S3-Leitlinie: Chirurgie bei chronischer Pankreatitis wichtiger

In der aktuellen S3-Leitlinie Pankreatitis soll früher als in der Vorversion die chirurgische Therapie erwogen werden [3]. Sie ist der endoskopischen Therapie in verschiedenen Situationen überlegen. Häufiges und belastendes Symptom einer chronischen Pankreatitis sind rezidivierende Oberbauchschmerzen. Folgekomplikationen wie Pankreas- oder Gallengangobstruktion oder Duodenalstenose bis hin zu Pankreaskarzinom drohen. Etwa 40% der Patientinnen und Patienten mit chronischer Pankreatitis sind arbeitsunfähig oder berentet. Wichtige Therapieziele bei chronischer Pankreatitis sind daher Schmerzkontrolle, Rückkehr zur Arbeit und das Verhindern eines Gewichtsverlustes, sagte Rosa Klotz, Oberärztin an der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Transplantationschirurgie des Universitätsklinikums Heidelberg. Stufentherapie veraltet Bislang galt ein dreistufiges therapeutisches Vorgehen mit konservativer Therapie mit Schmerzmedikation, Beseitigung von Noxen und gegebenenfalls der Behandlung einer endo- oder exokrinen Insuffizienz im ersten Schritt. In der zweiten Stufe wurde die interventionelle/endoskopische Therapie empfohlen und erst danach die chirurgische Therapie mit drainierenden und resezierenden Verfahren empfohlen. Das hat sich in der aktuellen Version der Leitlinie geändert. Chirurgie-Vorteile gegenüber Endoskopie Häufigere Schmerzfreiheit Die chirurgische Drainage des Pankreasgangs ist der endoskopischen Therapie überlegen, berichtete Klotz [2]. In einer früheren Studie berichteten 75% der chirurgisch und 32% der endoskopisch behandelten Patientinnen und Patienten nach 24 Monaten von einer kompletten oder teilweisen Schmerzfreiheit (p=0,007). In einer rezenteren Studie mit 88 Patienten mit chronischer Pankreatitis und dilatiertem Pankreasgang, die erst seit kurzem Opiate erhielten, führte eine frühe chirurgische Therapie zu einer früheren und besseren Schmerzreduktion als die frühe endoskopische Therapie [3]. Bei chirurgischer Therapie waren zudem weniger Reinterventionen notwendig, ergänzte Klotz. Empfehlung der Redaktion DCK 2023 Deutscher Chirurgiekongress 2023 18.–20. April 2023 | München Wie sollte eine Divertikulitis therapiert werden? Welche Mindestmengen sorgen bei onkologischen Resektionen für eine niedrige Krankenhaussterblichkeit? Und wie lassen sich durch intraoperative Maßnahmen starke Schmerzen nach einer Appendektomie verhindern? Diese und andere Berichte vom 140. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) lesen Sie in unserem Kongress-Dossier. Aktuell wird empfohlen, die Opiattherapie bei schmerzhafter chronischer Pankreatitis nicht länger als sechs Monate durchzuführen, bevor bei einem deutlich erweiterten Pankreasgang eine primär operative Therapie erwogen wird. Führt eine endoskopische Therapie nach drei Monaten nicht zur Schmerzfreiheit, gilt ebenfalls die Empfehlung zur Operation. Bei dauerhaften analgetikapflichtigen Schmerzen soll primär die in Studien effektivere operative Therapie durchgeführt werden und nur bei Inoperabilität die interventionelle Therapie. Op. auch sonst früher erwägen Bei Malignitätsverdacht wird wie bisher immer eine chirurgische Therapie erfolgen. Bei Gallengangsstenose und asymptomatischem Ikterus sind endoskopische wie chirurgische Therapie gleichermaßen Optionen. Wenn zwölf Monate nach ERCP mit Stenteinlage keine Langzeiteffekte erzielt wurden, soll aber operiert werden. Bei Kalzifikation ist primär die Op. indiziert. Bei Pankreasgangveränderungen kann eine endoskopische Therapie und Stenteinlage erfolgen. Bei Schmerzen und Komplikationen wie Rezidiven, Fisteln oder Pseudozysten soll aber vorzugsweise eine Op. durchgeführt werden. Das gilt insbesondere bei Schmerzen und einem Gangdurchmesser von > 5mm. Bei symptomatischen Pseudozysten empfiehlt die Leitlinie initial eine endoskopische Drainage, bei Rezidiv eine Operation. Ob eine Zystendrainage endoskopisch oder chirurgisch erfolgt, sollte anhand der Zystenlokalisation und zusätzlicher pathomorphologischer Veränderungen entschieden werden. Bei anhaltend symptomatischer Magenausgangs- oder Duodenalstenose wird primär eine operative Therapie empfohlen. Eine alleinige exokrine oder endokrine Pankreasinsuffizienz ist explizit keine Op.-Indikation. Letztlich hängt die Entscheidung für operative oder endoskopische Therapie immer auch von der individuellen Lebenserwartung, dem Allgemeinzustand und der zu erwartenden perioperativen Morbidität und Letalität der Betroffenen ab. basierend auf: Symposium: „Neue Leitlinie chronische Pankreatitis“ am 26. April 2023. 140. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCH), München (Hybrid), 18.-20.04.2023 (digital) und 26.-28.04.2023

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