Aktueller Stand der Impfung gegen SARS-CoV-2

Am 21.12.2020 hat die European Medicines Agency (EMA) den ersten Impfstoff gegen SARS-CoV‑2 in der Europäischen Union (EU) zugelassen [1], am 27.12.2020 wurden in Deutschland bereits die ersten Personen geimpft. Es handelt sich um die mRNA-Vakzine BNT162b2 der Firmen BioNTech/Pfizer (Comirnaty®, BioNTech, Mainz, Deutschland; Pfizer, New York City, NY, USA). Die Zulassung wurde für Personen ab 16 Jahre erteilt, für Kinder und Jugendliche unter 16 Jahren ist der Impfstoff zunächst noch nicht zugelassen. Der Impfstoff wurde zuvor bereits neben der mRNA-1273-Vakzine der Firma Moderna (COVID-19-Impfstoff Moderna®, Cambridge, MA, USA) in den USA durch die FDA sowie in anderen Ländern wie Kanada, Großbritannien oder der Schweiz in einem Eilverfahren zugelassen. In der EU erfolgte die Zulassung für den Moderna-Impfstoff noch am 06.01.2021, für Erwachsene ab dem 18. Lebensjahr.

Beide Impfstoffe zeigen in Studien eine nahezu identisch gute Wirksamkeit und Verträglichkeit. In der Phase-III-Studie an mehr als 20.000 Probanden im Verumarm des Impfstoffes BNT162b2 wird z. B. eine Impfeffektivität von 95 % angegeben, die auch in der kritischen Altersgruppe über 65 Jahre erreicht werden konnte (Tab. 2). Auch der sekundäre Endpunkt „Vermeidung von schweren COVID-19-Infektionen“ wurde erfüllt. Es fanden sich keine Wirksamkeitsunterschiede in Subgruppenanalysen (u. a. hinsichtlich Geschlecht, ethnischer Herkunft oder bestehender Risikofaktoren).

Die häufigsten berichteten Nebenwirkungen (NW) waren lokale Reaktionen (83 % vs. 14 %), aber auch systemische NW wie Fatigue (47 % vs. 33 %) oder Myalgien (21 % vs. 11 %) wurden beobachtet. Schwere oder lebensbedrohliche NW wurden unter dem Impfstoff mit 0,3 % statistisch nicht häufiger angegeben als unter Placebo mit 0,1 %. Bei beiden Impfstoffen wurden wenige, transiente Fazialisparesen beobachtet, die mit der Impfung in Zusammenhang stehen könnten. Wie bei allen Medikamenten können sehr seltene Ereignisse durch Zulassungsstudien noch nicht ausgeschlossen werden.

Aktuell gehen sowohl der Hersteller als auch die Ständige Impfkommission (STIKO) und das Robert-Koch-Institut (RKI) davon aus, dass die Impfstoffe auch gegen die mutierte und hoch kontagiöse Varianten von SARS-CoV‑2, u. a. VOC 202012/01 („variant of concern“, vorher VUI: „variant under investigation“), wirksam sein werden.

Zulassungen weiterer Impfstoffe gegen SARS-CoV‑2 werden auch in der EU in Kürze erwartet, mit Stand Dezember 2020 wird weltweit an mehr als 230 Impfstoffkandidaten geforscht. Eine Übersicht über die 2 in der EU am 15.1.21 zugelassenen Vakzine geben Tab. 1 und 2.

Grundsätzlich sollte jeder, der sich gegen SARS-CoV‑2 impfen lassen möchte, eine Impfung bekommen (Individualschutz). Eine sog. Herdenimmunität (oder Gemeinschaftsschutz) wird nach mathematischen Modellen bei einer Impfquote bzw. Immunität von ca. 70 % in der Bevölkerung erreicht, abhängig natürlich auch von der Immunität in einer Population nach durchgemachten Infektionen (gesicherte COVID-19-Fälle in Deutschland bis Anfang Januar mehr als 1,7 Mio.). Abhängig davon, wie viel Impfstoff in Deutschland zur Verfügung steht und wie die Verteilung und Verabreichung des Impfstoffs organisiert wird, wird das Ziel dieser Herdenimmunität früher oder später erreicht werden. Auch die Akzeptanz der Impfung in der Bevölkerung wird entscheidend für den Erfolg der Impfstrategie sein. In Deutschland kam es zu Beginn der Impfkampagne zu erheblichen Problemen und Verzögerungen.

Es handelt sich bei den bisher zugelassenen SARS-CoV‑2.Vakzinen um sog. Messenger-RNA(mRNA)-Impfstoffe. Hierbei werden nicht Virusproteine oder nicht mehr vermehrungsfähige Vektorviren geimpft, sondern die biologische Information (mRNA) für die Synthese von virusidentischen Proteinen im Organismus des Geimpften. Diese mRNA wird nach der Proteinsynthese abgebaut und gelangt nicht in das Erbgut, es handelt sich also nicht um eine „Gentherapie“. Ursprünglich wurde die Technik als Immuntherapie gegen diverse Tumoren entwickelt, wofür sie aber noch nicht zur zugelassenen Anwendung kommt.

Noch nie hat eine Impfstoffentwicklung (oder auch eine andere Medikamentenentwicklung) dermaßen schnell zu einer Zulassung geführt, wie es bei den Impfstoffen gegen SARS-CoV‑2 der Fall war. Dies ist durch einen massiven „medical-need“ aufgrund der weltweiten, disruptiven Auswirkungen der Corona-Pandemie und die konzertierten Bemühungen von Wissenschaft und Politik zu erklären, die Entwicklung rasch voranzubringen, ohne auf wesentliche Aspekte der Sicherheit des Impfstoffes zu verzichten. Außerdem konnten die Firmen auf bereits vorliegende Erfahrungen im Rahmen der Entwicklung der mRNA-Vakzine gegen Tumoren zurückgreifen. mRNA-Impfstoffe sind darüber hinaus schnell und in großen Mengen herstellbar. Neben diesen wissenschaftlichen Anstrengungen haben die parallele Durchführung der Prüfphasen und eine kontinuierliche Einreichung der Studienergebnisse bei den Zulassungsbehörden die notwendige Entwicklungszeit verkürzt. Bei Kritikern führt dies zu unbegründeter, aber leider häufig lauter und emotional vorgetragener Sorge und Skepsis („Geschwindigkeit vor Sorgfalt“). In einer der führenden wissenschaftlichen Fachzeitschriften (Science) wurde die Entwicklung von Impfstoffen gegen SARS-CoV‑2 in bislang nicht erreichter Geschwindigkeit zum „Breakthrough of the Year“ erklärt [2]. Auch muss betont werden, dass im beschleunigten Bewertungsverfahren („accelerated assessment“) die regulatorische Bewertungszeit zwar verkürzt ist, die Sicherheitsstandards sich jedoch in keiner Weise von einer ordentlichen Zulassung unterscheiden. Nach Umfragen des RKI (www.​corona-monitor.​de) gaben zuletzt (Stand 15.12.2020) trotzdem nur noch 49 % der Befragten an, sich „eher impfen zu lassen“, nachdem dies im Frühjahr noch 79 % der Befragten wollten. Beunruhigend war auch, dass in dieser Befragung die Bereitschaft bei medizinischem Personal eher noch geringer war als in der Allgemeinbevölkerung. Erste Erfahrungen während der jetzt begonnenen Impfkampagne in Alten- und Pflegeheimen und Kliniken bestätigen diesen Trend. Eine generelle Impfpflicht soll es vorerst nicht geben, über eine Impfpflicht bestimmter Zielgruppen wird aber bereits diskutiert. Die Impfung wird für die gesamte Bevölkerung kostenlos sein.

Die Ad-hoc-Kommission COVID-19 und der Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie e. V. (DGRh) haben bereits im Dezember 2020 zusammen mit der Kommission Pharmakotherapie der DGRh zum Thema „Impfung gegen SARS-CoV-2“ eine erste Stellungnahme verfasst und auf der Internetseite der Fachgesellschaft publiziert [3]. Diese frühen Empfehlungen für Patienten und Therapeuten sollten drängende Fragen zu dem Thema beantworten und Sorge und Ängste nehmen. Die Akzeptanz der neuen Impfung soll so bei Patienten, aber auch bei Kolleginnen und Kollegen, erhöht werden.

Aktuell gibt es noch keine Daten zur Sicherheit und Effektivität der verschiedenen SARS-CoV-2-Vakzine bei Patienten mit entzündlich rheumatischen Erkrankungen bzw. unter immunsuppressiver/immunmodulierender Therapie. Entsprechend den Protokollen waren sowohl bei Moderna als auch bei BioNtech/Pfizer Patienten mit (bekannten) Autoimmunerkrankungen von einer Studienteilnahme ausgeschlossen. Für eine Impfung gegen SARS-CoV‑2 gilt wie für sämtliche Impfungen, die bislang bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen und insbesondere unter immunsuppressiver/immunmodulierender Therapie regelmäßig zum Einsatz kommen, dass alle bislang bekannten Totimpfstoffe (Vakzine auf der Grundlage nicht-replizierbarer Vektoren, Vakzine auf der Grundlage adjuvantierter Proteine) bei diesen Patientengruppen gefahrlos einsetzbar sind. Lebendimpfstoffe (Vakzine auf der Grundlage attenuierter Viren) sollen hingegen bei Patienten mit supprimiertem Immunsystem generell mit ganz wenigen, im Einzelfall zu begründenden Ausnahmen nicht eingesetzt werden. Wichtig für die Bewertung der Impfstoffe gegen SARS-CoV‑2 ist die Tatsache, dass alle bislang entwickelten und derzeit in fortgeschrittenem Stadium der Testung befindlichen SARS-CoV-2-Vakzine Totimpfstoffe sind. Zu diesen zählen auch die mRNA-Vakzine.

Der Einsatz einer mRNA-Vakzine kann nach aktuellem Kenntnisstand bei Patienten mit entzündlich rheumatischen Erkrankungen und bei Patienten unter immunsuppressiver/immunmodulierender Therapie daher empfohlen werden. Die aktuellen Meldungen nach Zulassung über (teils schwere) allergische Reaktionen – mutmaßlich gegen Inhaltstoffe wie PEG – sind keine Besonderheit eines mRNA-Impfstoffes und geben, insbesondere auch unter Nutzen-Risiko-Abwägung, keinen Anlass, von dieser Empfehlung abzuweichen. Dem Paul-Ehrlich-Institut (PEI) wurden im Zeitraum vom 27.12.2020 bis 10.01.2021 bisher insgesamt 325 Nebenwirkungsverdachtsfälle gemeldet. In 51 Fällen wurde über schwerwiegende Reaktionen berichtet, das entspricht einer Melderate für schwerwiegende Nebenwirkungen von 0,08 pro 1000 Impfungen. Sieben Todesfälle im Alter von 79 bis 93 Jahre wurden berichtet, die nicht sicher im Zusammenhang mit der Impfung standen [4] Relevante unerwünschte Nebenwirkungen müssen weiter konsequent gemeldet werden [5]. Im Falle einer allergischen Reaktion darf keine zweite Impfung erfolgen. Eine Aufklärung über potenzielle Nebenwirkungen soll vor der Impfserie erfolgen.

Aus grundsätzlichen Überlegungen zur Effektivität einer Impfung sollte die Immunsuppression zum Zeitpunkt der Impfung so gering wie möglich sein. Das Risiko einer Reaktivierung der rheumatologischen Erkrankung nach Absetzen einer immunmodulierenden/immunsuppressiven Therapie zur potenziellen Verbesserung der Impfantwort wird aber als so erheblich eingeschätzt, dass nicht empfohlen wird, die bestehende Therapie wegen einer Impfung zu pausieren. Als Ausnahme gilt die Gabe von B‑Zell-depletierenden Substanzen (v. a. Rituximab). Hier sollte unter Abwägung der Gefahr einer Reaktivierung der Grunderkrankung einerseits und der Verbesserung einer Impfantwort andererseits eine Streckung des Therapieintervalls oder die Umstellung auf alternative Therapien erwogen werden. Als bester Zeitpunkt einer Impfung wird wie bei anderen Impfungen auch ein Zeitraum von ca. 4 Wochen vor der (Re‑)Therapie angenommen.

Für die Umsetzung der Impfempfehlungen werden die Bundesländer bzw. deren Impfstellen zuständig sein. Die Abläufe in den einzelnen Ländern und Städten sind aktuell trotz intensiver Bemühungen weiter stockend und regional sehr unterschiedlich effektiv. Impfberechtigte, die allein aufgrund des Alters zu einer der Priorisierungsgruppen zu zählen sind, erhalten in den meisten Bundesländern eine schriftliche Einladung zur Impfung. Wie und wann die anderen Personen geimpft werden können bzw. einen Termin vereinbaren können, ist regional unterschiedlich geregelt. Ob man bereits impfberechtigt ist und wann man einen Termin bekommt, können Patienten aber z. B. in 4 Bundesländern schon hier prüfen: https://​www.​impfterminservic​e.​de/​impftermine.

Rheumatologen/-innen sollten sich z. B. über die Seiten der Gesundheitsämter oder KVen über Details informieren. Sowohl die STIKO als auch verschiedene weitere Schwerpunktgesellschaften neben der DGRh (Übersicht auf der Seite der DGIM) haben Stellungnahmen zur Dringlichkeit der Impfung von bestimmten Patientengruppen veröffentlicht oder stellen sie zurzeit zusammen. Patienten sollten unter Berücksichtigung der offiziellen zum jeweiligen Zeitpunkt gültigen Stellungnahmen der STIKO Atteste für eine Priorisierung erhalten, damit sie die Zugehörigkeit zu den von der STIKO vorgegebenen Priorisierungsgruppen nachweisen können (s. unten).

Aktuell kann keine evidenzbasierte Empfehlung zu einer Impfung nach erfolgreich überstandener COVID-19-Erkrankung ausgesprochen werden. Nach Expertenmeinung sollten diese Personengruppen vorerst nicht geimpft werden, da von einer natürlichen Immunität gegen das Virus ausgegangen wird. Am 08.01.2021 hat jedoch der Bundesgesundheitsminister unter dem Eindruck der nach einer Infektion zeitlich begrenzten Präsenz neutralisierender Antikörper gegen SARS-CoV-2 öffentlich die Empfehlung ausgesprochen, dass sich auch ehemals Infizierte impfen lassen sollten. Eine Testung auf stattgehabte COVID-19 vor der Impfung wird nicht empfohlen. Ein Risiko durch eine Impfung bei durchgemachter Infektion ist nicht bekannt. Personen, die zwischen der 1. und 2. Impfung positiv auf SARS-CoV‑2 getestet werden, sollten nicht zum zweiten Mal geimpft werden. Andere planbare Impfungen sollten mit einem Mindestabstand von 14 Tagen zu der SARS-CoV-2-Serie gegeben werden. Die Impfempfehlung gilt aktuell für Jugendliche über 16 Jahre (BionTech/Pfizer) und Erwachsene, bzw. ab 18 Jahren (Moderna). Zur Impfung in der Schwangerschaft und Stillzeit liegen aktuell noch keine Daten vor, eine generelle Impfung empfiehlt die STIKO aktuell noch nicht. Schwangeren mit hohem Risiko kann nach strenger Abwägung von Nutzen und Risiko sowie Aufklärung eine Impfung angeboten werden. Da die Daten zur Wirksamkeit einer Transmission des Virus nach einer Impfung noch uneinheitlich sind, wird auch nach Impfung noch die strenge Einhaltung der allgemeinen Schutz- und Hygienemaßnahmen empfohlen.