verfasst von:
Prof. Dr. med. G. Rümenapf, S. Morbach, U. Rother, C. Uhl, H. Görtz, D. Böckler, C. A. Behrendt, D. Hochlenert, G. Engels, A. Hohneck, M. Sigl, Kommission PAVK und Diabetisches Fußsyndrom der DGG e. V.
Das diabetische Fußsyndrom (DFS) ist die häufigste Ursache einer Majoramputation in Deutschland. Die meisten Fußläsionen werden durch repetitive Druckbelastung bei diabetischer Polyneuropathie ausgelöst. Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) verhindert die Wundheilung und ist Hauptrisikofaktor für Amputationen. Bei der Therapie sind die Wund- und Infektionsbehandlung sowie die zeitnahe Revaskularisation entscheidend. Der Einsatz endovaskulärer und gefäßchirurgischer Methoden ist abhängig von Verteilungsmuster und Länge der Verschlussprozesse. Beide Verfahren ergänzen sich. Die Bypasschirurgie hat beim neuroischämischen DFS einen hohen Stellenwert. Multidisziplinäre Zentren, die Revaskularisationen bei DFS anbieten, können in 90 % der Fälle eine Verbesserung der arteriellen Durchblutung erreichen und die Amputationsrate um bis zu 80 % senken. Wegen der hohen Rezidivrate diabetischer Fußläsionen sind Maßnahmen zur Sekundärprophylaxe von herausragender Bedeutung (podologische und orthopädietechnische Betreuung, Fußchirurgie).
Hinweise
Wissenschaftliche Leitung
M. Betzler, Essen
H.-J. Oestern, Celle
P. M. Vogt, Hannover
Alle Autoren schreiben für die Kommission PAVK und Diabetisches Fußsyndrom der DGG e.V.
Lernziele
Nach der Lektüre dieses Beitrags kennen Sie …
die Hauptgefahren und Behandlungsziele beim diabetischen Fußsyndrom (DFS),
die Grundlagen von Wundbehandlung und Antibiotikatherapie,
die Möglichkeiten der arteriellen Revaskularisation,
die Alternativen zur Revaskularisation,
die Versorgungsstrukturen und Präventionsmöglichkeiten,
die chirurgischen Maßnahmen bei Fuß- und Zehendeformitäten beim DFS.
Im ersten Teil dieser Übersichtsarbeit [1] wurden Epidemiologie, Pathogenese, Diagnostik und Klassifikation des diabetischen Fußsyndroms (DFS) beschrieben. Im Folgenden werden Therapieziele, Grundlagen der Wund- und Infektionsbehandlung und die arteriellen Rekonstruktionsmethoden beim DFS dargestellt. Ebenso wird auf interdisziplinäre Versorgungsstrukturen und auf Präventionsmöglichkeiten eingegangen, welche die Revaskularisation langfristig erfolgreich machen. Hierzu zählen insbesondere fußchirurgische Eingriffe bei Fuß- und Zehendeformitäten.
Hintergrund
Das DFS ist eine häufige, komplexe, kostenintensive und mitunter lebensgefährliche Komplikation des Diabetes mellitus (DM; [2, 3]). Bei über der Hälfte aller Patienten mit DFS besteht eine relevante periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) der Becken- und Beinarterien [4]. Zwar ist die PAVK selten die Ursache für ein Fußulkus, ihre Behandlung wird aber wichtig, wenn Fußläsionen nicht mehr heilen (Abb. 1). Leitlinienkonforme interdisziplinäre Konzepte ([5, 6, 7, 8]; „time is tissue“) zur Prävention, frühzeitigen Diagnostik und rechtzeitigen Revaskularisation beim DFS haben dazu geführt, dass die Inzidenz von Majoramputationen in Deutschland kontinuierlich absinkt [9]. Die Gesamtzahl liegt aber noch immer bei weit über 10.000 Fällen pro Jahr [10]. Es ließe sich noch mehr erreichen, wenn diabetische Fußläsionen grundsätzlich ohne Zeitverlust in spezialisierte Betreuung übergeben würden, früher als bisher gefäßmedizinische Spezialisten [4] eingebunden würden und wenn noch konsequenter an eine Revaskularisation und an eine sinnvolle Rezidivprophylaxe gedacht würde.
Entscheidend für ein möglichst gutes Behandlungsergebnis ist die enge, strukturierte und vertrauensvolle Zusammenarbeit aller am Prozess beteiligten Versorgungsebenen, Berufsgruppen und medizinischen Fachdisziplinen [5, 6]. Gefäßchirurgen sind dabei ein wichtiger Partner. Ihre Aufgaben beim DFS sind die Revaskularisation [11] sowie im interdisziplinären Verbund die Organisation der oft komplexen Wundbehandlung und Infektionsbekämpfung unter stationären Bedingungen sowie im Rahmen der Sekundärprophylaxe die Beseitigung von Fuß- und Zehendeformitäten. Die Häufigkeit von Ulkusrezidiven beträgt beim DFS zwischen 30 und 40 % innerhalb eines Jahres [3].
Abb. 1
Entstehung diabetischer Fußulzera und ihrer Rezidive. PAVK Periphere arterielle Verschlusskrankheit
×
Therapie
Die Hauptgefahren beim DFS sind Infektionen, Phlegmonen, Sepsis, Gangrän und Amputationen. Dies gilt auch für den diabetischen Charcot-Fuß.
Ziele einer interdisziplinären Therapie des DFS sind:
Schmerzbekämpfung,
Infektionskontrolle,
arterielle Revaskularisation, Ulkusabheilung durch stadiengerechte Wundbehandlung und Druckentlastung,
Vermeidung von Gewebeverlust und Amputationen,
Wiederherstellung der Gehfähigkeit und Lebensqualität,
Verhütung von Ulkusrezidiven (Sekundärprophylaxe),
Erhalt von sozialer Integration und Selbstbestimmung,
Vermeidung von Pflegefällen, Lebensverlängerung.
Bei Patienten mit DFS sind leitliniengerechte Maßnahmen zur Senkung der Progression der PAVK und der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität notwendig. Hierzu gehören eine Änderung des Lebensstils, Rauchverbot sowie die Gabe von Hochdrucksenkern, Statinen und Thrombozytenaggregationshemmern [11]. Wichtig ist die optimale metabolische Einstellung z. B. für eine ungestörte Wundheilung oder vor einer Operation [5, 12].
Wundbehandlung
Fußläsionen beim DFS bedürfen einer maximalen Druckentlastung zum Schutz des regenerierenden Gewebes. Das gilt sowohl für neuropathische oder neuroischämische Ulzera als auch für den „offenen“ Charcot-Fuß. Falls Bettruhe nötig ist, muss auf die Druckentlastung der Fersen und Fußsohlen geachtet werden. Oft ist ein Rollstuhl unumgänglich. Beim mobilen Patienten wird die Druckentlastung durch Gipstechniken („total contact cast“, TCC), maßgefertigte oder industriell gefertigte Orthesen oder durch therapeutisches Schuhwerk erzielt [3, 5, 6, 13]. Wegen der hohen Rezidivwahrscheinlichkeit diabetischer Fußläsionen ist die risikogerechte Schuhversorgung von höchster Bedeutung (s. unten).
Entscheidend ist eine stadiengerechte Wundbehandlung mit regelmäßiger Inspektion und Reinigung der Wunde, Nekrosenentfernung (Débridement) zur Reduktion der Keimlast und der Optimierung des Wundmilieus durch ein Temperatur- und Feuchtigkeitsmanagement. Die Wahl der Wundauflage wird durch das Wundstadium, die Exsudatmenge, Infektionszeichen, das Kosten-Nutzen-Verhältnis und die persönliche Erfahrung bestimmt.
Für die Überlegenheit der verschiedenen lokalen Wundtherapien [14] gibt es nur wenig Evidenz, z. B. für Wundauflagen, die Sucrose-Octasulfat enthalten [15], oder die Applikation von Patches aus autologen kombinierten Leukozyten, Thrombozyten und Fibrin [16]. Auch für antiseptische Verbände, lokal applizierte Antibiotika, Wachstumsfaktoren, enzymatische Präparate etc. fehlt die Evidenz [14].
Abszesse und Phlegmonen verlangen ein radikales chirurgisches Débridement einschließlich Minoramputationen [6, 8, 17]. Bei großen Substanzdefekten ist eine „Negative-pressure“-Wundbehandlung mit anschließender plastisch-chirurgischer Defektdeckung sinnvoll, z. B. mittels Spalthaut oder auch freien Lappentransplantaten [18].
Antibiotika, Wundabstriche
Grundlagen der Infektionsbekämpfung bei DFS sind die Optimierung der Wundbehandlung, die Druckentlastung der Läsion, die Optimierung der arteriellen Durchblutung und die Gabe von Antibiotika.
Eine Wundinfektion bei DFS wird nach der Klassifikation der International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF; [8, 19]) in vier Schweregrade eingeteilt (nichtinfiziert, milde, mäßige oder schwere Infektion), entsprechend auch der SINBAD („site“ [S], Ischämie [I], Neuropathie [N], bakterielle Infektion [B], „area“ [A], „depth“ [D]) und WIfI („wound“, „ischemia“, „foot infection“, WIFI) -Einteilung [1]. Das Keimspektrum ist meist polymikrobiell. Am häufigsten wird Staphylococcus aureus gefunden, gefolgt von E. coli, Enterokokken, Proteus und Pseudomonas aeruginosa. Oberflächliche Keime sind pathogenetisch oftmals nicht relevant [19], weshalb immer Abstriche oder Biopsien aus der Tiefe der Fußläsion gewonnen werden sollten. Hier sind gramnegative Keime und Anaerobier häufiger. Bei jedem Patienten, ob ambulant oder stationär, muss nach Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus (MRSA) gesucht werden.
Bei reizlosen Wunden und guter Granulation sind Antibiotika überflüssig. Milde Infektionen können für 1 bis 2 Wochen mit oralen Antibiotika ambulant behandelt werden. Wenn deutliche lokale (Rötung, Überwärmung, purulente Sekretion, übler Geruch, Lymphangitis) oder systemische Infektionszeichen (Fieber, Leukozytose, Anstieg des C‑reaktiven Proteins) vorliegen, ist die intravenöse Gabe von Antibiotika unter stationären Bedingungen notwendig [19]. Die Auswahl des Antibiotikums geschieht zunächst empirisch nach Leitlinienempfehlung [5, 6, 7, 8, 19] und muss durch wiederholte tiefe Abstriche, ggf. Biopsien mit entsprechenden Antibiogrammen überprüft werden. Entscheidend ist, ob das Antibiotikum rasch eine erkennbare Wirkung zeigt.
Die antibiotische Therapie sollte je nach Schwere der Infektion mit Clindamycin, ggf. in Kombination mit Cephalosporinen der 3. Generation (nur intravenös empfohlen), oder Aminopenicillinen begonnen werden. Ebenfalls besteht hohe Evidenz für den Einsatz von Metronidazol (kombiniert mit anderen Antibiotika), Carbapenemen, Linezolid [19].
Orale Antibiotikagaben für mehr als 4 Wochen werden beim DFS in Zeiten des „antibiotic stewardship“ nur noch in Ausnahmefällen (z. B. Ostitis) empfohlen. Eher sollte dann das Behandlungsregime hinterfragt werden, denn die Probleme mit multiresistenten Bakterien (MRSA, Vancomycin-resistente Enterokokken [VRE], Pseudomonas) nehmen dadurch zu.
Merke
Die Säulen der Wundbehandlung beim DFS sind Nekrosektomie und Débridements, Infektionskontrolle, ein Temperatur- und Feuchtigkeitsmanagement, und die komplette Druckentlastung der Wunde.
Cave!
Langfristige Antibiotikagaben beim DFS sprechen gegen ein durchdachtes Behandlungsregime.
Behandlung des Charcot-Fußes
Unverzichtbar ist die langfristige, vollständige Ruhigstellung des betroffenen Fußes, z. B. mittels Vollkontaktgips (TCC) oder Orthesen [5, 6, 7, 8, 13]. Die häufig übergewichtigen Patienten sind während dieser Zeit oft nur rollstuhlmobil, da die Mobilisation mit Gehstützen nur selten gelingt, weil die Patienten den geschädigten Fuß aufgrund der Polyneuropathie (PNP) nicht mehr als körpereigen empfinden und ihn deshalb nicht mehr schützen.
Regelmäßige klinische Kontrollen der „Entzündungsaktivität“ (Rötung, Hauttemperatur), Röntgenkontrollen des Fußes zur Beurteilung der ossären Konsolidierung und die regelmäßige Überprüfung des verordneten Hilfsmittels sind notwendig. Fußchirurgische Maßnahmen sind meist sehr komplex (z. B. Fixateur externe) und sollten von ausgewiesenen Spezialisten durchgeführt werden [13].
Revaskularisation beim DFS
Die Stadieneinteilung der PAVK nach Fontaine oder Rutherford basiert auf den Kriterien Schmerz und Gewebeverlust [11]. Für das neuroischämische DFS ist sie unbrauchbar, weil das Kriterium „Schmerz“ fehlt.
Beim DFS betreffen ca. 70 % der Verschlussprozesse die Unterschenkelarterien, wobei die Fußarterien häufig erhalten sind. Oft sind mehrere Gefäßetagen befallen. Zur PAVK kommen beim DFS weitere Faktoren, welche die Ischämie des Fußgewebes verstärken, die Wundheilung stören und die PAVK wesentlich bedrohlicher machen als beim Nichtdiabetiker (Details hierzu wurden im ersten Teil dieser CME-Arbeit beschrieben [1]).
Bei Knöchelverschlussdrücken von 40–50 mm Hg oder einem transkutanen Sauerstoffpartialdruck unter 25 mm Hg ist keine Wundheilung zu erwarten. In solchen Fällen sollte rasch revaskularisiert und mit konservativen Behandlungsversuchen keine Zeit verloren werden [20]. Bei bis zu 90 % der Patienten ist das möglich und Majoramputationen können in bis zu 80 % der Fälle vermieden werden [21, 22, 23]. Leider werden immer noch viele Majoramputationen ohne vorherige Angiographie durchgeführt [24]. Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) hat am 16.04.2020 (Pressemitteilung 17/2020) beschlossen, dass jeder Mensch mit Diabetes das Recht hat, vor einer Majoramputation eine Zweitmeinung einzuholen.
Merke
Die Stadieneinteilung der PAVK nach Fontaine oder Rutherford sind für das DFS unbrauchbar.
Jeder Mensch mit Diabetes hat das Recht auf eine Zweitmeinung vor einer Majoramputation.
Grundsätze
Arterielle Rekonstruktionen bei DFS sind keine kausale, sondern nur eine symptomatische Behandlung. Sie sollten ein vernünftiger Kompromiss zwischen Aufwand, Risiko und Ergebnis sein und möglichst lange funktionieren, denn 50 % der Patienten leben länger als 5 Jahre [25]. Wichtig ist, dass sich die gefäßmedizinischen Fachleute unterschiedlicher Fachgebiete, die je nach Verfügbarkeit bei der Behandlung mitwirken können, interdisziplinär verständigen. Nach gefäßchirurgischen Operationen beträgt die stationäre Wiedereinweisungsrate von DFS-Patienten innerhalb von 6 Wochen bis zu 30 %, was durch ein geeignetes Entlassungsmanagement auf ein Drittel reduziert werden kann [26].
Vor jeder Revaskularisation muss das gesamte arterielle Gefäßsystem des Beckens und der Beine gefäßmedizinisch untersucht werden. Zentrale Verschlussprozesse werden vor peripheren behoben, und es müssen nicht alle gleichzeitig behandelt werden. Zeitlicher und operativer Aufwand sollten möglichst gering sein. Deshalb ist es auch für die Gefäßchirurgie vernünftig, dem Prinzip „endovascular first“ zunächst zu folgen, bevor Bypässe angelegt werden (s. unten). Bei Mehretagen-PAVK und hohem perioperativem Risiko bieten sich Hybrideingriffe an (s. unten).
Aortoiliakale Verschlussprozesse werden unabhängig von ihrer Komplexität primär endovaskulär behandelt [27, 28]. Die Gefäßchirurgie kommt zum Einsatz, wenn dies nicht möglich ist oder erfolglos war. Die Ergebnisse sind wegen der niedrigeren perioperativen Morbidität schlechter als die gefäßchirurgischen (5-Jahres-Offenheitsrate 60–70 % vs. über 80 %), aber akzeptabel.
Femoropopliteale Verschlussprozesse werden ebenfalls vorwiegend interventionell behandelt ([11, 25]; Abb. 2).
Abb. 2
Tandemstenose der linken A. poplitea vor (a) und während der Angioplastie der Stenose mit einem Dilatationsballon (b).
×
Die technische und klinische Erfolgsrate erreicht bei kurzstreckigen femoropoplitealen Dilatationen 90 % [29], die Rekanalisationsrate über 80 %. Nach einem Jahr sind noch ca. 70 %, nach 5 Jahren 40 % der Rekonstruktionen offen [25]. Nitinolstents verbessern die Ergebnisse [30].
Zeit- und Materialaufwand und die Kosten sind bei langstreckigen Interventionen hoch, die mittelfristigen Ergebnisse schlecht. Dann sind femoropopliteale Bypässe notwendig [11, 25]. Als Bypassmaterial sollte möglichst auf körpereigene Vene zurückgegriffen werden [11]. Die primäre 5‑Jahres-Offenheitsrate solcher Venenbypässe beträgt ca. 60 % oberhalb des Knies und 50 % unterhalb des Knies, der Beinerhalt ca. 80 %. Bei Verwendung von Kunststoffbypässen sind die Ergebnisse schlechter ([11, 23]; ca. 40–50 % oberhalb, 30–40 % unterhalb des Knies). Wenn keine körpereigenen Venen verfügbar sind, kann bei drohender Amputation auf alloplastische Bypässe trotz der wesentlich schlechteren Ergebnisse nicht verzichtet werden.
Patienten mit „critical limb ischemia“ (CLI) in gutem Allgemeinzustand, die eine hohe Lebenserwartung und eine bypassgeeignete Vene haben, sollten bei komplexen Verschlüssen der femoropoplitealen Achse wegen der guten Langzeitoffenheit einen Bypass bekommen. Bei gefährdeten Patienten mit kurzer Lebenserwartung ist die endovaskuläre Behandlung ungefährlicher und von der Haltbarkeit her ausreichend [31].
Femoralisgabel
Verschlussprozesse der A. femoralis communis behindern sowohl den Einstrom in die A. femoralis superficialis als auch in die A. profunda femoris, ohne dass sich effektive Umgehungskreisläufe bilden können (Abb. 3). Auch verhindern sie endovaskuläre Maßnahmen an den Ein- und Ausstromarterien. Sie werden durch Thrombendarteriektomie (TEA) mit Patcherweiterung behandelt. Aufwand und Operationszeiten sind gering, die örtliche Betäubung ist oft ausreichend. Die Beinerhaltung nach 15 Jahren beträgt über 80 % [32]. Ausschälplastiken der Leistengabel sind deshalb oft Ausgangspunkt von Hybrideingriffen (s. unten). Die Profundaplastik ist zur Ausstromverbesserung bei aortoiliakalen Eingriffen notwendig. Ohne simultane Versorgung femoropoplitealer oder kruraler Verschlüsse hilft sie selten aus der CLI des Fußes heraus ([33]; Abb. 3), kann aber die Ebene einer Majoramputation nach distal verschieben.
Abb. 3
Verschluss der Femoralisgabel und der A. femoralis superficialis 13 Jahre nach aortobiiliakaler Y‑Prothese
×
Endovaskuläre Maßnahmen in der Femoralisgabel sind eine Alternative, wenn die Operabilität der Patienten aufgrund der Begleitkrankheiten erheblich eingeschränkt ist. Häufig wird der Profundaabgang eingeengt und Stents brechen. Stents in der Femoralisgabel behindern den bei diesen Patienten häufig notwendigen arteriellen Zugang für eine invasive Kardiodiagnostik.
Unterschenkel- und Fußarterien
Für die Revaskularisation der Unterschenkelarterien sind offene distale arterielle Anschlusssegmente notwendig. Beim DFS sind die Fußarterien häufig noch anschlussfähig (Abb. 4) und können als Zielgefäß für eine Aufdehnung oder einen pedalen Venenbypass dienen (Abb. 5).
Abb. 4
Verschluss der A. tibialis anterior und posterior bei einem Patienten mit diabetischem Fußsyndrom (a). Die A. fibularis füllt über das Rete malleolare die gut erhaltenen Fußarterien (b). Es bestehen ideale Voraussetzungen für einen popliteopedalen Bypass
Abb. 5
Kruropedaler Venenbypass (a) von der proximalen A. tibialis posterior (a) auf die plantare Gabelung der A. tibialis posterior (b)
×
×
Trotz besserer langfristiger Offenheitsraten infrapoplitealer Bypässe im Vergleich zu endovaskulären Verfahren können die Abheilungsraten der Ulzera und die Fußerhaltungsraten gleich sein [34, 35]. Bei Interventionen sind das Trauma, die periprozedurale Morbidität, die Letalität sowie die Komplikationsrate geringer, dafür aber die Zahl der erforderlichen Reinterventionen erheblich höher als bei offener Gefäßchirurgie. Beim neuroischämischen DFS sollte deshalb primär endovaskulär behandelt werden [11, 28], auch wenn dies nicht „evidence based“ ist. Keines der Verfahren ist dem anderen überlegen [36], sondern sie ergänzen sich. Entscheidend sind Ausmaß und Komplexität des arteriellen Verschlussmusters, aber auch die Expertise des Behandelnden [36].
Leider gibt es für Patienten mit PAVK vom Unterschenkeltyp keine randomisierte prospektive Vergleichsstudie zwischen endovaskulärer und gefäßchirurgischer Revaskularisation. Deshalb kann die Frage nach der besten Therapieoption nicht beantwortet werden. Die nichtrandomisierten Patientenkollektive, die einer endovaskulären oder gefäßchirurgischen Behandlung zugeleitet wurden, unterscheiden sich meist vom Schweregrad der PAVK und sind daher nicht vergleichbar [37]. Auch werden immer mehr Patienten mit DFS gefäßchirurgisch behandelt, bei denen eine endovaskuläre Behandlung nicht ausgereicht hat, was die Operationen schwieriger und die Behandlungsergebnisse schlechter werden lässt.
Langstreckige Kombinationsverschlüsse der Ober- und Unterschenkelarterien werden durch femorokrurale Bypässe überbrückt. Die Ergebnisse sind besser als die endovaskulärer Verfahren und entsprechen denen distalerer Bypässe [25, 38]. Langstreckige Verschlüsse der Unterschenkelarterien werden durch „Distal-origin“-Venenbypässe [39] überbrückt (z. B. popliteokrurale oder kruropedale Bypässe; Abb. 5). Ein kurzer Bypass erhöht die langfristige Offenheit der Rekonstruktion, spart Venenmaterial oder ermöglicht es, einen Bypass aus noch tauglichen Venenresten zu fertigen, wenn die Stammvenen nicht mehr komplett erhalten sind.
Die primäre 5‑Jahres-Offenheitsrate kruraler und pedaler Bypässe erreicht ca. 60 %, die sekundäre bis 80 %, die Beinerhaltung liegt bei ca. 80 % [11, 25, 38] und die perioperative Letalität bei ca. 3 %. Für das Ergebnis ist es unerheblich, ob die Bypassvene entnommen und umgedreht, nach Zerstörung der Venenklappen „non-reversed“ interponiert wird oder „in situ“ verbleibt [11].
Endovaskuläre Eingriffe an den Unterschenkelarterien sind in ca. 90 % primär erfolgreich (Abb. 5), die Beinerhaltungsrate gleicht der von Bypässen [21], obwohl die primäre Offenheitsrate (ca. 50 % nach einem Jahr) wesentlich schlechter ist. Die Restenoserate ist mit 65 % nach 2 Jahren hoch [40]. Bei der perkutanen transluminalen Angioplastie (PTA) langstreckiger Verschlüsse der Unterschenkelarterien (ca. 20 cm) liegt die Restenoserate bei 70 % nach 3 Monaten [41].
Bisher wurden nur wenige Fallserien infrainguinaler Revaskularisationen ausschließlich bei DFS publiziert. Die Ergebnisse der Bypasschirurgie sind mit oder ohne Diabetes gleich, allerdings sind die Letalität und die Gefahr der Majoramputation bei Menschen mit Diabetes erhöht [42, 43].
Angiosomgerechte Revaskularisation
Am Fuß gibt es definierte Durchblutungsregionen („Angiosome“). Theoretisch sollte das Angiosom, in dem eine diabetische Fußläsion liegt, revaskularisiert werden. Gefäßchirurgisch besteht häufig keine Auswahlmöglichkeit, eventuell aber interventionell durch Rekanalisation verschlossener arterieller Anschlusssegmente. Experimentelle Studien haben das Angiosommodell für Revaskularisation beim DFS nicht bestätigt [44]. Möglicherweise verschwinden die Angiosomgrenzen, weil sich über Jahre hinweg Kollateralsysteme zwischen den Restarterien gebildet haben.
Merke
Bei arteriellen Verschlussprozessen der Beinarterien sollte zunächst eine endovaskuläre Behandlung angestrebt werden.
Endovaskuläre und gefäßchirurgische Strategien ergänzen sich.
Gefäßchirurgische Maßnahmen haben Priorität bei langstreckigen arteriellen Gefäßverschlüssen, und bei Verschlussprozessen der Leistengabel.
Digitale Subtraktionsangiographie in PTA-Bereitschaft
Einer rationellen klinischen und sonographischen Diagnostik [1] folgt häufig die digitale Subtraktionsangiographie (DSA) der Unterschenkelgefäße in Therapiebereitschaft. Durch die Möglichkeit des Verfahrenswechsels hat der Gefäßchirurg das breiteste Behandlungsspektrum aller Gefäßmediziner. Er beschränkt sich auf die endovaskuläre Therapie unkomplizierter, prognostisch günstiger Gefäßläsionen und greift ansonsten auf gefäßchirurgische Techniken zurück. Etwa zwei Drittel aller behandlungswürdigen Läsionen der Unterschenkelarterien sind dabei endovaskulär behandelbar (Tab. 1). In ca. 25 % sind kruropedale Bypässe nötig. Nichtrekonstruierbare Verschlüsse sind selten. Simultan werden Débridements und Minoramputationen durchgeführt („Kombinationseingriffe“).
Tab. 1
Digitale Subtraktionsangiographie in PTA-Bereitschaft (Diakonissen-Stiftungs-Krankenhaus Speyer 2015)
Patientenzahl
Prozent
Gesamt
634
100
Davon Diabetes-mellitus-Patienten
565
89
Revaskularisation nicht nötig
82
14
„Nichtrekonstruierbar“
13
2,3
PTA
320
56
Bypass
116
20
Andere offene Rekonstruktion
34
6
Débridement/Minoramputation
531
94
PTA perkutane transluminale Angioplastie
Hybrideingriffe
Mit Hybrideingriffen werden Mehretagenverschlüsse durch eine Kombination aus offener Chirurgie und endovaskulären Maßnahmen behandelt. Am häufigsten ist die Femoralis-TEA in Kombination mit einer Angioplastie der Ein- und Ausstromgefäße [45]. Die Ergebnisse ähneln denen der offenen Gefäßchirurgie, mit einem Beinerhalt von ca. 80 % nach 3 Jahren, bei geringerem periprozeduralem Risiko.
Alle Patienten sollten nach endovaskulärer oder gefäßchirurgischer Revaskularisation Thrombozytenaggregationshemmer bekommen [11]. Vitamin-K-Antagonisten können bei komplizierten Venenbypässen nützlich sein, steigern aber die Blutungsgefahr. Der Wert einer postoperativen Duplexkontrolle von Bypässen ist evidenzbasiert [46].
Merke
Bei arteriellen Verschlussprozessen der Beinarterien sollte zunächst eine endovaskuläre Behandlung angestrebt werden.
Endovaskuläre und gefäßchirurgische Strategien ergänzen sich.
Gefäßchirurgische Maßnahmen haben Priorität bei langstreckigen arteriellen Gefäßverschlüssen, und bei Verschlussprozessen der Leistengabel.
Behandlungsalternativen bei CLI
Eine arterielle Revaskularisation ist nicht mehr möglich, wenn der Patient
„zu spät“ kommt, um eine Amputation zu verhindern, wenn er
„zu krank“ ist, um sie zu überstehen, oder weil sie
technisch nicht möglich ist („no-option CLI“; Abb. 6).
Abb. 6
Linksseitiges diabetisches Fußsyndrom mit schwerer peripherer arterieller Verschlusskrankheit vom Unterschenkeltyp. Es besteht eine „nichtrekonstruierbare“ arterielle Situation!
×
Für die Wirksamkeit von durchblutungsfördernden Medikamenten (z. B. Prostanoide), hyperbarer Sauerstofftherapie (HBOT), lumbaler Sympathikolyse (LSL), Gen- und Stammzelltherapie, endovaskulärer oder gefäßchirurgischer Arterialisation der tiefen Beinvenen etc. gibt es bei nichtrekonstruierbarer CLI nur wenig Evidenz. Sie können in Einzelfällen erfolgreich sein, werden aber von Leitlinien nicht empfohlen [11].
Konservative Behandlung
Sie bietet sich bei Patienten mit neuroischämischem DFS an, die nicht fit für eine Revaskularisation oder Amputation sind, oder auch bei „No-option“-Patienten, bei denen sich die Wunden und Weichteilinfektionen durch ein geeignetes Wundmanagement „in Schach“ halten lassen.
Bisher wurde das amputationsfreie Überleben nach einem Jahr bei konservativer Therapie der CLI mit ca. 25 % beziffert [25, 47]. Neuere Publikationen (z. B. [48]) berichten aber, dass innerhalb eines Jahr bis zu 75 % der amputationsbedrohten Beine erhalten werden können. „Real-world“-Daten zeigen jedoch, dass CLI-Patienten ohne Revaskularisation ein signifikant schlechteres amputationsfreies Überleben haben [24]. Die Letalität von Menschen mit Diabetes und „no-option CLI“ ist im Vergleich zu Nichtdiabetikern signifikant erhöht, bei vergleichbarer Beinerhaltungsrate [47].
Im Rahmen der konservativen Behandlung ist die Schmerztherapie beim DFS wegen der PNP zumeist unproblematisch. Bei stark schmerzenden, therapieresistenten Wunden kann die Majoramputation die bessere Lösung sein [49].
Merke
Bei arteriell nicht rekonstruierbaren Patienten („no option“) kann die Beinerhaltungsrate durch ein geeignetes Wundmanagement 75 % nach 1 Jahr erreichen.
Rechtzeitige Amputation
Die primäre Majoramputation ist indiziert bei Zerstörung großer Fußanteile, bei Immobilität des Patienten, bei dementen bettlägerigen Patienten mit Kontrakturen, bei nicht beherrschbarer Infektion und bei nichttherapierbaren Schmerzen (s. oben).
Bei CLI-Patienten mit dialysepflichtiger Niereninsuffizienz, schweren kardialen Begleiterkrankungen und großen Weichteilschäden raten viele Autoren wegen der schlechten Wundheilung und der hohen Mortalität zur frühzeitigen Amputation [50].
Viele DFS-Patienten mit großflächigen Läsionen der Fußsohle müssen den Fuß langfristig komplett entlasten (Abb. 7). Die Majoramputation sollte dann rechtzeitig ins Auge gefasst werden [51], um Patienten rasch, nach zeitnaher Prothesenversorgung, wieder „auf die Beine zu stellen“. Je länger die Entscheidung zur Amputation herausgezögert wird, desto höher ist die perioperative Letalität und umso seltener gelingt eine Prothesenversorgung. Eine Majoramputation vermindert zwar die Lebenserwartung (5-Jahres-Mortalität 80 %) im Vergleich zu einer erfolgreichen Revaskularisation [51, 52], andererseits ist die Mortalität bei konservativer Behandlung von Patienten innerhalb eines Jahres mit mindestens 22 % auch nicht besser [53]. Eine mögliche Erklärung für die höhere Mortalität nach Amputation liegt in der höheren Krankheitsschwere und Polymorbidität der Patienten, denen dieses Vorgehen vorgeschlagen wird [53].
Abb. 7
Risikoklassifizierung der International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) für das Auftreten diabetischer Fußläsionen. PAVK periphere arterielle Verschlusskrankheit. (Nach [8])
×
Nicht heilende Fußläsionen können die Lebensqualität (LQ) ähnlich negativ beeinflussen wie eine Majoramputation. Eine Unterschenkelamputation kann sie dagegen signifikant verbessern [54]. Der Erfolg einer Rehabilitation nach Majoramputation war aus Sicht des Patienten dabei unabhängig davon, ob er eine Prothese tragen konnte oder rollstuhlmobil blieb [55]. Viele Patienten mit konservativer Therapie der CLI haben nach einem Jahr eine signifikant verbesserte LQ, obwohl sich ihr Gesundheitszustand nicht verbessert hat [56]. Die Gewöhnung an die Situation scheint also eine große Rolle zu spielen.
Merke
Zerstörung großer Fußanteile, Immobilität, Demenz, Kontrakturen, starke Schmerzen und nicht beherrschbare Infektionen sprechen für eine rechtzeitige Majoramputation.
Nachbehandlung und Nachsorge
Im Rahmen einer transektoralen, interdisziplinären Betreuung von DFS-Patienten mit verteilter Versorgung und geteilter Verantwortung („shared care“) kann die Inzidenz der Majoramputationen um bis zu 80 % gesenkt werden [22]. Dabei sollten folgende Fachrichtungen vertreten und vernetzt sein:
Der Prävention kommt eine entscheidende Bedeutung zu, um Ulzera und Amputationen zu vermeiden. Zu den Maßnahmen gehören:
Identifikation von Risikoindikatoren für das erste Ulkusereignis,
Identifikation von Hochrisikopatienten (vorangegangene Fußläsion oder Amputation; Befunderhebung: Suche nach Neuropathie, Pulse tasten),
regelmäßige Untersuchung von Füßen und Schuhen (Schwielen, präulzeröse Läsionen),
Verordnung protektiven Schuhwerks,
Behandlung von Fuß- und Zehendeformitäten,
regelmäßige podologische Betreuung,
Schulung aller Beteiligten,
psychosoziale Betreuung.
Bei Patienten mit erhöhtem Risiko (IWGDF 1 bis 3) sollten die Füße und ihre Durchblutung regelmäßig (Abb. 7) kontrolliert werden (Hausarzt, spezialisierte ambulante Einrichtung).
Schuhversorgung
Wichtigste präventive Maßnahme ist das Tragen passender Straßen- und Hausschuhe mit weichen Bettungen zur gleichmäßigen Druckverteilung auf der Fußsohle. Schuhe und Fußbettungen müssen auf Verschleiß kontrolliert und häufig ersetzt werden. Druckentlastendes Material verliert rasch seine Rückstellkraft. Die Druckmessung im Schuh unterstützt eine verbesserte Rezidivprophylaxe von Ulzera. Eine Anleitung zur stadiengerechten Verordnung therapeutischen Schuhwerks findet sich in der Praxisleitlinie DFS der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG; [5]).
Die Organisation der Fußschulung, die protektive podologische Behandlung, die stadiengerechte Schuhversorgung und die Versorgung mit Orthesen oder Prothesen sollten durch spezialisierte ambulante Zentren organisiert und überprüft werden.
Sekundärprophylaxe
Nach Abheilen eines Fußulkus sollte beim DFS nicht von Heilung, sondern von „Remission“ gesprochen werden. [3, 5]. Trotz aller Bemühungen beträgt die Rezidivrate für Fußulzera bisher nach einem Jahr zwischen 30 und 40 % und nach 5 Jahren 65 % [3]. Mechanische Faktoren spielen eine wesentliche Rolle, z. B. Zehendeformitäten (s. unten). Infolge wiederholter Einwirkung erhöhter Drücke und Scherkräfte während des Gehens kommt es zu Verletzungen (Abb. 1). Bereits Zehenamputationen erhöhen das Risiko für ipsi- oder kontralateraler Folgeeingriffe [13, 17] und können eine Osteoarthropathie auslösen. Sie stören die natürliche Abrollfunktion des Fußes, verkleinern die Auflagefläche der Fußsohle und führen zu Fehlstellungen und zu einer erhöhten Druckbelastung benachbarter Strukturen (sog. „Transferläsion“; [13, 17]), was die plantaren Druckverhältnisse weiter verschlechtert. Bei proximalen Fußamputationen (Chopart, Bona-Jaeger) droht die Supinationsfehlstellung des Rückfußes mit Drucküberlastung der Fußaußenkante.
Cave
Die Rezidivrate beim DFS beträgt trotz aller Bemühungen bis zu 40 % nach 1 Jahr.
Die Revaskularisation kann beim DFS langfristig nur gute Ergebnisse bringen, wenn eine geeignete Rezidiv-Prophylaxe durchgeführt wird.
Fußchirurgie bei Deformitäten
Ulkusrezidive beim DFS entstehen häufig durch neuropathiebedingte Fehlstellungen der Füße (Abb. 8 und 9) und Zehen (Abb. 10). Sie lassen sich durch eine unkomplizierte Fußchirurgie in Form von Release-Operationen an der Gastroknemiussehne („gastrocnemius release“, Abb. 11) oder den Beuge- und Strecksehnen der Zehen (Abb. 10 und 12) sehr effektiv senken [3, 13]. Minimal-invasive distale metaphysäre Osteotomien der Mittelfußköpfchen in Frästechnik bewirken eine plantare Druckentlastung. Zentren für DFS sollten diese einfachen fußchirurgischen Eingriffe anbieten.
Abb. 8
Ballenfuß mit Fersenhochstand als Folge der diabetischen Polyneuropathie
Abb. 9
Gleicher Fuß wie Abb. 7. Plantares Ulkus über dem 3. Metatarsaleköpfchen als Folge der abnormen Druckbelastung
Abb. 10
Krallenzehe mit oberflächlicher Kuppennekrose beim diabetischen Fußsyndrom
Abb. 11
Gastrocnemius-release-Operation: Die Gastroknemiusaponeurose wird am Übergang zum Muskel (gepunktete Linie) quer durchtrennt und führt zu einem Längengewinn der Beugermuskulatur von ca. 3 cm
Abb. 12
Krallenzehe mit druckbedingten Ulzera (a). Die Beugesehne kann in örtlicher Betäubung mit einer Punktionskanüle durchtrennt werden (b)
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Merke
Das DFS ist niemals langfristig geheilt, sondern bestenfalls in Remission.
Fuß- und Zehendeformitäten sind häufige Ursachen für Rezidiv-Ulzera.
Durch fußchirurgische Maßnahmen lässt sich die Rezidivrate senken.
Fazit für die Praxis
Beim diabetischen Fußsyndrom (DFS) muss immer an eine arterielle Durchblutungsstörung der Beine gedacht werden.
Rechtzeitig sollte ein Gefäßspezialist zur weiteren Diagnostik und Therapie hinzugezogen werden. Durch rechtzeitige Revaskularisation können bis zu 80 % der Majoramputationen vermieden werden.
Die Indikation zur primären Aufdehnung oder Operation hängt von der Morphologie der arteriellen Verschlussprozesse sowie der Kompetenz und der Ausstattung des behandelnden Gefäßspezialisten ab.
Die gefäßchirurgischen Langzeitergebnisse beim DFS sind der Goldstandard, an dem sich die endovaskulären Techniken messen lassen müssen.
Hybrideingriffe gestatten dem Gefäßchirurgen, mit einem maximalen Behandlungsspektrum das chirurgische Trauma zu vermindern und damit die perioperative Mortalität zu senken.
Patienten mit DFS sind auch nach Abheilen der Fußläsionen zeitlebens gefährdet, ein Ulkusrezidiv zu erleiden.
Für den langfristigen Erfolg einer Revaskularisation ist die Sekundärprophylaxe von Fußläsionen von großer Bedeutung. Hierzu zählen regelmäßige klinische Kontrolluntersuchungen, die Bereitstellung geeigneten Schuhwerks, podologische Betreuung und die operative Beseitigung von Fuß- und Zehendeformitäten.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.
Autoren
G. Rümenapf gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: Chefarzt der Klinik für Gefäßchirurgie, Diakonissen Speyer, Diakonissen-Stiftungs-Krankenhaus Speyer. S. Morbach: Finanzielle Interessen: Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger o. ä.: Nationales Advisory Boards der Firmen Novo Nordisk sowie URGO GmbH, jeweils ein bis zwei ganztägige Treffen pro Jahr. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellter Diabetologe/Angiologe (Chefarzt), Marienkrankenhaus Soest, Ermächtigungsambulanz für Patienten mit Diabetischem Fußsyndrom, Marienkrankenhaus Soest, Gastwissenschaftler Institut für Versorgungsforschung und Gesundheitsökonomie Heinrich-Heine-Universität, Düsseldorf | Mitgliedschaften: Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG, AG Diabetischer Fuß), Europäische Diabetes Gesellschaft (EASD, Diabetic Foot Study Group), Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin, Deutsche Gesellschaft für Angiologie, Deutsche Gesellschaft für Wundbehandlung und Wundheilung (DGfW), Nominating Committee als Past Vize-Präsident D‑Foot International. U. Rother gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: Oberarzt am Universitätsklinikum Erlangen | Mitgliedschaft: Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG e. V.). C. Uhl: Finanzielle Interessen: Reise- und Übernachtungskosten sowie Teilnahmegebühren: Fa. Cook, Medtronic, Gore. Nichtfinanzielle Interessen: Oberarzt, Angestellter Gefäßchirurg, Klinik für Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Heidelberg | Mitgliedschaft: DGG. H. Görtz: Finanzielle Interessen: Referentenhonorar: Fa. NOWECOR. – Für Tutoren und Referententätigkeit im Rahmen endovaskulärer Kurse: Fa. APIUM. Nichtfinanzielle Interessen: Chefarzt Gefäßchirurgie, Bonifatiushospital Lingen | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie (Leiter der Sektion für Endovaskuläre Techniken, Kommission pAVK und Diabetischer Fuß). D. Böckler: Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: W.L. Gore & Ass. | Siemens Healtheneers. – Honorar als Referent auf Kongressen: W.L, Gore & Ass, Medtronic, Siemens. – Wissenschaftlicher Berater: W.L Gore & Ass., Medtronic. Nichtfinanzielle Interessen: Ärztlicher Direktor der Klinik für Gefäßchirurgie und Endovaskuläre Chirurgie, Universitätsklinikum Heidelberg | Mitgliedschaften: Präsident der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin e. V. (2019–2020). C.A. Behrendt: Finanzielle Interessen: Gefördert durch den Innovationsfond des Gemeinsamen Bundesausschusses (IDOMENEO, 01VSF16008 und RABATT, 01VSF18035). Nichtfinanzielle Interessen: Oberarzt der Gefäßchirurgie in universitärer Anstellung, Leiter der Forschungsgruppe GermanVasc, wissenschaftlicher Berater von benannten Stellen und Instituten bei der Evaluation von Richtlinien | Chair des VASCUNET Committee, Chair des Medical Device Epidemiology Network (MDEpiNet) Chapter Germany | Mitgliedschaften: Fellow Member der European Society for Vascular Surgery (ESVS), International Elected Member der Society for Vascular Surgery (SVS), PAVK und DFS Kommission der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG), Editorial Board des European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, Editorial Board der VASA European Journal of Vascular Medicine. M. Sigl: Finanzielle Interessen: Referentenhonorare: Fa. Pfizer Pharma GmbH, Aspen GmbH. – Beraterhonorare: Bayer Vital GmbH, Rheacell GmbH & Co. KG. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellter Angiologe, Oberarzt, Leiter Bereich Angiologie, Universitätsmedizin Mannheim | Mitgliedschaften: DGIM, Deutsche Gesellschaft für Angiologie (DGA). D. Hochlenert, G. Engels und A. Hohneck geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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Der Verlag
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Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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Diabetisches Fußsyndrom – Teil 2 Revaskularisation, Behandlungsalternativen, Versorgungsstrukturen, Rezidivprophylaxe
verfasst von
Prof. Dr. med. G. Rümenapf S. Morbach U. Rother C. Uhl H. Görtz D. Böckler C. A. Behrendt D. Hochlenert G. Engels A. Hohneck M. Sigl Kommission PAVK und Diabetisches Fußsyndrom der DGG e. V.
Das Karpaltunnelsyndrom ist die häufigste Kompressionsneuropathie peripherer Nerven. Obwohl die Anamnese mit dem nächtlichen Einschlafen der Hand (Brachialgia parästhetica nocturna) sehr typisch ist, ist eine klinisch-neurologische Untersuchung und Elektroneurografie in manchen Fällen auch eine Neurosonografie erforderlich. Im Anfangsstadium sind konservative Maßnahmen (Handgelenksschiene, Ergotherapie) empfehlenswert. Bei nicht Ansprechen der konservativen Therapie oder Auftreten von neurologischen Ausfällen ist eine Dekompression des N. medianus am Karpaltunnel indiziert.
Das Webinar beschäftigt sich mit Fragen und Antworten zu Diagnostik und Klassifikation sowie Möglichkeiten des Ausschlusses von Zusatzverletzungen. Die Referenten erläutern, welche Frakturen konservativ behandelt werden können und wie. Das Webinar beantwortet die Frage nach aktuellen operativen Therapiekonzepten: Welcher Zugang, welches Osteosynthesematerial? Auf was muss bei der Nachbehandlung der distalen Radiusfraktur geachtet werden?
Inhalte des Webinars zur S1-Leitlinie „Empfehlungen zur Therapie der akuten Appendizitis bei Erwachsenen“ sind die Darstellung des Projektes und des Erstellungswegs zur S1-Leitlinie, die Erläuterung der klinischen Relevanz der Klassifikation EAES 2015, die wissenschaftliche Begründung der wichtigsten Empfehlungen und die Darstellung stadiengerechter Therapieoptionen.
