Im Jahr 2005 veröffentlichte die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) erstmals ein Konsensuspapier zum kardiovaskulären Screening junger Athleten. Kernstück der Empfehlungen war die Auflistung von EKG-Kriterien, die als potenziell pathologisch angesehen wurden und bei deren Nachweis bei Athleten eine weitergehende Abklärung sinnvoll erschien [13]. Anschließende Validierungsstudien zeigten jedoch die Unzulänglichkeiten dieser ersten Kriterien, da die Anwendung dazu führte, dass bis zu 50 % der EKGs von Athleten als abklärungswürdig klassifiziert wurden. Zur Verbesserung der Spezifität und Kosteneffektivität wurden die Kriterien 2010 von der ESC weitergehend präzisiert [14]. EKG-Veränderungen wurden dabei unterteilt in solche, die als üblich und trainingsbedingt eingeschätzt wurden, und solche, die als unüblich und nicht trainingsbedingt kategorisiert wurden und eine klärende Diagnostik erforderten.

Diese Neubewertung betraf beispielsweise auch das isoliert auftretende EKG-Zeichen einer LVH (Abb. 3). Während dieses nach den ESC-Kriterien von 2005 zum Ausschluss einer möglichen zugrundeliegenden HCM noch als abklärungswürdig galt, zeigten darauffolgende Studien, dass isolierte Zeichen der LVH im EKG bei bis zu 45 % der gesunden Athleten und 10 % der Athletinnen auftraten. Im Gegensatz dazu wiesen lediglich 1,8 % der an HCM Erkrankten isolierte EKG-Zeichen einer LVH auf, stattdessen waren sie in diesem Kontext häufig zusammen mit weiteren Auffälligkeiten im EKG (wie Zeichen der rechts-, links- bzw. biatrialen Dilatation, Herzachsenabweichung mit überdrehtem Linkstyp und Repolarisationsstörungen im Sinne von T‑Negativierungen bzw. ST-Streckensenkungen) zu finden (Abb. 4; [11]).

Konsequenterweise wurden isolierte Zeichen der LVH in den ESC-Kriterien von 2010 nicht mehr in der Liste der abklärungswürdigen EKG-Befunde aufgeführt. In der Summe führten die Änderungen der ESC-Kriterien von 2010 bereits zu einer substanziellen Reduzierung falsch-positiver Befunde, deren Häufigkeit mit bis zu 10 % jedoch weiterhin unbefriedigend hoch war.

Als Schwäche der ESC-Kriterien von 2005 und 2010 stellte sich heraus, dass sie in der Mehrheit auf Daten einer im Wesentlichen ethnisch homogenen Gruppe europäischstämmiger („Weißer“; [15]) und männlicher Athleten basierte und somit der ethnischen und geschlechtlichen Diversität der sportlichen Gemeinschaft nicht ausreichend Rechnung trug [16]. Dies führte in der Vergangenheit zu einer inakzeptabel hohen Rate an falsch-positiven Befunden unter Athleten afroamerikanisch/afrokaribischer Herkunft (in der Folge als „Schwarze Athleten“ bezeichnet; die Großschreibung von „Schwarz“ und „Weiß“ orientiert sich an der angloamerikanischen Original-Literatur und verdeutlicht die politische Dimension dieser Begrifflichkeiten [15, 17]), meist getriggert durch nachweisbare T‑Negativierungen [18]. Aufgrund einer ethnisch bedingten genetischen Disposition zeigen diese Athleten ein ausgeprägteres elektrisches Remodelling im Rahmen des regelmäßigen athletischen Trainings. Bis zu zwei Drittel der Schwarzen Athleten weisen Repolarisationsstörungen im Ruhe-EKG auf und bis zu 25 % T‑Negativierungen. Die Prävalenz von T‑Negativierungen in den anterioren Ableitungen (V1–V4) erwies sich in einer Kohortenstudie von Papadakis et al. mit 12,7 % aller gesunden Schwarzen Athleten ohne Nachweis einer kardialen Pathologie als ungewöhnlich hoch gegenüber lediglich 4 % bei Weißen Athleten [18].

Diese Erkenntnisse wurden in den 2013 publizierten Seattle-Kriterien berücksichtigt, die erstmals auf der Expertise eines transatlantischen Expertengremiums beruhte [19]. Mit der Einführung von ethnisch spezifischen EKG-Kriterien erfolgte eine Neubewertung der T‑Negativierung in den anterioren Ableitungen (V1–V4), die ab sofort bei Schwarzen Athleten als Normvariante galten (Abb. 5). Durch die Anwendung der Seattle-Kriterien konnte in verschiedenen Kollektiven von Athleten eine deutliche Senkung der falsch-positiven Befunde bei gleichzeitiger Bewahrung der Spezifität für die Erkennung von kardiovaskulären Erkrankungen nachgewiesen werden. Bereits 2014 erfolgte eine weitere wichtige Anpassung der EKG-Kriterien („refined criteria“), welche die Ergebnisse zweier Kohortenstudien zur Prävalenz von EKG-Veränderungen bei gesunden Athleten berücksichtigte [20, 21]. Bisher als pathologisch bewertete EKG-Kriterien wie Zeichen der rechts- und linksatrialen Dilatation, Herzachsenabweichungen (überdrehter Links- bzw. Rechtstyp) und Zeichen der rechtsventrikulären Hypertrophie wurden einer neuen Befundkategorie zugeordnet und als „grenzwertig“ (borderline) entschärft [22]. Diese Borderline-Kriterien wurden fortan nur dann als abklärungswürdig bzw. pathologisch angesehen, wenn mindestens zwei von ihnen nachzuweisen waren. Dies führte zu einer weiteren Reduktion von pathologischen EKGs in einer Validierungsstudie von über 5000 Athleten (11,5 % bei Schwarzen und 5,3 % bei Weißen Athleten). Im direkten Vergleich mit den ursprünglichen ESC-Kriterien aus 2005 erhöhten diese „Refined“-Kriterien die Spezifität bei Schwarzen Athleten von 40,3 auf 82,4 % und bei Weißen Athleten von 73,8 auf 94,1 % ohne Einbußen bei der Erkennung von relevanten kardiovaskulären Erkrankungen [22].

Im Folgenden wird eine Übersicht über die wichtigsten aktuellen Kriterien gegeben:

Die Weiterentwicklung der EKG-Kriterien hat zu einer beeindruckenden Verbesserung der Spezifität bei der Beurteilung von Athleten geführt. Die Rate an Athleten mit pathologischen EKGs wurde durch die Anpassungen der Internationalen Kriterien im Vergleich zu den Seattle-Kriterien um 57 % reduziert (von 4,3 % auf 1,9 %), validiert an 11.168 jugendlichen Fußballspielern [25]. Die häufigste EKG-Auffälligkeit bei der Anwendung der Internationalen Kriterien waren dabei mit 48 % T‑Negativierungen [25, 26]. Gleichzeitig wurde die Rate an falsch-positiven Befunden von 2,8 % (bei Anwendung der Seattle-Kriterien) auf 1,3 % verringert. Davon profitieren nicht allein sportkardiologische Spezialisten, sondern vor allem auch nichtkardiologisch fokussierte Sportmediziner beim Screening in der Fläche sowie auch das Gesundheitssystem als Ganzes durch eine Verringerung anfallender Kosten.

T‑Negativierungen bleiben die relevanteste Veränderung im EKG von Athleten. Sie sind weit verbreitet bei Kardiomyopathien wie der HCM oder der AVC, die mit einem erhöhten Risiko des plötzlichen Herztods einhergehen. Neben der Lokalisation im 12-Kanal-EKG ist die Ethnizität der betroffenen Athleten der wichtigste prognostische Faktor. Während die prognostische Bedeutung von T‑Negativierungen in den lateralen Ableitungen (I, aVL, V5/V6) unbestritten ist, bleibt die Bewertung von T‑Negativierungen in den anterioren Ableitungen (V1–V4) eine Herausforderung, insbesondere im Spannungsfeld der berichteten hohen Prävalenz von T‑Negativierungen in den anterioren Ableitungen bei Schwarzen Athleten und der beabsichtigten Früherkennung von Formen der AVC. Die aktuelle Definition der Normvariante in V1–V4 führt bei Schwarzen Athleten zu einer verringerten Sensitivität zur Erkennung der AVC. Unter Menschen mit afroamerikanisch/afrokaribischer Herkunft gilt der gefundene Weg jedoch als gangbarer Kompromiss zur Vermeidung einer unangemessen hohen Rate an falsch-positiven Befunden in einem Kollektiv von Athleten mit bekannt niedriger AVC-Prävalenz.

Auch bei der Einschätzung von T‑Negativierungen in den Ableitungen V1–V3 von jugendlichen Athleten gilt es, sich zu verdeutlichen, dass die Grenze von 16 Jahren eine der Praktikabilität geschuldete Vereinfachung darstellt und die Normalisierung der Repolarisation im Jugendalter nicht schlagartig erfolgt, sondern eher vom biologischen als vom chronologischen Alter abhängt. Der gewählte Grenzwert von 16 Jahren dient sinnvollerweise nicht als klarer Cut-off-Wert, sondern vielmehr als Orientierung.

Bei der bisherigen Beurteilung von VES gilt bislang lediglich ein numerischer Grenzwert von mehr als einer VES im Ruhe-EKG-Streifen bzw. ≥ 2000 VES im 24-Langzeit-EKG als abklärungswürdig. Neuere Daten legen jedoch nahe, dass weniger die numerische VES-Last als vielmehr die Morphologie, die Komplexität der Extrasystolie und das Verhältnis zur körperlichen Anstrengung entscheidende Hinweise auf das zugrundeliegende pathophysiologische Substrat geben [27]. Insbesondere die Morphologie der VES spielt dabei eine zentrale Rolle zur Beurteilung der prognostischen Relevanz. VES mit infundibulärem (Linksschenkelblock-Morphologie und inferiore Achse) oder faszikulärem (Rechtsschenkelblock-Morphologie und schmaler QRS-Komplex) Ursprung gelten in der Regel als prognostisch günstig. Bei VES mit Linksschenkelblockbild und superiorer Achse oder mit Rechtsschenkelblockbild mit breitem QRS-Komplex hingegen liegt die Wahrscheinlichkeit einer Assoziation mit einer zugrundeliegenden Herzmuskelerkrankung höher. Ob als Konsequenz aus diesen Daten die Empfehlung abgeleitet werden kann, dass auch einzelne VES im Ruhe-EKG als abklärungswürdig gelten, wenn sie nicht infundibulären oder faszikulären Ursprungs sind, obliegt den Autoren zukünftiger Empfehlungen.

Die dichotome Einteilung in „Weiße“ Athleten einerseits und „Schwarze“ Athleten andererseits stellt eine unzulässige Vereinfachung der Welt des Sports dar und muss perspektivisch auch bei der Beurteilung der EKGs bei Athleten überwunden werden. Neben Menschen mit multiethnischem („mixed-race“) Hintergrund, die nicht in dieses Raster passen, zeigen uns die Daten von ausgeprägten regionalen Unterschieden in der Prävalenz von Repolarisationsvarianten unter Athleten mit west-, zentral- oder ostafrikanischer Herkunft, dass unser aktuelles binäres System nur eine Zwischenstation in unserem Verständnis von EKGs bei Athleten sein kann [17].