Innerklinische Notfallversorgung in der Bundesrepublik Deutschland. Eine Standortbefragung der Kliniken des Deutschen Reanimationsregisters

Während für die präklinische Notfallmedizin die Aus- und Weiterbildung des Notfallpersonals sowie die Ausrüstung gesetzlich reglementiert sind, finden sich für die innerklinische Notfallversorgung keine entsprechenden Vorgaben. Dies ist umso erstaunlicher, als dass die schnelle Reaktionszeit des innerklinischen Notfallteams (MET) und die unmittelbare Verfügbarkeit aller klinischen Ressourcen für die betroffenen Notfallpatienten eine besondere Chance darstellen. Die vorliegende Arbeit verfolgt das Ziel, die Struktur der innerklinischen Notfallversorgung in Deutschland zu evaluieren.

Während für die präklinische Notfallmedizin Alarmierungsketten, Notrufannahme, Hilfsfristen, die Aus- und Fortbildung, Mindestzusammensetzung und Qualifikation sowie Ausrüstung des Notfallteams standardisiert und größtenteils gesetzlich geregelt sind, fehlen für die innerklinische Notfallmedizin entsprechende Regelungen weitestgehend [7, 8, 13, 17, 23, 25]. Dies ist umso erstaunlicher, da im Rahmen der innerklinischen Notfallversorgung häufig medizinisches Fachpersonal unmittelbar vor Ort ist, das Eintreffen der MET in aller Regel deutlich früher erfolgt als in der Präklinik und dem MET die gesamten Ressourcen eines Krankenhauses zur Verfügung stehen, wie beispielsweise die Koronarangiographie, Computertomographie etc. [5, 16, 19, 21, 26].

Neben der Entwicklung und Optimierung von Frühwarnsystemen zur frühzeitigen Detektion des kritisch Kranken war in den letzten Jahren die Einführung von MET und deren Einfluss auf die Prognose Thema wissenschaftlicher Untersuchungen. Obgleich gezeigt werden konnte, dass durch die Einführung von MET die Inzidenz des innerklinischen Herzstillstands, die Intensiv- und Krankenhausverweildauer, die Versorgungskosten und nicht zuletzt die Krankenhausmortalität reduziert werden konnten, ist die innerklinische Notfallversorgung in der Bundesrepublik Deutschland bislang nicht standardisiert [1, 7, 13, 25, 28].

Ziel der vorliegenden Umfrage unter den am Deutschen Reanimationsregister teilnehmenden Krankenhäusern ist eine Erhebung des Status quo der innerklinischen Notfallversorgung in der Bundesrepublik Deutschland zur Identifikation von Ansatzpunkten zur Optimierung der innerklinischen Notfallversorgung.

Am 04.02.2020 wurde webbasiert (www.​umfrageonline.​com) ein Fragebogen mit 31 Fragen (Zusatzmaterial online) an alle teilnehmenden Kliniken des Deutschen Reanimationsregisters versandt. Nach 4 Wochen erfolgte eine Erinnerung durch eine E‑Mail. Die Teilnahme an der Befragung war freiwillig und anonymisiert. Die Auswertung der Daten erfolgte nach positivem Votum der zuständigen Ethikkommission der Ärztekammer Westfalen-Lippe und der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster (Az. 2021-455-f-S).

Erfasst wurden Daten zum Bundesland und zur Bettenanzahl des teilnehmenden Krankenhauses, zur Fachrichtung des an der Umfrage Teilnehmenden, zur Bezeichnung und personeller Zusammensetzung des MET sowie zur Vorgabe einer verpflichtenden klinikinternen Weiterbildung, ihrer Dauer und ihrem Inhalt vor Einsatz des Mitarbeiters im Rahmen der innerklinischen Notfallversorgung.

Weiterhin wurden die Teilnehmenden gebeten, Angaben zur Existenz strukturierter Frühwarnsysteme, zu der vorhandenen Notrufnummer, zur Durchführung einer Anleitung zur Telefonreanimation im Rahmen der innerklinischen Notfallversorgung, zur Einsatzhäufigkeit sowie zur Eintreffzeit des MET (Zeit zwischen Alarmierung und Eintreffen am Notfallort) zu machen. Neben Angaben zur vorgehaltenen Notfallausrüstung wurde abschließend nach den zusätzlichen Aufgaben im Rahmen der klinischen Patientenversorgung gefragt. Da die Einteilung der Krankenhäuser in Versorgungsstufen in den Bundesländern nicht einheitlich erfolgt und zahlreiche Länder die Differenzierung zwischen Regel‑/Zentralversorgung bzw. Krankenhäuser > der 2. Versorgungsstufe in dem Bereich zwischen 400 und 700 Betten ansiedeln, wurden die Krankenhäuser gemäß der Bettenanzahl des teilnehmenden Krankenhauses in 2 Gruppen (Bettenanzahl ≤600 Betten [≤600], Bettenanzahl >600 Betten [>600]) dargestellt und statistisch verglichen.

Die Daten wurden zur statistischen Auswertung in Microsoft Excel® Version 2016 und Microsoft Word® Version 2016 (Microsoft Germany, München, Deutschland) erfasst. Die statistische Analyse erfolgte mit dem Chi²-Test, Signifikanzniveau p < 0,05, mittels SPSS V.20.0 (SPSS Inc., IBM Deutschland GmbH, Ehningen, Deutschland).

Im Zeitraum vom 04.02.2020 bis zum 12.03.2020 wurde der Fragebogen von 21 der 129 (16 %) am Deutschen Reanimationsregister teilnehmenden Kliniken bearbeitet (Nordrhein-Westfalen 8 [38 %]; Hessen 3 [14 %]; Bayern, Saarland und Sachsen jeweils 2 [9 %], Baden-Württemberg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt und Thüringen jeweils 1 [5 %]). 10 (48 %) teilnehmende Krankenhäuser wiesen eine Bettenanzahl >600, 11 (52 %) ≤600 Betten auf. 15 der Befragten (71 %) gehörten der Fachrichtung der Anästhesiologie, 5 (24 %) der inneren Medizin und einer (4,8 %) der Pädiatrie an.

Am häufigsten wurde die Bezeichnung Reanimationsteam (11 [47 %], ≤600 Betten 5 [50 %]; >600 Betten 6 [54 %]) verwendet. Weitere Bezeichnungen waren Notfallteam (5 [26 %]; ≤600 Betten 2 [20 %], >600 Betten 3 [27 %]), Herzalarm (3 [16 %]; ≤600 Betten 2 [20 %]; >600 Betten 1 [9 %]) bzw. „medical emergency team“ (2 [11 %]; ≤600 Betten 1 [10 %]; >600 Betten 1 [9 %]).

16 (76 %) gaben an, eine standardisierte Zusammensetzung des MET durchzuführen. Eine Übersicht der Zusammensetzung der MET zeigt die Abb. 1. Signifikante Unterschiede zwischen den beiden Klinikgrößen ließen sich nicht beobachten.

Während eine spezielle Ausbildung des Personals in 8 Kliniken (38 %) eine zwingende Voraussetzung für die Teilnahme am MET war (≤600 Betten 4 [40 %]; >600 Betten 4 [36 %]), war dies bei 13 (62 %) (≤600 Betten 6 [60 %]; >600 Betten 7 [64 %]) nicht erforderlich. Bei 6 (75 %) war eine Ausbildung mit einer Dauer ≤16 h (≤600 Betten 4 [100 %]; >600 Betten 2 [50 %]), bei 2 Teilnehmern von 16–24 h vorgesehen (>600 Betten 2 [50 %]). Die Verteilung der Ausbildungsinhalte zeigt die Tab. 1. Signifikante Unterschiede ließen sich nicht beobachten.

Die regelhaft vorgehaltene Ausrüstung der MET ist in Abb. 2 dargestellt. In der Gruppe >600 Betten stand dem MET signifikant häufiger ein 12‑Kanal-Elektrokardiogramm (12‑Kanal-EKG) bereits am Einsatzort zur Verfügung als in der Gruppe ≤600 Betten (p = 0,0237).

Während die Mitglieder des MET in 3 Kliniken der Gruppe >600 Betten keine zusätzlichen Aufgaben in der klinischen Versorgung wahrnehmen mussten, so war dies bei 18 (86 %) der Befragten der Fall (≤600 Betten 11 [100 %]; >600 Betten 7 [70 %]). Die Abb. 3 zeigt die Verteilung der zusätzlichen Aufgaben der Mitglieder des MET. In der Gruppe ≤600 Betten waren die Mitglieder des MET signifikant häufiger in der Notaufnahme und auf der Normalstation eingesetzt als in der Gruppe >600 Betten (p = 0,0351).

Die Tab. 2 zeigt Charakteristika der innerklinischen Notfallversorgung in den teilnehmenden Kliniken. Signifikante Unterschiede fanden sich nicht.

Die vorliegende Untersuchung evaluiert die Teamzusammensetzung, Ausbildung, Ausrüstung und zusätzliche Aufgaben im Klinikbetrieb von MET in der Bundesrepublik Deutschland an Krankenhäusern mit einer Bettenanzahl ≤600 vs. >600 Betten anhand einer Online-Umfrage aller am Reanimationsregister teilnehmender Krankenhäuser. Klinikinterne Vorgaben zur MET-Zusammensetzung existieren an 84 %. Vorgaben zur Ausbildung der MET-Mitglieder werden bei 38 % der Kliniken gefordert und betreffen vorrangig die Durchführung eines Cardiac-Life-Support- bzw. Atemwegsmanagement-Trainings. Videolaryngoskope und transportable 12-Kanal-EKG wurden in 33 % und damit signifikant seltener in der Gruppe der Krankenhäuser ≤600 Betten, NIV-fähige Beatmungsgeräte in 19 % vorgehalten. Bei 85 % der Befragten wurde die innerklinische Notfallversorgung zusätzlich zu weiteren Aufgaben im Rahmen des Klinikbetriebes durchgeführt (81 % Intensivstation, Notaufnahme 23 %, OP und Funktionsabteilungen 19 %, Notarztdienst 5 %). Mitglieder des MET wurden an Krankenhäusern ≤600 Betten signifikant häufiger in der Notaufnahme und auf der Normalstation eingesetzt als in den Kliniken >600 Betten, die das MET ausschließlich über die Intensivstationen besetzten.

Während für die präklinische Notfallversorgung bereits seit den 1980er-Jahren gesetzliche Regelungen zur Ausbildung und Zusammensetzung von präklinischem Notfallpersonal existieren [10, 11], steht die innerklinische Notfallversorgung diesen Entwicklungen bislang nach. Zwar wird durch die Fachgesellschaften für die innerklinische Notfallversorgung die Anwesenheit eines Arztes und einer Pflegekraft mit intensivmedizinischer Expertise empfohlen [8, 13, 23], konkrete Empfehlungen oder Vorgaben an Ausbildung oder Ausrüstung bestehen jedoch weder für das ärztliche noch für das nicht-ärztliche Personal. Diese fehlenden Struktur- und Organisationsvorgaben dürften ursächlich für die in der vorliegenden Umfrage beobachtete Heterogenität der Zusammensetzung von MET sein. Zur Optimierung der innerklinischen Notfallversorgung in der BRD erscheint es daher sinnvoll, seitens der Fachgesellschaften Empfehlungen zur Struktur von MET zu entwickeln. Ferner sollten zukünftig weitere Studien durchgeführt werden, die die Charakteristika innerklinischer Notfälle, die durchgeführte Diagnostik und Therapie sowie das Outcome der betroffenen Notfallpatienten evaluieren. Hier erscheint eine konsequente Dokumentation aller innerklinischen Notfalleinsätze in bestehende Register wie beispielsweise dem Deutschen Reanimationsregister sinnvoll.

Im Vergleich zur Präklinik weist die innerklinische Notfallversorgung eine unterschiedliche Epidemiologie der auftretenden Notfallbilder, z. B. eine erhöhte Inzidenz der Sepsis bzw. des septischen Schockes und einige weitere Besonderheiten auf [15, 17, 19, 21, 26]: Während in der Präklinik Notfallereignisse häufig akut eintreten und zur Alarmierung des Rettungsdienstes Anlass geben, geht bei innerklinischen Notfällen häufig eine längerfristige klinische Verschlechterung des hospitalisierten Patienten voraus. Hierdurch werden diese prinzipiell einer frühzeitigen Detektion durch strukturierte Frühwarnsysteme zugänglich [5, 15‐17, 19, 25]. Folgerichtig wurden in den letzten Jahren verschiedene Frühwarnsysteme evaluiert und in die klinische Praxis eingeführt [1, 10, 20, 29]. Im Vergleich zu den präklinischen Hilfsfristen sind MET deutlich schneller bei den betroffenen Notfallpatienten. Hierdurch ist eine professionelle Notfallversorgung auch im akuten innerklinischen Notfall deutlich früher möglich als in der Präklinik [2, 14].

An den innerklinischen Notfallmediziner werden dabei besondere Herausforderungen gestellt: Bei den innerklinischen Notfallpatienten sind neben der akuten Symptomatik und den vorliegenden Begleiterkrankungen zusätzlich die zum Krankenhausaufenthalt führende Erkrankung sowie Komplikationen der bereits durchgeführten Interventionen auch im Hinblick auf das individuelle Portfolio des betreffenden Krankenhauses zu berücksichtigen [5, 15, 16, 25]. Dem gegenüber steht die unmittelbare Ressourcenvorhaltung als Besonderheit und Stärke der innerklinischen Notfallmedizin im Gegensatz zur Präklinik [15, 17, 25]: Während in der Präklinik eine Ressourcenverknappung auf das notwendige Minimum zur präklinischen Stabilisierung, Initiierung und Durchführung eines komplikationslosen Transportes in ein geeignetes Zielklinikum besteht, befindet sich der Notfallpatient im Rahmen der innerklinischen Notfallversorgung bereits in einem Krankenhaus. In Abhängigkeit von der Größe und dem Spektrum der entsprechenden Einrichtung werden weiterführende diagnostische und therapeutische Ressourcen vorgehalten. Angesichts der häufig nach Einführung eines MET zu beobachtenden steigenden Einsatzzahlen erscheint es daher notwendig, die innerklinische Notfallmedizin unter Berücksichtigung der innerklinisch verfügbaren Ressourcen zu strukturieren und zu standardisieren, um eine optimale innerklinische Notfallversorgung zu gewährleisten [3, 13, 17, 21].

Aufgrund fehlender Empfehlungen obliegt es bislang den einzelnen Kliniken, individuelle Konzepte zu Ausbildung und Ausrüstung der MET zu entwickeln [3, 13, 17]. Die Ergebnisse der vorliegenden Umfrage weisen darauf hin, dass sich Krankenhäuser anscheinend an Empfehlungen der Präklinik orientieren [9]. Überraschenderweise besteht jedoch in zahlreichen MET Optimierungsbedarf, um den präklinisch bewährten Standards zumindest ebenbürtig zu sein: Wird in der Präklinik die Durchführung eines 12-Kanal-EKG als wesentlicher Baustein der Differenzialdiagnostik sowohl bei hämodynamischer als auch bei respiratorischer Insuffizienz empfohlen [3], so fehlten in der Mehrheit der teilnehmenden Krankenhäuser und insbesondere an kleineren Krankenhäusern die technischen Voraussetzungen für die Durchführung einer entsprechenden EKG-Diagnostik am Notfallort. Dabei stellt die unmittelbare Durchführung beim akuten Koronarsyndrom eine Leitlinienempfehlung und einen wesentlichen Qualitätsindikator der Notfallversorgung dar [12]. Auch die nichtinvasive Beatmung (NIV) wird explizit empfohlen und mittlerweile flächendeckend zur Therapie der respiratorischen Insuffizienz eingesetzt [6, 24, 27]. Ihr frühzeitiger Einsatz führte in zahlreichen Studien zu einer Verbesserung der Oxygenierung und zu einer Reduktion der Intubationshäufigkeit. Umso verwunderlicher ist es, dass im Rahmen der innerklinischen Notfallversorgung technisch nur selten die Möglichkeit besteht, eine NIV-Therapie bereits am Notfallort zu initiieren, obgleich sie häufig durch Intensivmediziner erfolgt.

Aufgrund der erhöhten Inzidenz von schwierigen Atemwegen im Rahmen der präklinischen Notfallmedizin von bis zu 12 % hat die Videolaryngoskopie Einzug in die Leitlinien gefunden. Dies hat zu einer zunehmenden Patientensicherheit sowie Verbesserung des Managements des schwierigen Atemweges beigetragen [4, 22]. Umso erstaunlicher ist es, dass nur 33 % der Befragten angaben, ein Videolaryngoskop als Bestandteil ihrer Standardausrüstung vorzuhalten. Da auch für Intubationen im Rahmen der innerklinischen Notfallversorgung eine erhöhte Inzidenz der schwierigen Intubation beschrieben wurde, ist auch hier eine flächendeckende Ausrüstung der MET mit entsprechendem Equipment zu fordern [18].

Zur Sicherstellung einer adäquaten innerklinischen Notfallversorgung ist neben einer adäquaten Ausbildung und Ausrüstung eine unmittelbare Abkömmlichkeit der Mitglieder des MET zum Notfallpatienten zwingend erforderlich. Die vorliegende Untersuchung suggeriert jedoch, dass dies insbesondere an Krankenhäusern ≤600 Betten teilweise nur unter Inkaufnahme inakzeptabler Risiken der Fall ist: Eine parallele Tätigkeit im Operationstrakt oder in der Funktionsabteilung, paralleler Notarztdienst etc. prädisponieren zu Versorgungskonflikten zwischen aktuellem und Notfallpatienten, beinhalten das Risiko für Versorgungsfehler und sind potenziell justitiabel. Die Übernahme von Zusatztätigkeiten im Rahmen der klinischen Patientenversorgung sollte sich daher ausschließlich auf Tätigkeiten beschränken, die eine unmittelbare Abkömmlichkeit der MET-Mitglieder ermöglicht. Hierfür ist seitens der Kliniken eine Sicherstellung entsprechender personeller Ressourcen auch in Zeiten des zunehmenden ökonomischen Druckes zwingend erforderlich.

Die Umfrage erfolgte freiwillig und nur an den am Deutschen Reanimationsregister teilnehmenden Kliniken. Sie gibt daher die tatsächliche deutsche Krankenhauslandschaft u. U. nur eingeschränkt wieder und ermöglicht keine Aussage über Versorgungsqualität oder Outcome der Notfallpatienten. Die niedrige Rücklaufquote legt den Verdacht nahe, dass u. U. nur Kollegen mit einer hohen intrinsischen Motivation an der vorliegenden Untersuchung teilgenommen haben könnten, wodurch die Ergebnisse ebenfalls beeinflusst werden könnten. Da in der Bundesrepublik Deutschland die Zuordnung der entsprechenden Krankenhäuser zu Versorgungsstufen nicht einheitlich erfolgt, sondern von Bundesland zu Bundesland variiert, könnten weitere Besonderheiten besonders in kleineren Krankenhäusern in der vorliegenden Untersuchung nicht vollends dargestellt sein. Nichtsdestotrotz veranschaulicht diese Umfrage bereits erste Ansatzpunkte und die Notwendigkeit zur Optimierung der innerklinischen Notfallversorgung.

Seitens der Fachgesellschaften sollten Empfehlungen zu Organisation, Struktur, Ausbildung und Ausrüstung von MET entwickelt werden, die dabei mindestens den im Rahmen der präklinischen Notfallmedizin gängigen Standards entsprechen und die Vorhaltung eines portablen 12-Kanal-EKG, NIV-fähigen Beatmungsgerätes und Videolaryngoskops umfassen sollten. Die Übernahme von Zusatztätigkeiten im Rahmen der klinischen Patientenversorgung sollte sich zudem auf Tätigkeiten beschränken, die eine unmittelbare Abkömmlichkeit der MET-Mitglieder ermöglichen.