Bildgebung von Lebertumoren im Kindes- und Jugendalter

Ultraschallkontrastverstärker, auch US-KM genannt, spielen seit Jahren bei Erwachsenen eine wichtige Rolle bei der Detektion und Charakterisierung von Leberläsionen; ihre mit der CT vergleichbare diagnostische Zuverlässigkeit und das nebenwirkungsarmes Risikoprofil sind gut erforscht und dokumentiert. Sie erlauben die Beurteilung der KM-Dynamik und verbessern somit die Detektion und Charakterisierung von Leberläsionen wesentlich, auch wenn bei Kindern in Europa die intravenöse Gabe von US-KM „off-label“ ist. Zahlreiche Berichte zeigen die einfache, sichere und zuverlässige Anwendung auch bei Kindern, sodass die Food and Drug Administration (FDA) in den USA ein US-KM für die intravenöse Anwendung zur Beurteilung der kindlichen Leber zugelassen hat – insbesondere unter dem Aspekt, damit eine Alternative zur strahlenbelastenden CT zu etablieren, die sonst oft notwendig wäre und ggf. eine tiefe Sedierung oder gar Narkose erfordert. Voraussetzungen sind ein adäquates Gerät mit entsprechender, KM-tauglicher Schallkopfpalette, die Möglichkeit der Speicherung längerer Cine-loop-Clips (um die Anflutung und das Auswaschen des KM analysieren und dokumentieren zu können), ein „informed consent“ zur Kontrastmittelinjektion und entsprechendes Equipment vor Ort, um – falls erforderlich – allergische Reaktionen fachgerecht behandeln und monitorisieren zu können – obwohl diese sehr selten vorkommen. Ähnlich wie in der CT oder MRT ist ein frühes und kräftiges Enhancement mit einem raschen „wash-out“ malignitätsverdächtig; auch andere aus der CT und MRT bekannte Zeichen, wie z. B. das Irisblendenphänomen bei Hämangiomen sind im CEUS („contrast-enhanced ultrasonography“) in analoger Weise zu beobachten und können so rasch eine zuverlässige Diagnose ermöglichen [4].

Gadolinium (Gd) ist eine prinzipiell toxische Seltene Erde, welche bei Temperaturen ab 20 °C paramagnetische Eigenschaften hat. In der MRT kann es dennoch als intravenöses KM verwendet werden, indem es als Chelat appliziert wird, dessen Toxizität äußerst gering ist und das renal (und teilweise auch hepatisch) rasch eliminiert wird. Man unterscheidet zwischen extrazellulären und hepatobiliären KM sowie zwischen linearen und makrozyklischen Verbindungen. Da nach Applikation linearer Substanzen infolge einer, wenn auch geringen, Freisetzung in verschiedenen Geweben Ablagerungen elementaren Gadoliniums beobachtet wurden, sind in Europa bis auf Ausnahmen nur makrozyklische Gd-KM bei Kindern zugelassen, bei denen eine Freisetzung während der Verweilzeit im Körper praktisch nicht erfolgt. Die Ausnahmen bilden Gadoxetat und Gadobenat, die als leberspezifische KM von funktionstüchtigen Hepatozyten angereichert und zu unterschiedlich großem Anteil über die Galle ausgeschieden und daher in der Spätphase untersucht werden [23]. Da keine leberspezifischen, makrozyklischen KM verfügbar sind, muss zwangsläufig auf lineare KM zurückgegriffen werden, aber nur bei strikter Indikationsstellung. Eine Verwendung im Kindesalter erfolgt „off-label“, und in der Tat sind deren tatsächlichen Indikationen im Kindesalter sehr selten [15].

Die MRT fokaler Leberläsionen umfasst üblicherweise neben T2, T2FS, T1 „in/out of phase“ und Diffusion auch eine dynamische KM-Sequenz, welche als schnelle, T1-gewichtete fettgesättigte Gradientenechosequenz die KM-Verteilung gut zeigen kann. Die genaue Analyse der KM-Anflutung und -Ausschwemmung sowie der Vergleich mit umgebendem gesunden Lebergewebe erlaubt meist die Klassifizierung umschriebener Leberläsionen (Tab. 1; [15]).

Bei kleinen Kindern manifestieren sich Hämangiome anders als bei Erwachsenen. Angeborene Hämangiome („congenital haemangioma“, CH) involutieren entweder rasch (RICH = „rapid involuting CH“) oder nicht (NICH = „non-involuting CH“), was sich erst aus dem Verlauf sicher differenzieren lässt [6, 7]. Nach der neuesten Klassifikation werden diese als vaskuläre Malformationen eingestuft [15]. Meist sind sie echoarm und können zunächst vorübergehend an Größe zunehmen. Sonographisch zeigen sie keine sonstigen typischen Features, außer evtl. einem großen zuführenden Gefäß (wenn groß und mit hohem Shuntfluss) mit Niederwiderstandsflussprofil im Dopplersonogramm; der CEUS zeigt jedoch die hämangiomtypische KM-Dynamik im Sinne einer zunächst peripheren nodulären Anreicherung und nachfolgend zentripetaler Füllung, wie sie auch in der MRT beobachtet werden kann [3, 27].

Bei ausgeprägter, multifokaler oder diffuser Manifestation spricht man von Hämangiomatose der Leber, die oft schwer vom infantilen Hämangioendotheliom zu differenzieren ist. Diese können durch das große Shuntvolumen zu schwerer systemischer kardiovaskulärer Beeinträchtigung führen [3, 10, 14].

Das infantile Hämangiom ist bei der Geburt noch nicht vorhanden und entwickelt sich postnatal. Es ist selten, wird bevorzugt bei älteren Mädchen in der Leberperipherie subkapsulär gefunden und entspricht sonographisch dem typischen echoreichen, glatt begrenzten Bild des adulten Hämangioms. Bei großen (Riesen-)Hämangiomen (Durchmesser > 5 cm) kommt es häufig zu zentralen Hämorrhagien, Nekrose und Thrombose, so dass die diagnostische Einordnung anhand der Bildgebung schwierig sein kann, insbesondere, wenn eine sonstige Grunderkrankung vorliegt. Sie sind bei Kindern selten, und das typische Irisblendenphänomen im CEUS ermöglicht in der Regel die Diagnose, so dass keine zusätzliche MRT erforderlich ist [10, 13, 20].

Das typischerweise später, in etwa peripubertär entstehende adulte Hämangiom (mit entsprechend typischem sonomorphologischem Aspekt) zeigt keine Unterschiede zum Erwachsenen, muss aber von ähnlichen Tumoren, wie Angiomyofibromen (z. B. bei einer tuberösen Sklerose), unterschieden werden [14].

Adenome sind in der kindlichen Leber selten; meist betreffen sie ältere Kinder mit Vorerkrankungen (d. h. mit Lebererkrankungen, z. B. bei Glykogenose, Thyrosinose, Alpha-1-Antitrypsinmangel, nach Chemotherapie). Ihr Erscheinungsbild ist unspezifisch – im US sind sie meist als echoarme Rundherde zu sehen, evtl. mit Pseudokapsel. In der MRT ist ihre Signalintensität in T1w variabel; in T2w sieht man meist diskret hyperintensen Rundherde. Im CEUS beobachtet man eine starke frühe, oft peripher betonte und zentripetale Anflutung, gefolgt von Isointensität zur umliegenden (gesunden) Leber; auch Regionen ohne KM-Aufnahme (Fetteinlagerungen, Einblutung) kommen vor. Schwierigkeiten bereitet die Abgrenzung gegen z. B. Lebermetastasen, Regeneratknoten (nodulär-regenerative Hyperplasie in z. B. zirrhotischen Lebern, mit oft weniger und meist fehlendem früharteriellem Hyperenhancement) oder einer FNH, sogar bei Einsatz von US-KM [15].

Nach dem Hämangiom ist die FNH die zweithäufigste gutartige Leberläsion. Erwachsene sind häufiger betroffen als Kinder, Mädchen öfter als Jungen. Das charakteristische Merkmal dieser meist scharf umschriebenen nodulären Raumforderung ist die zentrale Narbe mit radiären fibrösen Septen; die Morphologie kann aber untypisch sein. Zwar ist die zentrale Narbe typisch und spezifisch für die FNH, aber nur in weniger als der Hälfte der Fälle ist sie nachzuweisen. Ein weiteres typisches Zeichen einer FNH ist eine prominente zentrale Arterie mit radspeichenartiger Kontrastierung [24]. Radiologisch eignen sich insbesondere der US und MRT, prinzipiell auch die CT (Cave: Strahlendosis) – jeweils mit intravenöser KM-Gabe. Im US kann im B‑Bild die FNH von echogleicher Echostruktur und demzufolge schlecht sichtbar sein. In der arteriellen Phase zeigt sich eine kräftigere Kontrastierung als das benachbarte Lebergewebe, anschließend füllt sich die Läsion abgesehen von einer etwaigen Narbe zentrifugal. Im Gegensatz zum Adenom persistiert die Kontrastierung in den späteren Phasen. In der MRT lässt sich bei unklaren Fällen eine FNH mithilfe eines leberspezifischen Gd-haltigen KM anhand einer diskret verstärkten Anreicherung in der Spätphase mit hoher Genauigkeit diagnostizieren [20]. Als wichtige Differenzialdiagnosen sind das Leberadenom und das Hämangiom zu nennen, welche aber beide typischerweise keine Spätkontrastierung aufweisen [3, 15, 20].

Leberhamartome sind meist im rechten Leberlappen gelegen und können groß werden, allerdings ist keine Entartungstendenz beschrieben. Das Erscheinungsbild variiert stark von fast homogen solide bis zu großteils zystisch – mit oder ohne Septen (Abb. 1). Die Diagnose ist nur histologisch sicher zu verifizieren – weder der US noch der CEUS oder die MRT erlaubt eine sichere bildgebende Differenzierung von anderen Entitäten [3, 14].

Das extrem seltene isolierte Leberlipom ist ein benigner mesenchymaler Tumor ohne Entartungsrisiko und ähnelt sonographisch etwas einer auffallend gut begrenzten fokalen Steatose oder einem Angiomyolipom. Der Beweis des Fettgehalts kann mittels MRT unter Verwendung von Fettunterdrückung und In-/out-of-phase-Sequenzen gelingen [3, 4].

Angiomyolipome sind seltene hamartöse Lebertumoren und bestehen aus Blutgefäßen, glatter Muskulatur und Fettgewebe; sie werden fast nur bei der tuberösen Sklerose gesehen, wenngleich seltener als in den Nieren. Im US stellen sie sich meist als echoreich-kugelige Areale dar (Abb. 2). Eine weiterführende Abklärung ist in der Regel nicht notwendig [3, 4, 18].

Cholangiozelluläre Karzinome kommen auch bei Jugendlichen vor, sind aber äußerst selten. Etwas häufiger werden benigne Gallengangtumoren wie das biliäre Zystadenom, papilläre Adenom oder Gallenganghamartom gesehen. Sie äußern sich durch eine Cholestase und können mittels Sonographie und MRT beurteilt werden [5].

Das PRETEXT-Klassifikationsschema („pre-treatment extent of tumor“) kindlicher Lebertumoren, vorgeschlagen von der International Childhood Liver Tumors Strategy Group, versucht die Vergleichbarkeit von Staging und Risikoabschätzung zu verbessern [25]. Sie wurde zunächst für Hepatoblastome definiert, kann aber in der aktuellen Fassung für alle kindlichen Lebertumoren angewendet werden. PRETEXT baut auf den Couinaud-Segmenten der Leber auf, welche in 4 Abschnitte eingeteilt wird. Daraus leitet sich die PRETEXT-Nummer (1 bis 4) ab (Abb. 3). Zusätzlich werden Tumorinfiltration und -metastasierung mittels Zusatzkategorien, repräsentiert durch Großbuchstaben, bewertet. Wie alle Klassifikationen gibt es eine gewisse Unschärfe und Subjektivität in der Einteilung, weshalb diese meist in Zentren bzw. den Studienzentralen vorgenommen wird [25, 26, 30]. Neben PRETEXT gibt es auch Bestrebungen, die LI-RADS-Klassifikation brauchbar für Kinder zu adaptieren [12, 21, 22].

Hepatoblastome treten meistens im Säuglings- oder Kleinkindesalter auf, mit unspezifischen Symptomen. Ein bekannter Risikofaktor ist die Frühgeburtlichkeit. Laborchemisch kann ein erhöhter Alpha-1-Fetoprotein-Wert hinweisend sein. Der initiale US liefert oft den ersten Nachweis einer üblicherweise großen inhomogen und relativ umschriebenen, meist singulären Leberraumforderung ([1, 13, 16]; Abb. 4). Verkalkungen sind möglich, dann aber relativ typisch. Die MRT wird hauptsächlich zur Beurteilung der genauen Ausdehnung und einer etwaigen Gefäßbeteiligung sowie zur Detektion pathologischer Lymphknoten eingesetzt und zeigt in der Regel eine Raumforderung mit vermehrtem Flüssigkeitssignal und heterogener KM-Anreicherung [15, 18].

Der zweithäufigste maligne Lebertumor des Kindesalters ist das hepatozelluläre Karzinom. Typischerweise tritt das kindliche HCC ab dem 5. Lebensjahr auf [1, 11]. Etwa 20 % der Fälle entfallen dabei auf die fibrolamelläre HCC-Variante, welche bevorzugt Jugendliche betrifft. Chronische Leberinfektion (Hepatitis B oder C) sowie Stoffwechselerkrankungen können das Auftreten begünstigen [9]. Laborchemisch ist in der Mehrheit der Fälle der Alpha-1-Fetoprotein-Spiegel erhöht. Der US zeigt meist einen heterogenen Leberprozess unterschiedlicher Ausdehnung und mit verstärkter Gefäßzeichnung [28]. Eine Infiltration der Pfortader oder der Lebervenen ist möglich. Dynamische Kontrastmitteluntersuchungen (CEUS, MRT) zeigen eine vermehrte arterielle Kontrastierung mit typischem „wash-out“ in der portalvenösen und verzögerten Phase [15].

Sarkome der Leber sind selten, aber nach dem Hepatoblastom und dem HCC die dritthäufigste maligne Entität. Man unterscheidet undifferenzierte embryonale Sarkome, Rhabdomyosarkome und Angiosarkome. Meist präsentieren sie sich als große singuläre hepatische Raumforderung, welche Nekroseareale (sonographisch stark hypoechogen bzw. echofrei, fehlende KM-Aufnahme in CEUS oder MRT) aufweisen können und auch komplex-zystisch imponieren. Die KM-Anreicherung ist unspezifisch und sehr variabel. Die Histologie ist zur Diagnosefindung unerlässlich [1, 15].

Das niedrig bis moderat maligne epitheloide Hämangioendotheliom der Leber ist eine Rarität, die sogar bei Neugeborenen auftreten kann ([6]; Abb. 5). Dieser vaskuläre Tumor befällt neben der Leber auch andere Organe, beispielsweise die Lungen. Er wächst in die peripheren Gefäße vor und okkludiert sie, wodurch, im Gegensatz beispielsweise zu einem Angiosarkom, eine verminderte KM-Anreicherung zu beobachten ist. Radiologisch findet man multiple kleinknotige oder flächige, häufig konfluierende oder multifokale Läsionen, die sich in der CT typischerweise hypodens, im US als echoarm, und in der MRT mit hohem Flüssigkeitssignal präsentieren [17]. Manchmal fällt die Unterscheidung zwischen normalem und pathologischem Lebergewebe schwer, auch die Tumorgrenzen sind oft nicht klar. In solchen Fällen kann die Gabe eines leberspezifischen MR-KM zur Unterscheidung zwischen normalem und pathologischem Lebergewebe erwogen werden [2].

Leberzysten können angeboren oder erworben sein (z. B. posttraumatisch, als Residuen eines Abszesses). Insbesondere bei größeren, in der Bildgebung komplex aufgebaute Zysten und Zystenkonglomeraten ist weder mittels US noch CEUS oder MRT eine sichere Differenzierung von anderen Entitäten möglich (z. B. Echinococcus-Zyste Typ IV/V nach Gharbi, zystisches Hamartom oder Teratom). Des Weiteren sind Leberzysten im Rahmen zystischer Systemerkrankungen (d. h. Ziliopathien) zu beobachten. Auch zystisch erweiterte Gallenwege/Gallenwegresiduen (z. B. „central cyst sign“ bei Gallengangatresie) oder ektatisch-aneurysmatisch erweiterte Gefäße können diagnostische Probleme bereiten. Unkomplizierte Zysten (sonographisch einfach, zartwandig, ohne Inhalt) werden meist nur mit dem US kontrolliert, bei Unklarheiten und komplizierten Zysten (z. B. posttraumatisch) wird evtl. der Zysteninhalt unter US-Sicht punktiert und analysiert (z. B. epitheliale Zyste, Differenzialdiagnose Biliom …) – nur sehr selten ist eine MRT indiziert [3, 4, 13].

Fokale Steatoseareale kommen auch im Kindesalter vor, wenn auch seltener als bei Erwachsenen (Abb. 6). Die typische Lokalisation befindet sich im Segment IV des linken Leberlappens und angrenzend an das Gallenblasenbett. Durch den erhöhten Fettanteil stellen sich fokale Steatoseareale im US üblicherweise echoreich dar, während die Non-Steatose als echoarme Bezirke in einer echoreich-verfetteten Leber imponieren. Als wichtigste Differenzialdiagnose kann bei fokaler Steatose das Leberhämangiom, das ebenfalls häufig Fettanteile aufweist, oder bei Non-Steatose das Adenom angesehen werden [29]. Eine weiterführende MRT ist im Regelfall nicht indiziert.

Leberabszesse sind singuläre oder multiple infektiöse Einschmelzungen des Leberparenchyms. Sie können durch Bakterien, Pilze oder Parasiten ausgelöst werden. In der Bildgebung findet man mäßig scharf berandete Herd(e) mit randständig betonter, membran- oder kapselförmiger und zentral fehlender KM-Anreicherung. Gaseinschlüsse sind möglich und relativ charakteristisch. Die zentrale Nekrosehöhle kann in der MRT eine ADC-Absenkung zeigen. Ein umgekehrtes Zielscheiben-Phänomen mit echoarmem, T2-signalreichem oder CT-graphisch hypodensem Zentrum und einem dickwandigen, KM-aufnehmenden Randsaum ist hinweisend für einen Leberabszess [29].

In den letzten Jahren sehen wir vermehrt Echinokokkose-Fälle, sodass bei einer zystischen Leberraumforderung auch hieran gedacht werden muss (Abb. 7). Der Anstieg ist primär durch Phänomene wie Globalisierung und Migration zurückzuführen. Die meist großen Zysten (die u. A. auch in anderen Organen, der Bauch- und Thoraxhöhle sowie zerebral vorkommen können) weisen eine verhältnismäßig charakteristische Morphologie auf, können aber ein recht unterschiedliches und manchmal irreleitendes Bild aufweisen (Gharbi-Klassifikation Typ I–V, Tab. 4). Meist ist eine geschichtet-dickwandige Zyste evtl. mit Tochterzysten sichtbar, wobei die innere Schicht kollabiert im Lumen liegt und bei älteren Zysten auch eine Wandverkalkung vorliegen kann, während ganz frische Zysten (Gharbi Typ I) nicht immer sicher von einer simplen Leberzyste zu unterscheiden sind. Bildgebung der Wahl sind der US und bei Unklarheit die MRT. Sollte die Verdachtsdiagnose einer Echinokokkose im Raum stehen, so ist es wichtig, den Verdacht ausreichend zu kommunizieren, da eine iatrogen herbeigeführte Zystenruptur (z. B. bei einer Punktion) lebensbedrohliche Komplikationen verursachen kann [17].