Perkutane Drainage zur Überbrückung oder sofortige Cholezystektomie?

In einem systematischen Review wurde von Forschenden aus Italien untersucht, wie gut die perkutane Cholezystostomie mit späterer Operation im Vergleich zur sofortigen laparoskopischen Cholezystektomie in der Behandlung von Patientinnen und Patienten mit einer akuten Cholezystitis und einem erhöhten perioperativen Risiko abschneidet. Das Wichtigste in Kürze zu dieser Studie finden Sie am Ende des Artikels. Bei einer akuten Cholezystitis ist die laparoskopische Cholezystektomie (LC) unbestritten der Goldstandard der Therapie. Doch wie sieht es bei der Behandlung von kritisch kranken und älteren Patientinnen und Patienten aus? Sollte bei ihnen zunächst besser eine perkutane transhepatische Cholangiodrainage (PTCD) mit späterer LC durchgeführt werden? Um dies herauszufinden, führten Chirurginnen und Chirurgen um Roberto Cirocchi vom Ospedale Santa Maria, Universität von Perugia, ein systematisches Review mit Metaanalyse mit insgesamt 32 Studien durch. Der Großteil der Erhebungen stammte aus China und Südkorea, insgesamt waren 4.065 Teilnehmende involviert. Lediglich bei neun der Untersuchungen handelte es sich um randomisierte, kontrollierte Studien (RCT). Für 21 der Analysen ermittelte das Team um Cirocchi ein niedriges Risiko für einen Bias, für elf Arbeiten ein moderates Risiko. Lediglich in vier der RCT wurde angegeben, wie lange nach der PTCD eine LC erfolgte: üblicherweise nach 28 Tagen. In den Nicht-RCT-Analysen wurde die LC in der Regel in folgenden Zeitspannen durchgeführt: kürzer als sieben Tage nach PTCD (fünf Studien), zwischen sieben und 27 Tagen nach PTCD (sieben Studien) oder vier Wochen nach PTCD (sechs Studien). Bei der Begutachtung der RCT ergaben sich folgende Resultate: Die Inzidenz postoperativer Komplikationen war in der PTCD-Gruppe (4,5%) statistisch signifikant niedriger als in der Gruppe, in der zeitnah eine LC (19,5%) durchgeführt wurde. Das Risiko war damit um 72% vermindert. Auch die Inzidenz von Gallengangsverletzungen mit postoperativer Galleleckage war nach PTCD plus LC verglichen mit sofortiger LC signifikant niedriger (3,2% vs.8,1%), eine Risikominderung um 82%. Weitere Outcomes der RCT, wie die Inzidenz von intraabdominalen Abszessen, Blutverlust, Konversion zur offenen Cholezystektomie, Operationszeit und Wundinfektion, traten bei den Patientinnen und Patienten mit PTCD ebenfalls seltener auf bzw. fielen geringer aus. Der Krankenhausaufenthalt hingegen dauerte in beiden Gruppen gleich lang. Wurden lediglich Nicht-RCT-Studien ausgewertet, war das Risiko für postoperative Komplikationen mit der PTCD ebenfalls statistisch signifikant um 23% verringert. Die Inzidenz für eine postoperative Galleleckage, von intraabdominalen Abszessen und Wundinfektionen lag hingegen in beiden Gruppen gleichauf. Die Operationszeit war bei der PTCD zwar kürzer, der Unterschied erreichte jedoch keine statistische Signifikanz. Dagegen waren statistisch signifikant reduzierte intraoperative Blutverluste und Konversionsraten unter der PTCD zu verzeichnen. Und im Gegensatz zu den RCT war der Krankenhausaufenthalt mit einer alleinigen Cholzystektomie in den Nicht-RCT-Studien kürzer. Zwei RCT hatten die Mortalität untersucht, jedoch keine Sterblichkeit beobachtet. In früheren Studien und in den Nicht-RCT wurde kein statistisch signifikanter Unterschied festgestellt. „Unsere Studie bestätigt, dass die Notfall-Cholezystektomie, obwohl sie die erste Therapieoption bei einer ,simplen‘ und frühen akuten Cholezystitis ist, immer noch viele Komplikationsrisiken birgt, wie Galleleckagen, die Notwendigkeit zur Konversion oder eine längere Operationsdauer“, so das Fazit von Cirocchi und seiner Studiengruppe. Der Einsatz von PTCD zur Überbrückung bis zur Operation kann ihrer Meinung nach die Entzündung eindämmen. Die sofortige Behandlung von Gallenblasenobstruktionen und -infektionen mit dieser Methode könne die Gesamtkomplikationsrate bei Patientinnen und Patienten mit einem erhöhten perioperativen Risiko oder bereits lang anhaltenden akuten Cholezystitiden nachweislich senken. Zum einen würden eine Op. und Allgemeinanästhesie bei akut erkrankten Patientinnen und Patienten vermieden, was zunächst das Risiko systemischer Komplikationen wie Herzerkrankungen senkt. Zum anderen werde das größte Risiko, nämlich die Durchführung einer Op. in einem entzündeten Bereich, umgangen. „Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass viele Outcomes durch eine perkutane Cholezystostomie mit anschließender Cholezystektomie verbessert werden“, schreiben die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler. „Unserer Meinung nach könnte die Wahl eines zweistufigen Ansatzes mit PTCD und anschließender Cholezystektomie eine komplikationsbehaftete Cholezystektomie in eine weniger schwierige verwandeln. Denn die Rate der Konversion ist mit PTCD geringer.“ Das Wichtigste in Kürze Frage: Erzielt eine perkutane transhepatische Cholangiodrainage (PTCD) als Überbrückungsmaßnahme bis zur Cholezystektomie bei kritisch Kranken mit Cholezystitis bessere Ergebnisse als eine alleinige Cholezystektomie? Antwort: Bei Patientinnen und Patienten, die eine PTCD plus Cholezystektomie erhalten hatten, kam es zu statistisch signifikant geringeren postoperativen Komplikationen im Vergleich zu einer laparoskopischen Cholezystektomie. Bedeutung: Bei hochbetagten und kritisch kranken Patientinnen und Patienten kann die Drainage der Gallenblase mit späterer Cholezystektomie eine Option darstellen. Einschränkung: Teilweise hohe Heterogenität zwischen den untersuchten Studien.

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