Chancen und Risiken der Telemedizin in der Urologie

Von Notfällen abgesehen beginnt die Mehrheit der Patienten-Arzt-Kontakte traditionell mit der Vereinbarung eines Termins. Zahlreiche Anbieter sind in den letzten 2–3 Jahren in den Markt eingetreten und bieten diese Services an. Der Autor dieses Artikels weiß selbst nur zu gut, wie schön es ist, dem hilfesuchenden Patienten von Anfang an „ein gutes Gefühl“ zu geben, in dem die empathischste Mitarbeiterin geduldig mit ihm oder ihr einen Termin beim Arzt der Praxis oder Klinik vereinbart. Aber seien wir ehrlich: Zum einen steigt auf Patienten- (Kunden‑)Seite stetig die Nachfrage nach digitalen Anwendungen und Terminvereinbarungsmöglichkeiten. Schließlich nutzt man ja auch für Kino, Konzert, Restaurant etc. zunehmend elektronische Tools, um zum erwünschten Platz zu kommen. Zum anderen ist es kein Geheimnis, dass die konventionellen Terminvereinbarungsgespräche in hohem Maße die Personalressource belasten und enorm viel Zeit (und Geld) kosten. Daher liegt die Chance darin, dass zumindest denjenigen Patientinnen und Patienten, die über eine Affinität zu digitalen Medien verfügen und vielleicht sogar aktiv nach einer elektronischen Möglichkeit der Terminvereinbarung suchen, ein solcher Service angeboten wird, um die Gesamtadministration der Praxis prozessual und betriebswirtschaftlich zumindest um diesen Patientenanteil zu entlasten.

Die DiGA wurden mit dem DVG ins Leben gerufen. Sie sind digitale Medizinprodukte, die von Patientinnen und Patienten als „App auf Rezept“ geladen und für die unterschiedlichsten Gesundheitsthemen genutzt werden können. Von den DiGA sollen positive Versorgungseffekte für die Medizin ausgehen: so können entweder der Nachweis eines medizinischen Nutzens (Verbesserung von Morbidität, Mortalität oder Lebensqualität) und/oder patientenrelevante Struktur- und Verfahrensverbesserungen erreicht werden. Zugelassene DiGA sollen zukünftig regelhaft von den Krankenkassen erstattet werden.

Die Liste der bereits zugelassenen DiGA umfasst bislang Anwendungen aus den Bereichen Diabetes, Psychosomatik und Psychiatrie, Onkologie etc. Konkrete Anwendungen für die Urologie sind die App „Kranus Edera“ (Kranus Health GmbH) zur Behandlung der erektilen Dysfunktion und die App „Mika“ (Fosanis GmbH) die für uroonkologische Erkrankungen auch von Urologinnen und Urologen heute schon verschrieben werden kann. Weitere DiGA aus den Bereichen Prostatakarzinom, Inkontinenz („Uroletics“, Rocketlane Medical Ventures GmbH) u. a. sind in Vorbereitung.

Die Coronapandemie hat das Phänomen Videosprechstunde deutlich vorangetrieben. Während vor der Pandemie ca. 3000 Videosprechstunden in Deutschland abgehalten wurden, waren es im ersten Halbjahr 2020 schon 1,4 Mio. Videosprechstunden [4]. Der rechtliche Rahmen ist mit der Liberalisierung des Fernbehandlungsverbots geschaffen worden. Die Abrechnungsmöglichkeiten insbesondere im GKV-Bereich sind zwar verbessert worden, erscheinen aber noch ausbaufähig. Auf der technischen Seite sind zahlreiche Anbieter im Markt vertreten, so dass die konkrete Einrichtung realistisch und leicht umsetzbar erscheint. Welche Rolle wird die Videosprechstunde (auch über die Coronapandemie hinaus) zukünftig spielen? Wie könnte ein idealer Einsatz dieser digitalen Sprechstundenmöglichkeit aussehen? Aus Sicht des Autors ist es notwendig, das Konzept der Videosprechstunde genau zu durchdenken. Vermutlich ist es nicht sinnvoll, eine Videosprechstunde genau wie einen normalen Sprechstundentermin „nur per Video“ abzuhalten. Vielmehr müsste überlegt und entwickelt werden, welche Situationen sich im urologischen Sprechstundenalltag für eine Videokonsultation anbieten. Der Videotermin sollte im Hinblick auf die Wirtschaftlichkeit kurz und effizient vorbereitet sein. Hierzu wäre es wünschenswert, dass die telemedizinischen Anbieter nicht nur eine reine Videoplattform (ähnlich wie „FaceTime“ oder „Skype“) anbieten, sondern der Videotermin durch Bereitstellung von elektronischen Fragebögen etc. begleitet wird, so dass die eigentliche Videosprechstunde fokussiert über anderweitig digital eingespeiste Daten des Patienten stattfindet und somit deutlich zeiteffizienter eingesetzt werden kann. Man stelle sich vor, dass es flächendeckend zur Einführung der elektronischen Patientenakte kommen würde (s. unten). Ab diesem Moment würden die medizinischen Informationen schon vor dem eigentlichen Videotermin zur Verfügung stehen, so dass die Videosprechstunde hiermit deutlich sinnvoller und zeiteffizienter werden würde. Die Diskussionen um eine zu schlechte Bezahlung werden dann auch in einem anderen Licht stehen, weil mehr Videotermine pro Zeit realisiert werden könnten.

Wenn man das Thema „ePA“ optimistisch sehen möchte, dann könnte man sagen, „endlich geht es los … !“ Der Gesetzgeber hat die wesentlichen juristischen Rahmenbedingungen für die Digitalisierung des Gesundheitssystems gelegt. Mit dem Jahr 2021 wurde ein straffer, verbindlicher Zeitplan gestartet und das TSVG hat die Krankenkassen verpflichtet, den Versicherten eine ePA anzubieten. Während die Benutzung der ePA ursprünglich im Sinne einer freiwilligen Entscheidung für Patienten geplant war, hat die neue Bundesregierung im Koalitionsvertrag im Dezember 2021 festgelegt, dass alle Patienten verpflichtend eine ePA bekommen sollen, hat ihnen aber im Sinne der Freiwilligkeit eine „Opt-out“-Möglichkeit, diese nicht nutzen zu müssen eingeräumt, ein „Opt-out“ (Patient entscheidet, dass er die angebotene ePA nicht nutzt) statt ein „Opt-in“ (Patient entscheidet, ob er eine ePA nutzen möchte) ist eine sehr weise Entscheidung der neuen Regierung, denn warum sollte ein Patient aktiv nach der ePA fragen, wenn das gesamte System keine Incentivierung für die Verbreitung dieser an sich ja sehr positiven Idee vorhält.

Eine automatische Zuweisung einer ePA lässt also auch auf eine bessere Verbreitung und Akzeptanz hoffen, als wenn man auf die Freiwilligkeit auf Seiten der Patienten gesetzt hätte. So schreibt die Bertelsmann-Stiftung: „… Auch wenn die Weichen für die ePA gestellt sind, hängt der Erfolg letztlich von einer hohen Nutzung mit Mehrwert für Patienten und medizinisches Personal ab …“ [2].

Wir sind uns einig: Hätten wir über Nacht eine flächendeckende Ausstattung der Patientinnen und Patienten mit der ePA, würde das gesamte System einen deutlichen Effizienzschub bekommen, weil alleine die zahlreichen Übertragungswege (Telefon, E‑Mail und – ja, immer noch sehr oft: das Fax … !) und die damit verbundenen massiven Zeitaufwendungen deutlich schlanker werden. Allein dieser Zeitgewinn würde der gesamten Ärzteschaft ein dringendes „Aufatmen“ bescheren. Der Autor möchte daher im Sinne der Chancen dazu aufrufen, dass Urologinnen und Urologen eine sehr aktive Rolle beim Gestalten der nächsten Schritte der ePA übernehmen: Schaffen wir die Möglichkeiten und Anreize, dass Patientinnen und Patienten uns ihre Daten per ePA zur Verfügung stellen.

Ein wichtiger und originärer Bestandteil einer Telemedizin ist auch für Urologinnen und Urologen das Rezeptierungswesen und die Versorgung der urologischen Patientinnen und Patienten mit Medikamenten. Die Einführung des E‑Rezepts wurde bereits 2019 mit dem Gesetz für mehr Sicherheit in der Arzneimittelversorgung (GSAV) geregelt. In einer Testphase in der Metropolregion Berlin-Brandenburg wurde seit 01.07.2021 der offizielle und gesetzlich verpflichtende Start des E‑Rezepts zum 1. Januar 2022 vorbereitet (Abb. 2). Die konkrete Ausstellung des E‑Rezepts erfolgt über einen Rezeptcode, der digital erzeugt wird. Die Einlösung des E‑Rezeptes auf Seiten der Patientinnen und Patienten wird sodann über die E‑Rezept-App der Gematik GmbH abgewickelt. Ein E‑Rezept kann somit zukünftig über einen sicheren Zugang zu den Rezeptdaten in jeder Apotheke eingelöst werden.

Auch Versandapotheken werden durch das Voranschreiten der Digitalisierung wohl auch vermehrt in den Markt eintreten. Hier werden neben gesetzlichen Strukturen sicherlich auch die Patientinnen und Patienten als „Kunde“ die Nachfrage mitgestalten und selbst entscheiden, ob sie – wie traditionell üblich und erforderlich – in eine oder gar „seine/ihre “ Apotheke geht, oder aber das Medikament über eine Versandmöglichkeit zustellen lässt und somit auch diese Vorzüge der Telemedizin nutzt. Schon heute haben sich große Versandapotheken-Ketten etabliert (DocMorris, Zur Rose-Gruppe), die den Versand von Medikamenten zentral für Deutschland organisieren können, aber auch die „Apotheken vor Ort“, die als solche inzwischen zu einem eigenen Verband zusammengeschlossen sind (Pro AVO), bieten lokale Versandmöglichkeiten im entsprechenden regionalen Umkreis an.

Zusammenfassend wird das E‑Rezept nicht nur die Arzneimitteltherapiesicherheit vorantreiben, sondern den Anwendern (Urologinnen und Urologen!) hier auch durch verbesserte Abläufe enorm Zeit und Ressourcen einsparen.

TeleClinic, Kry, GoSpring, Zava etc. sind Schöpfungen im Bereich der Telemedizin, die in den letzten Jahren auf den Markt gekommen sind und sich einer hohen Beliebtheit bei den „Kunden“ erfreuen. Nicht nur die Möglichkeit, Diagnosen zu ermitteln (Ada Health), Videosprechstunden im großen Stil anzubieten (TeleClinic, Kry), sondern auch die Möglichkeit für unterschiedliche Symptome Diagnosen auf der Basis von intelligenten medizinischen Online-Fragebögen zu stellen und Medikamente online zu bestellen (Zava, GoSpring) hat sich im Markt etabliert.

Alle diese Online-Angebote haben gemeinsam, dass sie mit erheblichem Kapitaleinsatz gegründet und finanziert wurden. Sie werden von Menschen in hohem Maße nachgefragt. Sie arbeiten mit und generieren Daten. Die ersten Online-Plattformen haben durch diesen Ansatz einen interessanten Beitrag zur urologischen Versorgungsforschung beigetragen: So GoSpring (www.​gospring.​de), eine Marke der Wellster Healthtech GmbH aus München, die in 2 publizierten Studien über die innerhalb von 2 Jahren behandelten 80.000(!) Patienten mit erektiler Dysfunktion (ED) nicht nur darlegen konnten, warum Patienten den reinen Online-Weg wählen (Tab. 1), sondern die erstmals auch für bestimmte Subgruppen der ED-Patienten zeigen konnten, für die Tadalafil Sildenafil überlegen ist [6]. Durch diesen Ansatz, der durch das immense Datenaufkommen beliebig erweiterbar ist, könnten tatsächlich neue Dimensionen für die Versorgungsforschung, auch in der Urologie, entstehen.

Nun stellt sich die Frage, ob diese Online-Plattformen als Konkurrenz für die Arztpraxen zu sehen sind? Vermutlich ja, denn jeder Patient, der sich online behandeln lässt, „fehlt“ der „echten“ Arztpraxis. Allerdings handelt es sich hier wohl häufig um Patienten, die ohnehin nicht zum „echten“ Arzt gehen würden, weil sie Gesundheitsdienstleistungen möglichst vollständig online abwickeln wollen („bloß nicht im Wartezimmer sitzen …“) und die sich in vielen Fällen aus medizinischer Sicht wahrscheinlich auch für eine Online-Behandlung eignen und die die bestehenden Patientenaufkommen in den Praxen ohnehin nur noch weiter eskalieren würden. Mit anderen Worten: Vielleicht sollen gar nicht alle diese Patienten zusätzlich in die Praxen kommen. Insofern hier die Chance: Könnten Online-Plattformen und -Kliniken zukünftig eine sinnvolle Ergänzung für Urologinnen und Urologen in den Praxen sein, in dem Sie durch Kooperationen oder auch eigenständige Online-Angebote die Patientinnen und Patienten teils online, teils in physischer Präsenz in der Praxis behandelt werden? Sicher bietet es sich für Urologinnen und Urologen an, diese „Hybrid-online-Zukunft“ aktiv mit zu gestalten, denn es wird bei diesen Angeboten sehr damit zu rechnen sein, dass sie im Markt bestehen bleiben und hier große Chancen bestehen für unsere Berufsgruppe.