Arzneiverordnungs-Report 2020

Ausgabenprofil Die Arzneimittelausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) mit Zuzahlungen der Versicherten (V) sind nach der vorjährigen Zunahme auch 2019 erneut um 5,4 % auf 43,363 Mrd. € (\(+\)2,210 Mrd. €, Konto 04399V) gegenüber dem Vorjahr angestiegen und liegen damit weiterhin bei 17,2 % der Leistungsausgaben der GKV (Bundesministerium für Gesundheit 2020, KV45). Die GKV-Gesamtausgaben stiegen auf 251,943 Mrd. € (\(+\)5,3 %). Den größten Block in den GKV-Ausgaben bilden weiterhin mit großem Abstand die Kosten für Krankenhausbehandlung mit 80,900 Mrd. € (\(+\)3,9 %, Konto 04699V). Danach folgen die bereits genannten Arzneimittelausgaben, die Ausgaben für die vertragsärztliche Versorgung mit 41,059 Mrd. € (\(+\)4,0 %, Konto 04099P) und die Ausgaben für zahnärztliche Behandlung mit 15,014 Mrd. € (\(+\)3,9 %, Konto 04299Z). Die erhöhten GKV-Ausgaben erklären sich zum Teil dadurch, dass sich die Gesamtzahl der GKV-Versicherten von Juli 2018 bis Juli 2019 auf 73,195 Mio. (Vorjahr 72,997 Mio. \(+\)2,7 %, Konto 09996) erhöht hat, sodass die Veränderungswerte je Versicherten entsprechend geringere Ausgabenanstiege ergeben. Dem Ausgabenanstieg stehen Einnahmen der Krankenkassen in Höhe von 250,428 Mrd. € gegenüber, woraus ein Defizit von 1,515 Mrd. € resultiert (Bundesministerium für Gesundheit 2020).

Biologika erweitern die existierenden Behandlungsoptionen und sind heute bei zahlreichen Erkrankungen unverzichtbar. Im Jahr 2019 waren fast die Hälfte der Arzneimittel mit neuen Wirkstoffen Biologika. Nach Ablauf der Patent- und Schutzrechte biologischer Arzneimittel können Biosimilars (Zweitanbieter von biologischen Arzneimitteln) zugelassen werden. Biosimilars sind in der EU seit mehr als 14 Jahren verfügbar. Im Rahmen des zentralisierten Zulassungsverfahrens wird die Vergleichbarkeit von Biosimilars und als Referenzarzneimitteln dienenden Erstanbieterpräparaten bezüglich Qualität, Wirksamkeit und Sicherheit geprüft. Die in der EU nach diesem streng kontrollierten Verfahren zugelassenen Biosimilars sind mit ihren Referenzarzneimitteln therapeutisch gleichwertig und können deshalb wie diese eingesetzt werden. Durch die Verordnung von Biosimilars können wirtschaftliche Effizienzreserven erschlossen und Einsparungen realisiert werden, um einen wichtigen Beitrag zur Versorgung der Patienten zu leisten, indem sie den Zugang zu biologischen Therapien erweitern. Ende 2019 waren in Deutschland bereits 44 Biosimilars zu 14 verschiedenen Wirkstoffen verfügbar. 2019 wurden alle Biosimilars deutlich häufiger verordnet als im Vorjahr, einige davon erreichten sehr schnell eine hohe Marktdurchdringung, sodass hohe Einsparungen erzielt wurden. Dies war allerdings noch nicht ausreichend, um das erhebliche Einsparpotenzial, das durch Biosimilars theoretisch erzielbar wäre, zu realisieren. Möglicherweise wird aber ein erheblicher Anteil dieses Einsparpotenzials bereits durch viele bestehende („Open-house“-)Rabattverträge der gesetzlichen Krankenkassen erwirtschaftet. Einige wenige Biosimilars wurden trotz detaillierter Informationen und vertraglich vereinbarter, regionaler Verordnungsziel- bzw. Mindestquoten auch nach Jahren auf dem Markt immer noch zu selten verordnet. Als wesentlicher Grund hierfür müssen Unsicherheit und Bedenken angenommen werden, die zu einem fehlenden Vertrauen in die Produktgruppe der Biosimilars führen. Der besondere Charakter und die speziellen Eigenschaften biologischer Arzneimittel bedingen, dass Ärzte – und vor allem Patienten – mehr Zeit benötigen, um sich mit diesen Arzneimitteln vertraut zu machen, ihren Einsatz zu verstehen und sich davon zu überzeugen, dass die Umstellung von Referenzarzneimitteln auf Biosimilars weder die Wirksamkeit noch die Sicherheit der Therapie negativ beeinflusst. Unabhängige, transparente Informationen sind daher essenziell, um den Einsatz von Biosimilars zu steigern. Dass Ärzte und Patienten sich gut mit Biosimilars auskennen, ist besonders wichtig in Hinblick auf die automatische Substitution, die ab Juli 2022 für biologische Arzneimittel gelten soll.

In Biosimilars werden hohe Erwartungen hinsichtlich ihres Einsparpotenzials gesetzt. Um den Einsatz von Biosimilars zu fördern, wenden europäische Länder verschiedene Marktsteuerungsmaßnahmen an. Ein Vergleich mit 15 europäischen Ländern zeigt hierbei meist ähnliche Zugänge bei den analysierten Ländern und auch im Vergleich zu Deutschland. Zwei zentrale Ausnahmen sind: Deutschland zählt gemeinsam mit Dänemark, Großbritannien, den Niederlanden und Schweden zu den Ländern, die keine Preis-Link-Politik anwenden, bei welcher die Preise von Biosimilars (wie auch Generika) als Abschlag des Referenzarzneimittels-Preises festgelegt werden. Des Weiteren nimmt Deutschland mit der geplanten Einführung der automatischen Substitution bei Biologika auf Apothekenebene eine Vorreiterposition in Europa ein. Durch konsequente Anwendung von Marktsteuerungsinterventionen, inklusive Einführung von in anderen Ländern angewandten Maßnahmen, könnten in Deutschland die Einsparpotenziale besser ausgeschöpft werden. Berechnungen für verschiedene Szenarien (Varianten von Preis-Link-Politik, Festbetragsbildung, Ausweitung der Verordnungsmindestquoten, Biosimilarsubstitution) zeigten für neun biologische Wirkstoffe (u. a. Adalimumab, Enoxaparin, Etanercept, Infliximab, Trastuzumab) Einsparpotenziale von 115,9 Mio. € (4,4 %) bis 306,4 Mio. € (11,7 %) für den GKV-Markt 2019 auf.

Bei den nichtopioiden Analgetika ist ein auffälliger Wandel eingetreten. Die Verordnungen von Acetylsalicylsäure und Paracetamol sind in den letzten 10 Jahren um fast 70 % zurückgegangen, während das rezeptpflichtige Metamizol trotz des weiterhin bestehenden Agranulozytoserisikos doppelt so häufig verordnet wurde.

Verordnungsprofil Größte Gruppe der Antiallergika sind die allergenspezifischen Immuntherapeutika bei allergisch bedingten Atemwegskrankheiten mit einem Verordnungsanteil von 55 % und Nettokosten von 358 Mio. €. Danach folgen H\({}_{1}\)-Antihistaminika, die vor allem zur Behandlung des Heuschnupfens, der allergischen Bindehautentzündung und der Urtikaria eingesetzt werden.

Trend Nach dem drastischen Rückgang im Jahr 2004 haben die Verordnungsvolumina der H\({}_{1}\)-Antihistaminika seit 2012 wieder kontinuierlich zugenommen. Die Verordnungskosten der wenig sedierenden H\({}_{1}\)-Antihistaminika betragen 47 Mio. € mit Einsparpotenzialen von 35 Mio. € durch preisgünstige Generika. Bei der allergenspezifischen Immuntherapie entfällt der größte Teil auf Präparate mit Allergenen aus Gräser- und Getreidepollen gefolgt von Hausstaubmilben- und Baumpollenpräparaten. Obwohl die Therapieallergene-Verordnung mit den Vorschriften über die Zulassung von Therapieallergenen bereits 2008 in Kraft getreten ist, sind 2019 immer noch die Hälfte der Präparate mit Nettokosten von 138 Mio. € ohne reguläre Zulassung unter den häufig verordneten Arzneimitteln.

Kosten Die Antidiabetika stehen 2019 nach einem erneuten Anstieg der Nettokosten auf 2.605 Mio. € (\(+\)5,2 %) auf Rang 4 der umsatzstärksten Arzneimittelgruppen. Insuline haben mit 1.292 Mio. € den höchsten Kostenanteil. Preisgünstige langwirkende Analoginsuline ermöglichen hohe Einsparpotentiale.

Trend Antiemetika und Antivertiginosa werden zur Behandlung von Erbrechen und Schwindel eingesetzt. Der weitaus größte Teil der Verordnungen entfällt auf Betahistin für Patienten mit Morbus Menière. Schwerpunkt der H\({}_{1}\)-Antihistaminika sind Prophylaxe und symptomatische Therapie von Übelkeit und Erbrechen. Während die Verordnungen von Betahistin geringfügig zugenommen haben, waren die von H\({}_{1}\)-Antihistaminika, Scopolamin, 5-HT\({}_{3}\)-Antagonisten und Neurokinin-1-Antagonisten rückläufig. Kaum verändert haben sich die Verordnungen der Dopaminrezeptorantagonisten.

Bewertung Aufgrund neuer Datenlage wird die Verschreibung von Betahistin für Patienten mit Morbus Menière nicht mehr empfohlen. Hochwirksame Antiemetika zur Behandlung des zytostatikainduzierten Erbrechens sind 5-HT\({}_{3}\)-Antagonisten und Neurokinin-1-Antagonisten.

Krankheitsmodifizierende Antirheumatika haben in der Verordnung erneut weiter zugenommen. Größte Gruppe sind die synthetischen krankheitsmodifizierenden Antirheumatika mit dem bevorzugt eingesetzten Methotrexat. Inzwischen sind zwei Januskinaseinhibitoren mit einem kräftigen Verordnungszuwachs vertreten. Bei den biologischen krankheitsmodifizierenden Antirheumatika dominieren seit vielen Jahren die TNF\({\upalpha}\)-Inhibitoren, allerdings erstmalig mit weitgehend unveränderten Verordnungszahlen. Nur Adalimumab zeigt noch einen deutlichen Verordnungszuwachs durch einen sprunghaften Anstieg der Biosimilars. Auf niedrigerem Niveau zeigten der Interleukin-6-Rezeptorantagonist Tocilizumab und Kostimulationsinhibitor Abatacept wieder geringe Zunahmen. Die Bedeutung der umstrittenen Externa („Rheumasalben“) ist weiter rückläufig.

Verordnungsprofil Betarezeptorenblocker spielen eine wichtige Rolle bei der Behandlung kardiovaskulärer Krankheiten. Hauptindikationen sind arterielle Hypertonie, koronare Herzkrankheit, tachykarde Herzrhythmusstörungen und chronische Herzinsuffizienz. Wichtigste Gruppe sind die \({\upbeta}\)\({}_{1}\)-selektiven Betarezeptorenblocker, die seit 30 Jahren kontinuierlich zugenommen haben. Nichtselektive Wirkstoffe sind dagegen seit mehreren Jahren rückläufig und liegen unter 10 % der Verordnungen. Der Generikaanteil hat inzwischen bei den meisten Wirkstoffen über 90 % erreicht. Frühere Preisunterschiede zwischen den Präparaten sind weitgehend verschwunden.

Betarezeptorenblocker hemmen die Funktion des sympathischen Nervensystems in allen Organen, die mit adrenergen Betarezeptoren (\({\upbeta}\)\({}_{1}\)-/\({\upbeta}\)\({}_{2}\)-) ausgestattet sind. Dazu gehören insbesondere das Herz, die Nieren und die glatte Muskulatur von Bronchien und Muskelgefäßen. Therapeutisch bedeutsam sind die Senkung der Herzfrequenz, des kardialen Sauerstoffverbrauchs, der Reninausschüttung aus der Niere und die Erniedrigung des Augeninnendrucks (Kap. 35). Nachteilig kann sich die Betarezeptorenblockade auf die Herzkraft, die kardiale Erregungsleitung, die Bronchialfunktion (Gefahr des Bronchospasmus) und die Gefäßmuskulatur (Durchblutungsstörungen) auswirken.

Herzglykoside gehen in ihren Verordnungszahlen unvermindert zurück, während sich Antiarrhythmika auf niedrigem Niveau stabilisiert haben. Für beide Gruppen fehlt eine klare Evidenz für prognostisch günstige Wirkungen, dazu haben Antiarrhythmika und Herzglykoside eine niedrige therapeutische Breite mit potentiell lebensbedrohlichen Nebenwirkungen. Die Verordnung von Nitraten und Molsidomin geht ebenfalls zurück, was wahrscheinlich zum Teil einer Abnahme von Patienten mit stabiler Angina pectoris geschuldet ist. Mit der Kombination aus Sacubitril und Valsartan ist ein neues Therapieprinzip zur Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz verfügbar, dessen Verordnung 2019 um etwa 70 % angestiegen ist.

Immunsuppressiva werden zur Prophylaxe der Abstoßungsreaktion nach Organtransplantation und bei verschiedenen Autoimmunkrankheiten eingesetzt. Größte Gruppe sind die zytotoxischen Immunsuppressiva (Azathioprin, Mycophenolsäure) gefolgt von den Calcineurininhibitoren und mTOR-Inhibitoren. Weitere selektive Immunsuppressiva sind Biologika (Belimumab, Eculizumab, Belatacept) mit speziellen Indikationen und kleinen Verordnungsmengen aber sehr hohen Therapiekosten.

Zur Migräneprophylaxe sollten zunächst Betarezeptorenblocker (Propranolol, Metoprolol), Flunarizin, Topiramat, Amitriptylin, Valproinsäure oder Onabotulinumtoxin A eingesetzt werden.

Als Muskelrelaxantien (Antispastika) stehen Baclofen, Tizanidin und Botulinumtoxin bei der symptomatischen Behandlung der multiplen Sklerose im Vordergrund. Die Verordnungszahlen für das Cannabinoidpräparat Nabiximols sind deutlich angestiegen. Erstaunlicherweise wurden auch Muskelrelaxanzien mit unzureichender Beleglage (z. B. Chininsulfat, Methocarbamol, Pridinol) deutlich häufiger verordnet.

Trend Unter den Ophthalmika dominieren seit vielen Jahren die Glaukommittel, bei denen sich in den letzten Jahren einige Therapieprinzipien durchgesetzt haben, nämlich selektive Alpha\({}_{2}\)-Agonisten, lokal wirkende Carboanhydrasehemmer und vor allem Prostaglandinderivate; hinzukommen wird mit dem Rho-Kinase-Inhibitor Netarsudil seit vielen Jahren erstmals wieder ein neues Wirkprinzip. Daneben spielen die ophthalmischen Antiinfektiva mit einer Vielzahl von Substanzen eine größere Rolle. Bei den meisten übrigen Gruppen von Ophthalmika sind die Verordnungen durch das GKV-Modernisierungsgesetz 2004 drastisch gesunken. Im Jahre 2019 haben sich die Verordnungen von Ophthalmika insgesamt kaum verändert. Als Neuentwicklungen für die antineovaskuläre Therapie haben sich neben dem viel diskutierten antineovaskulären Antikörper Ranibizumab (Lucentis) mit dem Aflibercept (Eylea) ein weiterer VEGF-Antagonist sowie ein Dexamethason-Implantat (Ozurdex) unter den verordnungshäufigsten Arzneimitteln etabliert.

Calciumpräparate werden mit leichter Abnahme weiterhin als Basistherapeutika vor allem in Kombination mit Vitamin D eingesetzt, auch wenn sie nur einen bescheidenen Effekt auf die Frakturrate haben und vor allem bei Vitamin-D-Mangel wirksam sind. Weitere Calciumpräparate sind als Phosphatbinder zur Behandlung der Hyperphosphatämie bei Hämodialysepatienten von Bedeutung.

Ungebrochen ist auch der Verordnungsanstieg bei den sog. atypischen Neuroleptika, der durch einen nur sehr moderaten Rückgang der Verschreibung klassisch hochpotenter Neuroleptika nicht kompensiert wird. Es handelt sich also vermutlich um Indikationsausweitungen oder einen Trend zu höheren Dosierungen. Niedrigpotente Neuroleptika werden in stets gleichbleibendem Umfang verordnet. Die Verordnungen von Psychostimulanzien sind seit starken Zuwächsen in den 2000er Jahren nunmehr seit 5 Jahren annähernd konstant, und die von Tranquillantien schon seit vielen Jahren weiter rückläufig. Circa ein Drittel der Psychopharmakaverordnungen stammen von Allgemeinmedizinern.

Trend Die langjährige Zunahme des Verordnungsvolumens von Alpha\({}_{1}\)-Rezeptorenblockern zur Behandlung von Miktionsstörungen hat sich 2019 fortgesetzt, während die 5\({\upalpha}\)-Reduktasehemmer zur Behandlung des benignen Prostatasyndroms eher stagnierten. Die Verordnungen anticholinerg wirkender Spasmolytika zur Behandlung der Harninkontinenz verzeichnen nach jahrelanger Plateauphase wieder einen leichten Anstieg; an der kontroversen Diskussion zum Ausmaß des therapeutischen Nutzens dieser Substanzen hat sich jedoch nichts geändert.

Trend Nach dem 2004 erfolgten Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel aus der vertragsärztlichen Versorgung werden in der Gruppe der Vitamine nahezu nur noch Vitamin-D-Präparate und Vitamin B\({}_{12}\) (Cyanocobalamin) verordnet. Die Vitamin-D-Verordnungen haben seit 2012 wieder deutlich zugenommen und liegen jetzt sogar seit mehreren Jahren bereits höher als vor dem Verordnungsausschluss. Der Einsatz von Vitamin B\({}_{12}\)-Präparaten nahm ebenfalls wieder langsam zu und hat den Stand von 2003 mittlerweile übertroffen. Auch die Verordnungen der verschreibungsfreien Mineralstoffpräparate nahmen 2004 erheblich ab. Während die Verordnungen von Kaliumpräparaten seitdem aber wieder angestiegen sind, bewegen sich die Magnesiumverordnungen nach dem massiven Einbruch von 2004 seit mehreren Jahren auf konstant niedrigem Niveau.

Bewertung Colecalciferol wird zur Rachitisprophylaxe und zur Behandlung der Osteoporose eingesetzt, während die Metaboliten Alfacalcidol und Calcitriol insbesondere bei Dialysepatienten indiziert sind. Vitamin B\({}_{12}\) wird vorwiegend für die parenterale Therapie schwerwiegender Vitaminmangelzustände wie der perniziösen Anämie benötigt. Kaliumpräparate dienen der Korrektur eines höhergradigen Kaliummangels. Magnesiumpräparate sind bei Magnesiummangel indiziert, der aber bei der weiten Verbreitung von Magnesium in der Nahrung bei üblicher Kost selten ist.

Zahnärztliche Arzneiverordnungen haben nur einen Anteil von 1,2 % am gesamten Verordnungsvolumen des Arzneimittelmarktes nach definierten Tagesdosen. Überwiegend handelt es sich dabei um Antibiotika/Antiinfektiva, Antiphlogistika, Analgetika und Fluoridpräparate. Mit weitem Abstand größte Gruppe sind die Fluoridpräparate (Anteil 85 %), bei denen die topisch wirksamen, fluoridhaltigen Gele absolut im Vordergrund stehen, während die systemische Fluoridprophylaxe fast keine Rolle mehr spielt. Danach folgen die Verordnungen von Antibiotika/Antiinfektiva (Anteil 6,1 %), darunter vor allem Amoxicillinpräparate und Oralpenicilline. Obwohl die Clindamycinverordnungen in den letzten Jahren deutlich abgenommen haben, liegt ihr Anteil an den Antibiotikaverordnungen (28 %) in Deutschland im Vergleich zu internationalen Daten immer noch sehr hoch. Bei den Antiphlogistika ist Ibuprofen mit einem Anteil von fast 98 % der dominierende Wirkstoff. Der Anteil der Analgetikaverordnungen (0,4 %) ist sehr gering, allerdings entfallen 2/3 der Verordnungen auf den Metamizol.