Die operative Therapie des benignen Prostatasyndroms in Deutschland

Das benigne Prostatasyndrom (BPS) kann mit ca. 5 Mio. betroffenen Männern in Deutschland als „Volkskrankheit“ bezeichnet werden [15]; seine Prävalenz steigt mit zunehmendem Lebensalter kontinuierlich an. Therapieziele in der Behandlung des BPS sind die Wiederherstellung von Lebensqualität sowie der Funktionalität des unteren Harntraktes. Medikamentöse Therapien können Symptome oftmals lindern und eine operative Therapie hinauszögern oder gänzlich unnötig machen [16]. Trotzdem muss sich im Verlauf jeder 5. von einem BPS betroffene Mann einer operativen Therapie unterziehen [8].

Die transurethrale Resektion der Prostata (TURP) bildet seit Jahrzehnen den Referenzstandard der operativen endoskopischen Therapie bei einer mittleren Prostatagröße [8]. Jedoch hat sich die Landschaft der operativen Möglichkeiten in den letzten Jahren stark erweitert und v. a. durch den Einsatz der Lasertherapien an Diversität gewonnen [17]. Bei der Entwicklung operativer Verfahren lag historisch der Fokus auf möglichst sicheren Therapieoptionen mit geringem Risiko für ein TUR-Syndrom sowie Blutungen bzw. Transfusionen und einem kurzen Krankenhausaufenthalt. Mittlerweile besteht der Anspruch darin, neben der Sicherheit der Verfahren, funktionell bessere Ergebnisse bezüglich der Vermeidung einer retrograden Ejakulation, erektiler Dysfunktion oder Harninkontinenz im Vergleich zur bewährten TURP zu erzielen [17]. Die aktuelle Leitlinie der European Association of Urology (EAU) empfiehlt beispielsweise die Laservaporisation mittels Kaliumtitanylphosphat- (KTP-) oder Lithiumtriborat- (LBO-)Laser als Alternative zur TURP sowie die Holmiumlaserenukleation der Prostata (HoLEP) als effiziente, minimal-invasive, prostatagrößenunabhängige operative Therapie des BPS [8]. Die Gleichwertigkeit der HoLEP gegenüber der TURP hinsichtlich funktioneller Ergebnisse und teilweise sogar eine Überlegenheit in Bezug auf Komplikationen wurden in mehreren Arbeiten demonstriert [4, 5]. Neue Verfahren wie die Wasserablation (Aquablation) scheinen ebenfalls vielversprechend [7]. Dieses und andere Verfahren (z. B. Prostataarterienembolisation) haben bereits Einzug in die Leitlinien gehalten, für einige Therapien ist der Empfehlungsgrad sogar hoch (Prostata-Harnröhren-Lifting-Verfahren; [8]). Die klassische offene Adenomenukleation hingegen sollte aufgrund ihrer erhöhten Morbidität nur mehr bei fehlender Verfügbarkeit endoskopischer Verfahren oder auf Patientenwunsch angewendet werden [8].

Für die deutsche Versorgungssituation verfügbare Studienergebnisse belegen die Prädominanz der TURP bei der operativen Therapie des BPS [2, 9, 10, 13]. Inwieweit sich die Anwendung der einzelnen operativen Methoden in den letzten 15 Jahren verändert hat, ist jedoch bis dato unklar.

Ziel dieser Studie ist daher die Versorgungswirklichkeit der operativen Therapie des BPS in Deutschland darzustellen.

Unsere Studie zeigt die Versorgungswirklichkeit der operativen BPS-Therapie in Deutschland zwischen 2006 und 2019. In Deutschland werden aktuell pro Jahr ca. 84.000 BPS-Operationen durchgeführt. Insgesamt zeigte sich zwischen 2008 und 2013 ein leichter Rückgang der Eingriffszahlen, welche jedoch bis 2019 fast wieder das Vorniveau erreichten. Die Beobachtung einer Abnahme für denselben Zeitraum deckt sich mit einem vorangegangenen Bericht von Leicht et al., welche diesen Rückgang mit zunehmenden medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten begründeten [13]. Der stetige Anstieg des Durchschnittsalters der Patienten unserer Kohorte (von 70,8 auf 72,3 Jahre) könnte ebenfalls auf ein Hinauszögern der operativen Therapie durch optimierte medikamentöse Optionen schließen lassen. Auch mögen technische Verbesserungen und die Sicherheit der operativen Eingriffsmöglichkeiten dazu geführt haben, dass zunehmend ältere Patienten operiert werden.

Die Therapielandschaft in Deutschland bildet das vielseitige Spektrum operativer Verfahren der BPS-Therapie ab. Neben der seit Jahrzehnten unbestrittenen Goldstandardoperation TURP nimmt die Anwendung alternativer Verfahren stetig zu [2]. Dies liegt nicht zuletzt an mittlerweile fundierten Langzeiterfahrungen mit jüngeren Techniken. Doch auch wenn der Anteil der TURP in den letzten Jahren von 90 % auf knapp 72 % zurückgegangen ist, wird diese nach wie vor mehr als siebenmal so oft angewendet wie die am zweithäufigsten vertretene HoLEP [3].

Insbesondere die Laserverfahren wie HoLEP und ThuLEP erlebten seit 2006 ein stetiges Wachstum der Eingriffszahlen. So hat sich die HoLEP in Deutschland zur zweithäufigsten BPS-Operation entwickelt (9,5 %), die ThuLEP liegt auf Platz 4 (3,1 %). Laserenkuleationen haben sich als sehr effiziente und v. a. sichere Verfahren etabliert und werden, aufgrund der besseren Hämostase, auch bei Patienten unter Antikoagulationsbehandlung eingesetzt [8]. Die Verfügbarkeit von Laserverfahren für große Prostatadrüsen macht ein offen-operatives Vorgehen zunehmend obsolet [11]. Trotzdem ist die chirurgische Adenomektomie in Deutschland weiterhin das am dritthäufigsten angewendete Verfahren. Diese Erkenntnis deckt sich mit einer Umfrage zur Durchführung operativer BPS-Therapien unter amerikanischen Urologen aus dem Jahr 2012: von 12 abgefragten Techniken wurden v. a. die offene Operation (78 %) und die TURP (73 %) angewendet [12].

Gute Sicherheitsprofile und funktionelle Ergebnisse sowie kürzere Liegedauern, geringere Komplikations- wie Reinterventionsraten und schlussendlich die Wiederverwendbarkeit von Materialen (z. B. Laserfaser) können die hohen Anschaffungskosten neuer Techniken rechtfertigen.

Die Fachabteilungen mit den größten Eingriffszahlen für TURP, HoLEP, ThuLEP und die chirurgische Adenomektomie finden sich für vorwiegend an nicht-universitären Zentren; dies gilt besonders für die schon lange etablierten Verfahren wie die TURP und die chirurgische Adenomektomie. Jedoch zeigt ein Anteil von 70 % und 75 % nicht-universitärer Fachabteilungen für HoLEP und ThuLEP, dass diese Verfahren längst über den experimentellen Charakter hinausgewachsen sind.

Die Wahl der operativen Methode zur BPS-Therapie wird bestimmt von klinischen Ergebnissen, Sicherheit in der Anwendung und minimaler Invasivität [12]. Abhängig von Ausprägung der klinischen Symptomatik, Prostatagröße, Patientenalter, Komorbiditäten und Patientenwünschen ermöglichen die neuen Verfahren eine individualisierte BPS-Therapie. So hat sich der Einsatz von Lasertherapien v. a. bei großem Prostatavolumen als sichere Alternative zu TURP und chirurgischer Adenomektomie bewährt. Durch weniger invasive Therapien (z. B. Rezum) kann sexuell aktiven Männern mit großer Wahrscheinlichkeit ein Erhalt der antegraden Ejakulation ermöglicht werden [14]. Für multimorbide Patienten mit großem Narkoserisiko stehen Verfahren zur Verfügung die teils unter lokaler Anästhesie erfolgen können (z. B. UroLift und andere Geweberetraktoren oder Prostataarterienembolisation). Auch die Möglichkeit ambulant durchführbarerer Operationen ist von zunehmendem Interesse. Doch nicht nur die unmittelbaren Vorteile sondern auch Langzeitreinterventionsraten spielen eine bedeutende Rolle in der Verfahrenswahl der operativen BPS-Therapie [6].

Entsprechend benötigt eine gut aufgestellte urologische Abteilung heutzutage Alternativen zur TURP, um wettbewerbsfähig zu bleiben. Die Vielfalt der verfügbaren Eingriffe erfordert eine entsprechend komplexere Patientenberatung; für Zuweiser wie für die operativen Zentren. Studien zeigen, dass die einzelnen Verfahren unterschiedliche Anforderungen an den Operateur stellen: im Erlernen neuer Techniken sind zwar Kenntnisse anderer Methoden von Vorteil, dennoch unterscheiden sich diese teilweise deutlich voneinander und benötigen eine intensive Geräteeinweisung sowie ein strukturiertes Training [19].

Trotz ihrer Größe und der damit möglichen umfangreichen Auswertungen weist unsere Studie Limitationen auf: Erstens fehlen in der Datenbank klinische Daten, sodass weder Indikation noch Versorgungsqualität der Therapien näher charakterisiert werden können. Eine direkte Verknüpfung von ICD- und OPS-Codes ist nicht möglich. So konnte z. B. nicht festgestellt werden, ob eine BPH oder, sehr viel seltener, ein Prostatakarzinom die Indikation für eine TURP war. Daher wurden in den Analysen indirekte Vergleiche mittels Korrelationen von ICD- und OPS-Codes auf Fachabteilungsebene angestrengt. Zweitens verzerren mögliche Doppelkodierungen die Ergebnisse: Bei den kombinierten Verfahren (z. B. Aquablation) wird häufig am Ende der Operation eine Blutstillung durchgeführt und diese dann als TURP kodiert was zu einer Überschätzung der Fallzahlen führt. Dem hingegen führt die Zensierung kleiner Fall- bzw. Eingriffszahlen (d. h. die Mittelung der Eingriffszahlen ≤ 3 auf 1) zu einer Unterschätzung. Viertens lassen sich Fehlkodierungen nicht ausschließen. Bei den ICD-Codes sind sogar Umkodierungen der Hauptdiagnose BPH der Codes N40 oder D29.1 zu C61 zu erwarten, wenn sich in der Histologie ein inzidentelles Prostatakarzinom findet. Dies ist in ca. 5–14 % der Fälle möglich und dürfte somit zu einer Unterschätzung der Patientenzahlen geführt haben [1]. Fünftens konnten Zahlen zur Prostataarterienembolisation aufgrund des fehlenden selektiven OPS-Codes nicht dargestellt werden.

Trotz der genannten Limitationen ist dies die erste Studie, welche die operativen Therapieoptionen des BPS anhand von Routinedaten aufbereitet und Entwicklungen zu neueren Verfahren in Deutschland abbildet. Im Vergleich zu den Ergebnissen der Qualitätssicherung mit Routinedaten (QSR-Daten) der AOK sind hier sämtliche bundesweit verfügbaren Fälle bzw. Eingriffe unabhängig vom Versicherungsstatus der Patienten abgebildet.

Die Studie zeigt, dass die TURP weiterhin das am häufigsten durchgeführte Verfahren zur operativen BPS-Therapie ist. Jedoch haben sich in den letzten Jahren viele alternative Eingriffsmethoden etabliert. In deren Verbreitung zeigen sich deutliche regionale Unterschiede. Insbesondere in Zentren nehmen die Lasertherapien zu, für die chirurgische Adenomektomie zeigen sich regrediente Eingriffszahlen.