Blasen an der Haut können durch sehr unterschiedliche Krankheitsbilder verursacht werden. Daher handelt es sich hierbei um eine interdisziplinär und interprofessionell relevante Herausforderung. Im klinischen Alltag werden derzeit verschiedene lokaltherapeutische Vorgehensweisen praktiziert. Entweder wird die Blase belassen oder die Blase wird punktiert und das Blasendach wird belassen, alternativ wird das komplette Blasendach abtragen. Jede dieser Vorgehensweisen hat potenzielle Vor- und Nachteile. Es erfolgte die Durchsicht der aktuellen Literatur und Konsensfindung durch die Expert*innen der Initiative Chronische Wunden (ICW) e. V. Folgende Vorgehensweisen werden empfohlen: unkomplizierte Blasen ohne Druckschmerz: Blasen belassen; druckschmerzhafte sowie palmar und plantar lokalisierte Blasen: Blase punktieren und Dach belassen; rupturierte Blasen ohne klinische Infektionszeichen: Reste des Blasendachs belassen; rupturierte Blasen mit klinischen Infektionszeichen: Reste des Blasendachs abtragen; Blasen bei Verbrennungen ab Grad 2a oder bei unklarer Verbrennungstiefe oder bei chemischer Verbrennung: Blasendach abtragen. Anschließend erfolgt jeweils die Anlage eines sterilen Wundverbandes. Beim Auftreten von Blasen an der Haut gibt es nicht die eine richtige lokaltherapeutische Vorgehensweise. Bei der Planung eines Behandlungskonzepts sollte die Genese der Blasen geklärt werden, ggf. sollte eine kausale Behandlung erfolgen. Die Lokaltherapie orientiert sich dann an verschiedenen individuellen Faktoren. Somit kann das gemeinsam mit den Patient*innen gewählte Vorgehen interindividuell sehr unterschiedlich sein.
Hinweise
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Einleitung
Im Laufe des Lebens kommt es vermutlich bei jeder Person zu dem Auftreten von Blasen [1]. Diese Blasen an der Haut können grundsätzlich durch sehr unterschiedliche Krankheitsbilder verursacht werden (Tab. 1). Somit handelt es sich hierbei um eine interdisziplinär und interprofessionell relevante Herausforderung (Abb. 1).
Klinische Beispiele für Blasen an der Haut. a Pralle subepidermale Blasen bei bullösem Pemphigoid. b Überwiegend schlaffe intraepidermale Blasen bei Pemphigus vulgaris. c Toxisch epidermale Nekrolyse (TEN) nach Medikamenteneinnahme. d Gruppiert stehende Bläschen bei Herpes simplex. e Pralle Blase nach zweitgradiger Verbrennung
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Bei der Fachgesellschaft Initiative Chronische Wunden (ICW) e. V. wurde angefragt, wie das therapeutische Vorgehen bei dem Auftreten von Blasen an der Haut sein sollte. Es fiel dann auf, dass bislang eindeutige Standards fehlen und die praktizierten Vorgehensweisen sehr unterschiedlich sind. Dies war der Anlass für den Vorstand der ICW, in Absprache mit dem wissenschaftlichen Beirat, sich mit dieser Fragestellung zu beschäftigen. Um Empfehlungen aussprechen zu können, wurde zuerst die wissenschaftliche Literatur kritisch durchgeschaut und im Hinblick auf praxisrelevante Empfehlungen geprüft. Anschließend wurden die dort gefundenen Empfehlungen in einem Konsensverfahren abgestimmt.
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Diagnostik und Einteilung
Blasen an der Haut können im Rahmen der unterschiedlichen Krankheitsbilder durch intrazelluläre Ödeme, Apoptose, Verlust desmosomaler Zellkontakte oder physikalische Zerstörung der Kontinuität verschiedener Hautbereiche entstehen [2]. Somit resultieren Blasen in unterschiedlicher anatomischer Tiefe der Haut, die dann entsprechend eingeteilt werden können (Tab. 2).
Tab. 2
Einteilung von Blasen entsprechend der betroffenen Hautschichten
Subkorneal
Intraepidermal
Subepidermal
Die Tiefe der Blase ist bereits ein erstes diagnostisches Zeichen, das durch klinische Inspektion und Palpation abgeschätzt werden kann. Subkorneale und intraepidermale Blasen platzen sehr schnell, sodass sie von den Betroffenen oft nicht als Blasen, sondern ausschließlich als Erosionen wahrgenommen werden. Die Abheilung erfolgt meist als Restitutio ad integrum und somit ohne Narbenbildung [3]. Hingegen ist das Blasendach bei subepidermalen Blasen deutlich dicker und somit fester. Wenn die Basalmembran der Epidermis zerstört wird, kommt es zu einer Defektheilung mit Narben, die zu Funktionseinschränkungen führen können. Bei einigen dieser Krankheitsbilder sollten Biopsien und, insbesondere für die Diagnostik bullöser Autoimmunerkrankung, auch eine direkte Immunfluoreszenzdiagnostik (DIF) sowie eine indirekte Immunfluoreszenzdiagnostik (IIF) durchgeführt werden [2]. Bei klinischem Verdacht auf Infektionskrankheiten oder sekundäre Weichgewebeinfektionen werden zudem serologische Parameter bestimmt, wie beispielsweise Blutbild und C‑reaktives Protein. Die weitere Diagnostik sollte dann gezielt entsprechend der jeweiligen Verdachtsdiagnosen durchgeführt werden.
In der klinischen Diagnostik von Blasen kann die Testung des Nikolski-Phänomens hilfreich sein. Der Typ 1 beschreibt die Erzeugung von Blasen durch seitlichen Druck auf die klinisch unverändert erscheinende Haut. Dieses klinische Zeichen ist beispielsweise bei Pemphigus vulgaris oder toxisch epidermaler Nekrolyse (TEN) positiv. Der Typ 2 beschreibt die Verschieblichkeit einer bereits bestehenden Blase innerhalb der Haut. Dieses Zeichen ist beispielsweise bei bullösem Pemphigoid positiv [2].
Die Diagnostik des Blaseninhalts kann insbesondere für den Nachweis von Erregern bei infektiologischer Genese sinnvoll sein.
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Der sogenannte Tzanck-Test, synonym auch als Blasengrundzytologie bezeichnet, wird heute nur noch selten durchgeführt, obwohl es sich um ein einfaches und schnell durchzuführendes Verfahren handelt. Mit einem Skalpell wird Gewebematerial von dem Blasengrund abgeschabt, auf einen Objektträger aufgebracht, gefärbt und mikroskopisch untersucht. Der Test gilt als positiv, wenn verschmolzene akantholytische Keratinozyten als sogenannte vielkernige Riesenzellen nachgewiesen werden können. Somit ergibt sich dann ein Hinweis beispielsweise auf eine Herpeserkrankung oder einen Pemphigus vulgaris [4].
Therapeutische Vorgehensweisen
Wenn es zu einer Blase an der Haut kommt, werden in klinischen Alltag verschiedene lokaltherapeutische Vorgehensweisen praktiziert. Entweder wird die Blase belassen, die Blase punktiert und das Blasendach belassen oder es wird das komplette Blasendach abtragen. Jede dieser Vorgehensweisen hat potenziell Vor- und Nachteile, die bei der Auswahl individuell berücksichtigt werden sollten (Tab. 3). Es sollte dabei beachtet werden, dass insbesondere bei Patient*innen mit einem diabetischen Fußsyndrom (DFS) aufgrund der Polyneuropathie Schmerzen oft fehlen [5].
Tab. 3
Vor- und Nachteile der unterschiedlichen lokaltherapeutischen Vorgehensweisen
Vorgehen
Vorteile
Nachteile
Blase belassen
Geringe Infektionsgefahr
Ggf. Druckschmerz
Einfacher bzw. kein Verband
Ggf. unkontrollierte Ruptur
Geringe Kosten und Aufwand
Keine Entfernung des Blaseninhalts
Keine Beurteilung des Blasengrundes
Blase punktieren
Einfacher Verband
Sterile Materialien
Druckentlastung
Keine Beurteilung des Blasengrundes
Entfernung des Blaseninhalts
Infektionsgefahr
Blasendach abtragen
Druckentlastung
Größte Infektionsgefahr
Entfernung des Blaseninhalts
Sterile Materialien
Beurteilung des Blasengrundes
Komplexerer Verband
Regelmäßige Verbandwechsel
Höhere Kosten und Aufwand
Nun stellt sich die Frage, ob eine dieser Vorgehensweisen für alle Arten von Blasen an der Haut empfohlen werden kann oder ob es vielleicht doch sinnvoll ist, das Vorgehen in Abhängigkeit von der Ätiologie, klinischer Faktoren, Komorbiditäten oder anderer Aspekte unterschiedlich zu empfehlen (Tab. 4). Für Patient*innen könnten zudem zahlreiche weitere Aspekte für die individuelle Auswahl des Vorgehend relevant sein (Tab. 5). Das letztendliche Vorgehen sollte daher im Vorfeld mit den Patient*innen besprochen und dann bei der partizipativen Entscheidungsfindung („shared decision making“ [SDM]) berücksichtigt werden [6].
Tab. 4
Relevante Faktoren für unterschiedliche lokaltherapeutische Vorgehensweisen
Diagnostik des Blaseninhalts sinnvoll, z. B. bei infektiöser Genese
Dicke des Blasendachs, z. B. bei intraepidermalen Blasen droht spontane Ruptur
Größe der Blase, z. B. führt zu funktioneller Einschränkung
Komorbiditäten, z. B. Immunsuppression mit erhöhter Sepsisgefahr
Lokalisation, z. B. droht spontane Ruptur
Schmerzhaftigkeit, z. B. bei sehr prall gefüllten Blasen
Ursache bzw. Pathomechanismus
Tab. 5
Relevante Faktoren für Patient*innen
Aufwand bzw. Zeit bis zur vollständigen Abheilung
Infektionsrisiko
Kosmetische Resultate
Kosteneffizienz
Narbenqualität
Schmerzen
Literatur
Es finden sich zu den lokaltherapeutischen Vorgehensweisen bei Blasen an der Haut sehr viele unterschiedliche Publikationen, die von der Autor*innengruppe hier exemplarisch vorgestellt und bewertet werden. Eine vollständige, kritische Bewertung der Gesamtliteratur zu dieser Thematik war nicht die Intention dieses Positionspapiers.
Im Tierversuch konnte gezeigt werden, dass bei intakter Blase der Wasserverlust durch Verdunstung von einer Verbrennungsoberfläche vergleichbar wie bei normaler Haut war. Wenn aber das Blasendach entfernt wurde, war die Wasserverlustrate anfänglich mehr als 100 × und später immer noch 20 × höher im Vergleich zu gesunder Haut. Diese hohe Wasserverlustrate war mit einer zunehmenden Tiefe der Wundzerstörung durch Austrocknung verbunden. Wurde die Blase intakt gelassen, war die Tiefe des Hautverlustes am geringsten und es kam zu einer verbesserten Heilung. Somit war es das Fazit der Autor*innen, Verbrennungsblasen, wann immer möglich, intakt zu lassen [7]. Hier ist anzumerken, dass die Daten, die aus diesem Tierversuch mit 100 Albino-Meerschweinchen und artifiziell induzierten Verbrennungsblasen schon 1976 zwar sehr interessante erste Erkenntnisse geliefert haben, aber sicher nicht 1:1 auf die Situation bei Menschen übertragen werden können.
In einer prospektiven randomisierten klinischen Studie wurden 40 Patient*innen mit Verbrennungsblasen > 6 mm in zwei Gruppen randomisiert. Hier erfolgte entweder die Punktion oder Abtragung des Blasendachs. Die durchschnittliche Anzahl der Tage bis zur vollständigen Wundheilung war vergleichbar, ebenso die Infektionsraten. Die Qualität der Narben und die Schmerzsymptomatik wurden in der Gruppe mit der Punktion tendenziell als besser bewertet [8]. Bei beiden Studien ist anzumerken, dass die Wunden nach Blasendachabtragung nicht mit hydroaktiven Wundauflagen versorgt wurden und somit ausgetrocknet sind. Heute gibt es für die Behandlung dieser Wundflächen moderne therapeutische Alternativen [9].
Ein frühes epidermales Débridement von Verbrennungen zweiten Grades führte in einer Studie im Tierversuch zu mehr Infektionen, langsameren Reepithelisierungsraten und zur Ausbildung von mehr Narbengewebe [10]. Auf der Basis einer Literaturrecherche wurden für Verbrennungen zweiten Grades einige Empfehlungen erarbeitet. Es wurde hier eine Differenzierung nach Größe und Wandstärke vorgenommen. Kleine Blasen (< 6 mm) sollten intakt belassen werden, weil es unwahrscheinlich ist, dass sie spontan aufplatzen, das darunterliegende Gewebe schädigen oder die Heilung behindern. Hingegen sollten große Blasen (> 6 mm) abgetragen werden, da sie mit größerer Wahrscheinlichkeit spontan aufreißen. Zudem wurde darauf hingewiesen, dass es durch den mechanischen Druck zu einer Schädigung des darunterliegenden Gewebes kommen kann [11]. Warum konkret bei 6 mm diese Differenzierung vorgenommen wird, wurde von den Autor*innen nicht weiter begründet.
Für die Behandlung von Wunden nach Verbrennungen gibt es erste wissenschaftliche Hinweise, dass der Einsatz der Vakuumtherapie („negative pressure wound therapy“, NPWT) verschiedene Aspekte der Wundheilung, insbesondere über eine Modulation der Inflammation, positiv beeinflussen kann [12].
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Bei Blasen nach körperlicher Aktivität wurde auf der Basis klinischer Erfahrung die Punktion der Blasen ohne Entfernung des Blasendachs durch eine Expert*innengruppe empfohlen [13]. Begründet wurde dieses Vorgehen mit der besten Schmerzreduktion bei vergleichsweise geringem Infektionsrisiko.
Bei 53 Patient*innen mit Spannungsblasen an der Haut über Knochenfrakturen wurden randomisiert die 3 zuvor beschriebenen Vorgehensweisen getrennt voneinander untersucht. Wenn das Blasendach abgetragen wurde, erfolgte eine Behandlung mit Silbersulfadiazin-Creme. Bei den analysierten Ergebnissen konnte hinsichtlich der Endpunkte keine signifikanten Unterschiede zwischen den verschiedenen Modalitäten festgestellt werden [14]. Hier ist anzumerken, dass zumindest für Verbrennungen in einer Cochrane-Metaanalyse gezeigt werden konnte, dass Silbersulfadiazin die Wundheilung behindert und heute nicht mehr verwendet werden sollte [15].
AWMF-Leitlinien
Die Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) e. V. sind systematisch entwickelte Hilfen für Ärzt*innen und Patient*innen zur Entscheidungsfindung für eine angemessene Versorgung in spezifischen klinischen Situationen. Bei der Erstellung dieser Leitlinien sollten sowohl die bestmögliche wissenschaftliche Evidenz als auch die klinische Fachkompetenz berücksichtigt werden. Es erfolgte daher die kritische Durchsicht der potenziell relevanten AWMF-Leitlinien in Hinblick auf konkrete Empfehlungen für das lokaltherapeutische Vorgehen bei Blasen an der Haut.
S2k – Diagnostik und Therapie des Pemphigus vulgaris/foliaceus und des bullösen Pemphigoids: Es wird empfohlen, große bzw. mechanisch beeinträchtigende Blasen steril zu punktieren unter Erhalt des Blasendachs, das einen zusätzlichen Infektionsschutz darstellt [16].
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S2k – Behandlung thermischer Verletzungen des Erwachsenen: Bei oberflächlicher zweitgradiger Verbrennung sollen Brandblasen […] entfernt werden […] da sie die Wundheilung beeinträchtigen.
Der definitiven Beurteilung der Verbrennungstiefe anhand des Wundgrundes sollen das Abtragen der ggf. entstandenen Hautblasen und die Reinigung der Wunde von Schmutz (Ruß etc.) vorausgehen.
Bei chemischen Verbrennungen sollen in der Klinik bestehende Blasen eröffnet werden, um eine sichere Dekontamination zu gewährleisten [17].
S2k – Thermische Verletzungen im Kindesalter (Verbrennung, Verbrühung), Behandlung: Es wird keine konkrete Empfehlung für das Vorgehen bei Blasen erwähnt [18].
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Diskussion
Es gibt nicht die eine richtige Vorgehensweise für die lokaltherapeutische Behandlung von Blasen an der Haut. Bei der Entscheidung über die jeweilige Vorgehensweise sollten daher verschiedene individuelle Faktoren und insbesondere die Genese berücksichtigt werden (Tab. 6). Sehr wichtig ist es dabei, immer auch zu berücksichtigen, dass hier verschiedene Ursachen für die Blasenbildung zugrunde liegen können, die dann sehr unterschiedliche Gesamttherapiekonzepte, beispielsweise mit Immunsuppression oder Virustatika, notwendig machen.
Tab. 6
Konkrete lokaltherapeutische Empfehlungen der Initiative Chronische Wunden (ICW) e.V.
Unkomplizierte Blasen ohne Druckschmerz: Blasen belassen
Druckschmerzhafte Blasen: Blasen punktieren und Dach belassen
Palmar und plantar lokalisierte Blasen: Blasen punktieren und Dach belassen
Rupturierte Blasen ohne klinische Infektionszeichen: Reste des Blasendachs belassen
Rupturierte Blasen mit klinischen Infektionszeichen: Reste des Blasendachs abtragen
Verbrennungsblasen ab Grad 2a: Blasendach abtragen
Blasen bei unklarer Verbrennungstiefe: Blasendach abtragen
Blasen bei chemischer Verbrennung: Blasendach abtragen
Wenn die Blase ohne weitere Intervention intakt belassen wird, ist meist keine spezifische Lokaltherapie erforderlich. Wenn die Blase punktiert und das Blasendach belassen wird, sollte eine trockene, sterile Abdeckung beispielsweise mit Baumwollkompressen oder einem Pflaster erfolgen. Wenn das Blasendach rupturiert ist oder abtragen wurde, sollte anschließend ein steriler Wundverband mit beispielsweise einer nichtadhäsiven (beschichteten) Gaze beziehungsweise einem Wunddistanzgitter angelegt werden. Für unproblematische Erosionen gibt es auch nichtadhäsive Pflaster [8].
Für die Punktion von Blasen sollten ausschließlich sterile Instrumente wie beispielsweise Kanülen genutzt werden. Der Stich in die Blase sollte parallel und nicht senkrecht zur Hautoberfläche erfolgen, damit der Blasengrund nicht verletzt wird (Abb. 2).
Abb. 2
Nach Desinfektion (a) erfolgt die Punktion der Blase mit einer sterilen Kanüle (b)
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Bei Verunreinigungen oder bakterieller Superinfektion sollten temporär zusätzlich antimikrobielle Wundprodukte, beispielsweise mit Octenidin oder Polihexanid, zum Einsatz kommen [19]. Für die klinische Diagnostik einer lokal infizierten Wunde und die somit resultierende Einschätzung der Notwendigkeit einer antimikrobiellen Therapie, kann der TILI-Score genutzt werden [20].
Fazit für die Praxis
Blasen an der Haut können sehr unterschiedliche Ursachen haben.
Bei der Planung eines therapeutischen Konzepts sollte die Genese der Blasen diagnostiziert werden und ggf. eine kausale Behandlung erfolgen.
Die Expert*innen der Initiative Chronische Wunden (ICW) e. V. haben nach Durchsicht der aktuellen Literatur und Konsensfindung konkrete Empfehlungen für die Lokaltherapie von Blasen ausgesprochen.
Diese empfohlenen Vorgehensweisen orientieren sich an verschiedenen individuellen Faktoren und können somit interindividuell sehr unterschiedlich sein.
Danksagung
Der Vorstand der Initiative Chronische Wunden (ICW) e. V. dankt den Mitgliedern des wissenschaftlichen Beirats für die zahlreichen konstruktiven Hinweise für die Überarbeitung und inhaltliche Verbesserung dieses Positionspapiers.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
J. Dissemond, A. Bültemann, V. Gerber, M. Motzkus, C. Münter und C. Erfurt-Berge geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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