nach oben

2022 | Buch

Kapitel lesen Erstes Kapitel lesen

Chirurgie Basisweiterbildung

In 101 Schritten durch die beiden ersten Berufsjahre

herausgegeben von: Karl-Walter Jauch, Wolf Mutschler, Johannes Hoffmann, Karl-Georg Kanz

Verlag: Springer Berlin Heidelberg

Enthalten in: b.Flat Common Trunk Chirurgie , b.Flat Viszeral- und Allgemeinchirurgie pro , b.flat Klinik Chirurgie , b.Flat SpringerMedizin.de Gesamt

Einloggen, um Zugang zu erhalten

Über dieses Buch

Auch in der 3. Auflage führt das Buch Schritt für Schritt durch die Stationen des ersten und zweiten Weiterbildungsjahrs: chirurgische Ambulanz und Poliklinik - Notaufnahme - Intensivstation - stationäre Patientenversorgung. Die Grundlagen des chirurgischen Handelns sind ebenso berücksichtigt wie diagnostische und therapeutische Techniken. Wichtige und häufige Krankheitsbilder und Basiseingriffe aus allen chirurgischen Fachgebieten sind dargestellt.

Zu vielen Kapiteln können über die Springer Nature Flashcards App kurze Fallvignetten mit Fragen und Antworten zum geeigneten Vorgehen aufgerufen werden.

101 fundierte, praxisbezogene Kapitel, von erfahrenen Chirurgen verfasst - der ideale wöchentliche Lesestoff für zwei Jahre Weiterbildung.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

Allgemeine Chirurgie

Frontmatter

1. Das Aufgabengebiet des Chirurgen

Zusammenfassung

Ein Chirurg, nach der griechischen Wortwurzel „der mit der Hand arbeitende“, wird Chirurg, weil ihn die manuelle Tätigkeit des Operierens in Kombination mit seiner Aufgabe als ganzheitlich handelnder Arzt und seiner naturwissenschaftlichen Grundhaltung fasziniert. Oder wie es FC Spencer formuliert hat: „Surgical competence combines the intellectual exercise of decision making with the ability to perform mechanical tasks“. Den Chirurgen zeichnet als dritte Eigenschaft noch die Fürsorge und Empathie für seine Patienten aus und er vereinigt so Hirn, Herz und Hand zum Wohl der Patienten.

Karl-Walter Jauch, Wolf Mutschler

2. Pathophysiologie des operativen TraumaTraumachirurgischess

Zusammenfassung

Physiologische und biochemische Veränderungen, die durch eine chirurgische Homöostasestörung hervorgerufen werden, resultieren aus einer spezifischen Wechselwirkung des Organismus mit dem verletzten Gewebe, und dienen der Wiederherstellung der Homöostase (Sicherung des Überlebens). Auslösemechanismen beinhalten a) bakterielle Toxine, und abgestorbenes oder verletztes Gewebe, sowie b) das periphere Nervensystem. Spezifische afferente Signale sind der Volumenmangel, die eingeschränkte körperliche Aktivität, die niedrige Umgebungstemperatur, sowie zelluläre Mediatoren (Zytokine). Efferenzen laufen über das unspezifische Immunsystem und das zentrale Nervensystem (sympatho-adrenale Achse, adreno-kortikale Achse). Klinisch Sekundärreaktionen äußern sich in einem erhöhten Herz-Zeit-Volumen (bedingt durch eine regionale Durchblutungssteigerung am Ort der Homöostasestörung), in einem erhöhten Energieumsatz, in einer Katabolie aller endogene Substratdepots (Fette, Eiweiß, Glykogen), und in einer Anorexie. Ziel ist die rasche und effiziente Bereitstellung von Substraten (Glukose, Aminosäuren) für immunkompetente und reparativ tätige Zellen.

Wolfgang Hartl, Karl-Walter Jauch

3. Akute Schmerztherapie

Zusammenfassung

Schmerz ist in 50 bis 80 % der Fälle der Hauptgrund zur Vorstellung in einer Notaufnahme. Verschiedene Untersuchungen zeigen jedoch, dass diesem Umstand trotz der hohen Prävalenz kaum bzw. sicher nicht ausreichend Rechnung getragen wird. Sowohl in der standardisierten Schmerzerfassung als auch in der zeitnahen adäquaten Schmerztherapie sind in den deutschen Notaufnahmen schwere Defizite feststellbar. Mögliche Ursachen hierbei sind zum einen eine mangelnde Sensibilisierung des ärztlichen und pflegerischen Personals, mangelnde Kenntnisse und Standards in der Umsetzung einer angemessenen Schmerztherapie sowie organisatorische Missstände aufgrund des hohen Patientenaufkommens in den Notaufnahmen.

Viktoria Bogner-Flatz, Heike Kunze-Kronawitter

4. Thromboembolieprophylaxe und perioperatives Gerinnungsmanagement

Zussammenfassung

Thromboembolische Ereignisse gehören zu den führenden Todesursachen, vor allem im chirurgischen Krankengut. Im vorliegenden Kapitel erfolgt daher eine Aufarbeitung der Notwendigkeit und Risikoerfassung einer Thromboembolie und es werden die Strategien einer modernen medikamentösen Prophylaxe aufgezeigt. Der weiterhin hohe Stellenwert niedermolekularer Heparine, aber auch Alternativen im Falle einer HIT II-Problematik werden adressiert. Die Dauer der Prophylaxe wie auch die anästhesiologischen Leitlinien bei rückenmarksnaher Anästhesie sind ebenfalls Gegenstand dieses Kapitels. Immer häufiger steht die Überbrückung antikoagulierter oder doppelt plättchengehemmter Patienten im Fokus. Unter Berücksichtigung aktueller Standards und der neusten SIII-Leitlinienempfehlungen wird hierbei auch die Vorgehensweise bei der Verwendung direkter oraler Koagulantien (DOAKs) adressiert.

P. H. Arbogast

5. Chirurgische InfektionenInfektionchirurgische

Zusammenfassung

Von einer Infektion spricht man, wenn Bakterien, Viren, Pilze oder Parasiten in den Körper eindringen und sich in diesem vermehren. Die Eintrittspforten für die Erreger sind natürliche Körperöffnungen oder Verletzungen an Haut und Schleimhäuten. Ob die eingedrungenen Erreger auch zu einer klinisch manifesten Infektionskrankheit führen, hängt sowohl von der Zahl und Virulenz der Erreger als auch vom Allgemeinzustand des Patienten ab. Setzt sich der Körper mit den eingedrungenen Erregern auseinander, so kommt es zu einer Entzündungsreaktion.

W. Böcker, W. Mutschler

6. AntibiotikaprophylaxeAntibiotikaprophylaxe und -therapieAntibiotikatherapie

Zusammenfassung

Der Einsatz von Antibiotika zur Behandlung bakterieller Infektionen ist auch in der Chirurgie unverzichtbar. Resistenzentwicklung und mangelnde Neuentwicklungen gefährden diese wichtige Medikamentengruppe. Ein rationaler Einsatz, der nur erfolgen kann, wenn das nötige Wissen um Wirkungsspektrum, Wirkmechanismen, pharmakokinetische Grundlagen und sinnvolle Einsatzgebiete vorhanden ist, ist der einzige erfolgversprechende Weg, um noch möglichst lange mit den vorhandenen Ressourcen therapeutischen Erfolg zu erzielen Diese Kapitel informiert über die wichtigsten Grundregeln einer rationalen Antibiotikatherapie, über eine rationale perioperative Antibiotika-Prophylaxe und bietet eine komprimierte Übersicht über alle relevanten Antibiotika- und Antimykotika-Klassen und ihre wesentlichen Eigenschaften.

C. Schneider, B. Grabein

7. Umgang mit multiresistentenMultiresistenz Erregern

Zusammenfassung

Die Durchführung adäquater Hygienemaßnahmen und wichtiger Präventionsmaßnahmen bei chirurgischen Patienten hat durch die Zunahme multiresistenter Erreger und multimorbider älterer Patienten enorm an Bedeutung gewonnen. Die wichtigsten Empfehlungen und das korrekte Vorgehen wird im folgenden Kapitel dargestellt um die Rate an kritischen Infektionen von Patienten minimal zu halten und auch medikolegalen Problemen und Klagen vorzubeugen. Krankenhaushygiene und „Antibiotic Stewardship“-Programme sind zusammen mit hygienebeauftragen Ärzten Grundpfeiler einer operativen Klinik, neben kontinuierlicher Weiterbildung und Information der Mitarbeiter, wie sie heute unverzichtbar sind. Das Grundwissen hierzu wird im folgenden Kapitel vermittelt.

B. Grabein

8. Die schwangere Patientin in der Chirurgie

Zusammenfassung

Die Diagnostik und Therapie chirurgischer Erkrankungen und insbesondere die Indikationsstellung zur Operation stellt bei der schwangeren Patientin eine große Herausforderung dar. Prinzipiell ist die interdisziplinäre Behandlung der Patientin unter Koordination durch Chirurgie, Gynäkologie und Geburtshilfe entscheidend für den Therapieerfolg. Abzuwägen sind diagnostische und therapeutische Alternativen, um das Risiko für Mutter und Fetus so gering wie möglich zu halten. Ist die Mutter nicht vital gefährdet, gilt die höchste Priorität der Unversehrtheit des Fetus. Die häufigsten operativen Verfahren während der Schwangerschaft stellen die Appendektomie und die Cholezystektomie dar, die prinzipiell laparoskopisch versorgt werden können. Entscheidendes Risiko während Abdominaleingriffen während der Schwangerschaft stellt das Risiko vorzeitiger Wehen mit daraus resultierender Frühgeburtlichkeit dar. Dies muss bei der Indikationsstellung sowie beim perioperativen Management einschließlich Narkoseführung beachtet werden.

T. S. Schiergens, M. Siebeck, A. Kleespies

9. Grundlagen der onkologischen ChirurgieChirurgieonkologische

Zusammenfassung

Die onkologische Chirurgie stellt heutzutage nur einen Teil eines zumeist multimodalen interdisziplinären Therapiekonzepts dar, welches in der Regel in einem interdisziplinären Tumorboard individuell für den betroffenen Patienten festgelegt wird. Ein modernes Therapiekonzept berücksichtigt neben den chirurgischen Optionen die Chemotherapie, strahlentherapeutische, nuklearmedizinische, interventionell radiologische Verfahren wie Chemoembolisation oder Radiofrequenzablation sowie molekularbiologische Ansätze.

Die Synergie, die aus der Interdisziplinarität entsteht und die technischen Entwicklungen der letzten Jahre haben die Möglichkeiten der Chirurgie enorm erweitert. So werden mittlerweile neben „resektablen“ und „nicht-resektablen“ auch „boarderline resektable“ Befunde identifiziert, die mittels Chemotherapie, Bestrahlung und/oder weiteren interventionell radiologischen Verfahren zur sekundärer Resektabilität geführt werden können. Besondere Aufmerksamkeit bekommen auch die oligometastatisch metastasierten Fälle, deren Prognose möglicherweise durch eine Resektion verbessert werden könnte.

In diesem Kapitel stellen wir neben den molekulären Grundlagen der Tumorbiologie die wichtigsten Begriffe und Regeln der onkologischen kurativen und palliativen Chirurgie vor.

C. Bruns, C. Chiapponi, L. Schiffmann

10. Transplantationsmedizin und Immunsuppression

Zusammenfassung

Die Transplantationsmedizin stellt heute eine etablierte Therapieform für Patienten mit terminaler Organerkrankung dar. Jeder Chirurg sollte daher Grundkenntnisse zur Organspende, Hirntoddiagnostik, Indikationen zur Transplantation, operativem Vorgehen, Immunsuppression und Management in der Nachsorge von Transplantationspatienten haben. Alle diese Punkte werden im nachfolgenden Kapitel so weit dargestellt, dass der junge Chirurg einen Transplant-Patienten in der Notfallsituation betreuen aber auch in Diskussionen mit Patient, Angehörigen und Öffentlichkeit bestehen kann.

Chr. Graeb, M. Guba

11. Patientenaufklärung und präoperative Aufklärung

Zusammenfassung

Jeder ärztliche Heileingriff (unabhängig davon, ob er lege artis durchgeführt wurde) ist eine Körperverletzung. Damit diese sanktionslos bleibt, bedarf es der Rechtfertigung und somit zur Vermeidung der Haftung der Einwilligung des Patienten. Das Postulat der vorherigen Einwilligung erwächst aus dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten. Damit der Patient unter Wahrung seiner Entscheidungsfreiheit wirksam in den Eingriff einwilligen kann, muss er ordnungsgemäß aufgeklärt werden (vgl. im Folgenden insbesondere Hüttl P. in: Heberer J.: Recht im OP, Seite 29 ff.). Mit Erlass des Patientenrechtegesetzes wurden die Anforderungen der Rechtsprechung zur ordnungsgemäßen Aufklärung und Einwilligung in § 630d i. V. m. § 630e BGB normiert.

J. Heberer, P. Hüttl

12. Umgang mit VerstorbenenLeichenschau

Zusammenfassung

Die Leichenschau ist in den Bestattungsgesetzen der einzelnen Bundesländer geregelt, das Bestattungsrecht also nicht bundeseinheitlich. Jeder Arzt sollte eine Leichenschau ordnungsgemäß und kompetent durchführen können.

O. Peschel, W. Eisenmenger

Diagnostik, Eingriffe und Techniken im Common Trunk

Frontmatter

13. Sonographie des Abdomens und ThoraxSonographie

Zusammenfassung

Die Sonographie ist als noninvasive und nicht belastende Bildgebung in der apparativen Primärdiagnostik etabliert. In der Chirurgie wird heute oft die auf ein Krankheitsbild fokussierte Diagnostik (Point Of Care UltraSound = POCUS) prä-, intra- und postoperativ eingesetzt. Indikationen sind der Nachweis von Blutungen, Entzündungen, Passagehindernissen an Hohlorganen oder von Tumoren, der bei Malignität auch das Staging inkludiert.

Notfälle wie die vital bedrohliche Blutung werden durch eine stratifizierte Fokussierung (hier eFAST) in kürzester Zeit diagnostiziert und der adäquaten Therapie zugeführt. Ultraschallnavigierte Interventionen sind diagnostisch und therapeutisch intendiert.

Der Zugang erfolgt perkutan, endoluminal oder intraoperativ direkt auf der Organoberfläche. Mit Echosignalverstärkung (CEUS) kann auf die Dignität von Raumforderungen geschlossen, aber auch eine Blutungsquelle detektiert werden. Mit der Farbdopplersonographie werden Strömungsrichtung und -geschwindigkeit ermittelt und so Stenosen und ihr Schweregrad nachgewiesen.

Heinrich Otto Steitz

14. Computertomographie, Magnetresonanztomographie und Angiographie

Zusammenfassung

Die Indikationsstellung zur Untersuchung von Patienten mit radiologischen bildgebenden Verfahren, insbesondere solche mit Anwendung von Röntgenstrahlen, muss durch einen erfahrenen und fachkundigen Arzt erfolgen. Anordnung von Röntgenuntersuchungen wie der Computertomographie (CT), Angiographie (DSA), Positronenemissionstomographie (PET/CT) und Projektionsradiographie muss unter Hinzuziehung oder Anleitung eines Arztes erfolgen, der die Fachkunde für diese Untersuchungsverfahren besitzt. Nach der klinischen Indikationsstellung zur Durchführung einer Röntgenuntersuchung werden vom fachkundigen Radiologen spezifisch die klinische Indikation und das Vorliegen aller Voraussetzungen überprüft. Nach der novellierten Röntgenverordnung, inzwischen aktualisiert und ersetzt durch Strahlenschutzgesetz (StSchG) und Strahlenschutzverordnung (StSchV), ist bei Röntgenuntersuchungen eine rechtfertigende Indikationsstellung zu prüfen, die eine explizite Rechtfertigung der Untersuchung durch den fachkundigen Arzt verlangt. Daneben wurden neue Grundsätze zum Strahlenschutz definiert, für die Aufklärung und Durchführung von Röntgenuntersuchungen gelten danach bestimmte Voraussetzungen (Tab. 14.1) (Bundesgesetzblatt 2017, 2018).

Ulrich Linsenmaier

15. Interventionelle RadiologieRadiologieinterventionelle

Zusammenfassung

Minimal invasive Verfahren werden zunehmend in der Chirurgie komplementär oder konkurrierend zu traditionellen Therapiekonzepten integriert. Interventionelle radiologische Verfahren ergänzen in vielen Indikationsgebieten das therapeutische Spektrum. Schwerpunkte für das Fachgebiet Chirurgie sind onkologische, gefäßmedizinische und gastrointestinale Themenbereiche sowie das postoperative Komplikation-Management.

H. Berger

16. Chirurgische EndoskopieEndoskopie

Zusammenfassung

Die endoluminale flexible Endoskopie ist zum unverzichtbaren Bestandteil der täglichen chirurgischen Tätigkeit geworden. Im präoperativen Bereich wird sie zur Diagnostik und Therapieplanung eingesetzt: Intraoperativ kann die endoskopische Untersuchung zur Lokalisationsdiagnostik vor resezierenden Eingriffen oder zur Anastomosenprüfung genutzt werden. Darüber hinaus wurde ein breites Spektrum an endochirurgischen Therapieverfahren z. B. Resektionen zur definitiven lokalen Behandlung von Frühkarzinomen entwickelt. In spezialisierten Zentren werden außerdem laparoskopisch-endoskopische Rendezvous-Eingriffe durchgeführt. Das Komplikationsmanagement nach Operationen im Thorax- und Bauchraum sowie palliative Therapieoptionen erweitern das Anwendungsgebiet der Endoskopie in der Viszeral- und Thoraxchirurgie und werden hier dargestellt.

F. Spelsberg

17. ArthroskopieArthroskopie

Zusammenfassung

Viele ehemals offen durchgeführte operative Verfahren im Bereich der großen Körpergelenke können mittlerweile mit vergleichbaren oder besseren klinischen Ergebnissen auch arthroskopisch durchgeführt werden. Durch die Weiterentwicklung der arthroskopischen Operationstechniken und der Instrumente wird sich dieser Trend in Zukunft fortsetzen. Vor allem aufgrund der geringeren Invasivität und Morbidität ist die Akzeptanz der Patienten gegenüber arthroskopischen Verfahren deutlich höher als gegenüber offenen Operationen. Viele der arthroskopischen Operationen sind ambulant verfügbar oder führen zu kürzeren stationären Liegezeiten und zur Kostenreduktion.

Volker Braunstein

18. Minimalinvasive ChirurgieChirurgieminimalinvasive

Zusammenfassung

Die unterschiedlichen minimal invasiven Techniken haben sich in allen Bereichen der Chirurgie in den vergangenen 30 Jahren mehr und mehr durchgesetzt und sind vielfach zum Standardvorgehen geworden. In diesem Kapitel werden nach kurzer Darstellung der Entwicklung vor allem das Grundwissen zur Pathophysiologie, Anästhesie sowie Technik und Indikationen dargestellt. Großer Wert wird auf Komplikationsmanagement und -prävention der neuen Technik gelegt, die eine gute Schulung voraussetzt. Ein Ausblick auf weitere Entwicklungen steht am Schluss des Kapitels.

Thomas P. Hüttl, Tanija K. Hüttl

19. Grundlagen der Operationstechnik und Prinzipien der Operationsdurchführung

Zusammenfassung

In diesem Kapitel finden Sie Basiswissen und hilfreiche Praxistipps zur Durchführung einer Operation. Sie lernen die wichtigsten chirurgischen Instrumente und ihre Handhabung beim Schneiden und Präparieren, Fassen und Halten, Blutstillen und Rekonstruieren kennen. Anschließend werden die gebräuchlichen Nahtmaterialien, Knoten- und Knüpftechniken dargestellt, bevor Sie sich schematisch mit den wichtigsten Nahttechniken für Haut, Sehnen, Gefäße, Nerven und Darm vertraut machen können.

Wolf Mutschler, Karl-Walter Jauch

20. TracheotomieTracheotomie

Zusammenfassung

Unter einer Tracheotomie versteht man die Schaffung eines extraanatomischen Luftweges im Verlauf der Trachea. Zu unterscheiden sind primäre und sekundäre Indikationen. Zahlenmäßig überwiegen heute die sekundären Indikationen, insbesondere Tracheotomien bei Langzeit-beatmeten Patienten. Als Verfahren ergänzen sich heute bei entsprechenden Indikationen die klassische, operativ angelegte Tracheotomie und die Punktionstracheotomie. Die Ultima ratio im akut vital bedrohlichen Notfall stellt die Koniotomie dar, wenn kein anderes weniger invasives Verfahren zur Sicherstellung eines sicheren Atemwegs mehr möglich ist.

Roland Huf

21. BronchoskopieBronchoskopie

Zusammenfassung

Die Beherrschung der Bronchoskopie ist für den Chirurgen nicht nur bei Eingriffen an der Trachea und der Lunge von Bedeutung, sondern v. a. auch im intensivmedizinischen Umfeld. Neben der Diagnostik ermöglicht die Bronchoskopie auch viele therapeutische Maßnahmen.

Fritz Spelsberg

22. Laparotomie und Bauchdeckenverschluss

Zusammenfassung

Neben eigenen Erkrankungen (Abszess, Hernie) hat die Bauchdecke vor allem Bedeutung als Zugangsweg für die chirurgische Behandlung von Erkrankungen der intraabdominellen Organe. Der Zugang kann dabei primär als Laparotomie, d. h. konventionell offen, oder als Laparoskopie erfolgen. Dieses Kapitel erläutert die wichtigsten Formen der Laparotomie sowie das Vorgehen beim postoperativen Bauchdeckenverschluss.

Die Mittellinienlaparotomie ist der Universalzugang zur Peritonealhöhle und insbesondere bei unklarer Diagnose und in Notfallsituationen sinnvoll einzusetzen. Die Lokalisation der Laparotomie richtet sich nach dem Operationsgebiet und kann als Oberbauch-, Mittelbauch-, oder Unterbauchlaparotomie erfolgen oder gar vom Processus xyphoideus bis zum Mons pubis reichen. Der Verschluss der elektiven Mittellinienlaparotomie erfolgt in fortlaufender Technik mit langfristig resorbierbarem monofilen Nahtmaterial. Neben der klassischen Schlingennaht kommen hier zunehmend dünnere Fäden mit kurzen Stichabständen zum Einsatz.

Markus Albertsmeier, Karl-Walter Jauch, Matthias W. Wichmann

23. Stomaanlage und Stomarückverlagerung

Zusammenfassung

Die Indikation für die Anlage eines Enterostomas wird im Rahmend einer Notfallsituation oder geplant bei entsprechendem Krankheitsbild gestellt.

Die Bezeichnung erfolgt nach dem ausgeleiteten Darmanteil: Kolostoma/Ileostoma.

Bei vollständiger Durchtrennung des Darmlumens , nachfolgendem Blindverschluss des abführenden Schenkels und Ausleitung des zuführenden Schenkels durch die Bauchdecke, spricht man von einem endständigem Stoma. Bei Vorverlagerung einer Darmschlinge vor die Bauchdecke und Eröffnung der Vorderwand wird die Bezeichnung „doppelläufiges“ Stoma (zwei Lumen sichtbar) verwendet.

Da ein Stoma ein tiefgreifender Einschnitt in die Lebensqualität des Patienten ist, ist eine sorgfältige Planung der Positionierung und exakte Durchführung auch unter Notfallbedingungen erforderlich.

Alois Fürst, Gudrun Liebig-Hörl

24. PortimplantationPortimplantation

Zusammenfassung

Die Implantation von subkutanen Portsystemen stellt einen häufigen Eingriff in der Gefäßchirurgie dar, welcher regelhaft bereits im frühen Stadium der Ausbildung von chirurgischen Assistenten durchgeführt wird.

Johannes N. Hoffmann

25. ThorakotomieThorakotomie

Zusammenfassung

Die Thorakotomie als Zugangsweg zu den thorakalen Organen wird topographisch dargestellt, die Indikationen, Fehlermöglichkeiten und Gefahren aufgezeigt und der Thoraxwandverschluss erläutert.

M. Lindner

26. HauttransplantationHauttransplantation

Zusammenfassung

Die Haut ist das größte Organ des Menschen. Sie besitzt wichtige Funktionen zum Schutz vor physikalischen, chemischen und biologischen Einflüssen. Zudem ist die Haut als Sinnesorgan sowie als visueller Schlüsselreiz ein entscheidendes Instrument zur Kommunikation mit der Umwelt. Defekte der Haut können je nach Ausdehnung ein ernst zu nehmendes Problem darstellen. Die möglichst perfekte Wiederherstellung der Integrität der Haut verlangt hierbei ein fundiertes Wissen des Operateurs. So sollten vor der geplanten Rekonstruktion eine exakte Analyse der Defektsituation sowie eine eingehende Evaluation der zur Verfügung stehenden Methoden zur Defektdeckung erfolgen. Hierzu werden im Kapitel Hauttransplantation die notwendigen Basis-Kenntnisse in der Anatomie der Haut sowie der verschiedenen zur Verfügung stehenden Verfahren und deren sinnvolle Anwendung im Sinne des rekonstruktiven Eskalationsschemas erläutert.

Christoph Rose, Bernhard Rozée

27. Materialentfernung

Zusammenfassung

Die Entwicklung neuer, wenig auftragender Implantate und die zunehmende Verwendung von Titan beeinflussen die Indikation zur Metallentfernung. Generell werden das Alter des Patienten, die Lokalisation und die Lage des Implantates berücksichtigt.

Metallentfernungen werden oft als Routineeingriffe für Anfänger klassifiziert. Da bei diesen Operationen aber zum Teil schwerwiegende intraoperative Probleme und Komplikationen auftreten können, sind operative Erfahrung und technische Tricks gefragt.

Grundsätzlich sollte der Operationsbericht der Implantation vorliegen und das Originalinstrumentarium beschafft worden sein. Bei vielen Materialentfernungen kann ein unpassendes Explantationswerkzeug zu einer erheblichen Erweiterung des Eingriffs führen oder gar eine erfolgreiche Implantatentfernung verhindern.

Rainer Kirchner

28. AmputationAmputationen

Zusammenfassung

Es erfolgt zusätzlich die Unterscheidung von Minoramputation, Majoramputation und Grenzzonenamputation. Eine Majoramputation war bisher definiert durch eine Absetzungshöhe auf oder oberhalb des Knöchelniveaus (Syme, Unterschenkel, Kniegelenksexartikulation, Oberschenkelamputation und Hüftexartikulation). Aufgrund der DRG-Zuordnung und besseren Vergütung werden heute transmetatarsale Amputationen in die Majoramputationen eingruppiert.

Johannes N. Hoffmann

Poliklinik und ambulante Chirurgie

Frontmatter

29. Wundheilung und Wundversorgung

Zusammenfassung

Der Begriff der Wunde bezeichnet eine durch äußere Einflüsse entstandene umschriebene oder flächenhafte Gewebedurchtrennung oder -zerstörung. Prinzipiell kann diese Schädigung alle Organe oder Gewebe treffen. Entsprechend ihrer Ätiologie sind mechanische, thermische, chemische und elektrische Verletzungen beschrieben.

Sebastian Siebenlist, Martina T. Zacher, Peter Biberthaler, Wolf Mutschler

30. Lokal- und Regionalanästhesie

Zusammenfassung

„Divinum est sedare dolorem et miseriam“ – „Es ist göttlich, Schmerz und Leid zu lindern” wusste schon der römische Arzt Galen aus Pergamon. Verfahren der Lokal- und Regionalanästhesie gewinnen in der Chirurgie zunehmend an Bedeutung, da systemische Wirkungen verringert sind und zusätzliche Schmerzmedikation eingespart werden kann. Insbesondere multimorbide Patienten profitieren von diesen Verfahren, da sie sich keiner Vollnarkose und den damit verbundenen Risiken aussetzen müssen. Vor allem Lokal- und Regionalanästhesie tragen dazu bei, dass Patienten kürzere Krankenhausaufenthalte haben und weniger Kapazitäten gebunden werden.

April Olivia Hauffe, Karl-Georg Kanz

31. Atherome, Lymphknotenschwellung und periphere Weichteiltumoren

Zusammenfassung

Oberflächliche und periphere Weichteiltumore sind ein häufiger Vorstellungsgrund in der chirurgischen Ambulanz. Meist handelt es sich um gutartige Befunde (Lipome, Atherome). Diese können je nach Lage und Größe mechanisch irritieren oder kosmetisch stören. Karzinophobie ist ein weiterer Aspekt. Nicht-infiziertes Atherome sollten samt Kapsel in Lokalanästhesie enukleiert werden, bei infizierten Atheromen ist ein zweizeitiges Vorgehen anzuraten (Spaltung, zweizeitige Exstirpation). Lipome werden bei Vorliegen von kosmetischen oder mechanischen sowie Malignitätsverdacht, gelegentlich auch bei Karzinophobie entfernt. Warnsignale für Malignität sollten beachtet werden wie rasches Wachstum, Tumorgröße >5 cm, Schmerz, allgemeine Tumorzeichen, Derbheit, Unverschieblichkeit und fehlende Abgrenzbarkeit zur Faszie. Bei Karzinomverdacht sollte zunächst eine Bildgebung und Probebiopsie erfolgen.

Die Differenzialdiagnose von Lymphknotenschwellungen ist mannigfaltig und das Management differenziert. Allgemein gilt: Bei Rückgang der Symptome abwartende Haltung, bei Befundkonstanz erweiterte Diagnostik (Serologie, Bildgebung), bei Progression Biopsie oder Exzision.

Markus Guba, Karl-Walter Jauch, Tobias Simon Schiergens

32. Unguis incarnatus

Zusammenfassung

Unguis incarnatus – medizinischer Fachausdruck für den eingewachsenen Zehennagel - ein scheinbar banales Problem, das dennoch einer kompetenten fachlichen Behandlung zur Sanierung bedarf!

N. Möllhoff, V. Bogner-Flatz

33. Bursitiden und Bursaverletzungen

Zusammenfassung

Im menschlichen Körper sind ca. 160 Bursae beschrieben. Unter Bursitis versteht man die akute oder chronische Entzündung eines Schleimbeutels. Ursächlich können die akute oder chronische Überlastung, angrenzende Pathologien sowie systemisch-entzündliche oder -proliferative Erkrankungen sein. Im Rahmen dieses Kapitels werden die häufigsten Bursitiden vorgestellt. Detaillierte Behandlungskonzepte werden für die aseptische und septische Bursitis olecrani und präpatellaris besprochen. Die überwiegende Mehrzahl der PatientInnen kann konservativ behandelt werden. Die Punktion und Aspiration ist dabei der wesentliche diagnostische und therapeutische Schritt. Die chirurgische Bursektomie wird nur bei therapierefraktären Bursitiden, Komplikationen (z. B. Fistelbildung) und septischen PatientInnen empfohlen. Bei der traumatisch eröffneten Bursa sollte der primäre Wundverschluss angestrebt werden.

Sebastian Felix Baumbach, Wolf Mutschler

34. HernieHernien

Zusammenfassung

Hernien und Narbenhernien sind die häufigsten operativen Eingriffe. Sowohl ihre optimale Behandlung als auch präventive Maßnahmen sind daher auch von großer sozioökonomischer Bedeutung. Das Grundwissen zu den unterschiedlichen Hernien wird dargestellt, vor allem aber die verschiedenen Verfahren leicht verständlich dargestellt. Die Beherrschung der spezifischen Technik und das optimale Vorgehen sind die Herausforderungen des chirurgischen Berufsanfängers in der Viszeralchirurgie. Wichtig ist die Kenntnis der unterschiedlichen Therapiestrategie und Verfahrenswahl, die neben klarer Literaturevidenz auch von persönlicher Erfahrung abhängt.

Florian Bösch, Martin K. Angele

35. Leistenhernie, Hodenhochstand und Hodentorsion

Zusammenfassung

Die Herniotomie und die Funikulolyse sowie Orchidopexie beim Kind machen einen großen Anteil der auch ambulant durchführbaren Operationen aus und sind zudem typische Ausbildungseingriffe. Allerdings können diese in der Regel elektiven Routineeingriffe auch zu Noteinsätzen werden, wenn beispielsweise ein Leistenbruch sich nicht mehr reponieren lässt und eine Minderperfusion des eingeklemmten Darms droht mit schweren Komplikationen. Auch eine Hodentorsion erfordert ein sofortiges Vorgehen, um einem Hodenverlust entgegenzutreten. Von daher ist eine grundlegende und sichere Kenntnis der Leisten- und Genitalregion und des operativen Vorgehens beim Kind und Jugendlichen unumgänglich, um diese Pathologien zu erkennen und zu verstehen.

R. Boehm

36. Proktologie

Zusammenfassung

Die Grundzüge der wichtigsten proktologischen Erkrankungen – Hämorrhoidalleiden, Analfissur, perianaler Abszess und anorektale Fistel – werden dargestellt. Es werden neben allgemeinen Informationen insbesondere die Diagnostik und die Therapie dargestellt.

A. Herold

37. Sinus pilonidalis

Zusammenfassung

Der Sinus pilonidalis oder Pilonidalsinus ist eine erworbene Erkrankung, die durch eine akut oder chronisch entzündliche oder asymptomatische Verlaufsform gekennzeichnet ist. Als mögliche Ursache wird u. a. das Einwachsen von Haaren in die Rima ani mit Ausbilden von partiell epithelialisierten Gängen (sog. Pori oder Pits) und konsekutiver Fremdkörperreaktion gesehen (Bendewald and Cima 2007). Entsprechend finden sich in der histopathologischen Aufarbeitung des Materials Zelldetritus, Haare und Granulationsgewebe. Die Lokalisation betrifft vornehmlich die Subkutis im Bereich der Regio sacrococcygea. Starke Körperbehaarung, Adipositas, die Tiefe der Rima ani und Hyperhidrose konnten als begünstigende Faktoren identifiziert werden. Dadurch, dass in den letzten Jahren wissenschaftlich ernstzunehmende Arbeiten verfügbar geworden sind, konnten mittlerweile bereits S3-Leitlinien über die Fachgesellschaften und AWMF publiziert werden (Ommer et al. 2014; Iesalnieks et al. 2016).

B. W. Renz, T. S. Schiergens, A. Kleespies

38. VarikoseVarikose

Zusammenfassung

Krampfadern entstehen durch degenerative Veränderungen der Venenwand des epifaszialen Venensystems der Beine, für die primäre Varikose wird eine genetische Disposition angenommen. Es werden verschiedene Typen der Varikose unterschieden.

T. Noppeney

39. Chronische WundeWundechronischen

Zusammenfassung

Die zunehmende Alterung unserer Bevölkerung führt zu einer deutlichen Zunahme von Patienten mit chronischen Wunden. Die Anzahl von Patienten mit chronischen Wunden wird in Deutschland auf 1-4 Millionen geschätzt. Jährlich werden hierzulande etwa 7,5 Mrd. € (=2,2 % der Gesamtausgaben im Gesundheitssektor) für die Wundbehandlung ausgegeben (Diener und Karl 2017). Die Prävalenz liegt derzeit in Europa, Amerika und Japan bei ca. 2,5 % der Bevölkerung. Die Ursachen für diesen hohen Aufwand und große Anzahl an Patienten sind vielfältig: Höheres Lebensalter, eine deutliche Zunahme der Diabetes Patienten, verzögerte Diagnostik, unzureichende Kausaltherapie, fehlende Kontinuität in der Behandlung, Qualifikationsmängel bei Behandlern, schlecht informierte Patienten, schlechte Vergütung des Behandlungsaufwands und auch eine unzureichende Evidenzlage zur Wundbehandlung. Auch onkologische Erkrankungen mit begleitender Chemotherapie, Autoimmunerkrankungen oder immunsuppressive Therapien (Bsp: transplantierte Patienten) können chronische Wunden begünstigen und eine Abheilung trotz adäquater Therapie sogar verhindern. Nach dem 80. Lebensjahr ist die Inzidenz chronischer Wunden bereits bei 5 %. So können die Ursachen nicht nur verschiedenartig und multifaktoriell sein, sondern u. U. auch nicht behandelbar sein.

R. Weidenhagen, T. A. Koeppel

40. GelenkpunktionGelenkpunktionen

Zusammenfassung

Das folgende Kapitel soll eine Anleitung zu den Indikationen, Voraussetzungen, Vorbereitungen und zur korrekten Durchführung von Punktionen verschiedener Gelenke bieten. Dabei kann ein Gelenkpunktat neben der Gelenkentlastung vor allem einen erheblichen diagnostischen Mehrwert erbringen. Die Techniken an Schulter, Ellbogen, Handgelenk, Hüfte, Knie und Sprunggelenk werden dargestellt. Unabhängig der Lokalisation müssen bei jeder Gelenkpunktion unbedingt die strengen Regeln der Asepsis eingehalten werden. Der Patient muss über etwaige Risiken aufgeklärt werden.

Johannes Zellner, Michael Nerlich, Peter Angele

41. RuhigstellungFrakturRuhigstellung Ruhigstellung , Verbände, Gipse

Zusammenfassung

Die Ruhigstellung von Extremitäten durch schienende Verbände ist eine der ältesten Formen der Frakturbehandlung. Schienende Verbände bieten eine Vielzahl von Vorteilen. Das Ziel der Ruhigstellung von Verletzungen besteht in der Wund- bzw. Frakturruhe, Entlastung und gegebenenfalls Kompression der betroffenen Extremität. Es können die einzelnen Materialien in verschiedenen Immobilisationstechniken zur Anwendung kommen. Auch vorgefertigte und konfektionierte Orthesen sind im weiteren Sinne Stützverbände. Bei der Anlage müssen einige Dinge beachtet und drohende Komplikationen antizipiert werden. Die Anlage nicht vorgefertigter schienender Verbände erfolgt nach strengen Regeln und Materialreihenfolgen.

Tobias Helfen, Karl-Georg Kanz

42. HandverletzungenHandverletzungen

Zusammenfassung

Hand- und Fingerverletzungen können geschlossen sein oder offen mit Weichteilverletzungen einhergehen. Neben Weichteilverletzungen können Frakturen, Luxationen, Bänder-, Streck- und Beugesehen-, Gelenk-, Gefäß- und Nervenverletzungen auftreten. Nicht oder gering dislozierte Frakturen und erfolgreich geschlossen reponierte Luxationen können konservativ durch adäquate Ruhigstellung behandelt werden. Amputationsverletzungen, offene Frakturen, Sehnen- und Nervenverletzungen erfordern ein primäres operatives Vorgehen, geschlossene Verletzungen wie aufklappbare Bandrupturen und können postprimär oder sekundär operiert werden. Für eine erfolgreiche Replantation müssen Amputate adäquat gekühlt asserviert und transportiert werden.

Andreas Frick

43. HandinfektionHandinfektionen

Zusammenfassung

Eine Handinfektion stellt einen chirurgischen Notfall dar und macht meistens eine chirurgische Revision erforderlich. Eine Entscheidung zur konservativen Therapie und Aufschub der Operation muss man dagegen besonders gut begründen. Die chirurgische Therapie besteht aus der Triade Débridement, Spülung und Drainage der Wunde, sowie eine offene postoperative Wundbehandlung mit allenfalls adaptierender Nahttechnik. Der Patient muss im Vorfeld darüber aufgeklärt werden, dass eine Handphlegmone mit einem erheblichen Funktionsverlust der Hand einhergeht und darüber, dass oft mehrere Operationen notwendig sind.

Raymund E. Horch, Elias Polykandriotis

44. Arbeits-, Wege- und Schülerunfälle

Zusammenfassung

2019 ereigneten sich insgesamt 1.058.219 meldepflichtige Arbeits- und Wegeunfälle, davon 17.988 schwere Arbeitsunfälle, bei denen es zur Zahlung einer Rente oder eines Sterbegeldes gekommen ist. Es ist die Aufgabe der Träger der gesetzlichen Unfallversicherung (Berufsgenossenschaften, Unfallversicherungsträger der öffentlichen Hand) Arbeitsunfallverletzte „mit allen geeigneten Mitteln“ zu behandeln und hierfür Heilverfahren zu entwickeln, die dieser Aufgabe gerecht werden. Deshalb müssen Verletzte nach Arbeitsunfall bei einem Durchgangsarzt vorgestellt werden, der über die Behandlung der Verletzung entscheidet. Ist eine Verletzung stationär zu behandeln, muss der Durchgangsarzt anhand eines detaillierten Verletzungsartenkatalogs entscheiden, welches Krankenhaus für die Versorgung der Verletzung infrage kommt. Entsprechend der Verletzungsschwere kann ein stationäres Durchgangsarztverfahren (DAV), ein Verletzungsartenverfahren (VAV) oder ein Schwerstverletzungsartenverfahren (SAV) in Betracht kommt.

Ruprecht Beickert, Volker Bühren

45. BegutachtungBegutachtung

Zusammenfassung

Medizinische Gutachten dienen der Sachverhaltsermittlung und Beweissicherung für Versicherungsträger und Gerichte und sind die Grundlage

von Leistungen oder Rechtsansprüchen. Beim Zustandsgutachten (z. B. Rentengutachten in der GUV) geht es um die Beschreibung des aktuellen Befundes einer Erkrankung oder Verletzungsfolge. Beim Zusammenhangsgutachten geht es um die medizinisch–wissenschaftlich begründete Darstellung der Ursachen einer Erkrankung oder Verletzungsfolge. Jeder Rechtsbereich hat unterschiedliche Begutachtungsgrundlagen, die der Gutachter wissen muss, wenn er die an ihn gestellten Fragen beantwortet. Ein Arzt ist deshalb verpflichtet, über die medizinischen Erfahrungen hinaus sich mit den Grundlagen des Unfallversicherungsrechts, des Haftpflichtrechts und der Rechtsbereiche der Kranken-, Renten- und Pflegeversicherung zu befassen, um der Aufgabe eines Gutachters gerecht zu werden.

Ruprecht Beickert, Volker Bühren

Notaufnahme und stationäre Chirurgie

Frontmatter

46. ReanimationReanimation und Notfälle auf chirurgischen Stationen

Zusammenfassung

Während stationärer Behandlungen ereignen sich regelmäßig und in bis zu 20 % ungeplante Zwischenfälle, bei denen Patienten geschädigt werden, schlimmstenfalls bis hin zum Kreislaufstillstand. Typischerweise verschlechtert sich der Patientenzustand vorher sukzessive, entsprechende Alarmzeichen müssen daher erkannt werden. Etablierte Frühwarnsysteme ermöglichen Frühinterventionen, ggf. auch den Einsatz von sog. Medizinischen Notfallteams, um beispielsweise einen Kreislaufstillstand zu verhindern. Bei eingetretenem Kreislaufstillstand sind die Maßnahmen zur Reanimation durch die Ersthelfer vor Ort entscheidend für ein Überleben des Patienten mit Lebensqualität. Die Zeit bis zur Übergabe an sog. Reanimations- oder Herzalarmteams muss durch qualitativ hochwertige Wiederbelebungsmaßnahmen überbrückt werden. Dabei sind unbedingt auch die kausalen Ursachen zu prüfen und zu behandeln oder auszuschließen.

Bernd A. Leidel, Costanza Chiapponi, Karl-Georg Kanz

47. Polytraumamanagement

Zusammenfassung

Das Polytraumamanagement gehört zu den komplexesten Aufgaben in der Notfallmedizin und Schockraumversorgung. Wir haben zusammengefasst, worauf es ankommt. Zunächst geht es um das Verständnis, dass ein polytraumatisierter Patient neben der traumabedingten akuten Lebensbedrohung noch einer zweiten Lebensbedrohung durch eine nachfolgende Ganzkörperentzündungsreaktion ausgesetzt ist, denn daraus leiten sich die Besonderheiten in der Polytraumaversorgung ab. Wir stellen dazu einen bewährten Behandlungsplan vor, in dem das ATLS-Konzept mit seinen ABCDE-Prioritäten und der Einsatz von Sonografie und CT integriert sind. Was ist dann chirurgisch zu tun, wie ist der traumatisch-hämorrhagische Schock zu behandeln, worauf muss man in der intensivmedizinischen Behandlung fokussieren? Auf diese und andere Fragen finden Sie hier eine Antwort.

Wolf Mutschler, Karl-Georg Kanz

48. Akutes Abdomenakutes Abdomen Abdomen akutes akutes Abdomen

Zusammenfassung

Die klinische Beurteilung eines Patienten mit akutem Abdomen zielt neben der diagnostischen Erfassung der Ursache auch auf eine Beurteilung des allgemeinen Zustandes des Patienten ab, da eine möglicherweise bereits eingetretene Kreislaufinsuffizienz frühzeitig und vor Planung apparativer Diagnostik erkannt und entsprechend behandelt werden muss. Die Basisdiagnostik beginnt mit einer gezielten Anamnese und körperlicher Untersuchung. Auf Basis der Kenntnis der möglichen Ursachen eines akuten Abdomens kann hierdurch bereits eine Eingrenzung der Krankheitsursache erzielt und damit die weitere zielgerichtete Diagnostik zeit- und ressourcensparend eingesetzt werden. Idealerweise sollte jede apparative Untersuchung eine diagnostische Klärung und eine unmittelbare therapeutische Konsequenz nach sich ziehen. Die Sonographie ist inzwischen die am häufigsten angewandte Bildgebungsmethode in der abdominellen Diagnostik und gehört zur unverzichtbaren Basisdiagnostik bei allen Patienten mit abdominellen Beschwerden.

Florian Löhe, Dominik Jauch

49. IleusIleus

Zusammenfassung

Der Ileus kann mechanisch oder funktionell bedingt sein. Zu unterscheiden ist weiterhin zwischen dem Dünndarm- und Dickdarmileus. Die Klinik kann sehr variabel sein und hängt von Höhe und Dauer des Darmverschlusses ab.

Basis der bildgebenden Diagnostik sind die abdominelle Ultraschalluntersuchung und die Röntgen-Abdomen Übersichtsaufnahme. Eine abdominelle Computertomographie mit Kontrastmittel kann wertvolle Zusatzinformationen liefern, insbesondere bei Tumorverdacht oder unklarer Klinik.

Der mechanische Ileus Bedarf in aller Regel einer chirurgischen Therapie. Die Operationsstrategie richtet sich nach der Ursache. Zielsetzung sind die Beseitigung der Ursache und die Dekompression des Darmes.

Die Prognose des Ileus hat sich in den letzten Jahren verbessert, ist bei polymorbiden Patienten aber immer noch ernst.

R. Isenmann, D. Henne-Bruns

50. Gastrointestinale BlutungGastrointestinalblutung

Zusammenfassung

Die akute gastrointestinale Blutung ist auch heute noch die häufigste Notfallsituation in der Gastroenterologie. Das Überleben dieser Patienten hängt im Gegensatz zur okkulten Blutung wesentlich von einer raschen und effizienten Diagnostik und Therapie ab. Die Letalität gerade der oberen Gastrointestinalblutung von 5–14 % ist weiterhin sehr hoch. Umso wichtiger ist eine eingehende Kenntnis der Ursachen, der klassischen Symptome und Differenzialdiagnosen des erstbehandelnden Arztes in der Notaufnahme um eine gezielte optimale Therapie einzuleiten, wie in diesem Kapitel dargestellt wird.

P. Hüttl, T. K. Hüttl, K. -W. Jauch

51. Akute CholezystitisCholezystitisakute

Zusammenfassung

Die klinische Symptomatik der akuten Cholezystitis ist gekennzeichnet durch subkostale Dauerschmerzen im rechten Oberbauch (parietaler, lokalisierter somatischer Entzündungsschmerz). Viele dieser Patienten berichten in der Vorgeschichte über gut erinnerliche, kolikartige Schmerzepisoden im Epigastrium und rechten Oberbauch mit Schmerzausstrahlung in den Rücken und die rechte Schulter (viszeraler diffuser Schmerztyp). Die klinische Diagnose einer akuten Cholezystitis kann mit einer Sensitivität von über 90 % sonographisch bestätigt werden. Hat sich die klinische Verdachtsdiagnose akute Cholezystitis in der bildgebenden Diagnostik bestätigt, so besteht grundsätzlich eine Operationsindikation. Die Operation selbst sollte frühelektiv innerhalb der ersten 24 Stunden durchgeführt werden. In randomisierten Studien konnten bezüglich der Morbidität Vorteile gegenüber der Operation zwischen 24 und 72 Stunden gezeigt werden.

K. Hallfeldt, D. Jauch, R. Ladurner

52. AppendizitisAppendizitis

Zusammenfassung

Die Appendizitis ist die häufigste Ursache für ein akutes Abdomen mit Altersgipfel zwischen 10 und 30 Jahren (110–200/100.000 Menschen pro Jahr). Die Stellung der Diagnose Appendizitis ist bei Kindern und alten Menschen oft verzögert. Bei einem hohen Prozentsatz des gesamten Patientenkollektivs (10–20 %) ist beim ersten Arztkontakt bereits eine Perforation eingetreten. Bei 25 % der Patienten mit Appendizitis wird initial keine korrekte Diagnose gestellt und etwa 25 % der Patienten werden mit Verdacht auf Appendizitis operiert und es zeigt sich keine Appendizitis (Durchführung einer „negativen Appendektomie“). Hierdurch entsteht auch ein nicht unbeträchtlicher volkswirtschaftlicher Schaden.

J. Hoffmann

53. SigmadivertikulitisSigmadivertikulitisDivertikulitis Sigmadivertikulitis

Zusammenfassung

In der westlichen Welt ist die Divertikulose eine Volkskrankheit und betrifft mehr als 10 % der Bevölkerung. Nur etwa 15 % der Patienten mit Divertikelerkrankung benötigen eine chirurgische Sanierung ihrer Erkrankung. Die akute Divertikulitis kann i. d. R. mittels klinischer Untersuchung diagnostiziert werden. Stadieneinteilung und Therapieplanung erfordern jedoch eine Abklärung via CT. Die Notfall Therapie bei Patienten im septischen Schock richtet sich nach den Prinzipien der abdominellen Notfall Therapie und kann – abhängig von der Erfahrung des Operateurs – auch laparoskopisch erfolgen. Für die konservative Therapie werden orale oder intravenöse Antibiose und leichte Kost/Astronautenkost eingesetzt. Bis zu 75 % aller konservativ behandelten Patienten verbleiben frei von Rezidiverkrankungen. Elektive/früh-elektive Operationsindikationen bestehen bei Patienten mit komplizierter Divertikulitis (gedeckte Perforation, Striktur, Blutung, entero-vesikale Fistel) und bei ausgewählten Patienten mit unkomplizierter rezidivierender Divertikulitis, die immunsupprimiert sind, Dialyse-abhängig sind, oder nur reduziertem Zugang zu medizinischer/chirurgischer Versorgung (Reisen, Wohnort in entlegenen Gebieten) haben. Neben der Notfallversorgung in der Sepsis die entweder als Lavage+Drainage+/-limitierte Resektion (damage control surgery) oder als Hartmann-OP erfolgen kann, wird die elektive Operation i. d. R. als Resektion + Anastomose +/− Schutzileostoma durchgeführt. Diese Operationen können offen oder laparoskopisch erfolgen.

M. Wichmann, K. -W. Jauch

54. Mesenteriale Ischämie IschämiemesenterialeMesenterialischämie

Zusammenfassung

Während die chronische mesenteriale Ischämie mit dem Leitsymptom Angina intestinalis einer elektiven Therapie zugeführt wird, zwingt die akute mesenteriale Ischämie zum sofortigen Handeln.

Zwar gab es erhebliche Fortschritte in den vergangenen Jahrzehnten in der Diagnostik dieses Krankheitsbildes, so steht die nicht invasive CT-Angiographie mit hoher differentialdiagnostischer Aussagekraft im Vordergrund, dennoch bleibt die Mortalität im Gesamtkrankengut der akuten mesenterialen Durchblutungsstörung mit 60–80 % unverändert hoch.

Entscheidend für den Verlauf ist das Daran-Denken, die nur wenige Stunden betragende Ischämietoleranz erfordert eine schnelle notfallmäßige Diagnostik und sofortige Therapie.

H. Stiegler

55. Akute PankreatitisPankreatitis

Zusammenfassung

Das Leitsymptom der akuten Pankreatitis ist ein plötzlich einsetzender starker Oberbauchschmerz. Die milde Form der akuten Pankreatitis kann meist erfolgreich konservativ behandelt werden. Im Gegensatz hierzu steht die nekrotisierende Pankreatitis mit einer Letalität von bis zu 20 %. Der häufigste Auslöser der akuten Pankreatitis sind Gallensteine; die biliäre Genese sollte frühzeitig sonographisch ausgeschlossen werden und bei Steinnachweis eine therapeutische ERCP angestrebt werden. Beim V.a. eine nekrotisierende Pankreatitis ist die KM-CT der diagnostische Goldstandard um Nekrosestraßen zu detektieren. Nur bei infizierten Nekrosen muss eine gezielte Antibiose erfolgen. Bei Therapieversagen und Nekrosenachweis mit fortschreitendem septischem Krankheitsbild ist eine minimalinvasive Nekrosektomie anzustreben, offene Operationen gilt es aufgrund der extrem hohen Komplikationsrate zu vermeiden.

H. Zirngibl, D. Jauch, S. Utzolino

56. Kolorektales Karzinom kolorektales Karzinom

Zusammenfassung

Das kolorektale Karzinom stellt die zweithäufigste solide Krebserkrankung in beiden Geschlechtern dar. In diesem Kapitel wird neben Epidemiologie und Pathogenese der Erkrankung die Klinik, Diagnostik, Therapie, Nachbehandlung und Nachsorge der Erkrankung detailliert dargestellt. Da es sich bei der Behandlung des kolorektalen Karzinoms heute um eine interdisziplinäre, multimodale Therapie handelt, wird hier nicht nur auf chirurgische Gesichtspunkte, sondern auch auf internistische und strahlentherapeutische Aspekte eingegangen. Hierbei orientiert sich die Darstellung an den aktuellen Leitlinien und dem gegenwärtigen Stand der klinischen Forschung. Die teils komplexen Behandlungsschemata werden anhand von übersichtlichen Algorithmen veranschaulicht.

M. S. Kasparek, K. -W. Jauch

57. Schilddrüsenoperationen Schilddrüsenchirurgie

Zusammenfassung

Operationen an der Schilddrüse gehören zu den am häufigsten durchgeführten Operationen in Deutschland, wobei Eingriffe wegen einer Struma nodosa den Hauptanteil ausmachen. Schilddrüsenknoten finden sich bei ca. 15.000.000 Menschen in Deutschland. Die Prävalenz der Struma, die mit dem Alter deutlich zunimmt, ist bei Frauen doppelt so häufig wie bei Männern. Bei 4–7 % der Patienten mit einer Knotenstruma findet sich histologisch ein Schilddrüsenkarzinom, jedoch hängt das Risiko, ein Schilddrüsenkarzinom zu entwickeln, nicht von der Anzahl der Knoten ab.

H. Winter, K. -W. Jauch

58. Abdominelles TraumaAbdominaltrauma Trauma abdominelles Abdominaltrauma

Zusammenfassung

Bei ca. 1/3 aller polytraumatisierten Patienten besteht ein therapierelevantes Abdominaltrauma. Abdominalverletzungen werden unterteilt in stumpfe und penetrierende Verletzungen. Ursache für die erhöhte Letalität in den ersten Stunden ist ein hämorrhagischer Schock aufgrund Verletzung intraabdomineller parenchymatöser Organe, aber auch übersehene Hohlorganperforationen oder Pankreasrupturen erhöhen die Morbidität und Mortalität von polytraumatisierten Patienten in den ersten Tagen deutlich. Das initiale Assessment besteht beinhaltet neben der Inspektion (Prellmarken, offene Verletzungen), dem Suchen nach Anzeichen für hypovolämischen Schock (Hypotonie, Tachykardie, Hb-Verlust) die sonografische FAST Untersuchung zum Ausschluss freier Flüssigkeit, sowie Milz- und Leberrupturen. Nach Ausschluss kardialer und thorakaler Schockursachen im Rahmen der Erstversorgung wird bei nachgewiesener freier Flüssigkeit intraabdominell und instabilem Patienten umgehend die OP-Indikation zur explorativen Laparotomie gestellt.

Erstmassnahmen im Schockraum sind die Anlage zweier grosslumiger peripherer Zugänge, sowie Substitution von Volumen mit 1–2 Litern kristalloider Flüssigkeit, Laborentnahme und Bestellen von Blutprodukten, sowie die Anlage eines Blasenkatheters.

Bei penetrierenden Verletzungen sollte das Penetrans bis zur Laparotomie in situ verbleiben und sicher fixiert werden, um eine tamponierende Wirkung nicht vorzeitig aufzuheben.

Die mediane Laparotomie ist der Standardzugang in der Akutsituation, da sie die optimale Exploration aller Quadranten, sowie des Retroperitoneums ermöglicht. Primäre Handlungsmaxime ist bei instabilen Patienten die „Damage control surgery“. Dies meint die schnellstmögliche Kontrolle einer Blutung durch Tamponade, Naht oder Organresektion, sowie Verschluss einer Hohlorganperforation, Entfernen geschädigter Organteile (z. B. Darm) ohne primäre Rekonstruktion.

Die definitive operative Sanierung und Rekonstruktion erfolgt dann in zweiter Sitzung nach Stabilisierung des Patienten. Die explorative Laparoskopie gewinnt zunehmend an Bedeutung, ist jedoch kreislaufstabilen Patienten vorbehalten.

Kriterien für eine konservative Therapie sind hämodynamische Stabilität, wenig freie Flüssigkeit in der Bildgebung, sowie Fehlen schwerer Begleitverletzungen. Wichtig hierbei ist ein engmaschiges Monitoring um eine zweizeitige Organruptur frühzeitig zu erkennen und behandeln zu können.

W. E. Thasler, K. -W. Jauch, M. Doß

59. Venenthrombose und Lungenembolie

Zusammenfassung

Die tiefe Venenthrombose und Lungenembolie sind eine schwere Komplikation von chirurgischen Eingriffen. Es ist daher notwendig, eine risikoadjustierte perioperative Thromboseprophylaxe durchzuführen.

Bei klinischem Verdacht auf eine tiefe Venenthrombose dient die Kompressionssonographie der Diagnosesicherung. Nach Diagnose sollte eine sofortige Antikoagulation erfolgen. Zur Antikoagulation kommen in der Regel direkte orale Antikogulanzien oder Vitamin K-Antagonisten zum Einsatz. Niedermolekulare Heparine werden bei einigen oralen Therapieregimen in der Initialphase eingesetzt. In speziellen Fällen (z.Bsp. Schwangerschaft) haben niedermolekulare Heparine auch längerfristig eine Indikation.

Bei der Lungenembolie unterscheidet man zwischen niedrigem Risiko, mittlerem Risiko mit Rechtsherzbelastung und hohem Risiko mit akuter vitaler Bedrohung. Bei Lungenembolie mit hohem Risiko sollte eine Thrombolyse erfolgen.

C. Espinola-Klein, M. Storck

60. Akute ExtremitätenischämieExtremitätenischämieakute

Zusammenfassung

Unter einer akuten Extremitätenischämie versteht man eine plötzliche Verschlechterung der Extremitätenperfusion mit vitaler Gefährdung der entsprechenden Extremität (Abb. 60.1) Die Übergänge zwischen der akute Extremitätenischämie und der Progression einer arteriosklerotisch bedingten peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) können dabei fließend sein. Akute Gefäßverschlüsse der oberen und unteren Extremität können durch arterielle Embolien oder arterielle Thrombosen verursacht sein. Trotz der meist guten Revaskularisationsergebnisse müssen bei 8–15 % der Patienten mit akuter Extremitätenischämie und mit zusätzlicher fortgeschrittener Arteriosklerose Amputationen größerer Extremitätenabschnitte (Major-Amputation) vorgenommen werden. Bei den häufig multimorbiden Gefäßpatienten sind zusätzlich bestehende Begleiterkrankungen wie koronare Herzerkrankung, Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz und zerebrovaskuläre Durchblutungsstörungen zu berücksichtigen. Deshalb sind Eingriffe bei Patienten mit einer akuten Extremitätenischämie mit einer erheblichen perioperativen Letalität von 10–20 % assoziiert.

R. Kopp, R. Weidenhagen

61. Periphere traumatische GefäßverletzungenGefäßverletzungentraumatische

Zusammenfassung

Die Versorgung traumatisch bedingter peripherer Gefäßverletzungen erfordert bei einer akuten Blutung zunächst die unmittelbare und suffiziente Blutstillung. Prinzipielles Versorgungsziel ist außerdem die zeitgerechte Wiederherstellung der Perfusion im abhängigen Stromgebiet. Dies ist im weiteren Verlauf von entscheidender Bedeutung für die Morbidität, Mortalität und insbesondere die Amputationsrate der Patienten. Im Koreakrieg lag die Rate an Amputationen in Folge von Gefäßverletzungen noch bei 25 %. Durch zeitsparenden Transport konnte die Rate im Vietnamkrieg auf 8 % reduziert werden, in aktuellen Konflikten (Irak und Afghanistan) auf zwischen 3 und 12 % (Ziemann et al. 2015).

R. Weidenhagen, R. Kopp

62. Aortenaneurysma Aneurysma Aortenaneurysma Aneurysma Aorta Aortenaneurysma Aortenaneurysma

Zusammenfassung

Die erste erfolgreiche operative Behandlung eines infrarenalen Aortenaneurysmas erfolgte 1951 durch Dubost. Bereits 1954 wurde von Gerbode die erste notfallmäßige Operation eines rupturierten Bauchaortenaneurysmas durchgeführt. Bei Verdacht ist die schnellstmögliche Versorgung in einer qualifizierten Klinik mit Erfahrung in der operativen und v.a. Interventionellen Technik zu veranlassen und mit Arztbegleitung der Transport durchzuführen.

K. -H. Orend, J. Hoffmann

63. ShuntchirurgieShuntchirurgie

Zusammenfassung

Aktuell werden in Deutschland etwa 70.000 Patienten mit Niereninsuffizienz durch Hämodialyse behandelt. Die häufigsten Ursachen für die dialysepflichtige Niereninsuffizienz stellen die diabetische Nephropathie und die Nephrosklerose dar. Aufgrund des zunehmenden Altersdurchschnitts und der daraus resultierenden zunehmenden Morbidität der Dialysepatienten sind auch die Schwierigkeiten der medizinischen Versorgung gestiegen. Heutzutage wird das Management idealerweise in Shuntzentren, welche interdisziplinär verankert sind, durchgeführt, mit dem Ziel, einen möglichst dauerhaften und komplikationslosen Zugang zum Gefäßsystem zu erzielen. Dieser ist Voraussetzung für eine adäquate Dialysetherapie und bedeutet für den Patienten Lebensqualität.

J. Hoffmann

64. Akuter ThoraxThoraxakuter

Zusammenfassung

Leitsymptom für die Diagnose akuter Thorax ist meist ein thorakaler oder sich auf den Thorax projizierender Schmerz. Thorakale Schmerzen werden häufig von dem Patienten auf das Herz projiziert. Da es sich um eine belanglose psychosomatische Störung, aber auch eine akut lebensbedrohliche Erkrankung handeln kann, muss zuerst durch eine genaue Anamneseerhebung das betroffene Organsystem näher eingegrenzt werden. Hinweise hierauf liefern Angaben über den Schmerzcharakter und die klinische Untersuchung. In diesem Kapitel sollen die für den Chirurgen aufgrund ihrer Häufigkeit wichtigen Krankheitsbilder Pneumothorax und Pleuraerguss eingehender betrachtet werden.

Hauke Winter, Dominik Rüttinger, Rudolf Hatz

65. Grundsätze der Frakturversorgung

Zusammenfassung

Nach einleitenden Informationen zur Physiologie des Knochens und der Knochenheilung werden die differenzierte Diagnostik des Knochen- und Weichteilschadens erläutert und dringliche Therapieschritte am Beispiel der komplizierten Beckenfraktur dargestellt. Das differenzierte Vorgehen bei offenen und geschlossenen Extremitätenfrakturen von der Erstversorgung durch organerhaltende über funktionswiederherstellende Maßnahmen bis hin zur Nachbehandlung wird ausführlich beschrieben sowie auf Wirbelsäulen- und Beckenfrakturen eingegangen.

Ekkehard Euler, Anna Maria von der Heide, Wolf Mutschler

66. Luxationen der großen GelenGelenkluxationke

Zusammenfassung

Luxationen der großen Gelenke sind traumatologische Notfälle und erfordern eine entsprechend rasche und sachgerechte Therapie. Dieses Kapitel behandelt die für den klinischen Alltag wichtigsten Luxationen von Schulter-, Ellenbogen- und Hüftgelenk, der Patella und des Sprunggelenks. Der Schwerpunkt wird dabei auf konkrete Empfehlungen zur praktischen Akutversorgung dieser häufigen Verletzungen gelegt und geeignete Repositionstechniken werden anhand instruktiver Abbildungen entsprechend ausführlich dargestellt. Bei den praxisnahen Hinweisen zur Diagnostik wird auch großer Wert auf das Erkennen relevanter Begleitverletzungen gelegt. Empfehlungen zur Einleitung korrekter weiterer diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen nach der Akutversorgung runden das Kapitel ab.

Markus Regauer, Wolf Mutschler

67. Klavikulafraktur und Schultereckgelenksprengung

Zusammenfassung

Etwa jede 3. Verletzung der Schulterregion betrifft diese anatomische Region. Die laterale Klavikula und das Schultereckgelenk sollten aufgrund der gemeinsamen anatomischen Besonderheit der coraco-clavikulären Bänder als eine Funktionseinheit betrachtet werden. In dem vorliegenden Kapitel werden neben der klinischen und bildgebenden Diagnostik auch die wertigsten Verletzungsklassifikationen dargestellt. Da sich in den letzten Jahren neue Behandlungstechniken etablieren konnten – wie zum Beispiel die arthroskopisch unterstützte Bandrekonstruktion – werden die aktuellsten konservativen und operativen Therapiestrategien dargelegt. Abgerundet wird das Kapitel durch die Beschreibung der Nachbehandlung, der Prognose- und Risikoabschätzung und einer spezifischen Fallvignette dieser Verletzungen.

Oliver Pieske, Sascha Fürst

68. HumerusfrakturHumerusfrakturen

Zusammenfassung

Das Kapitel umfasst die Diagnostik und Behandlung von Humerusfrakturen. Es wird dabei auf die Empirik, die Morphologie und die Klassifikationen von einfachen und komplexen Bruchtypen sowohl am proximalen, als auch am distalen Humerus eingegangen. Eine Osteoporose begünstigt die Frakturgefährdung des Oberarms, insbesondere am proximalen Humerus. Deshalb werden die Grundlagen der konservativen und operativen Behandlung auch unter Berücksichtigung patientenimmanenter und biologischer Faktoren beleuchtet. Die gängigen Rekonstruktionsverfahren (Platten-/Nagelosteosynthese) und endoprothetische Verfahren sind Gegenstand des Kapitels. Am proximalen Humerus wird dabei die Bedeutung der inversen Frakturprothetik hervorgehoben. Für jede Region des Humerus wird die entsprechende Nachbehandlung nach operativer Versorgung erklärt.

Ben Ockert

69. Distale RadiusfrakturRadiusfrakturdistaleen

Zusammenfassung

Die distale Radiusfraktur ist die häufigste Fraktur des Menschen. Sie betrifft alle Altersgruppen mit einem Gipfel jenseits der 5. Lebensdekade. Während diese Frakturen früher hauptsächlich konservativ behandelt wurden, ist die distale Radiusfraktur heute die Domäne der operativen Therapie mittels winkelstabiler Plattenosteosynthese. Bei jüngeren Patienten steht prinzipiell die anatomische Rekonstruktion im Fokus, um eine spätere posttraumatische Arthrose zu verhindern. Bei geriatrischen Patienten ist es insbesondere die primär postoperativ belastbare Situation, welche einen ansonsten drohenden Verlust der Eigenständigkeit verhindert, da nach einer winkelstabilen Plattenosteosynthese generell eine funktionelle Nachbehandlung ohne Ruhigstellung möglich ist. Gerade diese frühfunktionelle Nachbehandlung ist auch der Grund dafür, dass operative Verfahren, wie die Kirschner-Draht-Osteosynthese oder die Fixateur externe-Überbrückung, heute komplett in den Hintergrund getreten sind und meist nur noch als adjuvante Verfahren angewendet werden. Da übersehene karpale Begleitverletzungen über Instabilitäten des karpalen Komplexes zu schwerwiegenden posttraumatischen Arthrosen des Handgelenkes führen, muss nach solchen Begleitverletzungen immer gefahndet und ggf. entsprechende therapeutische Schritte durchgeführt werden.

Edgar Mayr

70. Hüftgelenksnahe Frakturen FemurkoxalerFraktur

Zusammenfassung

Neben der Fraktur des distalen Radius gehören Frakturen des koxalen Femurs zu den häufigsten Frakturen des Menschen. In der Bundesrepublik muss derzeit mit einer Inzidenz von etwa 140.000 koxalen Frakturen gerechnet werden. Da das Verhältnis zwischen Schenkelhalsfrakturen und pertrochantären Frakturen heutzutage fast 1:1 beträgt, kann von jeweils 60–70.000 pertrochantären bzw. Schenkelhalsfrakturen ausgegangen werden. Pro Patient resultieren hieraus im ersten Jahr Behandlungskosten inkl. Pflegeleistungen von ca. 20.000 €.

S. Piltz

71. KniegelenkKniegelenkTraumastrauma

Zusammenfassung

Das folgende Kapitel soll einen Einblick in die Diagnostik und Behandlung häufiger Kniebinnenverletzungen wie Rupturen der Kreuz- und Seitenbänder, Frakturen oder Luxationen der Kniescheibe, Rupturen von Quadriceps- oder Patellarsehne, Gelenkknorpelschäden sowie Verletzungen der Menisken geben. Besonders wird hierbei auf die jeweiligen klinischen Tests, die weiterführende apparative Diagnostik und die Erstbehandlungsmaßnahmen mit Einleitung der weiteren Therapie eingegangen.

J. Zellner, M. Nerlich, P. Angele

72. TibiafrakturenTibiafraktur

Zusammenfassung

In diesem Kapitel werden die Besonderheiten der Gelenk-, gelenknahen sowie der Schaft-Frakturen der belasteten Extremität exemplarisch am Beispiel der Tibiafrakturen verdeutlicht. Im Mittelpunkt stehen neben der Fraktur-Klassifikation und der konservativen Therapie die Möglichkeiten operativer Behandlung, darüber hinaus wird auch auf die Nachbehandlung, Komplikationen sowie Ergebnisse bei Tibiakopf-, -schaft- und Pilon-Frakturen eingegangen.

E. Euler, A. M. von der Heide, W. Mutschler

73. SprunggelenksverletzungenSprunggelenksverletzungen

Zusammenfassung

Verletzungen des Sprunggelenkes gehören zu den häufigsten Verletzungen des muskulo-skeletalen Systems. Die klinische Untersuchung ist essentiell um zu entscheiden welche weitere Diagnostik notwendig ist und um die richtige Diagnose zu stellen. Die Versorgung von Sprunggelenksfrakturen erfolgt meist mit konventionellen Platten und Schrauben in AO-Technik. Bei mehrfragmentären Frakturen, oder schlechter Knochenqualität kommen aber zunehmend auch winkelstabile Implantate zum Einsatz. Welche Behandlung bei Außenbandrupturen durchgeführt werden sollte lässt sich mit der klinischen Untersuchung entscheiden. Stabile Verletzungen werden symptomatisch, instabile Verletzungen mit einer speziellen Orthese und Physiotherapie behandelt. Die Behandlung von osteochondralen Läsionen richtet sich vor allem nach der Dislokation. Luxationen der Peronealsehnen stellen eine Indikation zur Operation dar. Die Therapieentscheidung bei kindlichen Frakturen richtet sich nach ihrer Beziehung zur Epiphysen-Fuge und der Dislokation.

H. Polzer, W. Mutschler

74. AchillessehnenrupturAchillessehnenruptur

Zusammenfassung

Die Achillessehne ist die dickste und die stärkste Sehne im menschlichen Körper. Trotzdem hat sich Inzidenz der akuten Achillessehnenruptur in den vergangenen beiden Jahrzehnten verdoppelt bis vervierfacht. Der Mechanismus ist multifaktoriell (intrinsische und extrinsische Faktoren) zu sehen. Eine sorgfältige klinische Untersuchung und bildgebende Diagnostik ist zur Diagnosefindung notwendig. Es sind operative und konservative Therapiemöglichkeiten vorhanden. Beim jungen, sportlichen Patienten sollte bevorzugt (minimalinvasiv) operativ vorgegangen werden. Die frühfunktionelle, konservative Therapie ist in der Regel dem multimorbiden Patienten vorbehalten. Beide Therapieverfahren benötigen eine sorgfältige Nachbehandlung, wobei operativ die Wundheilungsstörung als Komplikation im Vordergrund steht.

V. Quack, M. Tingart, J. Grifka, J. Götz

75. Schädel-Hirn-TraumaSchädel-Hirn-Trauma

Zusammenfassung

Das schwere Schädel-Hirn-Trauma gehört weiterhin zu den wichtigsten Ursachen für Tod und Behinderung in den westlichen Industrienationen. Betroffen sind vor allem Kinder und jüngere Erwachsene sowie ältere Menschen. Der Sturz ist dabei die häufigste Ursache. Beim schweren Schädel-Hirntrauma sind auch Verkehrsunfälle weiterhin von Bedeutung. In Deutschland ereignen sich jährlich ca. 250.000 Schädel-Hirn-Verletzungen, von denen etwa 90 % als leichte Verletzungen ohne intensivmedizinische Behandlungsnotwendigkeit eingestuft werden. Patienten mit einem schweren Schädel-Hirntrauma hingegen stellen auch weiterhin eine immense medizinische und sozioökonomische Herausforderung dar. Eine optimale Versorgung in spezialisierten Zentren in enger Verzahnung mit einer möglichst frühen Rehabilitation ist daher für diese schwer betroffenen Patienten wünschenswert und notwendig.

E. Uhl, J. -Chr. Tonn

76. WirbelsäulenverletzungenWirbelsäulenverletzungen

Zusammenfassung

Wirbelsäulenverletzungen sind insgesamt selten. Sie reichen von leichten, zeitlich begrenzten Beschwerden über die Lebensqualität maßgeblich beeinflussende dauerhafte Lähmungen bis hin zum Tod. Äußerlich sind die Verletzungen meistens nicht augenscheinlich erkennbar. Das diagnostische Vorgehen unterscheidet sich maßgeblich nach Unfallmechanismus, evtl. disponierender Vorerkrankung, klinischem Befund und Patientenzustand insgesamt. Etablierte klinische Entscheidungsregeln helfen bei der Indikationsstellung für eine Bildgebung. Diese erfolgt heute meistens mittels Computertomografie. Niedrig-Dosis-Protokolle mit deutlich reduzierter Strahlenbelastung aber großer diagnostischer Aussagekraft lösen dabei zunehmend konventionelle Röntgenaufnahmen ab. Die Klassifizierung von Wirbelsäulenverletzungen erfolgt entsprechend ihrer Lokalisation, Ausprägung und funktionellen Folgen. Hieraus leitet sich auch das spezifische Behandlungsverfahren ab. Prinzipiell stehen konservative Verfahren neben operativen.

R. Beisse, B. A. Leidel

77. Akuter WirbelsäulenschmerzWirbelsäulenschmerzakuter

Zusammenfassung

Patienten, die mit der Diagnose „akute Lumbago“ oder „akute Lumboischialgie“ in eine Notaufnahme gebracht werden, sind meist extrem schmerzgeplagt, immobilisiert und daher schwer zu untersuchen. Chirurgen haben in der Regel Erfahrung mit der Versorgung von Wirbelsäulenverletzungen, jedoch eher wenig Routine in der Behandlung von Rückenschmerzpatienten und der operativen Versorgung von Bandscheibenvorfällen. Gleichzeitig hat jeder diensthabende Berufsanfänger im Zusammenhang mit Bandscheibenvorfällen das Alarmwort „Kaudasyndrom“ parat. Diese Konstellation kann zu einer Unsicherheit im Umgang mit solchen Patienten führen. Der nachfolgende Text soll dabei helfen, die Diagnostik und Therapie von Patienten mit akuten Wirbelsäulenschmerzen systematisch und effizient ablaufen zu lassen. Folgende Kernpunkte sind dabei wichtig:

Carolin Melcher, Christof Birkenmaier

78. Thermische VerletzungVerbrennung Verletzungen thermische en

Zusammenfassung

Thermische Schädigungen der Haut durch Hitzeeinwirkung zeigen eine Bandbreite, welche von Verbrennungen, Verbrühungen über chemische Verätzungen bis zu Stromverletzungen reicht. Verbrennungen entstehen durch Flammen oder durch Kontakt mit heißen Gegenständen, Verbrühungen dagegen werden durch heiße Flüssigkeiten oder heißen Dampf verursacht. Beachtenswert ist, dass nichtthermische Noxen wie z. B. elektrischer Strom oder ionisierende Strahlung analoge Hautschäden hervorrufen können. Thermische und chemische Verletzungen einschließlich der Stromunfälle gehören zu den häufigsten Unfallursachen in unseren Bandbreiten.

Norbert Pallua, Erhan Demir

79. OsteoporoseOsteoporose in der stationären Versorgung chirurgischer Patienten

Zusammenfassung

Die Osteoporose ist eine der häufigsten Grunderkrankungen älterer unfallchirurgischer Patienten, die oftmals die entscheidende Ursache für Frakturen im Alter darstellt. In dem folgenden Kapitel werden einzelne Möglichkeiten der chirurgischen Frakturversorgung osteoporoseassoziierter Frakturen dargestellt. Darüber hinaus werden – adaptiert an die Leitlinienempfehlung des Dachverbandes Osteologie e.V. (DVO) – die Identifikation, Diagnostik und Therapiemöglichkeiten der Osteoporose anhand vereinfachter Algorithmen erläutert, um Ihnen ein standardisiertes Osteoporosemanagement für die sekundäre Frakturprävention an die Hand zu geben.

Carl Neuerburg, Wolf Mutschler

Chirurgische Intensivmedizin

Frontmatter

80. Analgosedierung

Zusammenfassung

Die Linderung von Leid ist, neben dem Versuch Krankheiten zu heilen oder deren Verlauf zu verzögern, die vornehmste ärztliche Aufgabe. Es gibt nur wenige Bereiche in der Medizin, in denen Patienten und Angehörige so viel Leid erfahren wie auf Intensivstationen. Trotz einer hohen Anwendungsrate von Schmerz- und Beruhigungsmedikamenten erfahren nach wie vor über 70 % der Intensivpatienten mittelstarke bis stärkste Schmerzen (z. B. beim endotrachealen Absaugen, Lagerungs- und Mobilisierungsmaßnahmen, Betten und Waschen, interventionellen Manipulationen), bis zu 90 % erleiden ausgeprägte Angst- und Unruhezustände und über zwei Drittel der kritisch Kranken durchlaufen delirante Phasen, die in lang anhaltenden und sogar persistierenden kognitiven Defiziten bis hin zu bleibenden Verwirrtheitszuständen resultieren können. Diese wenigen Zahlen zeigen die dringende Notwendigkeit, neben einer adäquaten kausalen Therapie ein zentrales Augenmerk auf die Palliation von Leid und die Linderung von Angst und Schmerz zu legen. Eine gute Analgosedierung erfordert eine entsprechende ethische Grundeinstellung beim ärztlichen und Pflegepersonal, konzeptionelle Überlegungen, wie das Management der Analgosedierung am besten durchgeführt werden soll sowie eine gute Kenntnis der zur Verfügung stehenden Medikamente, deren Indikationsfelder, Stärken, Schwächen, unerwünschten Wirkungen und Interaktionen mit anderen Substanzen.

Christian Waydhas, Uwe Hamsen, Oliver Jansen

81. MonitoringMonitoring und Zugänge

Zusammenfassung

Die Überwachung der postoperativen Herz-Kreislauf-Funktion bzw. des Volumenhaushaltes stützt sich im Wesentlichen auf eine nichtinvasive Funktionsdiagnostik, ferner auf die Bestimmung der Hämoglobinkonzentration im Plasma und auf die Inspektion von Wundgebiet und Drainageflüssigkeit. Nach größeren Eingriffen bzw. schweren chirurgischen Traumata wird eine zunehmende Invasivität der postoperativen Überwachungsmaßnahmen erforderlich, die mit dem zusätzlichen Einsatz eines zentralen Venenkatheters (ZVK) beginnt, in der nächsten Stufe die zusätzliche kontinuierliche Überwachung der Urinausscheidung und zuletzt die kontinuierliche invasive Überwachung des arteriellen Blutdrucks umfasst. Das Ausmaß der Laborüberwachung bzw. der klinischen Kontrollen wird ganz wesentlich durch den intraoperativen Verlauf (Blutungskomplikationen, Gerinnungsversagen, diffuse Diathese) vorgegeben. Tab. 81.1 fasst die allgemeinen Zielwerte der postoperativen Überwachung zusammen.

Wolfgang Hartl

82. InfusionstherapieInfusionstherapie

Zusammenfassung

Aufgrund von pathophysiologischen Veränderungen in der Mikrozirkulation besteht – in Abhängigkeit von der intraoperativen Volumentherapie – postoperativ ein hohes Risiko für einen Volumenmangel bzw. für eine Volumenpflichtigkeit. Da ein postoperativer Volumenmangel ganz überwiegend durch Umverteilungsvorgänge (kapilläres Leck durch Inflammation, Infektion oder Sepsis) zustande kommt, sind die üblichen klinischen Zeichen eines Volumenmangels, wie z. B. bei Dehydratation, nur bedingt aussagekräftig. Im Vordergrund der Volumenüberwachung des operierten Patienten steht die regelmäßige engmaschige Kontrolle des arteriellen Blutdrucks, der Herzfrequenz und der Urinausscheidung.

Wolfgang Hartl

83. Blutersatz und Transfusionsmedizin

Zusammenfassung

Transfusionsmedizin bezeichnet den Umgang mit Blutprodukten und stellt ein wesentliches Element der chirurgischen Therapie dar. Pro Jahr werden in Deutschland etwa 4,46 Millionen Blutprodukte verbraucht. Dies beinhaltet etwa 3,3 × 10⁶ Erythrozytenkonzentrate, 0,67 × 10⁶ Plasmen und 0,5 × 10⁶ Thrombozytenkonzentrate (Funk et al. 2021). Die besondere Bedeutung der Transfusion erklärt sich zum einen durch das historische Infektionsrisiko (früher bis zu 1 %, heute unter 0,0001 %), zum anderen durch die Blutgruppen, welche eine unveränderte Aufmerksamkeit erfordern.

Norbert Ahrens, Timo Seyfried, Karin Pfister

84. ErnährungstherapieErnährungstherapie des chirurgischen Patienten

Zusammenfassung

Im Rahmen der Fast track-Prinzipien und der MIC-Chirurgie und Reduktion des Traumas sind viele Dogmata zur Ernährung nicht mehr gültig. Entscheidend bleiben die Erkennung der Mangelernährung und deren Vermeidung durch Nüchternperioden und unzureichende Nahrungsaufnahme während einer Erkrankung und daraus folgende Konsequenzen. Daneben muss aus Kostengründen und aufgrund potenzieller Nebenwirkungen auf eine richtige Indikationsstellung und Anwendung geachtet werden. Grundvoraussetzung dafür ist das Verständnis der posttraumatischen Reaktion des Organismus mit stoffwechselspezifischen Veränderungen des Metabolismus. Aktuelle Empfehlungen zur perioperativen Ernährung sind auch unter www.dgem.de/leitlinien einsehbar.

Peter Rittler, Wolfgang Hartl, Karl-Walter Jauch

85. NeurotraumaNeurotrauma

Zusammenfassung

Entsprechend epidemiologischer Daten aus den Jahren 2013–2017 erleiden in Deutschland etwa 8.000 Menschen ein mittelschweres bis schweres Schädel-Hirn-Trauma (SHT) pro Jahr, wobei die Inzidenz schwerwiegender traumatischer Läsionen mit konsekutiver Intensivbehandlung mit 3/100.000 Einwohner/Jahr (ca. 3000) angegeben wird. Die Hospitalletalität nach schwerem SHT liegt bei etwa 30 %, somit ist in den letzten 20 Jahren nur eine mäßige Steigerung der Überlebensrate erreicht worden.

Thomas Bein

86. Respiratorische Insuffizienz und Beatmung

Zusammenfassung

Die Beatmungstherapie wird oft als Synonym für die Intensivmedizin verstanden. Intensivmedizin beinhaltet vieles mehr, aber Kenntnisse über Versagen und Therapie der Atemfunktion sind ein entscheidender Bestandteil des intensivmedizinischen Weiterbildungsabschnitts in der chirurgischen Basisweiterbildung. So stellt eine Störung der Respiration immer eine unmittelbare Lebensbedrohung dar. Die pathophysiologische Einteilung der respiratorischen Insuffizienz in ein hypoxämisches und hyperkapnisches Versagen bestimmt mit den zugrundeliegenden Kausalitäten auch differenzialtherapeutische Parametereinstellung der Beatmung. Darüber hinaus wird die Beatmungstherapie hinsichtlich des Anteils der Unterstützung bzw. Übernahme der Beatmungsarbeit sowie des Atemwegszugangs eingeteilt. Bezüglich des Atemwegzugangs wird grundsätzlich zwischen nichtinvasiver (Masken-) und invasiver (endotrachealer) Ventilation unterschieden. Prinzipiell sollte, wenn möglich und ausreichend eine nichtinvasive Beatmung angestrebt werden. Lebensbedrohlich schwere und akute respiratorische Notfälle bedürfen aber einer trachealen Intubation zur Wiederherstellung bzw. Aufrechterhaltung der Atemfunktion. Somit stellt auch die Herstellung eines sicheren Atemweges ein essentieller Skill in der chirurgischen Facharztweiterbildung dar. Die größte Herausforderung in der Beatmungstherapie besteht häufig nach erfolgreicher Therapie der ursächlichen Grunderkrankung in der anschließenden Entwöhnung von der künstlichen Beatmung. Diese Entwöhnungsbemühungen (Weaning) können bis über 50 % der gesamten Beatmungszeit einnehmen und somit auch prognoseentscheidend werden. Deswegen ist für den Weaning-Prozess ein definiertes und protokolliertes Vorgehen notwendig.

Dierk Schreiter, Andreas Wolfgang Reske

87. Herz-Kreislauf-InsuffizienzHerz-Kreislauf-Insuffizienz

Zusammenfassung

Die initiale Stabilisierung eines Patienten nach Aufnahme auf die Intensivstation im Gefolge eines operativen Traumas, einer intestinalen Blutung oder einer akuten myokardialen Schädigung ist eine häufige, zumeist erwartete Maßnahme und darf als „Routine“ gelten, während sich ein akutes Schocksyndrom bei einem Patienten im intensivmedizinischen „steady state“ zwar selten ereignet, aber durch Heftigkeit und plötzliches Auftreten bedrohlich werden kann. Der Schock ist charakterisiert als globales komplexes Kreislaufversagen mit einem gravierenden Missverhältnis zwischen aktuellem Herzzeitvolumen und dem Durchströmungsbedarf der Organe letztendlich einem Missverhältnis zwischen Sauerstoffangebot und Sauerstoffaufnahme.

Thomas Bein, Johannes N. Hoffmann

88. NiereninsuffizienzNiereninsuffizienz und Nierenersatztherapie

Zusammenfassung

Das akute Nierenversagen (ANV) ist definiert als die rasche, akut einsetzende Verschlechterung der Nierenfunktion (bis zum Ausfall der Organfunktion) mit in der Folge eines Anstiegs der harnpflichtigen Substanzen. Man unterscheidet zwischen polyurischem Nierenversagen (1/3 der Fälle), bei dem die Ausscheidung bis zu 20 l betragen kann und trotzdem die Ausscheidung harnpflichtiger Substanzen insuffizient ist, und der oligurischen Form (rund 2/3 der Fälle).

J. Hoffmann

89. Abdominelles KompartmentsyndromKompartmentsyndromabdominelles

Zusammenfassung

Bei einer intraabdominellen Volumenzunahme steigt der intraabdominelle Druck, zuerst aufgrund elastischer Begrenzungsstrukturen (Zwerchfell, Bauchwand) langsam, bei fortschreitender Volumenzunahme aber exponentiell. Das hieraus resultierende akute abdominelle Kompartmentsyndrom (AKS) kann bei übersehener Diagnose und fehlender Entlastung zur Organdysfunktion bis zum Multiorganversagen führen.

J. Hoffmann, W. Ertel

90. PeritonitisPeritonitis

Zusammenfassung

Die Peritonitis ist eine Entzündung des Bauchfells. Sie kann lokal oder diffus die gesamte Bauchhöhle betreffen.

Ursachen sind Reaktionen auf chemisch-toxische Reize (Mageninhalt) und eine bakterielle Kontamination (Darmperforation oder Durchwanderungsentzündung am Darm).

Die Einteilung erfolgt nach der Ursache in primäre (z. B. bei Leberzirrhose) sekundäre (Organperforationen: u. a. perforierte Appendizitis, perforierte Divertikulitis, Gallenblasenperforation, Magenperforation, Darmischämie, Anastomoseninsuffizienz) und tertiäre (persistierende) Peritonitis.

Leitsymptome sind der Bauchschmerz, ein Druck- und Erschütterungsschmerz und die Abwehrspannung der Bauchdecke. Die Risiko-Klassifikation und Prognoseabschätzung geschieht mit Scoring-Systemen. Die Diagnostik erfolgt mittels Computertomographie und Sonographie.

Die Behandlung erfolgt 1. mit Antibiotika, 2. durch die Intensivmedizin, 3. die chirurgische Herdsanierung.

Die Beseitigung des Infektionsherdes (Perforation) erfolgt mittels Laparoskopie oder Laparotomie. Bei schwerer Peritonitis ist eine bedarfsorientierte Relaparotomie, Etappenlavage oder ein sogenanntes „offenes Abdomen“ mit temporärem Bauchdeckenverschluss notwendig.

H. Lippert

91. SepsisSepsistherapie

Zusammenfassung

Traditionell gibt es deutliche Unterschiede im Verständnis des Krankheitsbilds „Sepsis“ und der Bezeichnung „septic“ oder „sepsis“ zwischen den angloamerikanischen Ländern und Europa. Patienten mit Sepsis auf der Intensivstation haben in der Regel keine einfache Sepsis, sondern eine schwere Sepsis oder einen septischen Schock. Mit der Initiierung der ersten großen Studien zur Sepsistherapie wurde in den frühen 1990er-Jahren die Notwendigkeit einer allgemein gültigen Definition der Sepsis erkannt: Im Gegensatz zu historischen Definitionen, welche die Bakteriämie implizierten (u. a. von Schottmüller 1918), wurde erstmalig die systemische Reaktion des Organismus auf eine Infektion („sepsis syndrome“ nach Bone) anhand klinischer Kriterien als Sepsis definiert. Diese Änderung erfolgte aufgrund der Tatsache, dass bei etwa 40–50 % der Patienten mit Sepsis keine Bakteriämie besteht.

J. Hoffmann

Stationäre Patientenversorgung

Frontmatter

92. Angehörigengespräch und Patientenverfügung

Zusammenfassung

Eine der Besonderheiten der Intensivtherapie ist, dass wir mit vielen unserer Patienten nicht oder nur sehr eingeschränkt kommunizieren können. Primäre Hirnschäden (z. B. Schädel-Hirn-Trauma), typische intensivmedizinische Therapiekomponenten (z. B. Analgosedierung) oder sekundäre Störungen (z. B. postoperatives oder posttraumatisches Delir) verhindern aus Sicht des Patienten eine tragfähige und inhaltlich tiefergehende Willens- oder Befindlichkeitsaussage nach außen und eine verlässliche aktuelle Willensbildung.

L. Ney

93. DRG, Fallpauschalensystem und Behandlungspfade

Zusammenfassung

Chirurgen sind seit jeher primär dem einzelnen Patienten verpflichtet und mit Indikationsabwägung auch an Outcomeparametern und Ressourcenverbrauch interessiert, kamen doch entscheidende Fortschritte auch aus der Kriegschirurgie. In den vergangenen Jahren nimmt jedoch der ökonomische Druck und Kommerzialisierung der Medizin einen immer breiteren Raum in der Diskussion ein mit Einfluss auf medizinische Entscheidungen ein. Dieser Gefahr muss auch der junge Assistent begegnen und sich zumindest ein gutes Basiswissen zur Krankenhausfinanzierung aneignen. In diesem Kapitel wird die Entwicklung von Fallpauschalen, DRG (Diagnosis Related Gropus) und Behandlungspfaden verständlich dargestellt. Die positiven Aspekte werden dargestellt und auf die kritischen Aspekte wird offen eingegangen.

K. -W. Jauch, A. Billing

94. Fast-Track-Chirurgie und ERAS

Zusammenfassung

Die perioperative Behandlung chirurgischer Patienten hat eine erhebliche Bedeutung für das Ergebnis der Operation. Fast-track Chirurgie oder ERAS beschreiben die wissenschaftlichen Grundlagen und die klinische Umsetzung evidenzbasierter, interprofessioneller, multimodaler und patientenzentrierter perioperativer Behandlungspfade. Fast-track minimiert die negativen Auswirkungen des operativen Traumas, erhält die Autonomie und Homöostase des Patienten und verhindert postoperative Organdysfunktionen. Die Rate postoperativer Komplikationen kann dadurch um bis zu 50 % vermindert und der Aufenthalt um 30 % oder mehr verkürzt werden. Am Beispiel der elektiven Kolonresektion werden die Grundzüge des Fast-track in diesem Kapitel erläutert.

Wolfgang Schwenk, Iurii Krasniuk

95. Ärztliche Stationsführung

Zusammenfassung

Die wichtigste ärztliche Aufgabe auf einer chirurgischen Station ist die tägliche klinische Beurteilung der operierten Patienten im Rahmen der Visite. Durch den adäquaten Einsatz von laborchemischen und bildgebenden Untersuchungen können klinische Diagnosen erhärtet und postoperative Komplikationen rechtzeitig erkannt und therapiert werden. Zu den ärztlichen Aufgaben gehört auch die Besprechung von Befunden und Verläufen mit den Patienten und deren Angehörigen und mit den anderen auf Station tätigen Berufsgruppen. Eine weitere Aufgabe besteht in der umfassenden Vorbereitung der anstehenden elektiven chirurgischen Eingriffe. In diesem Kapitel werden relevante praktische Tipps zusammengefasst, die dem Berufseinsteiger beim Management der präoperativen und postoperativen Patienten auf der chirurgischen Station behilflich sein sollen.

Costanza Chiapponi

96. Operationsindikation und Operationsvorbereitung

Zusammenfassung

Chirurgische Eingriffe sind ausnahmslos von einem spezifischen Eingriffsrisiko begleitet, welches zwischen offensichtlichen, für jeden Patienten und Chirurgen nachvollziehbaren Risiken bis zu kaschierten, im Vorfeld nur eingeschränkt identifizierbaren Risiken schwankt. Diese können in der prä-, intra- und postoperativen Phase zu Tage treten und durch verschiedene patientenseitige Faktoren, wie Alter, Komorbidität, aber auch andererseits durch die Größe und Art des Eingriffs determiniert werden. Darüber hinaus sind die Qualität und Standardisierungsprozesse der behandelnden chirurgischen und anästhesiologischen Abteilungen, sowie die technisch apparative und personelle Ausstattung der Zentren entscheidend für die perioperative Risikominimierung. Die zunehmende Zahl an Anstrengungen chirurgische Fehler nachzuweisen und zu entschädigen führt neben dem ärztlichen Qualitätsanspruch dazu, dass die Risikominimierung zu einem zentralen Thema der modernen Chirurgie geworden ist.

M. Rentsch, K. -W. Jauch

97. Postoperatives FieberFieberpostoperatives

Zusammenfassung

Postoperatives Fieber ist ein häufiges klinisches Phänomen und muss als Teil der physiologischen Reaktion auf Gewebetrauma im Rahmen der chirurgischen Intervention gesehen werden. Gleichzeitig ist es aber auch ein wichtiges Alarmzeichen, das die Aufmerksamkeit des Chirurgen erregen muss. Als Ursachen kommen infektiöse und nicht-infektiöse Ursachen in Betracht. Hier spielt der zeitliche Abstand zur Operation eine zentrale Rolle. So sind infektiöse Ursachen meist erst ab dem 3. postoperativen Tag zu erwarten. Auf der anderen Seite können nicht-infektiöse Ursachen auf akut lebensbedrohliche Probleme wie Alkoholentzug, Lungenembolie oder eine akute Nebenniereninsuffizienz zurückgeführt werden. Eine umsichtige und zielgereichtet Abklärung ist notwendig um entsprechende Maßnahmen einzuleiten. Dabei kommt der körperlichen Untersuchung eine zentrale Rolle zu.

Heiko Trentzsch, Eugen Faist

98. KomplikationenKomplikationen – Erkennung und Management

Zusammenfassung

Die Medizin und damit auch die Chirurgie waren für den Patienten noch nie so sicher und nachvollziehbar wie heute. Trotzdem gewinnt man aus der öffentlichen Diskussion den Eindruck, dass Komplikations- und Fehlerhäufigkeit zunehmen und dass dabei die chirurgischen Fächer mit ca. drei Viertel aller Vorwürfe über Behandlungsfehler ganz im Vordergrund stehen. Dies hat wesentlich mit der leichtfertigen Verknüpfung der Begriffe Komplikation und Fehler, aber auch mit unterschiedlichen Betrachtungsweisen von Patienten, Ärzten und Juristen zu tun.

Karl-Walter Jauch, Tim Strauss, Wolf Mutschler

99. Dokumentation, Arztbrief und Operationsbericht

Zusammenfassung

Die Dokumentation ärztlichen Handelns ist eine grundlegende Pflicht im Behandlungsprozess und ist rechtlich zur Sicherheit des Patienten als auch für den Behandler unverzichtbar. Die Dokumentation von Anamnese, Befunderhebung und Diagnostik, Gesprächen und Interventionen und deren Indikationsstellung bis hin zur Operation dient der sachgerechten Behandlung/Weiterbehandlung des Patienten, aber genauso der Rechenschaftslegung gegenüber dem Patienten und Kostenträgern, als auch der Beweissicherung für Arzt und Patient sowie letztlich der ordnungsgemäßen Abrechnung von Leistungen. Im Rahmen der gesetzlichen Einführung eines Entlassmanagements (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz; SGBV § 3, § 39) sind strikte Vorgaben für den Entlassbrief hinsichtlich Zeitpunkt , Inhalten und v. a. Medikationsplan und Verordnungen eingeführt worden, die hier aufgeführt werden. Zumeist wird heute mit Hilfe des Krankenhausinformationssystem der Brief zusammengesetzt. Die Dokumentation der Operation und die Erstellung eines Operationsberichtes ist Teil der Kompetenz eines Chirurgen, die teilweise schon im Studium gelehrt und geübt wird. Der Operationsbericht ist eine der Anforderungen neben Aufklärung und sachgerechter Operation, die aus der „Körperverletzung eines Eingriffs“ eine ärztliche Behandlung werden lässt und somit absolute Bedingung um Behandlungsfehlervorwürfen zu begegnen. Die Dokumentation (und ev Op-Bericht) ist Grundlage der Abrechnung für das Krankenhaus und den Arzt,

Karl-Walter Jauch

100. Klinische Studien in der Chirurgie, Zertifizierung, Qualitätsmanagement

Zusammenfassung

Zusammenfassung: Die patientenorientierte Forschung in der Chirurgie stellt besondere Herausforderungen. Hierzu sind spezielle methodische Kenntnisse zur Planung, Durchführung und Auswertung zwingende Voraussetzung. Mangelnde Institutionalisierung von klinischen Forschungseinheiten an den Kliniken, Überbelastung von Wissenschaftlern mit gleichzeitiger Aktivität in der Patientenversorgung und eine unzureichende finanzielle Förderung bereiten aber auch heute noch eine schwierige Ausgangssituation. Darüber hinaus entwickelt sich die prä- und postgraduelle Ausbildung in klinischer Epidemiologie nur langsam in den chirurgischen Fächern. Dieser Beitrag soll in die Rationale und Methodik der klinischen Forschung einführen und den aktuellen Stand der evidenzbasierten Medizin (EBM) in der Deutschen Chirurgie darstellen. Besonderes Augenmerk wird hierbei auf die spezifischen Anforderungen der patientenorientierten Forschung in der Chirurgie gelegt werden.

Georgios Polychronidis, Philipp Knebel, Hanns-Peter Knaebel, Markus Diener

Anhang

Frontmatter

101. Daten und Fakten zum Gesundheitssystem in Deutschland

Zusammenfassung

Wesentliche Besonderheiten des deutschen Gesundheitssystems sind 1. das System der Selbstverwaltung, 2. föderale Strukturen und Zuständigkeiten, 3. die sektorale Trennung zwischen stationärem und ambulantem Bereich, 4. eine dualistische Finanzierung der Krankenhäuser, 5. die Vielfalt der Kostenträger und 6. keine Kostenerstattung für Weiterbildung. Mit etwa 5,5 Millionen Beschäftigten ist das Gesundheitswesen ein bedeutender Wirtschaftszweig und Arbeitsmarkt. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) ist das oberste Beschlussgremium der Selbstverwaltung. Trotz Rückgang der Klinikbetten bestehen in Deutschland immer noch im internationalen Vergleich mehr Kliniken, mehr Krankenhausbetten und mehr Behandlungen als anderswo. Es bleibt eine berufspolitische Pflicht, dass sich die Ärzte für die Patienten und auch eigene Interessen des freien Berufs in der Gesundheitspolitik informieren und einsetzen.

Nachdem der Arbeitsalltag und die Arbeitsbedingungen des Chirurgen immer mehr von den gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen geprägt sind, ist es sinnvoll, sich auch schon in der Weiterbildung über unser Gesundheitssystem zu informieren und sich auch ggf. in die Diskussion einzubringen. Der Schwerpunkt der nachfolgenden Ausführungen ist auf den stationären Bereich gelegt, wo Ihre Weiterbildung überwiegend oder gar vollständig erfolgt. Es werden dabei nur schlaglichtartig einige Punkte dargestellt.

Karl-Walter Jauch

Backmatter

In b.Flat Common Trunk Chirurgie enthaltene Bücher

Scrollen für mehr

Benutzen Sie die Pfeiltasten für mehr

Scrollen oder Pfeiltasten für mehr

In b.Flat Viszeral- und Allgemeinchirurgie pro enthaltene Bücher

Scrollen für mehr

Benutzen Sie die Pfeiltasten für mehr

Scrollen oder Pfeiltasten für mehr

In b.flat Klinik Chirurgie enthaltene Bücher

Scrollen für mehr

Benutzen Sie die Pfeiltasten für mehr

Scrollen oder Pfeiltasten für mehr

In b.Flat SpringerMedizin.de Gesamt enthaltene Bücher

Scrollen für mehr

Benutzen Sie die Pfeiltasten für mehr

Scrollen oder Pfeiltasten für mehr

Titel: Chirurgie Basisweiterbildung
herausgegeben von: Karl-Walter Jauch
Wolf Mutschler
Johannes Hoffmann
Karl-Georg Kanz
Verlag: Springer Berlin Heidelberg
Electronic ISBN: 978-3-662-63366-3
Print ISBN: 978-3-662-63365-6
DOI: https://doi.org/10.1007/978-3-662-63366-3

Neu im Fachgebiet Chirurgie

23.04.2024 | Ablationstherapie | Nachrichten

Wie erfolgreich ist eine Re-Ablation nach Rezidiv?

23.04.2024 | Appendizitis | Nachrichten

Hinter dieser Appendizitis steckte ein Erreger

23.04.2024 | Operationsvorbereitung | Nachrichten

Mehr Schaden als Nutzen durch präoperatives Aussetzen von GLP-1-Agonisten?

19.04.2024 | EAU 2024 | Kongressbericht | Nachrichten

Ureterstriktur: Innovative OP-Technik bewährt sich

weitere anzeigen

Update Chirurgie

Bestellen Sie unseren Fach-Newsletter und bleiben Sie gut informiert.

Newsletter bestellen

Aktuelle BDC Leitlinien-Webinare

S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Karpaltunnelsyndroms“

Karpaltunnelsyndrom BDC Leitlinien Webinare

CME: 2 Punkte

Das Karpaltunnelsyndrom ist die häufigste Kompressionsneuropathie peripherer Nerven. Obwohl die Anamnese mit dem nächtlichen Einschlafen der Hand (Brachialgia parästhetica nocturna) sehr typisch ist, ist eine klinisch-neurologische Untersuchung und Elektroneurografie in manchen Fällen auch eine Neurosonografie erforderlich. Im Anfangsstadium sind konservative Maßnahmen (Handgelenksschiene, Ergotherapie) empfehlenswert. Bei nicht Ansprechen der konservativen Therapie oder Auftreten von neurologischen Ausfällen ist eine Dekompression des N. medianus am Karpaltunnel indiziert.

Prof. Dr. med. Gregor Antoniadis

S2e-Leitlinie „Distale Radiusfraktur“

Radiusfraktur BDC Leitlinien Webinare

CME: 2 Punkte

Das Webinar beschäftigt sich mit Fragen und Antworten zu Diagnostik und Klassifikation sowie Möglichkeiten des Ausschlusses von Zusatzverletzungen. Die Referenten erläutern, welche Frakturen konservativ behandelt werden können und wie. Das Webinar beantwortet die Frage nach aktuellen operativen Therapiekonzepten: Welcher Zugang, welches Osteosynthesematerial? Auf was muss bei der Nachbehandlung der distalen Radiusfraktur geachtet werden?

PD Dr. med. Oliver Pieske

Dr. med. Benjamin Meyknecht

S1-Leitlinie „Empfehlungen zur Therapie der akuten Appendizitis bei Erwachsenen“

Appendizitis BDC Leitlinien Webinare

CME: 2 Punkte

Inhalte des Webinars zur S1-Leitlinie „Empfehlungen zur Therapie der akuten Appendizitis bei Erwachsenen“ sind die Darstellung des Projektes und des Erstellungswegs zur S1-Leitlinie, die Erläuterung der klinischen Relevanz der Klassifikation EAES 2015, die wissenschaftliche Begründung der wichtigsten Empfehlungen und die Darstellung stadiengerechter Therapieoptionen.

Dr. med. Mihailo Andric

Springer Medizin

Über dieses Buch

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

Allgemeine Chirurgie

Frontmatter

1. Das Aufgabengebiet des Chirurgen

2. Pathophysiologie des operativen TraumaTraumachirurgischess

3. Akute Schmerztherapie

4. Thromboembolieprophylaxe und perioperatives Gerinnungsmanagement

5. Chirurgische InfektionenInfektionchirurgische

6. AntibiotikaprophylaxeAntibiotikaprophylaxe und -therapieAntibiotikatherapie

7. Umgang mit multiresistentenMultiresistenz Erregern

8. Die schwangere Patientin in der Chirurgie

9. Grundlagen der onkologischen ChirurgieChirurgieonkologische

10. Transplantationsmedizin und Immunsuppression

11. Patientenaufklärung und präoperative Aufklärung

12. Umgang mit VerstorbenenLeichenschau

Diagnostik, Eingriffe und Techniken im Common Trunk

Frontmatter

13. Sonographie des Abdomens und ThoraxSonographie

14. Computertomographie, Magnetresonanztomographie und Angiographie

15. Interventionelle RadiologieRadiologieinterventionelle

16. Chirurgische EndoskopieEndoskopie

17. ArthroskopieArthroskopie

18. Minimalinvasive ChirurgieChirurgieminimalinvasive

19. Grundlagen der Operationstechnik und Prinzipien der Operationsdurchführung

20. TracheotomieTracheotomie

21. BronchoskopieBronchoskopie

22. Laparotomie und Bauchdeckenverschluss

23. Stomaanlage und Stomarückverlagerung

24. PortimplantationPortimplantation

25. ThorakotomieThorakotomie

26. HauttransplantationHauttransplantation

27. Materialentfernung

28. AmputationAmputationen

Poliklinik und ambulante Chirurgie

Frontmatter

29. Wundheilung und Wundversorgung

30. Lokal- und Regionalanästhesie

31. Atherome, Lymphknotenschwellung und periphere Weichteiltumoren

32. Unguis incarnatus

33. Bursitiden und Bursaverletzungen

34. HernieHernien

35. Leistenhernie, Hodenhochstand und Hodentorsion

36. Proktologie

37. Sinus pilonidalis

38. VarikoseVarikose

39. Chronische WundeWundechronischen

40. GelenkpunktionGelenkpunktionen

41. RuhigstellungFrakturRuhigstellung Ruhigstellung , Verbände, Gipse

42. HandverletzungenHandverletzungen

43. HandinfektionHandinfektionen

44. Arbeits-, Wege- und Schülerunfälle

45. BegutachtungBegutachtung

Notaufnahme und stationäre Chirurgie

Frontmatter

46. ReanimationReanimation und Notfälle auf chirurgischen Stationen

47. Polytraumamanagement

48. Akutes Abdomenakutes Abdomen Abdomen akutes akutes Abdomen

49. IleusIleus

50. Gastrointestinale BlutungGastrointestinalblutung

51. Akute CholezystitisCholezystitisakute

52. AppendizitisAppendizitis

53. SigmadivertikulitisSigmadivertikulitisDivertikulitis Sigmadivertikulitis

54. Mesenteriale Ischämie IschämiemesenterialeMesenterialischämie

55. Akute PankreatitisPankreatitis

56. Kolorektales Karzinom kolorektales Karzinom

57. Schilddrüsenoperationen Schilddrüsenchirurgie

58. Abdominelles TraumaAbdominaltrauma Trauma abdominelles Abdominaltrauma

59. Venenthrombose und Lungenembolie

60. Akute ExtremitätenischämieExtremitätenischämieakute

61. Periphere traumatische GefäßverletzungenGefäßverletzungentraumatische

62. Aortenaneurysma Aneurysma Aortenaneurysma Aneurysma Aorta Aortenaneurysma Aortenaneurysma

63. ShuntchirurgieShuntchirurgie

64. Akuter ThoraxThoraxakuter

65. Grundsätze der Frakturversorgung

66. Luxationen der großen GelenGelenkluxationke

67. Klavikulafraktur und Schultereckgelenksprengung

68. HumerusfrakturHumerusfrakturen