Vergleich von Diagnostikverfahren bei KHK-Verdacht möglich

Eine Nutzenbewertung von bildgebenden diagnostischen Verfahren bei KHK-Verdacht ist möglich. Das IQWiG kann eine ausreichende Menge kontrollierter Studien erkennen, heißt es in einem Arbeitspapier des Instituts. Der technische Fortschritt hat in den vergangenen Jahren auch der Kardiologie viele neue Untersuchungsmethoden beschert, nichtinvasive CT- und MRT-basierte Verfahren zählen längst zum Standard. Ob sie älteren und invasiven Methoden überlegen sind, ist eine andere Frage, die der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) gerne über eine Nutzenbewertung klären würde. Bevor jedoch eine solche Bewertung erfolgt, muss das IQWiG erst einmal prüfen, ob überhaupt genügend aussagekräftige Studien vorliegen. Eine solche „Evidenzkartierung“ hat das IQWiG nun für die kardiale MRT und die kardiale CT bei der KHK-Diagnostik vorgelegt. Das Institut kann in der Tat genügend aussagekräftige Studien finden, diese sprechen für einen gewissen Nutzen von CT und MRT im Vergleich zur invasiven Koronarangiografie (ICA) und zur invasiven Messung der fraktionellen Flussreserve (FFR). Neun Übersichtsarbeiten herangezogen Konkret schaute das IQWiG nach Untersuchungen, welche die kardiale MRT und CT mit Verfahren wie ICA, FFR, Myokard-Perfusions-SPECT, Stress-Echokardiografie, Belastungs-EKG und computertomografischer Messung der FFR verglichen. Das Institut berücksichtigte für die Analyse systematische Übersichtsarbeiten sowie evidenzbasierte Leitlinien. Meist wurden dabei die nichtinvasiven Verfahren CT-Angiografie (CTA) und Stress-MRT gegen invasive funktionelle diagnostische Standardverfahren sowie die ICA mit oder ohne FFR-Messung verglichen. Das IQWiG legte vor allem Wert auf patientenrelevante Endpunkte wie Gesamtmortalität, Myokardinfarkt und die Notwendigkeit einer nachgeschalteten ICA. Zudem wurden Studien zur diagnostischen Güte ausgewertet, hier galt die ICA mit oder ohne FFR als Referenzverfahren, Zielgrößen dabei waren Sensitivität und Spezifität. Die IQWiG-Mitarbeiter erachteten insgesamt 24 systematische Übersichten als relevant, neun wurden für die „Darstellung der aggregierten Ergebnisse“ herangezogen. Vier evaluierten randomisiert-kontrollierte Studien (RCT), fünf die diagnostische Güte. Zudem berücksichtigte das Institut drei Leitlinien. Die wesentlichen Ergebnisse: In drei Übersichten von RCTs zeigte sich, „dass Myokardinfarkte nach einer CTA-basierten Diagnose – verglichen mit der jeweiligen Standardversorgung – statistisch signifikant seltener auftraten“. Zudem ergab eine Übersicht, dass infolge einer CTA – im Vergleich zu funktionellen Verfahren – statistisch signifikant häufiger eine ICA erforderlich war. Für die MRT wurde in einer Übersicht gezeigt, „dass – im Vergleich zur Standardversorgung – statistisch signifikant weniger ICAs im Nachgang dieses diagnostischen Verfahrens durchgeführt wurden“. Weder für die CTA noch für die MRT ergaben sich Effekte auf die Gesamtmortalität. „Für die MRT lag bei den Endpunkten Gesamtmortalität und Myokardinfarkt eine unzureichende Datenlage vor.“ Aus den Übersichten zur diagnostischen Güte zeigten sich für die CTA Sensitivitäten von 90% und mehr. „Die ermittelten Spezifitäten lagen bei 78% und 79% gegenüber der ICA und bei 39% bis 53% gegenüber der invasiven FFR als Referenztest.“ Für die Stress-MRT gegenüber der ICA als Referenztest ergaben die Studien Sensitivitäten von 82% bis 91% und Spezifitäten von 74% bis 80%. „Gegenüber der invasiven FFR als Referenztest lagen die Sensitivitäten bei Werten von 87% bis 90%; die Spezifitäten reichten von 85% bis 94% und waren damit teilweise höher als die Sensitivitäten.“ Das Fazit des Instituts: „Zum Nutzen und Schaden nicht invasiver CTA- und Stress-MRT-Diagnostik bei Personen mit Verdacht auf KHK liegt aussagekräftige Evidenz vor. Daher wäre eine Nutzenbewertung eines der beiden oder beider Verfahren sinnvoll möglich. Vor allem die Ergebnisse der systematischen Übersichten auf Basis von RCTs, in denen Effekte der CTA auf Patienten-relevante Endpunkte gezeigt wurden, sprechen dafür, dass in einer Nutzenbewertung eine Aussage zum Nutzen und Schaden der Interventionen getroffen werden könnte.“

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