Kardiale Notfälle bei Diabetes mellitus

Myokardinfarkte verlaufen in 20–25 % der Fälle stumm, d. h. unbemerkt [6, 27]. In diesen Fällen handelt es sich meist um kleinere Herzinfarkte mit oft nur geringer Narbenbildung und subendokardialer Ausdehnung. Die Rate der stummen Herzinfarkte ist insbesondere bei Diabetes aufgrund der autonomen Neuropathie und der damit einhergehenden geringeren Schmerzempfindlichkeit deutlich erhöht. So empfinden Menschen mit Diabetes die typischen Warnsymptome eines Herzinfarktes wie thorakales Druck- und Engegefühl mit Ausstrahlung in den Kiefer und den linken Arm häufig nicht. Vielmehr deuten sich Durchblutungsstörung des Herzens und ein drohender Herzinfarkt durch Leistungsschwäche, Luftnot und unspezifische Symptome an. Diese atypischen Beschwerden treten auch bei Frauen häufiger auf, auch unabhängig vom Vorhandensein eines Diabetes mellitus. Es ist daher besonders wichtig, dass Patientinnen und Patienten mit atypischen und unspezifischen Beschwerden, die an Diabetes mellitus erkrankt sind, in der Notaufnahme einer entsprechend sorgfältigen Anamnese und Diagnostik unterzogen werden. Denn bei einem Menschen mit Diabetes mellitus kann ein drohender oder manifester Herzinfarkt leicht übersehen werden. Daher bedarf es einer besonderen Awareness und klinischen Erfahrung, Patientinnen und Patienten, die in die Praxis oder Klinik kommen, der richtigen notwendigen Diagnostik und Therapie zuzuführen und Fehldiagnosen zu vermeiden.

Neben Anamnese und körperlicher Untersuchung sowie der Durchsicht des mitgeführten Medikationsplans stehen Ruhe-EKG (EKG: Elektrokardiographie), eine schnelle Blutabnahme für Laborbestimmungen inklusive Troponintest sowie die transthorakale Echokardiographie im Vordergrund. Im 12-Kanal Ruhe-EKG finden sich oftmals unspezifische Veränderungen mit präterminalen T‑Negativierungen, die dann mit einem erhöhten Troponintestergebnis – unter Berücksichtigung zusätzlicher Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörung, Nikotinkonsum, Übergewicht und Nierenfunktionsstörung – auf die Diagnose eines NSTEMI hinweisen [6]. Besteht echokardiographisch eine regionale Wandbewegungsstörung, ist bei anhaltenden, wenn auch atypischen Beschwerden eine sofortige Herzkatheteruntersuchung einzuleiten [27, 29]. Sind EKG-Veränderungen im Sinne eines ST-Hebungsinfarktes vorhanden, ist ebenfalls die sofortige Herzkatheteruntersuchung indiziert [27]. Herausfordernd ist die Differenzialdiagnose, wenn zusätzlich eine Niereninsuffizienz vorliegt und vielleicht dadurch das hochsensitive Troponin leichtgradig erhöht ist [6]. Hier verbleiben die Echokardiographie zur Detektion oder zum Ausschluss von regionalen Wandbewegungsstörungen als zusätzliche Diskrimination sowie der Verlauf des hochsensitiven Troponins zur Indikationsstellung einer zeitnahen Herzkatheteruntersuchung [6]. Da die Gefäße bei Diabetes häufig arteriosklerotisch verändert sind (Abb. 1), sind Menschen mit dieser Stoffwechselerkrankung bei Vorliegen weiterer Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Nikotinkonsum und Fettstoffwechselstörung keine idealen Kandidaten für eine CT-Angiographie (CT: Computertomographie) der Koronararterien [15, 25]. In den meisten Fällen werden ein hoher Kalkscore diagnostiziert und entweder die Angiographie aufgrund dessen erst gar nicht durchgeführt oder die Auswertbarkeit ist so beeinträchtigt, dass keine valide Aussage getroffen werden kann. Eine bessere Alternative ist bei geringer und mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit die Durchführung einer Stressechokardiographie oder eines Stress-MRT (MRT: Magnetresonanztomographie; Abb. 2). Für Letzteres existieren in Deutschland noch immer kein flächendeckendes Angebot und keine Vergütungsstruktur für gesetzlich versicherte Patientinnen und Patienten. Die Durchführung und Befundung sollten dort stattfinden, wo eine entsprechende Expertise vorhanden ist. Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie bietet entsprechende Curricula an, die die Weichen für eine breite Anwendung dieser Methode stellen. Als funktionelle Untersuchung zur Ischämiediagnostik und Detektion von Fibrosen und Narben sowie zur Differenzialdiagnose von Herzerkrankungen unterschiedlicher Genese ist das Kardio-MRT konkurrenzlos und wird international in allen Leitlinien mit Klasse I empfohlen [9, 21]. So ist es nicht nur an der Zeit, die sektorübergreifende Medizin im stationären und ambulanten Bereich zu fördern, sondern auch zwischen den Fachgebieten, wie beispielsweise der Radiologie und Kardiologie. Wenn akute Beschwerden, eindeutige EKG- und Laborwertveränderungen oder eine hohe Vortestwahrscheinlichkeit eine sofortige Herzkatheteruntersuchung nicht notwendig machen, wird diese nach Ischämienachweis mittels Stressechokardiographie oder Stress-MRT, wie in Abb. 2 dargestellt, durchgeführt und die nachgewiesene Stenose mittels Stentimplantation, ggf. nach vorheriger Ballondilatation, behandelt (Abb. 3).

Nach Intervention sind eine dauerhafte Gabe von Azetylsalizylsäure (ASS, 100 mg täglich) und bei STEMI oder NSTEMI eine bis zu 12-monatige Thrombozytenaggregationshemmung mittels Prasugrel oder Ticagrelor notwendig, bei Menschen ohne nachgewiesenen Herzinfarkt eine Clopidogrelgabe für 6 Monate. Komplexer wird es bei zusätzlich vorliegendem Vorhofflimmern. Hier wird Azetylsalizylsäure für 1 Woche zusätzlich zur 6‑ bis 12-monatigen Clopidogrel- und NOAK-Therapie (NOAK: neue orale Antikoagulanzien) verabreicht [11].

Menschen mit Diabetes leiden häufiger an ischämischen und nichtischämischen Formen der Herzinsuffizienz. Dies umfasst sowohl die systolische als auch die diastolische Herzinsuffizienz und laut der im Herbst 2021 publizierten Leitlinie zur Herzinsuffizienz der europäischen Gesellschaft für Kardiologie die Herzinsuffizienz mit erhaltener Pumpfunktion, leicht reduzierter Pumpfunktion und höhergradig eingeschränkter Pumpfunktion [18]. Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus finden sich in allen Gruppen der Herzinsuffizienz wieder und haben durch häufig vorhandene zusätzliche Risikofaktoren und die erhöhte Wahrscheinlichkeit von Herzrhythmusstörungen wie Vorhofflimmern auch eine hohe Wahrscheinlichkeit des Auftretens einer akuten Herzinsuffizienz. Nicht zuletzt aufgrund von ohnehin häufigeren Krankenhausaufenthalten und Notwendigkeiten von Arztbesuchen halten Menschen mit Diabetes häufig ihre Beschwerden und Symptome länger zurück und tolerieren z. B. Beinödeme und Gewichtszunahme durch Wassereinlagerungen sowie zunehmende Luftnot zu lange, bis sie eine Ärztin, einen Arzt oder das Krankenhaus aufsuchen. Schließlich bleibt häufig nur noch der direkte Weg über die Hausärztin oder den Hausarzt in die Notaufnahme des Krankenhauses oder aber direkt in Letztere.

Dort präsentieren sie sich mit Ruheluftnot oder Luftnot bei leichter Belastung, oft ausgeprägten Beinödemen und Rasselgeräuschen über der Lunge, dem Vollbild einer akuten kardialen Dekompensation. Im Ruhe-EKG finden sich unspezifische EKG-Veränderungen, häufig auch ein Linksschenkelblock, manchmal auch die Zeichen eines bereits abgelaufenen Myokardinfarkts mit Q‑Zacken und T‑Negativierungen. Im Labor werden oft ein sehr hoher NT-proBNP-Wert („N-terminal pro b‑type natriuretic peptide“), als Zeichen einer akuten Herzinsuffizienz, eine Erhöhung des hochsensitiven Troponins und eine häufig eingeschränkte Nierenfunktion aufgrund der chronischen diabetischen und oft auch begleitenden hypertensiven Nephropathie festgestellt.

Im Röntgenbild imponieren dann ein verbreiteter Herzschatten, Pleuraergüsse und eine zentrale Stauung (Abb. 4). Echokardiographisch besteht häufig eine eingeschränkte linksventrikuläre Funktion mit Insuffizienz der Atrioventrikularklappen (Mitral- und Trikuspidalklappe). Bei Linksschenkelblock kommen eine asynchrone Septumbewegung hinzu, nach abgelaufenem Herzinfarkt zusätzlich regionale Wandbewegungsstörungen. In der Regel ist die diastolische Funktion des Herzens gestört. Auch hier spielt in der Diagnostik und Differenzialdiagnose der Herzinsuffizienz die kardiovaskuläre Magnetresonanztomographie eine Rolle [8, 17]. In Abb. 5 findet sich ein Beispiel für eine ischämische Kardiomyopathie mit hochgradig eingeschränkter linksventrikulärer Pumpfunktion und linksventrikulärem Spitzenthrombus bei einem Patienten mit Diabetes mellitus.

Bei vorhandenem Vorhofflimmern (Abb. 6) ist dies häufig tachykard und durch eine Zunahme der Einschränkung der linksventrikulären Funktion sowie der Insuffizienzen der Herzklappen mit ausschlaggebend für eine akute kardiale Dekompensation. Oft ist auch die Sauerstoffsättigung eingeschränkt, sodass eine sofortige Sauerstoffgabe über die Nasensonde notwendig ist, zusätzlich bereits in der Notaufnahme eine i.v. Gabe von Schleifendiuretika und eine Monitorüberwachung von Blutdruck, Sauerstoffsättigung und Pulsfrequenz. Bei tachykardem Vorhofflimmern sind eine rasche Frequenzregulierung und im Verlauf, nach Ausschluss intrakardialer Thromben durch eine transösophageale Echokardiographie, eine elektrische oder alternativ medikamentöse Kardioversion notwendig bzw. zu empfehlen. Bei bestehenden EKG-Veränderungen, erhöhten Troponinwerten und bisher nicht geklärtem Koronarstatus sowie bestehender hoher Vortestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer koronaren Herzerkrankung empfiehlt sich im Verlauf nach Rekompensation die Durchführung einer Herzkatheteruntersuchung. Wichtig ist insbesondere der frühe Einsatz von Dapagliflozin [19] oder Empagliflozin [2] bei Patientinnen und Patienten mit reduzierter linksventrikuläre Pumpfunktion – Klasse-I-Empfehlung nach den neuen Herzinsuffizienzleitlinien [18]. Idealerweise werden Menschen mit akuter Herzinsuffizienz in einer zertifizierten HFU („heart failure unit“; https://​hfu.​dgk.​org/​zertifizierungsd​atenbank/​) überwacht und therapiert. Dabei unterscheidet sich die Therapie der akuten und der chronischen Herzinsuffizienz bei Diabetes nicht und richtet sich nach den aktuellen Leitlinienempfehlungen zur Behandlung der Herzinsuffizienz [18]. In der Regel findet bei akuter kardialer Dekompensation eine initiale i.v. Gabe von Schleifendiuretika statt, gefolgt von einer Umstellung auf eine orale diuretische Therapie. Klasse-I-Empfehlungen nach den aktuellen Leitlinien bestehen für eine ACE-Hemmer-Therapie (ACE: Angiotensinkonversionsenzym), alternativ die Gabe von Sacubitril/Valsartan (Entresto®), Betablockern, Mineralokortikoiden (Spironolacton oder Eplerenon) und SGLT-2-Hemmern (SGLT-2: „sodium glucose linked transporter 2“, Empagliflozin oder Dapagliflozin), den 4 Basismedikamenten zur Behandlung der Herzinsuffizienz [18]. Dabei werden die 4 Arzneimittel nicht nacheinander und zeitlich versetzt eindosiert, sondern möglichst gleichzeitig. Zusätzlich kann bei wiederholter kardialer Dekompensation und eingeschränkter linksventrikuläre Pumpfunktion Vericiguat (Verquvo®) gegeben werden. Hier wird mit einer Initialdosis von 2,5 mg 1‑mal täglich begonnen und die Dosis in 2‑wöchigen Abständen auf maximal 10 mg täglich gesteigert. Vericiguat zeichnet sich insbesondere dadurch aus, dass es sehr nebenwirkungsarm ist und relativ blutdruckneutral. Es kann also auch bei denjenigen verabreicht werden, bei denen eine medikamentöse Herzinsuffizienztherapie mit ACE-Hemmern, Sacubitril/Valsartan oder Betablockern aufgrund ihrer zusätzlichen blutdrucksenkenden Wirkung nicht möglich ist. Vericiguat führte in der VICTORIA-Studie zu einer signifikanten Verminderung der Kombination aus kardiovaskulärem Tod und Hospitalisierung [3].

Bei schwerer akuter Herzinsuffizienz können neben der i.v. Diuretikatherapie auch inotrope Medikamente und Vasopressoren wie Norepinephrin oder Nierenersatzverfahren notwendig werden [18]. In diesem Fall ist eine Behandlung auf der Intensivstation erforderlich. Bei ausgeprägtem Lungenödem und kardiogenem Schock sind eine invasive Beatmung und ggf. eine Versorgung mit einem Links- oder einem Rechtsherzunterstützungssystem notwendig [18].

Das Auftreten von Herzklappenerkrankungen ist bei Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus häufiger als bei solchen ohne diese Stoffwechselerkrankung [30]. Damit einher gehen auch die Gefahr einer Herzklappenendokarditis im Rahmen einer bereits vorgeschädigten Herzklappe (v. a. Mitral- oder Aortenklappe) sowie das Risiko, durch den durch den Diabetes mellitus geförderten atherosklerotischen Prozess Verengungen oder Insuffizienzen der Herzklappen zu entwickeln. Betroffen sind häufig Aorten- und Mitralklappe (Abb. 7). Im Rahmen von hochgradigen Stenosen oder Insuffizienzen der Herzklappen kann es zur akuten kardialen Dekompensation mit Luftnot und dem Vollbild einer dekompensierten Herzinsuffizienz kommen (Abb. 4). Diagnostik und Akuttherapie richten sich nach den Empfehlungen der akuten Behandlung einer Herzinsuffizienz [18]. Für die Diagnostik von Herzklappenerkrankungen ist die Durchführung einer Echokardiographie entscheidend, häufig sind auch eine transösophageale Echokardiographie sowie eine Links- und eine Rechtsherzkatheteruntersuchung erforderlich, um zu klären, ob eine interventionelle oder operative Therapie der Herzklappenerkrankung notwendig ist [30]. Die Entscheidung darüber fällt im interdisziplinären Herzteam zusammen mit Herzchirurginnen und Herzchirurgen, Kardiologinnen und Kardiologen sowie Kardioanästhesistinnen und Kardionanästhesisten.

Menschen mit Diabetes mellitus leiden häufig an weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren, wie einem Bluthochdruck. Zudem sind viele von ihnen übergewichtig und haben ein metabolisches Syndrom. Insgesamt kommt es bei dieser Klientel auch zu Bluthochdruckentgleisungen und hypertensiven Notfällen [32]. Symptome sind Kopfschmerzen, Schwindel, Ohrengeräusche, starkes Herzklopfen, ggf. zusätzlich Herzrhythmusstörungen durch vermehrte Extrasystolen im Rahmen der Bluthochdruckkrise oder durch das Auftreten von Vorhofflimmern. Oft ist bereits eine Mehrfachkombination von blutdrucksenkenden Medikamenten verordnet. Wichtig ist eine sofortige Blutdrucksenkung, z. B. durch die sublinguale Gabe von Glyzeroltrinitrat (0,41 mg pro Sprühstoß) oder die i.v. Verabreichung von 2,5 mg Urapidil als Bolus. Diese sofort wirksamen antihypertensiven Medikamente führen zu einer raschen Blutdrucksenkung [29, 32]. Wichtig ist eine initiale Überwachung des Betroffenen mit Blutdruckmonitoring, sodass die Medikation engmaschig angeglichen werden kann.

Insbesondere bei Menschen mit Diabetes mellitus ist eine optimale Blutdruckeinstellung mittels RAAS-Blockade (RAAS: Renin-Angiotensin-Aldosteron-System) durch ACE-Hemmer oder AT1-Inhibitoren (AT1: Angiotensin-II-Rezeptor Typ 1) entscheidend, um den Progress einer meist bereits vorliegenden Niereninsuffizienz mit Mikroalbuminurie zu minimieren. Kommen zu dem Diabetes mellitus noch der Bluthochdruck und eine langjährige schlechte Blutdruckeinstellung hinzu, erhöht sich das Risiko einer fortschreiten diabetogenen und hypertensiven Nephropathie bis hin zur Dialysepflichtigkeit [5]. Selbstverständlich ist daneben auch auf eine optimale Einstellung des Diabetes zu achten, um die Folgeerkrankungen und Organschäden zu verzögern oder zu verhindern. Ein Beispiel eines Patienten mit hypertensiver Herzerkrankung und deutlicher konzentrischer linksventrikulärer Hypertrophie ist in Abb. 8 dargestellt. Differenzialdiagnostisch ist hier auch an eine hypertrophe Kardiomyopathie zu denken. Der Nachweis von Fibrosen im Myokard ist die Domäne des Kardio-MRT. Sie können Ursache von Arrhythmien bis hin zum plötzlichen Herztod sein. Das MRT dient zur Risikostratifizierung und hilft diagnostisch und differenzialdiagnostisch bei der Entscheidung zur Indikation einer Defibrillatorimplantation [8].

Als weitere Ursachen für unspezifische Thoraxschmerzen, Luftnot, Leistungsschwäche und thorakalen Druck‑/Engegefühl bei in der Notaufnahme vorstellig werdenden Menschen mit Diabetes kommen Mikrozirkulationsstörungen („small vessel disease“, [13, 24]) und endotheliale Dysfunktion [14, 26] in Frage. Beide Erkrankungen treten gehäuft bei Diabetes mellitus und öfter bei Frauen auf. Die Beschwerden können wie ein akuter Herzinfarkt imponieren und führen Betroffene dann in die Notaufnahme von Krankenhäusern. Aufgrund der bei Diabetes häufig vorhandenen Polyneuropathie und veränderten Schmerzwahrnehmung und -empfindlichkeit können diese Symptome aber auch leicht verkannt werden, sodass keine endgültige Diagnose gestellt wird. Finden sich doch bei den Betroffenen oft eine gute links- sowie rechtsventrikuläre Pumpfunktion ohne regionale Wandbewegungsstörungen, unauffällige Herzklappen und unauffällige epikardiale Herzkranzgefäße [20]. Nicht selten wird bei dieser Klientel unter dem Verdacht einer relevanten koronaren Herzerkrankung eine Herzkatheteruntersuchung durchgeführt. Hier finden sich dann häufig eine endotheliale Dysfunktion oder Zeichen einer Mikrozirkulationsstörung.