Dermatoskopie entzündlicher Hauterkrankungen

Das dermatoskopische Bild der Psoriasis ist durch gleichmäßig verteilte punktförmige Gefäße, gelegentlich globuläre Gefäße (per Definition ein Gefäß mit einem Durchmesser von mehr als 0,1 mm) und diffuse, weißliche Schuppung gekennzeichnet. Die punktförmige Gefäßstruktur entspricht histologisch den erweiterten Gefäßen in der Hautpapille [6]. Bei kräftiger Schuppung wird empfohlen, entweder die Schuppen vor der dermatoskopischen Untersuchung zu entfernen oder eine Kontaktflüssigkeit zu verwenden (Abb. 1).

Das Vorhandensein gleichmäßig verteilter, punktförmiger oder globulärer Gefäße ist spezifisch für die Psoriasis, aber diese Gefäßarten können auch bei anderen Krankheiten wie der lichenoiden Dermatose oder der Queyrat-Erythroplasie auftreten. Das Gefäßmuster der psoriatischen Hautsymptome in den unteren Extremitäten unterscheidet sich von anderen anatomischen Regionen. Klinische Studien haben bestätigt, dass in der Psoriasisplaque der unteren Extremitäten hauptsächlich regelmäßig angeordnete oder gruppierte globuläre Gefäße vorkommen, während eine punktförmige Gefäßstruktur seltener zu sehen ist. Die globuläre Erscheinung des Gefäßmusters lässt sich durch den höheren hydrostatischen Druck in den unteren Gliedmaßen und die beeinträchtigte Mikrozirkulation erklären. Ein ähnliches Muster kann bei einer Stauungsdermatitis oder Lipodermatosklerose beobachtet werden. Bei der videodermatoskopischen Untersuchung (70- bis 400fache Vergrößerung) der unteren Extremitäten haben diese Blutgefäße ein knäuelartiges Aussehen (dilatierte, spiralförmige Blutgefäße).

Das dermatoskopische Bild der unterschiedlichen Formen der Psoriasis ist sehr ähnlich. Der Grad der Schuppung hängt von der Lokalisation und der Psoriasisvariante ab. So ist die Schuppung bei der Psoriasis guttata und Psoriasis inversa in der Regel nicht ausgeprägt. Bei der palmaren, plantaren und auf der Kopfhaut lokalisierten Form ist das Vorhandensein einer ausgeprägten Hyperkeratose häufig.

Bei der Psoriasis capitis zeigt die dermatoskopische Untersuchung rote, punktförmige und globuläre Gefäße, strukturlose rote Areale, Siegelringgefäße und in der Epidermis den proximalen Teil des Haarschafts. Bei Vorhandensein der beiden letztgenannten Phänomene kann die Psoriasis als klinische Diagnose mit hoher Wahrscheinlichkeit gestellt werden und differenzialdiagnostisch von anderen nicht heilenden Alopezien unterschieden werden [7].

Die Merkmale der verschiedenen Formen der Psoriasis sind in Tab. 1 angeführt.

Fast die Hälfte der Patienten mit Psoriasis hat auch Symptome an den Nägeln. Die häufigsten Merkmale sind Splitterhämorrhagien, distale Onycholyse, lachsfarbene bzw. Ölflecken („salmon patches“/„oil drops“), subunguale Hyperkeratose und Grübchen („Tüpfelnägel“), von denen viele mit bloßem Auge sichtbar sind. Im Gegensatz dazu sind gewisse Abweichungen wie unscharfe (unregelmäßige breite weiße Lunula) und gesprenkelte Lunula, rote Punkte in der Lunula, längs verlaufende Nagelbetterytheme, erweiterte hyponychiale und erweiterte Nagelbettkapillaren oft nur mit dem Dermatoskop sichtbar. In Gegenwart von Nagelsymptomen ist die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer Arthritis erhöht. In einer neueren Publikation wurde festgestellt, dass ein gleichzeitiges Vorhandensein einer subungualen Hyperkeratose und einer Onycholyse mit einer höheren Prävalenz einer Arthritis assoziiert ist ([8]; Abb. 2).

In mehreren Studien wurden die Veränderungen des dermatoskopischen Bildes nach einer antipsoriatischen Behandlung untersucht. Die Wirksamkeit der NB-UVB(Narrow-Band-Ultraviolett-B)-Therapie wurde mithilfe des Dermatoskops bei Patienten mit Psoriasissymptomen verfolgt. Das Ergebnis zeigte, dass psoriatische Hautläsionen, die globuläre Gefäße beinhalteten, weniger auf die Behandlung ansprachen als die Läsionen, in denen hauptsächlich punktförmige Gefäße zu sehen waren. Diese konnten eine relativ gute Erfolgsrate aufweisen [9].

Errichetti et al. verglichen mithilfe dermatoskopischer Bilddokumentation die Wirksamkeit einer topisch angewendeten Calcipotrien/Betamethasondipropionat-Behandlung (Schaum) bei Psoriasis-assoziierten Hautsymptomen von Studienbeginn bis zur 4. Woche. In der Studie wurden 105 kutane Läsionen bei 35 Patienten analysiert. Nach 4 Wochen wurde bei 13 Läsionen (12,4 %) keine oder nur eine minimale Besserung festgestellt, während bei 51 Hautsymptomen (48,6 %) eine teilweise und bei 41 Läsionen (39,0 %) eine komplette Remission zu verzeichnen war. Es wurde eine topische Therapieresistenz der Plaques in den unteren Gliedmaßen und den Streckseiten festgestellt. Bei Hautläsionen, die zu Beginn der Behandlung punktförmige Gefäße aufzeigten, konnte eine gute Wirksamkeit nachgewiesen werden, dagegen wurde bei Vorhandensein von globulären Gefäßen in Hautläsionen der unteren Gliedmaßen ein schlechter Therapieerfolg prognostiziert [10].

Heutzutage gibt es mehrere unterschiedliche Formen biologischer Therapien für die Behandlung der Psoriasis. Es ist bekannt, dass biologische Therapien eine Verbesserung der Mikrozirkulation herbeiführen und somit die in den psoriatischen Läsionen befindlichen Gefäßstrukturen verändern. Das Auftreten von hämorrhagischen Punkten in Hautläsionen (10fache Vergrößerung) ist ein früher prädiktiver Marker für ein gutes Ansprechen auf diese Behandlung. Wenn punktförmige Gefäße in den betroffenen Stellen persistieren bzw. erneut erscheinen, kann dies klinisch auf eine Stagnation oder auf eine wiederkehrende Läsion hinweisen [11, 12]. Micali et al. behandelten Patienten mit Adalimumab, Etanercept sowie Ustekinumab und überwachten den Kapillardurchmesser innerhalb einer Läsion mit einem Videodermatoskop (150fache Vergrößerung) vom Ausgangszeitpunkt bis zu Tag 15, 30 und 60. Bis zum 15. Tag wurde kein signifikanter Unterschied bei den Gefäßen festgestellt, aber am 30. Tag wurde eine Verringerung des Gefäßdurchmessers um 55,9 % (Adalimumab), 35,2 % (Etanercept) und 38,7 % (Ustekinumab) beobachtet. Bis zum 60. Tag wurde eine weitere Verringerung des Gefäßdurchmessers beobachtet (Adalimumab: 73,5 %, Etanercept: 49,7 %, Ustekinumab: 66,4 %) [13].

Das dermatoskopische Kennzeichen des Lichen planus sind die Wickham-Streifen, die histologisch mit einer Hypergranulose übereinstimmen (Abb. 3). Wickham-Streifen können in einer Vielzahl von morphologischen Mustern auftreten: linear, radial, anulär, baumartig verzweigt und auch als weiße Punkte („Sternenhimmel“). Sie sind in der Regel weiß, können aber bei dunkleren Hauttypen oder bei einer palmoplantaren Lokalisation gelb oder blau erscheinen. Es ist zu beachten, dass ein weißes Netzmuster auch bei anderen Hauterkrankungen (diskoider Lupus erythematodes, noduläre Skabies, Prurigo nodularis) festgestellt werden kann. Das Phänomen wurde als Pseudo-Wickham-Streifen beschrieben, dem wahrscheinlich eine Hautfibrose zugrunde liegt. Sie unterscheidet sich von den Wickham-Streifen durch das vaskuläre Muster der Läsion, bei der die Gefäßerweiterung stärker ausgeprägt ist.

Es ist wichtig zu betonen, dass das dermatoskopische Erscheinungsbild des Lichen planus von der Aktivität der Krankheit abhängt. Bei Papeln, die zu Beginn der Hautsymptome entdeckt werden, sind die Wickham-Streifen auf einem rötlichen Hintergrund nicht wirklich sichtbar. Bei kutanen Symptomen, die mit aktivem Lichen planus assoziiert sind, ist eine punktförmige, globuläre oder lineare vaskuläre Struktur, die sich hauptsächlich in der Peripherie befindet, ein gemeinsames Merkmal. Seltener ist die perifollikuläre oder diffuse Anordnung bzw. das Vorhandensein von weißen, gelblichen Punkten und pigmentierten Strukturen. Bei ausgeprägten Läsionen sind die Wickham-Streifen bereits deutlich sichtbar, und auch die peripheren Blutgefäße sind gut zu erkennen. Mit der Zeit verblassen die Wickham-Streifen, die auf den betroffenen Hautstellen zu sehen sind. Gleichzeitig erscheinen pigmentierte Strukturen auf der Läsion. Bei chronischem Lichen planus kann die pigmentierte Struktur das einzig sichtbare dermatoskopische Zeichen sein [5].

In einer Studie wurden verschiedene dermatoskopische Strukturen verglichen, die unter polarisiertem und nicht polarisiertem Licht sichtbar sind. Unter polarisiertem Licht waren eine „Vier-Knötchen-Rosette“ oder eine „Zwei-Knötchen-Rosette“, eine weiß leuchtende Linie, ein strukturloser, weißer Bereich und eine weißliche perifollikuläre Struktur deutlich sichtbar. Im nicht polarisierten Modus sind die Wickham-Streifen deutlicher zu erkennen, allerdings sind die oben genannten Merkmale undeutlich und schwer erkennbar. Die Autoren empfehlen daher, die dermatoskopische Untersuchung sowohl mit polarisiertem als auch mit nicht polarisiertem Licht durchzuführen [14].

Die klinischen Varianten des Lichen planus können unterschiedliche Muster aufweisen. Beim anulären Lichen planus erscheinen die Wickham-Streifen als anuläre Herde mit einer zentralen Abheilung. Oft sind sie mit Kapillaren oder Hyperpigmentierung assoziiert. Beim hypertrophen Lichen planus treten follikuläre Hornpfropfen, komedoartige Follikelöffnungen und gelbliche Areale auf. In diesem Fall sind die Wickham-Streifen nicht sichtbar, da sie unter der hyperkeratotischen Masse verborgen sind [15]. Beim porokeratotischen Lichen planus sind in dem Bereich, der von einem weißen hyperkeratotischen Rand umgeben ist, gepunktete Gefäße zu sehen, und in der Mitte sind bräunliche Pigmentflecken zu erkennen [16].

Beim Lichen planus pigmentosus werden meist schwarzbraune Punkte, globuläre Strukturen und selten Flecken beobachtet, die nicht in den Hautfalten auftreten. Die Punkte und globulären Strukturen können in einem den chinesischen Buchstaben ähnlichen Muster oder diffus angeordnet sein. Weitere Merkmale sind Teleangiektasie, ein pseudoretikuläres Pigmentnetzwerk oder eine zielscheibenartige Struktur (ein zentraler dunkler Punkt, umgeben von einem hypopigmentierten Halo) [17, 18].

Das Ekzem ist eine entzündliche Erkrankung der Haut. Es gibt viele Typen von Ekzemen, die jedoch alle in der Histologie eine Spongiose aufweisen. Das dermatoskopische Erscheinungsbild ist durch eine Ansammlung roter, punkförmiger Blutgefäße und gelblich, manchmal gelblich-weißer Schuppen gekennzeichnet.

Die akute Phase der Erkrankung ist durch eine plaqueartig gelbliche Kruste („sero-crust“), Anhäufungen von punktförmigen Gefäßen sowie fokale gelbliche Schuppung gekennzeichnet (Abb. 4). Diese plaqueartig gelbliche Kruste („yellow clod sign“) stellt eine scharf begrenzte, münzförmige, erythematöse Läsion mit Sekret dar, die erstmals beim nummulären Ekzem beschrieben wurde [19]. Dadurch kann die Läsion gut von Psoriasis und Tinea corporis unterschieden werden.

In der chronischen Phase, bei Lichenifikation, sind weniger einheitliche, von einem weißen Halo umgebene, punktförmige Blutgefäße sowie weiße Schuppung charakteristisch. In der klinischen Praxis erleben wir häufig, dass sich diese Phasen überschneiden.

Bei einigen Ekzemarten können auch andere/besondere Veränderungen beobachtet werden. Beim asteatotischen Ekzem ist eine weiße Schuppung mit 2 freien Rändern, die Bahnschienen („rail-like“) nachahmt, üblich [5].

Das dermatoskopische Bild der Stauungsdermatitis ist durch die Anwesenheit von Schuppung und globulären oder glomerulären Gefäßen gekennzeichnet. Die glomerulären Gefäße entsprechen histopathologisch den erweiterten Kapillaren, die sich in den Hautpapillen und der papillären Dermis befinden.

Bei der seborrhoischer Dermatitis sind die häufigsten dermatoskopischen Strukturen punktförmige, ektatische Blutgefäße, die von feiner gelblicher Schuppung begleitet werden (Abb. 5). Des Weiteren und seltener vorkommend sind auch follikuläre Hyperkeratosen, gelblich-orangefarbene Areale und lineare, verzweigte Blutgefäße zu erkennen.

Das trichoskopische Bild der seborrhoischen Dermatitis auf der Kopfhaut ist gekennzeichnet durch gelblich-weiße Schuppung, spiralförmige, verzweigte, kommaartige Gefäße [7]. Die Art und Form der Blutgefäße hilft uns, die seborrhoische Dermatitis der Kopfhaut von der Psoriasis capitis zu unterscheiden (punktförmig, globulär) ([20]; Tab. 2).

Das dermatoskopische Merkmal der kutanen Manifestationen, die in den Hautfalten bzw. Beugen lokalisiert sind, ist die Anwesenheit von unregelmäßig angeordneten, linearen, verschwommenen Blutgefäßen. Bei diesem Typ wird jedoch die gelbliche Schuppung nicht beobachtet.

Ein charakteristisches Merkmal der Pityriasis rosea ist die weiße Schuppung am Rand der Läsion („Collerette“) (Abb. 6). Man sieht oft eine strukturlose, diffus verteilte oder lokalisierte, gelbliche Farbe im Hintergrund. Die Läsionen weisen meist punktförmige Gefäße auf, allerdings in Flecken und nicht in einer homogenen Anordnung wie bei der Psoriasis. Außerdem können rote und braune Globuli sowie Erythrozytenextravasate als helle Flecken vorhanden sein [5, 21].

Pityriasis rubra pilaris gehört zur Gruppe der papulosquamösen Hauterkrankungen. Das dermatoskopische Erscheinungsbild der Hautsymptome ist durch das Vorhandensein weißer follikulärer Hornpfropfen und linear gepunkteter Blutgefäße auf einem gelblichen Hintergrund gekennzeichnet [5]. Bei der erythrodermischen Form der Pityriasis rubra pilaris ist eher ein oranger Farbton zu beobachten, und retikuläre Blutgefäße in nicht betroffenen Hautinseln sind charakteristisch. Bei der erythrodermischen Psoriasis sind die weißen Schuppen von einer gleichmäßigen Verteilung punktförmiger Gefäße begleitet, was zur Unterscheidung der beiden Erkrankungen beitragen kann.

Rosazea ist ebenfalls eine chronisch entzündliche Hauterkrankung, die v. a. Wangen, Stirn, Kinn und Nase betrifft. Es gibt verschiedene Phänotypen (erythematoteleangiektatisch, papulopustulös, phymatös, okulär), die gleichzeitig auftreten bzw. von einem in den anderen Phänotyp übergehen können. Von den klinischen Formen der Rosazea ist das dermatoskopische Bild der Erythematoteleangiektasie die am meisten untersuchte Form. Sie ist durch das Vorhandensein eines regelmäßig verteilten, vollständigen bzw. unvollständigen polygonalen Netzes linearer Gefäße im Bereich der Läsion gekennzeichnet (Abb. 7a, b). Andere Strukturen wie Rosetten, weißlich-gelbliche Schuppen und erweiterte Follikel werden in der Literatur beschrieben, aber ihr Vorhandensein ist nicht spezifisch [22].

Eine kürzlich erschienene Publikation untersuchte die verschiedenen Rosazeatypen und stellte fest, dass beim papulopustulösen Subtyp das Gefäßmuster der erythematoteleangiektatischen Form ähnelt, jedoch weniger ausgeprägt ist und follikuläre Papeln sowie Pusteln vorhanden sind (Abb. 7c, d). Bei der phymatösen bzw. glandulär-hyperplastischen Rosazea war die Morphologie der Gefäße variabel (linear verzweigt, linear gepunktet), in einer retikulären Anordnung, und es waren follikuläre gelbe Globuli nachweisbar. Bei der granulomatösen Rosazea kann mithilfe der Dermatoskopie die Diagnose durch die Gegenwart fokaler, oranger, strukturloser Bereiche sowie das häufige Vorhandensein perifollikulärer oranger Farbe [22] unterstützt werden.

Bei der Differenzialdiagnose eines Gesichtserythems sollte auch an eine Demodikose gedacht werden. In diesem Fall kann man klinisch Rosazea-ähnliche Symptome mit follikulärer Hyperkeratose beobachten. Bei der Dermatoskopie wird am häufigsten eine follikuläre, weiße Masse („Demodex-Schwanz“) festgestellt, manchmal auch eine breite graue Farbe von 1–3 mm um die Follikelöffnung herum (Demodex-Follikelöffnung) ([22, 23]; Abb. 7e, f). Lineare Gefäße, die ein retikuläres Muster bilden, sind am häufigsten entlang des Erythems zu sehen.

Mithilfe des Dermatoskops lässt sich eine Fülle von Informationen gewinnen, die zur Diagnose oder zur Differenzierung entzündlicher Hauterkrankungen beitragen können. Es sollte immer bedacht werden, dass dermatoskopische Parameter weniger spezifisch für eine bestimmte Krankheit als für einen Tumor sind, sodass bei Unsicherheit über die Diagnose eine histologische Entnahme empfohlen wird. Auf der Grundlage unserer bisherigen Erkenntnisse empfehlen wir bei entzündlichen Hauterkrankungen den regelmäßigen Einsatz der Dermatoskopie und die Verwendung einer standardisierten dermatoskopischen Terminologie, um ein einheitliches Verständnis gewährleisten zu können.