Aktuell hat etwa jede vierte in Deutschland lebende Person einen sog. Migrationshintergrund. Dennoch scheint es schwierig, diesen heterogenen Personenkreis bevölkerungsanteilig in Gesundheitssurveys einzubeziehen und somit eine Gesundheitsberichterstattung zu etablieren, anhand derer Forschende und Behandelnde Erkenntnisse für Unterschiede in gesundheitlichen Outcomes gewinnen und Empfehlungen für die Einbeziehung diverser Bevölkerungsgruppen in die Versorgungslandschaft ableiten können. Um diese Diskrepanz zu überwinden, wurde das Projekt „Improving Health Monitoring in Migrant Populations (IMIRA)“ etabliert.
Deutschland ist ein Einwanderungsland. Im Jahr 2019 hatte mehr als jede vierte hier lebende Person einen sog. Migrationshintergrund (26,0 %; [1]), was gemäß der Definition des Statistischen Bundesamtes bedeutet, dass entweder die Person selbst oder mindestens eines ihrer Elternteile ohne die deutsche Staatsangehörigkeit geboren wurde [2]. Dennoch handelt es sich hierbei um eine sehr heterogene Bevölkerungsgruppe, die mit der statistischen Kategorie Migrationshintergrund nur unzureichend beschrieben werden kann. Allein wenn man zugrunde legt, dass 2019 52,3 % dieser Personen die deutsche Staatsangehörigkeit besaßen und damit weniger als die Hälfte (47,7 %) ohne eine solche hier lebte [1]. Mit 64,6 % hatten nahezu zwei Drittel der Personen mit Migrationshintergrund eine eigene Zuwanderungsgeschichte [1]. Gleichzeitig unterscheiden sich die in dieser Kategorie zusammengefassten Menschen neben dem Merkmal des eigenen oder elterlichen Herkunfts- oder Zuzugslandes auch nach ihren oder den elterlichen Zuzugsmotiven, der Dauer ihres bzw. des Aufenthalts ihrer Eltern in Deutschland, ihrer rechtlichen Situation in Bezug auf Bleibeperspektiven und damit verbunden dem Zugang zu verschiedenen gesellschaftlichen Privilegien wie Bildung, Arbeitsmarkt oder Gesundheitsversorgung. Neben diese strukturellen Chancen und Barrieren können sich jedoch auch weitere reihen, wie beispielsweise die Deutschkenntnisse oder übergeordnet die Gesundheitskompetenz („health literacy“), die ebenfalls maßgeblich den Zugang zu Gesundheitsleistungen beeinflussen.
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Migration und Gesundheit
In der bisherigen (Gesundheits‑)Forschungspraxis und der Gesundheitsberichterstattung ist es jedoch kaum möglich, dieser Heterogenität gerecht zu werden und dementsprechend Empfehlungen für die Praxis abzuleiten, da Ergebnisse häufig lediglich nach der statistischen Kategorie Menschen mit vs. ohne Migrationshintergrund differenziert werden, ohne die strukturellen oder individuellen Voraussetzungen, mit denen diese Personen auf das Gesundheitssystem zugehen, betrachten zu können. Dies macht es schwer, konkrete Handlungsempfehlungen für die medizinische Versorgung zu generieren. Zwar gibt es einzelne Untersuchungen, die bestimmte Subgruppen genauer betrachten und beispielsweise feststellen, dass Gestationsdiabetes oder Diabetes mellitus häufiger unter türkischen Migrantinnen der ersten Generation vorkommen als unter Frauen ohne Migrationsgeschichte [3], oder auch, dass Menschen mit türkischem, süd- oder osteuropäischem Migrationshintergrund – hier definiert über das Geburtsland der Mutter – seltener Insulinpumpen verwenden und häufiger von Hypoglykämie oder Ketoazidose betroffen sind [4]. Als ein anderes Beispiel sei genannt, dass sich die Diabetesprävalenzen zwischen Asylsuchenden und regulär Versicherten kaum unterscheiden [5].
Dennoch ist in diesen Untersuchungen zu bestimmten Subgruppen zu beachten, dass deren Aussagekraft häufig durch kleine Fallzahlen begrenzt ist und allzu oft lediglich die Herkunft den differenzierenden Faktor darstellt – ob diese allein jedoch den Grund für unterschiedliche gesundheitliche Outcomes darstellen kann ist fraglich. Gleichzeitig kann eine Behandlung allein nach dem Kriterium Herkunft nicht als individualisiert betrachtet werden.
Einbindung von Menschen mit Migrationshintergrund ins Gesundheitsmonitoring
Das Projekt IMIRA („Improving Health Monitoring in Migrant Populations“)
Um über eine bessere Datengrundlage zu verfügen, aus der sich konkretere Empfehlungen bezüglich der Behandlung und Versorgung von Menschen mit Migrationshintergrund ableiten lassen, bedarf es einer verbesserten Einbindung dieser Personengruppe in das bundesweite Gesundheitsmonitoring des Robert Koch-Institutes (RKI) und damit in die Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Zwar wurde in den bis dato durchgeführten Gesundheitssurveys eine Reihe von Maßnahmen ergriffen, um Menschen mit Migrationshintergrund in ausreichend großer Fallzahl einzubeziehen, beispielsweise durch die Übersetzung von Studienunterlagen und Fragebögen in ausgewählte Sprachen, dennoch gelang dies nicht immer in ausreichendem Umfang, um in der Datenanalyse über die oben genannte Stratifizierung nach der statistischen Kategorie von Menschen mit vs. ohne Migrationshintergrund hinausgehen zu können.
Aus diesem Grund wurde 2016 das Projekt IMIRA („Improving Health Monitoring in Migrant Populations“) initiiert, mit dem u. a. die folgenden Ziele verfolgt wurden:
-
Verbesserte Einbeziehung von Menschen mit Migrationshintergrund in das Gesundheitsmonitoring
-
Identifikation zusätzlicher relevanter Konzepte und Indikatoren für die bessere Beschreibung der gesundheitlichen Lage von Menschen mit Migrationsgeschichte
-
Ausbau der Gesundheitsberichterstattung zur gesundheitlichen Situation von Menschen mit Migrationshintergrund; Entwicklung eines (Kern‑)Indikatorensets
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IMIRA-Teilprojekte und ausgewählte Ergebnisse
An obigen Zielen wurde im Rahmen verschiedener Teilprojekte gearbeitet, die in Tab. 1 dargestellt sind. Auf die Teilprojekte 1 bis 5 wird im Folgenden kurz eingegangen [6].
Tab. 1
IMIRA-Teilprojekte (TP)
TP | Inhalte |
|---|---|
TP 1 | Bestandsaufnahme |
TP 2 | Anpassung und Weiterentwicklung von Konzepten |
TP 3 | Machbarkeitsstudie Befragung |
TP 4 | Machbarkeitsstudie Untersuchung |
TP 5 | Weiterentwicklung der Gesundheitsberichterstattung |
TP 6 | Nutzung von Sekundärdaten |
TP 7 | Nutzung von SOEP-Daten |
TP 8 | Vernetzung und Kooperation |
Im Rahmen der Bestandsaufnahme (TP 1) wurde, basierend auf dem aktuellen Forschungsstand und Interviews mit Expertinnen und Experten, eine Übersicht bezüglich der Herausforderungen und Strategien zur Erreichbarkeit von Menschen mit Migrationshintergrund erstellt. Als wichtigste Herausforderungen wurden sprachliche, soziodemografische sowie kulturelle Barrieren, aber auch Ängste seitens der Menschen mit Migrationshintergrund identifiziert, denen man durch geeignete Methodenwahl, passende Kommunikationsstrategien und Diversitätssensibilität begegnen sollte [7].
Ziel von Teilprojekt 2 war es, relevante Konzepte zu identifizieren, anhand derer Unterschiede in gesundheitlichen Outcomes erklärt werden können und die über das bloße (Nicht‑)Vorhandensein eines Migrationshintergrundes hinausgehen. Zu nennen sind hier beispielhaft Konzepte wie Migrationsgeschichte, das Zugehörigkeitsgefühl, Sprache oder die Erhebung von Diskriminierungserfahrungen in unterschiedlichen Kontexten [8, 9].
Des Weiteren wurden 2 Machbarkeitsstudien durchgeführt (TP 3 und 4), die sich zum einen mit der verbesserten Einbeziehung von Menschen mit Migrationshintergrund im Rahmen von Befragungssurveys auseinandersetzten und zum anderen mit Kommunikationsstrategien in Untersuchungssituationen mit Menschen, deren bevorzugte Sprache nicht Deutsch ist. In Bezug auf Befragungssurveys zeigte sich, dass bilinguale Studienmaterialien, der Einsatz verschiedener Fragebogenmodi, wie online, schriftlich oder telefonisch, aber v. a. der persönliche Kontakt unter Einbeziehung muttersprachlicher Interviewender zu einer Erhöhung der Teilnahmebereitschaft beitrugen [10, 11]. Im Rahmen der Untersuchungssituation waren übersetzte Aufklärungsmaterialien, auch in Form von Videos und Filmen, sowie der Einsatz eines Videodolmetschungsdienstes besonders hilfreich, um eine informierte Einwilligung („informed consent“) zwischen Untersuchenden und Teilnehmenden herzustellen, die nicht dieselbe Sprache sprechen. Für die (Weiter‑)Entwicklung von Studienmaterialien stellte sich die Einbeziehung von Menschen aus der sog. Zielgruppe im Rahmen von Fokusgruppendiskussionen als sehr hilfreich heraus.
Mit der Weiterentwicklung der Gesundheitsberichterstattung unter Entwicklung eines (Kern‑)Indikatorensets befasste sich Teilprojekt 5. Als relevante Indikatoren wurden u. a. solche aufgenommen, für die umfassende Datenquellen zur Verfügung stehen, mit denen die Heterogenität der Bevölkerung mit Migrationshintergrund spezifischer abgebildet werden kann [12]. So gehört auch der selbstberichtete, ärztlich diagnostizierte Diabetes mellitus zu den Kernindikatoren für die Beschreibung der gesundheitlichen Lage von Menschen mit Migrationsgeschichte. Die Lebenszeitprävalenz kann anhand von SOEP-Daten (SOEP: sozioökonomisches Panel des DIW [Deutsches Institut für Wirtschaftsforschung]) sowie für Kinder und Jugendliche unter Verwendung von KiGGS-Daten (KiGGS: Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland) des RKI abgebildet werden [12].
Lessons Learned
Anhand der dargestellten Ergebnisse lassen sich verschiedene lessons learned für die perspektivische Weiterentwicklung des Gesundheitsmonitorings ableiten.
Am besten lassen sich Teilnahmebarrieren durch den persönlichen Kontakt abbauen, bei Bedarf auch mit Vermittlung durch Menschen, die dieselbe Sprache sprechen wie die angesprochene Person. Dies gelang im Rahmen der Befragungsstudie durch den Einsatz muttersprachlicher Interviewender sowie im Rahmen der Untersuchungsstudie durch den Einsatz eines Videodolmetschungsdienstes. In den zur Entwicklung von multilingualen diversitätssensiblen Materialien durchgeführten Fokusgruppen wurde deutlich, dass die Verwendung der bevorzugten Sprache oder Muttersprache Vertrauen schafft, selbst wenn die angesprochenen Personen gut Deutsch sprachen.
Auch in Bezug auf die übersetzten Studienmaterialien schaffte der Einsatz der bevorzugten Sprache Vertrauen. Im Laufe des Projekts wurde aber deutlich, dass bei Übersetzungen mehrere Qualitätsprüfungsprozesse durchlaufen werden müssen, ehe diese im Feld eingesetzt werden können, da teilweise Begrifflichkeiten missverständlich gewählt waren oder Übersetzungsungenauigkeiten vorlagen. Ein weiterer wichtiger Aspekt, um die Akzeptanz von Materialien zu verbessern, ist deren gemeinsame Entwicklung mit der Zielgruppe, um so Gestaltung und Sprache zu optimieren. Dies kann über Fokusgruppendiskussionen geschehen oder durch die Konsultation von Vertreterinnen und Vertretern von beispielsweise verschiedenen Selbsthilfeorganisationen oder Kulturvereinen. Hierbei ist es wichtig, die Vertreterinnen und Vertreter der jeweiligen Personengruppen als Expertinnen und Experten ihrer eigenen Lebenswelt anzusehen und ihnen entsprechende Entscheidungsmacht einzuräumen.
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Die optimierten und übersetzten Materialien sollten dann auf verschiedenen Wegen eingesetzt werden. So wurde deutlich, dass webbasierte, telefonische und persönliche Befragungsformate verschiedene Menschen unterschiedlich stark ansprachen und so die Teilnahmebereitschaft insgesamt erhöhten. Auch die im Rahmen der Untersuchungsstudie genutzten Filme und Videos fanden großen Anklang, da nicht jede und jeder Willens und bereit ist, ausführliche Studieninformationen zu lesen; in der Konsequenz werden Aufklärungsfilme routinemäßig im Rahmen des nächsten bundesweiten Gesundheitssurveys für alle Teilnehmenden und in sieben in Deutschland besonders häufig genutzten Sprachen, neben Deutsch, eingesetzt (Arabisch, Englisch, Italienisch, Kroatisch, Polnisch, Russisch, Türkisch).
Neben der bereits angesprochenen Konsultation von Menschen aus der Zielgruppe zur Weiterentwicklung von Materialien ist es aber auch von immenser Wichtigkeit, Vertreterinnen und Vertreter verschiedener gesellschaftlicher Subgruppen im Team zu haben, um Diversitätssensibilität zu erhöhen und auszubauen. Auf diese Weise können relevante Ansichten und Meinungen am ehesten gehört werden und Eingang in verschiedene Phasen des Forschungsprozesses finden; von der Formulierung relevanter Forschungsfragen über die Identifikation geeigneter Konzepte und Methoden bis hin zur Interpretation der Ergebnisse. Gleichzeitig können Vorbehalte auf diese Weise möglichst frühzeitig adressiert werden. Dem beigeordnet werden sollten (Diversitäts‑)Trainings des gesamten Personals, um die Sensibilität für verschiedene Lebenswelten und Ansichten zu erhöhen und auszubauen. So kann eine verantwortungsbewusste Forschung mit Blick auf zu vermeidende Generalisierungen und Stigmatisierungen ermöglicht werden.
Übertragbarkeit auf die (Versorgungs‑)Praxis
Wie lassen sich diese originär für die Forschung vorgesehenen Erkenntnisse nun auf die (Versorgungs‑)Praxis übertragen?
Einerseits wird deutlich: Übersetzte Materialien zur Aufklärung von Patientinnen und Patienten sind ein guter Anfang, reichen in der Praxis aller Wahrscheinlichkeit nach jedoch häufig nicht aus. Vorhandene Materialien sollten gemeinsam mit Vertreterinnen und Vertretern der Zielgruppe(n) evaluiert und, wenn nötig, überarbeitet und angepasst werden [13]. Nur so können evtl. bestehende Verbesserungsbedarfe identifiziert werden:
-
Fühlen sich Patientinnen und Patienten von diesen Materialien angesprochen?
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Wird die gewählte Sprache verstanden oder gibt es womöglich geeignetere Vermittlungswege für Informationen als Schriftsprache, z. B. Bilder, Piktogramme, Filme oder Videos?
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Gleichzeitig können gemeinsam mit Personen aus der entsprechenden Sprachgruppe die Übersetzungen geprüft und evtl. durch sprachliche oder dialektbedingte Ungenauigkeiten entstehende Missverständnisse ausgeräumt werden.
Neben der Sprache in Aufklärungs- und Informationsmaterialien ist jedoch die Kommunikation im direkten Kontakt zwischen Patientinnen und Patienten und Behandelnden essenziell, um eine individualisierte Behandlung und Therapie zu ermöglichen. Nur so können Fragen ausgeräumt, mögliche Ängste und Vorbehalte adressiert werden. Hierzu empfiehlt es sich, professionelle Dolmetscherinnen und Dolmetscher bzw. Sprachmittlerinnen und Sprachmittler [14], auch per Video, einzubeziehen, statt auf Laiendolmetscherinnen und -dolmetscher zurückzugreifen. Nur so kann gewährleistet werden, dass auch das übersetzt wird, was gesagt wird, denn persönliche Beziehungen zwischen Patientin bzw. Patient und Laiendolmetscherin bzw. Laiendolmetscher (häufig eigene Kinder, Ehepartnerinnen bzw. -partner usw.) oder Unsicherheiten gegenüber der zu übersetzenden Thematik können den Übersetzungsinhalt beeinflussen und somit auch das Diagnostik- und Therapieergebnis. Gleichzeitig sind medizinische Sachverhalte oft komplex und Fachbegriffe nicht allen bekannt, was eine Laiendolmetschung ebenfalls qualitativ einschränkt [15]. Darüber hinaus wirkt der Einsatz professioneller Sprachmittlung vertrauensbildend gegenüber Patientinnen und Patienten [16], da professionelle Dolmetscherinnen und Dolmetscher einer Schweigepflicht unterliegen. Die Erfahrungen aus dem IMIRA-Projekt zeigen darüber hinaus, dass ein solches Angebot als wertschätzend wahr- und entsprechend gern angenommen wird.
Zwei weitere wichtige Punkte, die sich direkt in die (Versorgungs-)Praxis übertragen lassen, sind die der Diversitätssensibilität und der Partizipation. So wäre es wünschenswert, Personal aus der sog. Zielgruppe in der eigenen Praxis einzustellen [17, 18], um so Vertrauen zu schaffen und den direkten, auch sprachlichen, Kontakt mit Patientinnen und Patienten zu ermöglichen [19]. Gleichzeitig ist es sinnvoll, den bestehenden Personalstamm im Rahmen von Diversitätstrainings für den Umgang mit verschiedenen Menschen zu schulen und so Empathie für verschiedene Lebensrealitäten herzustellen, mit denen Patientinnen und Patienten, aber auch das behandelnde Personal, konfrontiert sind. Die daraus resultierende nötige Einfühlsamkeit wird den Umgang mit Patientinnen und Patienten perspektivisch individualisierter und zufriedenstellender (für beide Seiten) gestalten [20]. Partizipation hingegen kann eine entscheidende Rolle in der Etablierung und Weiterentwicklung von Disease-Management-Programmen spielen, indem Vertreterinnen und Vertreter der Zielgruppe(n) aktiv in diesen Prozess eingebunden werden [13, 21]. Als Beispiel können bilinguale Gesundheitslotsinnen und -lotsen oder Diabetesberaterinnen und Diabetesberater dienen [22, 23], aber auch Selbsthilfegruppen oder Patientinnen- bzw. Patientenselbstorganisationen, die den Entwicklungsprozess solcher Programme unterstützen können.
Fazit für die Praxis
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Informations- und Aufklärungsmaterialien sollten gemeinsam mit Vertreterinnen und Vertretern der sog. Zielgruppe(n) entwickelt werden.
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Sprachmittlung in der Behandlung und Diagnostik ist unerlässlich und sollte durch professionelle Sprachmittlerinnen und Sprachmittler erfolgen.
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Diversitätssensibilität in Praxen kann durch die Einstellung von Personal mit unterschiedlichen Herkunftsbiografien sowie durch (Diversitäts‑)Trainings des bestehenden Personalstamms erhöht werden.
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In der Weiterentwicklung von Disease-Management-Programmen sollten partizipative Ansätze Berücksichtigung finden, um so die Zugänglichkeit zu erhöhen.
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Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
C. Koschollek, K. Kajikhina, M. Bug und C. Santos-Hövener geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autorinnen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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