Auswirkungen der COVID-19-Pandemie auf die robotische Viszeralchirurgie in Deutschland

Am 11.03.2020 wurde die weltweite Ausbreitung von COVID‑19 zur Pandemie erklärt [1]. In Deutschland wurde am 31.01.2020 die Meldepflicht nach § 6 und § 7 des Infektionsschutzgesetzes eingeführt. Die COVID-19-Pandemie hatte spätestens ab diesem Zeitpunkt den klinischen und chirurgischen Alltag wesentlich verändert. Mit dem 16.03.2020 traten umfangreiche Maßnahmen zur deutschlandweiten Eindämmung der COVID-19-Pandemie mit Reduktion des öffentlichen und sozialen Lebens in Kraft [2].

Der Einsatz von Operationsrobotern in der Viszeralchirurgie erfährt in Deutschland einen stetigen Zuwachs [3]. Er ist hier ein integraler Bestandteil der digitalen Innovation in der Chirurgie [4]. Allerdings verändert der Einsatz komplexer Technologie im Operationssaal das chirurgische Vorgehen sowohl im Hinblick auf das operative Vorgehen, als auch die Interaktion der Mitarbeiter. Dies bedarf spezifischer Trainingskonzepte, um den Einsatz der Roboter sicher und effizient zu gestalten [5, 6].

Die COVID-19-Pandemie hat persistierend Auswirkungen auf den chirurgischen Alltag, weshalb wissenschaftliche Evaluationen dieser besonderen Situation notwendig sind, um den resultierenden Herausforderungen qualifiziert und adäquat begegnen zu können [7]. Die hier präsentierte Studie basiert auf einer Statuserhebung zum Einsatz der Robotik in der Viszeralchirurgie in Deutschland im Jahr 2020. Hierbei wurden die Profile der einbezogenen Kliniken, die verwendeten Robotersysteme, das Eingriffsspektrum, der Einsatzes von Personal, sowie die damit verbundenen robotischen Ausbildungskonzepte beleuchtet. Der Einfluss der COVID-19-Pandemie auf diese relevanten Aspekte der roboterassistierten Viszeralchirurgie wurde evaluiert und hieraus resultierende kritische Entwicklungen dargestellt.

Der höchste Rücklauf an ausgefüllten Fragebögen wurde nach der initialen Teilnahmeanfrage (09.02.2021) per E‑Mail (9/89; 10,1 %) verzeichnet, gefolgt von der Rückmeldung von sechs weiteren Kliniken (6/89; 6,7 %) nach der zweiten Erinnerung. Drei Kliniken gaben Probleme bei der Öffnung des Fragebogens an und zwei Universitätskliniken hatten zum Zeitpunkt der Umfrage keinen Roboter. Somit hat inklusive der eigenen Institution knapp ein Viertel der angeschriebenen Kliniken (22/89; 24,7 %) auf die Studienanfrage reagiert und es konnten die Daten von 17 Kliniken (19,1 %) ausgewertet werden. Die im Folgenden präsentierten Ergebnisse beziehen sich daher auf 17 Kliniken, die über einen OP-Roboter verfügten, an der Umfrage teilgenommen haben und einen auswertbaren Fragebogen zurückgesandt hatten.

Nur 24,7 % der angeschriebenen Kliniken reagierten auf die Studienanfrage. Es waren 19 % der rückgemeldeten Fragebögen auswertbar. Dieses Ergebnis ließ sich leider durch eine dreimalige Anfrage nicht relevant optimieren. Daher sind die vorliegenden Ergebnisse nicht repräsentativ, sodass die Aussagekraft und Interpretationsmöglichkeiten limitiert sind. Allerdings konnten dennoch über drei Versorgungsstufen hinweg Kliniken für die Studie gewonnen werden, was eine Einschätzung der aktuellen Situation in der Anwendung der robotischen Systeme in der Viszeralchirurgie und der gegenwärtigen Ausbildungskonzepte erlaubt. Der zeitliche Aufwand für die Beantwortung der Umfrage war eher gering. Daher stellt sich die Frage nach dem Grund für die limitierte Teilnahme der angefragten Institutionen. Insbesondere Universitätsklinika sollten Ressourcen für derartige Studien vorhalten können. Möglicherweise sind Onlineumfragen in Deutschland noch nicht hinreichend etabliert und als wissenschaftliches Instrument akzeptiert. Auch in anderen Bereichen zeigt sich, dass auf nationalem Niveau der Wissensaustausch anhand niedriger Teilnahmequoten bei deutschen Umfragen deutlich eingeschränkt ist [15]. Für europäische Länder wie Belgien und Frankreich waren ebenfalls niedrige Antwortraten unter Mitarbeitern des Gesundheitswesens nachweisbar [16]. Das Problem niedriger Rücklaufquoten bei Onlineumfragen variiert international sehr stark, wobei Deutschland teilweise nicht explizit im Ländervergleich erwähnt wird [16]. Von der Verwendung digitaler Optionen zu wissenschaftlichem Arbeiten kann die klinische Forschung zeitgemäß profitieren. Eine flächendeckende Akzeptanz kann eine notwendige Transparenz in Deutschland und die damit verbundenen Entwicklungsmöglichkeiten gewährleisten. International können dadurch sowohl wissenschaftliche Sichtbarkeit, als auch Kooperationsmöglichkeiten gefördert werden.

Viszeralchirurgische robotische Operationen wurden in den teilnehmenden Kliniken lediglich durch Modelle der Firma Intuitive® (Santa Clara, CA, USA) durchgeführt. Es existieren mittlerweile aber auch erste Erfahrungsberichte in Deutschland mit anderen Anbietern von OP-Robotern [17, 18], beispielsweise dem Senhance® Robotic System [19]. Zudem wurde deutlich, dass bei überwiegend interdisziplinärer Nutzung gleichzeitig mehrere Generationen der DaVinci®-Modelle im Einsatz sind, für die jeweils eigene operative Zugangswege im Sinne der Trokarplatzierungen, Andocken des Roboters und intraoperative Vorgehensweisen notwendig sind. Für jede Generation von OP-Robotern und Herstellern ist eine Standardisierung perioperativer Abläufe für die alltägliche Praxis erforderlich. Dies ist nicht nur im Rahmen von Ausbildungen mit einem hohen Aufwand verbunden. Da das Angebot von OP-Robotersystemen inter-/national steigt [20], kann die gegenwärtige klinische Situation der robotischen Viszeralchirurgie als eine ökonomische und wissenschaftliche Übergangsphase betrachtet werden. Es ist zu erwarten, dass die Dynamik der technischen Entwicklung die Umsetzung im klinischen Alltag aufgrund der Zunahme der Anbieter übersteigt. Diese Situation verstärkt die Problematik der strukturellen Implementierung der Robotik im chirurgischen Alltag im Rahmen der Facharztausbildung. Strukturierte, herstellerunabhängige Ausbildungskonzepte sind daher zu fordern, welche basierend auf unserer Umfrage noch unterrepräsentiert sind. Unter COVID-19-Bedingungen kam es dennoch zu einem Start des Roboterprogramms in sieben Kliniken (41,2 %) im Jahr 2020. Ein Investitions- bzw. Weiterentwicklungsstopp lag demzufolge nicht vor, obwohl rückläufige Patientenzahlen für elektive Operationen zu verzeichnen waren. Es ist anzunehmen, dass die Planungen für diese Investitionen bereits lange im Vorfeld der Pandemie getätigt und deswegen umgesetzt wurden.

Unsere Studie hat gezeigt, dass mit der zunehmenden Erfahrung verbunden mit geschultem Personal robotische Operationen erfolgreich etabliert werden können. Die Konversionsraten lagen konstant durchschnittlich bei unter 5 %, ohne dass die COVID-19-Pandemie einen relevanten Einfluss im Sinne einer Steigerung hatte. Selbst Kliniken, die erst 2020 mit robotischen Eingriffen starteten (Gruppe 1), gaben durchschnittlich keine höheren Konversionsraten an. Eine Standardisierung der innerklinischen Abläufe mit enger Indikationsstellung und spezifischer Patientenselektion garantiert in der Initialphase die Überwindung der notwendigen Lernkurve und gewährt die Patientensicherheit. Dies ermöglicht es, im Verlauf komplexere Eingriffe auf Basis der erworbenen Erfahrung durchzuführen. Besonders bei Eingriffen am hepatobiliären System helfen dabei spezifische Modifikationen der chirurgischen Techniken [21]. In diesem Zusammenhang ist ergänzend zu erwähnen, dass über die letzten Jahre der Anteil robotischer Eingriffe der einzelnen Kliniken am Gesamtkollektiv der viszeralchirurgischen Operationen (4,6 ± 4,6 %) sehr niedrig war. Diese Beobachtung fand sich selbst in der Subgruppe der Kliniken, die bereits vor 2020 den OP-Roboter einsetzten (6,3 ± 5,3 %). Demzufolge ist hier ein hohes Potenzial zur Steigerung des Einsatzes der OP-Roboter in der Viszeralchirurgie erkennbar. Interessant wäre in diesem Zusammenhang der Anteil laparoskopischer Eingriffe im Vergleich zu den robotischen Operationen im zeitlichen Verlauf, um zu verstehen, ob ein Wechsel von der Laparoskopie hin zur Robotik stattgefunden hat.

Hinsichtlich der Tischassistenz bei robotischen Operationen war die Personaleinteilung sehr heterogen, wobei in ca. 71 % Assistenzärzt*innen involviert waren. Die Ausbildung an der zweiten Konsole ist überwiegend an Fach- und Oberärzt*innen gebunden. Dies zeigt, dass besonders die operative Ausbildung an der Konsole immer noch „Experten“ vorbehalten ist. Der Nachwuchs muss aber künftig besser in diese Ausbildungskonzepte mit einbezogen werden. Der bisherige Expertenbezug spiegelt sich auch bei Rotationen wider, da diese an der zweiten Konsole wesentlich seltener und hauptsächlich individuell erfolgten. Am OP-Tisch waren Rotationen zwar häufiger als an der zweiten Konsole, allerdings ist auch hier kein Muster unter den teilnehmenden Kliniken ableitbar.

Der Konfiguration der intraoperativen interprofessionellen OP-Teams wurde nach Angaben der teilnehmenden Kliniken durch interdisziplinäre Schulungen unter Einbeziehung der OP-Pflege und der Chirurg*innen Rechnung getragen. Immerhin waren bei 76,5 % die Pflegekräfte in Ausbildungskonzepte mit einbezogen und absolvierten in über 50 % auch die Tischassistenz. Beim Ausbildungskonzept der Kliniken spielten Kursangebote von Fachgesellschaften eine untergeordnete Rolle. Da die Firmen bei den teilnehmenden Kliniken einheitliche, die Kliniken selbst intern unterschiedliche Vorgehensweisen hatten, ist das Schulungsvorgehen für roboterassistierte Eingriffe folglich als sehr heterogen einzustufen.

Die COVID-19-Pandemie hatte einen relevanten negativen Einfluss auf die robotische Ausbildung. Aufgrund der heterogenen Ausbildungskonzepte mit Schwerpunkt auf klinikinternen Schulungen waren qualitativ alle involvierten Personen von Assistenz- bis Oberärzt*innen betroffen. Die reduzierte OP-Fallzahl aggravierte diese Problematik, sodass es teilweise sogar zu einem kompletten Ausbildungsstopp kam. Dies zeigt, dass nicht nur strukturierte Ausbildungskonzepte für roboterassistierte Operationen in der Viszeralchirurgie etabliert werden müssen, sondern das auch nach modernen, alternativen Methoden zur Ausbildungsgestaltung fern vom Patienten gesucht werden muss.

Im direkten Vergleich der Kliniken, die bereits vor dem Jahr 2020 roboterassistiert operiert hatten, zeigte sich eine insgesamt ähnliche Fallzahländerung wie bei allen anderen Kliniken mit stärkerer negativer Auswirkung auf die robotischen Eingriffszahlen. Der Rückgang an Eingriffen war im Besonderen klinikinternen Regularien geschuldet, welche aufgrund des klinischen COVID-19-Aufkommens in den Kliniken notwendig waren. Eine Ursache ist dabei im Ausfall von Personal in der Anästhesie und im Pflegebereich zu suchen. Aber auch reduzierte postoperative Überwachungsmöglichkeiten waren hier maßgeblich. Deutschlandweit konnte ein Defizit von 7 % bei stationären onkologischen Patienten und eine Zunahme von 21 % bei der ambulanten Betreuung onkologischer Patienten verursacht durch die COVID-19-Pandemie verzeichnet werden [22]. Es wird angenommen, dass es pandemisch bedingt zu verzögerten bzw. aufgeschobenen Diagnostikmöglichkeiten mit entsprechenden Folgen für therapeutische Maßnahmen kam und zudem, dass Patienten eine stationäre Behandlung aufgrund der COVID-19-Situation vermieden bzw. dieser zurückhaltend gegenüberstanden. Dies reflektiert die angespannte Situation im onkologischen Bereich. Die COVID-19-Pandemie betraf weiterhin auch die kooperierenden Fachdisziplinen wie die Endoskopie, denen ebenfalls nur begrenzte Kapazitäten zur Verfügung standen, was sich gleichermaßen auf die Fallzahlen operativer onkologischer Eingriffe auswirkte. Vor dem Hintergrund pandemischer Herausforderungen konnte jedoch lokal beispielhaft demonstriert werden, dass durch Umstrukturierungen unter gewissen Voraussetzungen, wie Bereitstellung ausreichender Schutzausrüstung, eine Aufrechterhaltung der Funktionalität möglich ist [23]. Um das Personal zu schützen, wurden bei 35,3 % der Kliniken spezifische Maßnahmen (z. B. kontrollierte Gasevakuation) bei robotischen Eingriffen während der COVID-19-Pandemie eingeführt. Eine weitere perioperative Modifikation der teilnehmenden Kliniken an der Studie bestand in einer Mitarbeitersurveillance bezüglich einer COVID-19-Infektion. In Kombination mit einem Patientenscreening ist damit eine hohe chirurgische Qualität bei minimalem Infektionsrisiko gewährleistet [24]. Bezugnehmend auf das kalkulierbare Infektionsrisiko und den Vorteilen minimal-invasiver Eingriffe [25] könnte die roboterassistierte Chirurgie gerade für den Einsatz in Krisenzeiten zur Gewährleistung der Qualität komplexer onkologischer Eingriffe unter Berücksichtigung der Patienten- und Mitarbeitersicherheit sowie der intraoperativen Arbeitsbelastung von Vorteil sein [26‐28].

In der Summe ist festzuhalten, dass die Robotik mittlerweile in einem breiten Spektrum der Viszeralchirurgie eingesetzt wird. Der relative Anteil der Eingriffe am Gesamtspektrum ist allerdings noch gering. Roboterassistierte Eingriffe sind expertenfokussiert und es bestehen sehr heterogene Ausbildungskonzepte. Die COVID-19-Pandemie hatte insgesamt einen negativen Einfluss auf die robotischen OP-Fallzahlen und die Ausbildungsmöglichkeiten bei freien chirurgischen Personalressourcen. Hier ist eine Restrukturierung mit Gestaltung optimierter Ausbildungsmodalitäten erforderlich.