PsA-Therapie – Biologika lieber als Mono- oder Kombinationstherapie?

Diese Frage bewegt schon eine Weile die Gemüter. Aktuelle Studien zur Psoriasis-Arthritis legen nahe, dass auf die begleitende Methotrexat-Therapie guten Herzens verzichtet werden kann. Den Einstieg in die Behandlung von Spondyloarthritiden (SpA) mit peripherer Beteiligung erfolgt üblicherweise mit konventionellen krankheitsmodifizierenden Antirheumatika (csDMARDs), allen voran Methotrexat (MTX). Denn viele Medikamente stammen ursprünglich aus anderen Indikationen, meist der rheumatoiden Arthritis (RA), wie Dr. Michaela Köhm, Universitätsklinikum Frankfurt am Main, Schwerpunkt Translationale Rheumatologie, Immunologie, Entzündungsmedizin und Fraunhofer Institut für Translationale Medizin & Rheumatologie (ITMP) in der SpA-Kompakt-Sitzung beim diesjährigen DGRh-Kongress erläuterte. MTX zum TNFi ohne Plus bei der Wirkung Bei nicht ausreichendem Ansprechen auf ein csDMARD werde es bei Start der Biologika-Therapie bisher üblicherweise beibehalten. Ob die Gabe von MTX zusätzlich zu einem Tumornekrosefaktor-Inhibitor (TNFi) axSpA-Patienten einen Vorteil bringt, untersuchten Nissen et al. in einer europäischen Registerstudie (1). Sie nutzen die erzielten Remissionsraten gemäß ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score-CRP) < 1,3 und BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) < 2 sowie die Retention als Maßstab. Selbst bei peripherer Gelenkbeteiligung brachte MTX on-top keinen Vorteil, so Köhm. Daher sei es besser, das Biologikum zu wechseln, als mit MTX zu kombinieren. Zu einem ähnlichen Ergebnis kam eine nicht-interventionelle Studie bei Patienten und Patientinnen mit nicht axialer bzw. axialer PsA, die entweder mit Adalimumab als Monotherapie behandelt waren und im Verlauf MTX dazu bekamen oder zunächst die Kombinationstherapie erhalten hatten und MTX absetzten oder für die gesamte Studiendauer von 24 Monaten die Kombination erhalten hatten. Für die Wirksamkeit an den Gelenken und der Haut fand sich kein nennenswerter Unterschied zwischen den Strategien (2). Während MTX on-top bei der RA einen wirklichen Unterschied mache, gelte dies nicht für die PsA, und zwar weder für die Gelenke, noch für Schmerz oder Funktion, berichte Köhm auf Basis einer weiteren Studie von Behrens et al. (3). Monotherapie über alle Domänen hinweg nicht unterlegen Die randomisierte, placebokontrollierte MUST-Studie bestätigte diese Ergebnisse. Es zeigte sich, dass die Zugabe bzw. der Entzug von MTX bei mit dem Interleukin 12/23-Inhibitor Ustekinumab behandelten Patienten und Patientinnen mit polyartikulärer PsA keinen Unterschied machte. In Woche 24 erwies sich die Ustekinumab-Monotherapie gegenüber der Kombination mit MTX anhand des DAS28-ESR (Disease Activity Scores für 28 Gelenke inklusive Erythrozyten-Sedimentations-Rate) als nicht unterlegen, wenn auch etwas schwächer wirksam (2,9 versus 3,1). Dies galt auch für weitere Domänen (4). Die Biologika-Therapie könne also als Monotherapie geführt werden – so das Fazit von Köhm. Die Fortsetzung der MTX-Therapie parallel zur Einleitung der Biologika-Therapie habe keinen Nutzen, bei Frauen sogar negative Effekte in Form von Nebenwirkungen. Auch die Bildung von Anti-Drug-Antikörpern konnte nicht besser verhindert werden. Im Gegenteil: Sie traten unter der Kombinationstherapie überraschenderweise vermehrt auf. Für MTX als Ergänzung zu einer TNFi-Therapie sprach sich Köhm aber bei SpA-Patienten mit Uveitis anterior, einer häufigen und schweren assoziierten Erkrankung zur SpA, aus. Rheumatologen dürften also nicht nur auf die Gelenke schauen. basierend auf: Symposium: Spondyloarthritis kompakt, 01.09.23, Deutscher Rheumatologie-Kongress 2023, Leipzig, hybrid, 30.08.-02.09.2023. Alle Beiträge vom DGRh-Kongress 2023 finden Sie hier im Dossier zur Veranstaltung.

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