Bewertung der ambulanten ärztlichen Schmerztherapie in Deutschland

Das Durchschnittsalter aller Befragten beträgt 55,1 Jahre (Standardabweichung [SD] = 6,9), zwei Drittel sind männlich. Der überwiegende Anteil der Teilnehmer hat als Facharzthintergrund Anästhesiologie (88,1 %), knapp 9 % einen Facharzt der Allgemeinmedizin. Der Anteil an chronisch schmerzkranken Patienten in der jeweiligen Praxis oder Ambulanz liegt bei 9 % der Befragungsteilnehmer zwischen 50 und 69 %, bei 25 % der Befragten zwischen 70 und 89 % und bei 66 % bei ≥90 %. Somit erfüllt die Mehrheit (91 %) aller Befragten die Kriterien einer schmerztherapeutischen Einrichtung. Knapp die Hälfte aller Befragten gibt an, pro Quartal durchschnittlich 300 bis 450 chronische Schmerzpatienten zu behandeln, gut ein Drittel behandelt weniger als 300 dieser Erkrankten. Bei etwa der Hälfte der Praxen liegt die Quote der Neuvorstellungen pro Quartal bei 20 %, bei 10 % der Praxen oder Ambulanzen bei über 50 %.

67,3 % aller Befragten sind mit der Schmerztherapie in ihrer Praxis oder Ambulanz zufrieden bzw. eher zufrieden. Im Rahmen einer logistischen Regressionsanalyse wurde untersucht, welche Faktoren die Chance auf diese Zufriedenheit potenziell beeinflussen (Tab. 1). Es zeigt sich, dass die Gesamtzufriedenheit in hohem Maße mit der Zufriedenheit mit den therapeutischen Möglichkeiten (Odds Ratio [OR] = 3,76) und mit den personellen Strukturen in der Praxis/Ambulanz korreliert (OR = 3,46). Für die Variablen Zufriedenheit mit der Zeit für Patienten, dem Einkommen sowie der Zusammenarbeit mit Physiotherapeuten und Psychologen kann hingegen kein signifikanter Zusammenhang dargestellt werden. Befragte, die angeben, besonders auf das Verordnungsvolumen zu achten, haben hingegen eine signifikant geringere Chance, mit der Schmerztherapie in der eigenen Praxis zufrieden zu sein (OR = 0,36).

Deutlich unzufriedener (63,4 %) zeigen sich die Befragten der Gesamtstichprobe mit der Organisation der Schmerztherapie innerhalb Deutschlands. Bei den Schmerzambulanzleitern wird diese Unzufriedenheit sogar von 70,8 % der Umfrageteilnehmer geäußert. Nur 53,5 % aller Umfrageteilnehmer würden unter den aktuellen Bedingungen die aktuelle Berufssituation erneut wählen (52,1 % der niedergelassenen Schmerztherapeuten und 66,7 % der universitären Schmerztherapeuten).

Gut zwei Drittel aller Befragten (69,3 %) sind zudem mit der Budgetregelung (eher) unzufrieden. In den durchgeführten Korrelationsanalysen zeigen sich kleine, jedoch statistisch signifikante Zusammenhänge zwischen dieser Unzufriedenheit und der Überweisung der Patienten an Kooperationspartner für notwendige Verordnungen von Medikamenten und Hilfsmitteln (τ_b = 0,23; p = 0,007) sowie einem weniger rationalen und leitliniengerechten Vorgehen bei der Verordnung von Hilfsmitteln in Abhängigkeit des Schmerzbilds (τ_b = -0,18; p = 0,032).

Nur 36,6 % der QSV-Schmerztherapeuten der Gesamtstichprobe sind mit ihrem Einkommen zufrieden, bei den niedergelassenen QSV-Schmerztherapeuten berichten dies 34,2 %, bei den Umfrageteilnehmern der Schmerzambulanzen 45,8 %.

50,5 % aller Befragten geben an, dass sie ihren Patienten in Bezug auf eine enge und zeitnahe Zusammenarbeit mit anderen Fachgruppen nicht gerecht werden können, auch wenn 66,3 % grundsätzlich eng mit Psychologen und 76,2 % mit Physiotherapeuten zusammenarbeiten. Die Qualität dieser Zusammenarbeit wird jedoch unterschiedlich bewertet (Tab. 2 und 3).

Eine weitere Frage in der Erhebung bezog sich auf die Kooperation mit Schmerzkliniken. Diese wird von 73,3 % aller Befragten als gut beschrieben. Nur 9,9 % sind mit dieser Zusammenarbeit unzufrieden, 10,9 % sind diesbezüglich unentschieden, 3,0 % geben an, keine Kooperation zu haben.

Die einjährige Weiterbildung bei einem Weiterbildungsermächtigten zum Erwerb der Zusatzbezeichnung „spezielle Schmerzmedizin“ bewerten 87,1 % aller Befragten als Ausbildungskonzept für sich selbst und für andere als positiv. Von insgesamt 19 Anmerkungen im Freitext weisen 10 direkt oder indirekt darauf hin, dass die Ausbildung zu kurz und nicht ausreichend ist. Insbesondere psychosomatische/psychiatrische Inhalte werden vermisst.

Die Absolvierung des Kurses „Psychosomatische Grundversorgung“ sehen 90,1 % aller Befragten in Bezug auf die Relevanz für die berufliche Tätigkeit positiv. 16 von 19 Anmerkungen im Freitext stufen den Kurs „Psychosomatische Grundversorgung“ als unabdingbar ein, 10 empfinden die Kursinhalte in Bezug auf die schmerztherapeutische Arbeit als nicht ausreichend.

Die Teilnahme an 8 Schmerzkonferenzen pro Jahr befürworten 84,2 % aller Befragten.

87,5 % der Schmerzambulanzleiter und 39,7 % der niedergelassenen Kollegen geben an, 1–3 Ärzte auszubilden.

Den Befragten wurden drei mögliche Versorgungsmodelle genannt, die sie hinsichtlich ihrer Eignung für sich selbst und für ihre Patienten einschätzen sollten:

Die Ergebnisse für die niedergelassenen Schmerztherapeuten zeigen Tab. 4 und 5.

Etwas geringer ausgeprägt als die niedergelassenen Schmerztherapeuten favorisieren die 24 universitären Schmerztherapeuten, die diese Frage beantwortet haben, für sich selbst zu 50,0 % (vs. 64,4 % bei nichtuniversitären Schmerztherapeuten, p = 0,145) und in Bezug auf ihre Patienten zu 45,8 % (vs. 57,5 % bei nichtuniversitären Schmerztherapeuten, p = 0,005) die Einführung eines eigenen Facharztes für Schmerzmedizin. Die vollständige Auswertung dieser Frage findet sich in Tab. 6 und 7.

Mit einer offenen Frage wurde gefragt, was die Schmerzmediziner an ihrer beruflichen Situation gerne ändern würden. Bei insgesamt 62 Anmerkungen in der Gesamtstichprobe wird besonders häufig genannt:

In die Befragung waren 3 Fragen ausschließlich an die Leiter der Schmerzambulanzen integriert, von denen 95,8 % (n = 23) den Facharzthintergrund Anästhesiologie und 4,2 % (n = 1) Neurologie aufwiesen.

Mit der Lehre verbringen Schmerzambulanzleiter durchschnittlich 4,4 (SD = 6,4) Stunden pro Woche, auf administrative Aufgaben entfallen durchschnittlich 8,5 (SD = 8,4) Wochenstunden und mit Forschung oder Gutachtertätigkeit werden im Durchschnitt 6,1 (SD = 8,3) Stunden pro Woche verbracht.

Zur Kostensituation der jeweiligen Schmerzambulanz weisen 75,0 % (n = 18) darauf hin, dass ihre Ambulanz nicht kostendeckend sei, nur 12,5 % (n = 3) sehen in ihrer Ambulanz eine ausgeglichene finanzielle Situation.

70,8 % (n = 17) sprechen sich für eigenständige Strukturen mit eigenem Budget aus, während 12,5 % (n = 3) dem ablehnend gegenüberstehen.

Die Mehrheit aller befragten Schmerztherapeuten zeigt sich mit dem eigenen beruflichen Umfeld zufrieden, nicht aber mit der Organisation der Schmerzmedizin in Deutschland. Unzufriedenheit zeigt sich insbesondere bei der Beurteilung der Qualität und Quantität der Vernetzung mit psychologischen Therapieansätzen. Es werden Ausbildungsmängel genannt verbunden mit zu geringem Nachwuchs. Im niedergelassenen Bereich sehen es nur 51 % als wahrscheinlich an, dass sie einen Schmerztherapeuten für ihre Praxis finden, wenn sie ihre Berufstätigkeit aufgeben. Nur ca. 40 % der niedergelassenen Schmerzmediziner bilden aus, im Gegensatz zu ca. 90 % im universitären Bereich. Drei Viertel der universitären Ambulanzen können aber unter den aktuellen Bedingungen nicht wirtschaftlich arbeiten, weshalb sich ca. 71 % der Universitätsangehörigen für eigenständige Strukturen mit eigenen Finanzmitteln aussprechen. Fünfzig Prozent der universitären Schmerzmediziner und 64,4 % der niedergelassenen Schmerztherapeuten befürworten die Schaffung eines eigenen Facharztstatus.

Im Gegensatz zur Einschätzung der QSV-Schmerztherapeuten zeigten in einer 2016 durchgeführten Umfrage bei ca. 10.000 niedergelassenen und angestellten ambulant tätigen Ärzten in Deutschland mehr als 90 % eine gute Zufriedenheit mit ihrer Arbeit (QSV: 67,3 %), 85 % würden den Beruf wieder ergreifen (QSV: 54 %; [9]). 70 % der Hausärzte und 64 % der Fachärzte waren mit ihrem Monatseinkommen zufrieden (QSV: 36,6 %; [9]). 24 % planten, in den nächsten Jahren ihre Praxis abzugeben (QSV: 57,6 %), 44 % hatten einen Weiterbildungsassistenten beschäftigt (QSV: 39,7 %; [9]). Die Prognosen in Bezug auf den schmerztherapeutischen Nachwuchs sind besonders bedenklich, weil die Zahl der chronischen Schmerzpatienten aufgrund der demografischen Entwicklung in den nächsten Jahren voraussichtlich weiter zunehmen wird [10].

In einer Umfrage des BVSD, die 2019 publiziert worden ist [4], wurden 212 Ärzte aus ganz Deutschland befragt. Es waren Mitglieder aller Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) vertreten. Am zahlreichsten beteiligten sich Mitglieder der KV Bayern (n = 29), KV Baden-Württemberg (n = 24), KV Sachsen (n = 24) und KV Niedersachsen (n = 19). 80 % der Umfrageteilnehmer waren Anästhesisten, 88 % nahmen an der QSV teil. In eigener Praxis oder in einer Gemeinschaftspraxis arbeiteten 47 %, in einem medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) 12 %, als Krankenhausärzte persönlich ermächtigt waren 13 % und nur 2 % waren an einer Universitätsklinik beschäftigt. Nach welcher Strategie die Adressen der Befragten ermittelt worden sind, wurde nicht offengelegt. In dieser Umfrage stand nicht die Zufriedenheit der Befragten im Vordergrund, sondern die Frage nach der Auswirkung der regulatorischen und wirtschaftlichen Rahmenbedingungen auf die Versorgungssituation von chronischen Schmerzpatienten. Im Fazit kamen die Autoren zu dem Schluss, dass zu wenig Schmerzmediziner existieren, um den Versorgungsbedarf zu decken, dass sich diese Situation durch den nahenden Ruhestand von mehr als der Hälfte der heute ambulant tätigen Schmerzmediziner noch zuspitzen wird und dass für eine positive Einwirkung auf diese Situation strukturelle Veränderungen notwendig sind [4]. Zu ähnlichen Schlussfolgerungen kam bereits der in 2011 publizierte HTA-Bericht, der die Versorgungssituation in der Schmerztherapie in Deutschland im internationalen Vergleich hinsichtlich Über‑, Unter- oder Fehlversorgung untersucht hat [3]. Es wurde festgestellt, dass eine Unterversorgung an schmerztherapeutischen Einrichtungen besteht und insbesondere auch eine Unterversorgung im Einsatz psychotherapeutischer Verfahren und von Psychologen bei der Schmerzversorgung zu beobachten ist [3]. Neben Verbesserungen der Aus‑, Fort- und Weiterbildung für alle beteiligten Berufsgruppen wurde empfohlen, das Berufsfeld der Schmerztherapeuten einheitlich zu regeln [3]. Um eine fachübergreifende Versorgung chronischer Schmerzpatienten zu gewährleisten, wurde die Einführung des Facharztes für Schmerzmedizin für sinnvoll erachtet [3]. Darüber hinaus wurde empfohlen, die Schmerzmedizin in die Approbationsordnung aufzunehmen, was 2012 als prüfungsrelevantes Querschnittsfach 14 (Q14) auch geschah. Auf sehr hohem Niveau wurden Lehrmaterialien, Unterrichtsgestaltungen und Prüfungsformate entwickelt. Nun sehen die Planungen der aktuellen Approbationsordnung 2020 vor, Q14 als nicht mehr lehr- und prüfungsrelevant einzustufen [11], wogegen in dem noch anhaltenden Diskussionsprozess von der Deutschen Schmerzgesellschaft e. V. Einspruch erhoben worden ist¹. Ein stärkeres Profil der Schmerzmedizin im Fächerkanon, z. B. durch Einführung eines eigenständigen Facharztstatus, könnte die korrekte Behandlung der schmerzmedizinischen Inhalte in der Ausbildung von Studierenden verbessern und stabilisieren.

Aus den Antworten lassen sich Schlussfolgerungen ableiten, die dazu beitragen könnten, die schmerzmedizinische Versorgungssituation zu verbessern. Aus Sicht der hochgradig spezialisierten QSV-Schmerztherapeuten wird insbesondere eine größere Eigenständigkeit und stärkere Abgrenzung gegenüber der jeweiligen Mutterdisziplin gefordert. Dies gilt auch für die Intensivierung der schmerztherapeutischen Ausbildung. Über die Implementation eines eigenen Facharztes in Schmerztherapie wird in Deutschland seit 2001 in einigen Fachverbänden diskutiert [12]. Argumente hierfür sind im Folgenden aufgeführt:

Tatsächlich haben die bisherigen Maßnahmen (z. B. Zusatzbezeichnung „spezielle Schmerztherapie“, Einführung von QSV) nicht dazu beigetragen, dass flächendeckend eine qualitativ und quantitativ gute und zukunftsfähige schmerzmedizinische Versorgung in Deutschland entstanden ist [4, 12, 13]. Neuere Initiativen zur Stabilisierung und Verbesserung des Versorgungsauftrags sind:

Ähnlich wie die bisherigen Maßnahmen ist keiner dieser Ansätze grundsätzlich mit einer strukturellen Veränderung des Fachbereichs Schmerzmedizin verbunden. Aus diesem Grund muss gefragt werden, ob es durch diesen Maßnahmenkatalog zu einer nachhaltigen Stabilisierung in der Versorgung von chronischen Schmerzpatienten kommt.

Unter der grundsätzlichen Annahme, dass es nicht genügend Interessenten für einen Facharzt für Schmerzmedizin geben würde, da dessen inhaltliche Attraktivität nicht mit etablierten Fachgebieten konkurrieren könnte [16], wurde als alternative Lösung die Stärkung der schmerzmedizinischen Kompetenz in der Primärversorgung in Kombination mit der Schaffung von Struktur- und Qualitätskriterien für schmerzmedizinische Einrichtungen genannt [17]. Ob solche Kriterien tatsächlich die Qualität und vor allem die Quantität verbessern würden, ist anzuzweifeln. Wie aus der hier vorgelegten Befragung deutlich geworden ist, sind der Schlüssel für eine gute Schmerztherapie die fachliche und persönliche Qualität des jeweiligen Schmerztherapeuten und die Möglichkeit einer engen Zusammenarbeit mit anderen Behandlungsdisziplinen. Multimodale Ansätze können erst vor einem solchen Hintergrund tragfähig werden. Es sind aber genau diese multimodalen Ansätze verbunden mit regelmäßigem Austausch und engen Abstimmungsprozessen zwischen den verschiedenen Kompetenzen, die sich auf dem Boden des biopsychosozialen Modells als wirksam und kosteneffektiv in der Behandlung chronischer Schmerzen gezeigt haben [18]. Ähnlich wie im (teil-)stationären Bereich sind auch für die ambulante multimodale Therapie die strukturierte Vernetzung und die definierte Kooperation mit verschiedenen Leistungsanbietern sowie ein Gruppensetting anzustreben, wenn nötig ergänzt durch individuelle Einzeltherapie [19].

Die vorliegende Befragung hat zu berücksichtigende methodische Limitationen wie alle derartigen Befragungen.

Ursprünglich war geplant, alle Ärztinnen und Ärzte, die in Deutschland an der QSV nach § 135 Abs. 2 SGB V teilnehmen, zu befragen. Eine Liste der betreffenden Personen konnte jedoch von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung oder den jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigungen mit Hinweis auf den Datenschutz nicht zur Verfügung gestellt werden. Z. B. war es nicht möglich, die bayerischen QSV-Schmerztherapeuten über die Arztsuche der KV Bayern zu ermitteln, deren Befragung möglicherweise zu einem anderen Gesamtergebnis geführt hätte. Andererseits unterscheidet sich die Anzahl der QSV-Schmerztherapeuten in Bayern (n = 176) nicht wesentlich von derjenigen in Baden-Württemberg (n = 171; [4]). Der Zeitraum zwischen dem Auftreten erster Symptome und dem Beginn schmerztherapeutischer Maßnahmen liegt in Bayern bei 3,52 und in Baden-Württemberg bei 3,47 Jahren, im Durchschnitt aller KV-Bereiche bei 3,97 und im Durchschnitt unserer repräsentativen Stichprobe bei 3,86 Jahren [4].

Über die Arztauskunft der KV-Bezirke konnten demgemäß nur ca. 50 % der QSV-Adressen ausfindig gemacht werden. Daher wurde, um einen Selektionsbias auf dieser Ebene zu vermeiden, statt einer Vollerhebung in Deutschland eine an geografischen Gesichtspunkten orientierte Befragung vorgenommen. Inwieweit der Rücklauf in unserer Befragung von 35,9 % Aussagen zulässt, die verallgemeinerbar sind, kann nicht abschließend erschlossen werden. Allerdings gibt es bislang keine Befragung, die sich gezielt an QSV-Therapeuten gerichtet hat. Im Gegensatz zu den Umfragen des BVSD 2019 und 2012 [4, 17], in denen verschiedene an der schmerztherapeutischen Versorgung beteiligte Berufsgruppen befragt wurden, wurde in der vorliegenden Befragung durch eine Zusatzfrage die Teilnahme an der QSV verifiziert (Abb. 1).

Trotz sorgfältiger Evaluation konnte nicht jedem identifizierten QSV-Therapeuten eine gültige E‑Mail-Adresse zugeordnet werden (Tab. 8). Andererseits bietet die internetbasierte Befragung den Vorteil einer zeit- und ortsunabhängigen Befragung [20]. Dies ermöglicht eine höhere Flexibilität für die Befragten im Gegensatz zu einem telefonisch durchgeführten Interview, bei dem der Zeitpunkt der Befragung vom Interviewer bestimmt wird. Da es bei der Befragung primär um die subjektive Einschätzung der Befragten ging, war Anonymität ein wichtiges Kriterium. Internetbasierte Befragungen führen im Allgemeinen zu einem offeneren Antwortverhalten unabhängig von sozialer Erwünschtheit [21].

Insgesamt konnte mit 35,9 % eine gute (bereinigte) Rücklaufquote erzielt werden. Für Sachsen lag die Rücklaufquote allerdings nur bei 7,6 %. Dies kann nicht als repräsentativ gewertet werden. Warum die Rücklaufquote für Sachsen so niedrig war, bleibt unklar.

Da es sich bei der Befragung um subjektive Meinungen und Einschätzungen der Befragten handelt, können keine objektiven Aussagen über die derzeitige Versorgungssituation in der Schmerzmedizin getroffen werden. Hierzu bedarf es einer gesonderten Untersuchung.