die Steigerung der Intensität für den Profisportler zu ermöglichen. Das Ziel dieser Phase ist es, eine uneingeschränkte Fitness und die Fähigkeit zu erhalten, athletische Übungen ohne Gegnerkontakt, Wettkampfsituationen und nur als Zusatz unter Verwendung des Sportgerätes (Ball, Puck etc.) durchzuführen. Da dies bei den kreuzbandverletzten Sportlern der unterschiedlichen Spielklassen sehr unterschiedliche ausfallen kann, zeigt diese Phase sehr große Varianzen im Weiterkommen der Sportler. Darüber muss von ärztlicher Seite individuell beraten und aufgeklärt werden. Vier Monate nach der Operation bis zur Rückkehr zum Sport (Return to sports) Um den Patienten mit sportlichen Ambitionen gewisse Vorgaben zum Training mitzugeben werden Trainingsziele für diese Phase definiert. Diese geben dem Arzt die Möglichkeit, die Entscheidung über eine Steigerung der Belastung oder die Rückkehr in den Wettkampf zu treffen. Für den Profisport hat die Verwaltungsberufsgenossenschaft eine Testbatterie erstellt und somit den ersten Schritt zur Implementierung solcher Testbatterien in den praktischen Alltag der postoperativen Rehabilitationsprozesse gelegt. Grundlage aller Testverfahren, die im Rahmen der Rückkehr zum Wettkampf durchgeführt werden, sind Baseline-Tests, die zu Saisonbeginn oder regelmäßig während einer Saison durchgeführt werden sollten. Als Zielparameter für das Return to play eines Spielers werden folgende Faktoren und mögliche Testverfahren [6] vorgestellt, die im Testlabor oder auch „on field“ durchgeführt werden können: − Kraft: Drop Jump, Side-Hop-Test, Counter Movement Jump − Schnelligkeit: Tapping-Test − Ausdauer: Yo-Yo-Test, Figure-of-8-Test, 6-Minuten-Lauf − Propriozeption: Wackel-Board, Y-Balance Test − Agilität: Sternlauf, modifizierter T-Test − Psyche: ACL-RSI-Fragebogen Abb. 6.1 Drop Jump Test. (Quelle: Autoren des Kapitels, herzlichen Dank an Christian Zantop, Return to play/Straubing). Christian Zantop × Abb. 6.2 Side Hop Test. (Quelle: Autoren des Kapitels, herzlichen Dank an Christian Zantop, Return to play/Straubing). Christian Zantop × Abb. 6.3 Balance Board Test. (Quelle: Autoren des Kapitels, herzlichen Dank an Christian Zantop, Return to play/Straubing). Christian Zantop × Alle Testparameter können generell zur Realisierung einer praxisnahen Verwendung unter Vorermüdung durchgeführt werden. Diese Testverfahren können auf dem Spielfeld mit mobilen Testgeräten, aber auch in Untersuchungslaboren durchgeführt werden. Zusätzlich können auf Laborlevel erweiterte Testungen verwendet werden, welche die Validität der Aussagen über den aktuellen Fitnesslevel der Sportler erhöhen: − Kraftmessplatten/Kontaktmatten/moderne Schuhsohlen − Speedcourt − EKG − Videoanalysen − Lichtschrankensysteme − Isokinetik Diese Phase ist definiert als diejenige Entscheidung, in der der behandelnde Arzt und der Sportler gemeinsam entscheiden, ob die Fähigkeit zur Durchführung des gewünschten Sportes vorhanden ist. Hierbei reichen anamnestische Tests und klinische Untersuchungen nicht mehr aus und bedürfen einer apparativen Diagnostik. Speziell im bezahlten Sport wird hier vom Arzt eine Entscheidung bezüglich der Beendigung der Arbeitsunfähigkeit erwartet, die dem Sportler eine uneingeschränkte Fähigkeit bescheinigen sollte, in vollständigem Umfang zu trainieren und potenziell Wettkampf zu betreiben. Sobald die Fähigkeiten des verletzten Beines in den Tests die des kontralateralen Beines erreicht haben (über 90%) und dies einer Normalisierung gleichkommt, kann eine Return-to-play-Entscheidung erwogen werden. Da im Fußball hinsichtlich Kraft und Neuromotorik Unterschiede zwischen Schuss- und Standbein bestehen, ist der bessere Vergleich nicht der zwischen verletztem und nichtverletztem Bein, sondern der mit einem präoperativen Wert, wenn dieser im Rahmen der Screening-Testung z. B. zu Saisonbeginn erhoben wurde. Nach einer Testung und im Rahmen des Return-to-training-Prozesses sollten wettkampfspezifische Details ins Training integriert werden. Hier sind insbesondere sensomotorische Störfaktoren sowie taktile Reize im Zweikampf schrittweise einzubauen, da diese in Zusammenhang mit indirekten und Nicht-Kontaktverletzungen stehen. Sobald der Sportler (und sein Trainer) sich nach der Rückkehr ins Training dann auch für die Rückkehr in den Wettkampf entscheiden, ist eine weitere kurze Rückmeldung an den Arzt zu empfehlen, um diese letzte Station im Return-to-play-Prozess gemeinsam zu besprechen und zu entscheiden. Eine gute Kommunikation zwischen dem Arzt und dem Sportler bzw. dem Trainier ist entscheidend. Von sportbetreuenden Ärzten sollte ein gewisses Grundmaß an Sachverständnis in Bezug auf die betreute Sportart essenziell sein. Die 1-Jahres-Kontrolle In dieser Phase wird in vielen Fällen eine Abschlussuntersuchung zwischen Arzt und Patient vereinbart. Diese Untersuchung stellt eine (letztmalige) Kontrolle dar, die dem Patienten vermittelt, welche Defizite nach der Verletzung noch vorhanden sind, welche weiteren Schritte der Therapie noch notwendig sind, welche Alltags- und Sporttätigkeiten er ausführen kann und welche Langzeitfolgen nach der Verletzung zu erwarten sind. Da sich viele Rerupturen von Kreuzbandverletzungen in dieser Zeit manifestieren, sollten ambitionierte und professionelle Sportler nach der Rückkehr in den Wettkampf unter ständiger Beobachtung bleiben. Diese Nachbeobachtung sollte durch den sportlerbetreuenden Arzt sowie auch durch den Physiotherapeuten, den Athletiktrainer, den Trainer und den Sportler selbst erfolgen. Einbindung postoperativer Diagnostik-Maßnahmen in den klinischen Alltag Die Kriterien für eine erfolgreiche Rehabilitation bis zum Return to play stellen eine Idealsituation dar, die im klinischen Alltag beim Freizeitsportler selten im vollen Umfang umzusetzen ist. Insbesondere im deutschen System der gesetzlichen Krankenversicherung fehlen derzeit jegliche Vergütungsstrukturen für ärztliche Kontrollen und zusätzliche Funktionsanalysen. Auch der Umfang der physiotherapeutischen Behandlung nach Kreuzbandoperationen ist budgetiert und damit oft nicht im erforderlichen Maß über die Krankenkassen abgedeckt. Die o.g. Leistungen, ob vom Arzt, Physiotherapeuten oder Trainingstherapeuten, sind häufig nur als Eigenleistung des Patienten oderalternative Kostenträger zu erbringen. Vor dem Hintergrund dieses Dilemmas sind von verschiedenen Autoren [4] reduzierte Testversionen entwickelt und publiziert worden, die es dem Behandler mit einem limitierten finanziellen Aufwand für das Testequipment und einem begrenzten Raum- und Zeitbedarf ermöglichen, dem Patienten im Verlauf der Rehabilitation individuelle Empfehlungen zu geben. Es ist allerdings darauf hinzuweisen, dass eine Reduzierung der Testbatterie auch einen Verlust der Aussagekraft der Tests als Prädiktor für eine Reruptur bedeuten kann, so dass hier ein weites wissenschaftliches Betätigungsfeld für die Zukunft vorliegt. Indikation, Diagnostik, Transplantatwahl und Zeitplan zur VKB-Revisionsoperation (M. Bernard, G. Felmet, S. Scheffler) Indikation Die häufigsten Gründe für eine Revision sind erneute Instabilität, Bewegungsdefizite oder Schmerzen. Schmerzen Bei Schmerzsyndromen nach VKB-Plastik sollte man weiter differenzieren, ob es sich um einen Belastungsschmerz, einen Bewegungsschmerz, sog. vorderen Knieschmerz oder Instabilitätsschmerz handelt. Belastungs- oder Bewegungsschmerzen können durch ein zu straffes Transplantat verursacht werden (Nussknacker-Effekt) sowie ein Transplantatimpingement, dislozierte Implantate und in sehr seltenen Fällen auch durch eine Transplantat- oder Implantatunverträglichkeit. Ein vorderer Knieschmerz hat aber meist multiple Ursachen, die oft nicht eindeutig geklärt werden können. Eine signifikante Korrelation zwischen vorderem Knieschmerz und Transplantatwahl ist nicht nachgewiesen. Von manchen Patienten wird auch eine Instabilität als Schmerzsyndrom (Giving-way-Ereignis) beschrieben. Umgekehrt kann auch ein Schmerz häufig als Instabilität wahrgenommen werden. Die Revision einer VKB-Plastik aufgrund einer Schmerzsymptomatik ist nur indiziert, wenn gesichert ist, dass die VKB-Plastik die eindeutige und alleinige Ursache der Schmerzsymptomatik gesichert ist. Schmerzsymptome, deren Ursache nicht gefunden wird, sind KEINE Indikation für eine Kreuzbandrevision. Bewegungsdefizit Bewegungsdefizite können durch die VKB-Plastik verursacht werden, aber auch andere Ursachen haben (Arthrofibrose). Falls die VKB-Plastik Ursache des Bewegungsdefizites ist, liegt dies meist an einer falschen Platzierung des Transplantats. Mit Abstand am häufigsten ist die ventrale Fehlplatzierung der femoralen Insertion, die zu einem Beugedefizit führen kann. Die ventrale Fehlplatzierung der tibialen Insertion kann zu einem Streckdefizit (Notchimpingement) führen. Die Indikation zu einer Revision der VKB-Plastik besteht nur dann, wenn das Bewegungsdefizit für den Patienten relevant ist und das Transplantat als eindeutige Ursache des Bewegungsdefizites gesichert ist. Eine massive Fehlpositionierung des Transplantats rechtfertigt nicht per se eine Revision, da auch massive Fehlpositionierungen nicht zwangsläufig zu einem Bewegungsdefizit führen müssen. Der Kausalzusammenhang zwischen Bewegungsdefizit und Transplantat muss vor einer Revision eindeutig geklärt sein, was oft nur arthroskopisch möglich ist. Da die Wiederherstellung der Beweglichkeit oft mit einer Stabilitätseinbuße verbunden ist, muss diesbezüglich bei der Indikationsstellung eine Güterabwägung getroffen werden, hierbei gilt: Beweglichkeit vor Stabilität. Instabilität Eine Revisionsindikation besteht nur bei einer klinisch relevanten Instabilität, die durch subjektive, objektive und prognostische Kriterien definiert wird. Eine rein subjektiv empfundene Instabilität ist genauso wenig eine Indikation zur Revision wie eine alleinige objektiv nachgewiesene Instabilität. Folgende Kriterien müssen bei der Indikationsstellung also berücksichtigt werden: − Subjektive Kriterien: Instabilitätsgefühl, Unsicherheit beim Gehen, Wackelgefühl, Wegknicken, Giving-way, Schmerzen − Objektive Kriterien: positiver Lachman-Test, (KT–1000, Rolimeter: Seitendifferenz >5 mm), positiver Pivot-shift-Test (beweisend für eine Instabilität ist nur der Pivot-shift-Test in Narkose) − Prognostische Kriterien: Komorbiditäten, Erwartungshaltung, sportliche Ambitionen, Alter, Kompensationsfähigkeit (Copers – Noncopers) Die Indikation zur Revisionsoperation gründet sich all diese Kriterien. Der positive Pivot-shift-Test in Narkose ist die Conditio sine qua non. Eine Revisionsindikation besteht dann, wenn eine objektive Instabilität gesichert ist, die den Patienten in seiner individuellen Lebensgestaltung wesentlich beeinträchtigt und durch die Revision eine deutliche Verbesserung der Situation zu erwarten ist. Diagnostik Die Diagnostik dient einerseits der Ursachenabklärung, andererseits der Therapieplanung. Zur Diagnostik gehören immer Röntgenaufnahmen in 3 Ebenen und eine MRT. Bei speziellen Fragestellungen kann es fakultativ nötig sein, zusätzlich lange Achsaufnahmen, eine CT oder eine SPECT/CT anzufertigen. Röntgen Aufnahmen in a.-p.-Projektion, seitlich sowie Patella axial zum Ausschluss von knöchernen Pathologien, Beurteilung degenerativer Veränderungen des Kniegelenks, Lage der Bohrkanäle, Fehlstellungen etc. Bei der seitlichen Aufnahme sollten beide Kondylen deckungsgleich übereinander projiziert werden (unter Durchleuchtung), um die Lage des femoralen Bohrkanales nach der Quadrantenmethode zu vermessen [1]. Diese streng seitliche Aufnahme ist sowohl zur Ursachenabklärung bei Transplantatversagen oder Bewegungseinschränkung als auch zur Planung der Revisionsoperation essenziell. Abb. 6.4 Quadrantenmethode zur Qualitätssicherung der VKB-Chirurgie. Massive ventrale Fehlposition des sklerosierten Bohrkanals. Schwarzer Punkt Mittelpunkt der korrekten Insertion. (Quelle: Bernard et al [1]) Bernard et al [1] × MRT Eine MRT dient hauptsächlich der Abklärung möglicher Komorbiditäten wie Meniskus- und Knorpelverletzungen, peripheren Bandverletzungen etc. Die MRT als rein morphologisches Verfahren erlaubt keine Rückschlüsse auf die Funktionsfähigkeit des Transplantats. Bezüglich der Transplantatbeschaffenheit ist die Aussagekraft insbesondere in dem Zeitraum 3–15 Monaten nach Primäroperation sehr eingeschränkt. Bezüglich der Lage der Bohrkanäle ist die MRT gut geeignet, grobe femorale Fehlpositionierungen zu erkennen. Da die Lage der MRT-Schnitte zur Krümmung des Interkondylenraums jedoch individuell stark schwankt, sollte für eine genaue Vermessung des femoralen Bohrkanals auf die Quadrantenmethode zurückgegriffen werden, die anhand reproduzierbarer Parameter evaluiert ist. Grobe Fehlpositionierungen des tibialen Kanals können sowohl mit der MRT als auch mit Nativröntgenbildern erkannt werden. Aufgrund einer nicht klar definierten Rotationsstellung des Unterschenkels zum Oberschenkel, individueller Schwankungen des Extensionsgrades und variabler Neigungswinkel des Interkondylendachs („forgiving knee – non-forgiving knee“), eine exakte Evaluierung des tibialen Kanals letztendlich nur arthroskopisch machbar ist. Hierbei sollte die Lagebeziehung des tibialen Kanals zur Insertion des Außenmeniskusvorderhorns geprüft sowie ein Impingement-Test durchgeführt werden. Zukünftige Technologien wie das T2-Mappting in der MRT versprechen weiteren diagnostischen Informationsgewinn zur postoperativen Beurteilung des Transplantats. CT Ein CT, ggf. mit 3-D-Rekonstruktion, kann zur Abklärung von zystischen Deformitäten, der Bohrkanalweite und -beschaffenheit nötig sein, wenn durch eine MRT keine exakte Aussage möglich ist. Bei allen Unklarheiten sollte man vor einer Revisionsoperation eine CT erfolgen. Abb. 6.5 Während im MRT massive Signalveränderungen am Knochenkanal zu sehen sind (Abb. 6.5), kann das CT (Abb. 6.6) genaueren Aufschluss über die knöchernen Strukturen geben. 2016 AGA-Komitee-Knie-Ligament × Abb. 6.6 Während im MRT massive Signalveränderungen am Knochenkanal zu sehen sind (Abb. 6.5), kann das CT (Abb. 6.6) genaueren Aufschluss über die knöchernen Strukturen geben. 2016 AGA-Komitee-Knie-Ligament × SPECT/CT Dieses Verfahren ist sehr speziellen Fragestellungen vorbehalten, z. B. unklare Schmerzzustände durch Unverträglichkeiten von Transplantaten/Implantaten. Im routinemäßigen Alltag wird dieses Verfahren selten angewendet. Transplantatwahl Bei der Revisionsoperation ist der Erhalt des primären Transplantats anzustreben. Ist dies nicht möglich, hängt die Wahl des Ersatztransplantates davon ab, welches Transplantat bei der Primäroperation verwendet wurde, wie die primären Bohrkanäle beschaffen sind und welche Fixationstechnik geplant ist. Nach Möglichkeit sollte ein Transplantatwechsel erfolgen. Die Entnahme eines gleichen Transplantats aus der Gegenseite ist grundsätzlich möglich. Bei der Transplantatwahl sollte berücksichtigt werden, ob es durch Nutzung eines knochenblocktragenden Transplantats möglich ist, auf eine Spongiosaplastik zu verzichten und die Revision einzeitig durchzuführen. Therapieplanung Bei der Planung der Therapie sollten vorab 2 Fälle unterschieden werden: „Transplantat unbrauchbar“ oder „Transplantat intakt, aber zu locker“. Das weitere Vorgehen richtet sich nach der Lage und Beschaffenheit der Bohrkanäle. Metallische Implantate müssen nur entfernt werden, wenn sie die Neuanlage der VKB-Plastik stören. Nichtmetallische Implantate können ggf. überbohrt werden. Transplantat unbrauchbar Reste entfernen, neues Transplantat gewinnen. a) Korrekte Lage von femoralem und/oder tibialem Kanal, keine oder leichte Tunnelerweiterung: Kanäle ausfräsen, Durchmesser des Transplantats anpassen b) Korrekte Lage von femoralem und/oder tibialem Kanal mit massiver Tunnelerweiterung, große Spongiosadefekte − Häufig angewendet: − Zweizeitige Operation • Spongiosaplastik • Neue Kanäle + neues Transplantat (nach ca. 3 Monaten) − Auch möglich: − Einzeitige Operation: Kortikospongiosazylinder defektadaptiert, z. B. aus dem Tibiakopf mittels Hohlfräsen, füllt den Defekt auf und fixiert gleichzeitig press-fit das Transplantat c) Massive Fehllage von femoralem und/oder tibialem Bohrkanal − Neue Kanäle anlegen (falls ausreichende Knochenbrücke vorhanden ist) d) Deutliche Fehllage von femoralem Kanal − Entweder Patellarsehnentransplantat mit übergroßem Knochenblock aus der Tibia oder zweizeitige Operation: • Spongiosaplastik • Neuer Kanal + neues Transplantat (nach ca. 3 Monaten) e) Deutliche ventrale Fehllage von tibialem Kanal − Einzeitige Operation mit neuem Kanal und Spongiosaauffüllung des ventralen Defekts f) Deutliche dorsale Fehllage von tibialem Kana − Zweizeitige Operation: • Spongiosaplastik • Neuer Kanal + Transplantat (nach ca. 3 Monaten) g) Erweiterung oder Fehllage des tibialen Kanals − Einzeitige Operation mit neuem Kanal, versetzt zum alten Kanal als „Kreuzweg“ z. B. durch den Hebedefekt des Patellarsehnentransplantats an der Tuberositas tibiae, wobei auf korrekten Austritt des Kanals am Tibiaplateau zu achten ist. Transplantat intakt, aber zu locker In diesen Fällen ist ein Transplantaterhalt nur möglich, wenn die femorale Insertion korrekt ist und keine dorsale tibiale Fehlinsertion vorliegt. a) Korrekte Lage von femoralem und tibialem Kanal − Distaler Segmentversatz der tibialen Insertion b) Korrekte Lage von femoralem Kanal und ventrale Fehllage von tibialem Kanal − Kombinierter dorsal-distaler Segmentversatz der tibialen Insertion c) Fehllage von femoralem Kanal und korrekte oder inkorrekte Lage von tibialem Kanal − Transplantatresektion und neue VKB-Plastik d) Korrekte Lage von femoralem Kanal und dorsale Fehllage von tibialem Kanal: − Zweizeitige Operation: • Transplantatresektion und Spongiosaplastik tibial • Neue Kanäle + neues Transplantat (nach ca. 3 Monaten) e) Korrekte Lage des femoralen Kanals jedoch erweiterter Kanal nach ventral: − Möglichkeit: ventrale Auffüllung des femoralen Kanals mittels Kortikospongiosazylinder aus dem Tibiakopf oder der ventralen Notch f) Bei implantatfreier Primäroperation und ultrafemoraler Reruptur (besonders bei Jugendlichen und innerhalb von 6 Wochen nach dem Trauma) − Healing Response: Anfrischen der Notch, Mikrofraktur oder Einschieben des Stumpfrestes in eine Knochenschuppe. Planung der Revision eines hinteren Kreuzbandes (S. Scheffler) Von vorrangiger Bedeutung ist die Analyse der erneuten HKB-Insuffizienz. Hat ein adäquates Trauma zur Reruptur der HKB-Plastik geführt oder lag kein adäquates Trauma vor und ist es trotzdem zu einer Reinstabilität des HKB gekommen, müssen technische Fehler sowie nicht adäquat adressierte Komorbiditäten evaluiert werden. Indikation Die Indikation zum operativen Re-Ersatz des HKBbesteht bei folgenden Situationen: - subjektives Instabilitätsgefühl beim Patienten, das in der klinischen und bildgebenden Untersuchung allein auf die Re-Insuffizienz des HKB zurückzuführen ist, - patellofemorale Schmerzsymptomatik, v. a. nach Verharren in flektierter Knieposition, die nach Reduktion der hinteren Schublade, z. B. durch Tragen einer HKB-Orthese, verschwindet. Diagnostik Eine sorgfältige Analyse sämtlicher assoziierter Bandinstabilitäten ist in Vorbereitung eines erneuten HKB-Ersatzes zwingend erforderlich. Zusätzlich müssen Achsenabweichungen klinisch beachtet werden. Die erforderlichen bildgebenden Verfahren sind die MRT, das konventionelle Röntgenbild in 2 Ebenen und die Stressaufnahmen in vorderer und hinterer Schublade beider (!) Kniegelenke. Die CT kann bei einer vermuteten Fehlpositionierung der Bohrkanäle von Nutzen sein. Die bildgebende Untersuchung mit gehaltenen Röntgenaufnahmen muss in vorderer und hinterer Schublade beider Seiten zwingend durchgeführt werden, um eine fixierte hintere Schublade ausschließen zu können. Zeigen die Stressaufnahmen in vorderer Schublade eine Seitendifferenz von –3 mm oder mehr der betroffenen Seite auf, liegt eine entsprechende fixierte hintere Gelenkposition vor. In solchen Fällen muss primär eine Mobilisation des Kniegelenks z. B. durch eine bewegliche HKB-Orthese für mindestens 6 Wochen erfolgen. Eine operative Revision des HKB ist nur möglich, wenn die dorsale tibiale Fixierung gelöst werden kann. In der Bildgebung ist es wichtig, nicht primär adressierte Komorbiditäten zu detektieren. Therapieplanung Primär muss eine schlüssige Erklärung der erneuten Insuffizienz des HKB gefunden werden. Liegt eine alleinige traumatische HKB-Reruptur vor, ist die Analyse der vorliegenden Bohrkanäle von vorrangiger Bedeutung. Im Röntgenbild und ggf. der CT erfolgt die Beurteilung der ossären Konsolidierung und Lage der Bohrkanäle. Nach Ausschluss einer ossären Tunnelerweiterung bei adäquater Tunnelposition und Kenntnis der Bohrkanaldurchmesser (alter Operationsbericht!)kann eine einzeitige Revision angestrebt werden. Mögliche Transplantate sind hier die Quadrizepssehne sowie die Hamstringsehnen der gleichen, ggf. kontralateralen Seite. Der Re-Ersatz sollte mit einem Transplantatdurchmesser ≥1 mm des ursprünglichen Transplantatdurchmessers erfolgen. Aufmerksamkeit muss den Verankerungsobjekten der Primärversorgung gewidmet werden. Liegt eine Fehlplatzierung der primären HKB-Tunnel vor, ist ein zweizeitiges Verfahren zu empfehlen, mit primärer Auffüllung der ursprünglichen Bohrkanäle mit Fremd- und/oder Eigenspongiosa sowie HKB-Ersatz im 3- bis 6-monatigen Intervall. Lässt sich infolge der klinischen und bildgebenden Untersuchung eine zusätzliche Instabilität der Peripherie feststellen, muss diese in einzeitigem Verfahren mit dem HKB-Re-Ersatz adressiert werden. Den erforderlichen Transplantaten muss besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden, da bei Komplexinstabilitäten manchmal nicht ausreichend körpereigenes Material zur Verfügung steht. Neuere klinische Untersuchungen zeigen, dass es wahrscheinlich einen Zusammenhang zwischen einem hohen tibialen Slope und der Re-Insuffizienz des HKB gibt. Zukünftig sind Konzepte zu erwarten, die in Abhängigkeit von der Quantifizierung des tibialen Slopes, dessen ein- oder zweizeitige Absenkung vorschlagen, in Kombination mit dem Re-Ersatz des HKB. Planung der Revision der Seitenbänder (S. Scheffler) Indikation Die erneute isolierte oder kombinierte Instabilität des Innen- oder Außenbandkomplexes ist eine obligate Indikation zur operativen Stabilisierung, da eine chronische Insuffizienz der Gelenkperipherie zu einer frühzeitigen Gelenkdegeneration und erhöhten Inzidenz von Sekundärverletzungen der Kreuzbänder, des Knorpels und der Menisken führt. Diagnostik Es muss unterschieden werden, ob eine isolierte Verletzung der Seitenbänder oder der Seitenbandkomplexe vorliegt. Auf der Innenseite muss eine Insuffizienz des oberflächlichen Innenbands und/oder des hinteren Schrägbands differenziert werden. Auf der Außenseite ist die sehr seltene isolierte Verletzung des Außenbands und/oder der Stabilisatoren der posterolateralen Gelenkecke zu unterscheiden. Bezüglich der Bildgebung wird auf die detaillierte Darstellung der Bilddiagnostik im Kapite „Bildgebung“ verwiesen. Bei chronischen Reinstabilitäten ist die bildgebende Diagnostik erschwert. In der MRT sind chronische Insuffizienzen nur eingeschränkt darstellbar, im Bereich des Außen- und Innenbands durch Auftreibung der Bandstrukturen im ursprünglichen Läsionsbereich. Kontinuitätsunterbrechungen bei chronischen Retraktionen erfordern die sorgfältige Analyse sämtlicher koronaren und axialen MRT-Schnittbilder. Gegebenenfalls sollte die Konsultation eines erfahrenen Radiologen erfolgen. Bei fehlendem definitivem klinischem Untersuchungsbefund kann eine solche Spezialaufnahme hilfreich sein. Mittels der dynamischen Untersuchung unter Bildwandlerkontrolle kann das Ausmaß der vorliegenden Instabilität quantifiziert werden. Therapieplanung Primäres Ziel ist die Analyse der erneuten Instabilität. Eine erneute allein traumatische Ursache wird durch die erneute Stabilisierung der insuffizienten Struktur adressiert. Bei Reinsuffizienzen sind rekonstruktive/augmentierende Verfahren im klinischen Langzeitergebnis den durch Naht adaptierenden/raffenden Weichteilprozeduren überlegen. Zeigt sich in der Anamneseerhebung kein Hinweis auf eine traumatische Genese der Reinsuffizienz, muss eruiert werden, welche weiteren Strukturen eine nichtadäquate Stabilität aufweisen. Isolierte nichttraumatische Insuffizienzen des Innen- und Außenbands stellen eine Rarität dar. Wenn eine technisch inadäquate Primärversorgung ausgeschlossen werden konnte, müssen operative Verfahren gewählt werden, mit denen im einzeitigen Vorgehen sämtliche funktionellen Strukturen der posteromedialen und posterolateralen Peripherie stabilisiert werden können.

Knie > Bänder

Bitte loggen Sie sich ein, um Zugang zu diesem Inhalt zu erhalten