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24.06.2022 | EULAR 2022 | Kongressbericht | Nachrichten

Strategie- und Taperingstudien geben Anhaltspunkte

Medikamentenfreie Remission – realistisches Ziel oder Wunschtraum?

verfasst von: Dr. Wiebke Kathmann

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Eine Remission, besser noch anhaltende Remission oder gar Heilung wäre wünschenswert, steht aber im Gegensatz zum Krankheitskonzept der rheumatoiden Arthritis als chronischer, lebenslanger Erkrankung. Allerdings gibt es in Studien immer wieder einen kleinen Teil der Behandelten, die nach Jahren medikamentenfrei und in Remission sind. Weitgehend offen ist, mit welchen Medikamenten, Strategien und bei wem es möglich ist, diesen Zustand aktiv herbeizuführen.

Zwar gibt es Prädiktoren für das Therapieansprechen einer rheumatoiden Arthritis (RA), wie Seronegativität und niedrige Krankheitsaktivität zu Beginn. Für eine medikamentenfreie Remission gäbe es diese dagegen nicht, so Ronald van Vollenhoven, Rheumatology and Immunology Center, Amsterdam Medical Center, Niederlande. Die Hoffnung auf diese dürfe man den Patienten allerdings nicht nehmen, auch wenn etwa der Hälfte der Ärzte diese nicht für möglich halte und dann eher die ursprüngliche Diagnose in Zweifel ziehen würde. 

Art der Intervention entscheidend

Hinweise darauf, dass die Art der Intervention einen Unterschied im Hinblick auf das Ziel einer medikamentenfreien Remission machen kann, gibt es aus verschiedenen Studien. So scheint die Wahrscheinlichkeit höher zu sein, wenn als First-Line-Therapie Biologika zum Einsatz kommen. Das lege beispielsweise die BeSt-Studie nahe, in der drei konventionelle Therapien mit einer sofortigen Kombinationstherapie aus Infliximab und Methotrexat (MTX) verglichen wurden. Im Follow-up nach 20 Jahren war der Anteil der RA-Patienten ohne DMARD (krankheitsmodifizierende Antirheumatika)-Therapie im Biologika-Arm am höchsten. Wie van Vollenhoven zu bedenken gab, könne man aus solchen Daten aber noch keine definitive Evidenz für das Erreichen einer medikamentenfreien Remission ableiten, zumal für die Einzelfallentscheidung bei den Patientinnen und Patienten, die gerade vor einem säße. Denn nicht nur das Timing der ersten Intervention und das gewählte Medikament bzw. die Intensität der Medikation – Step-up oder Step-down-Strategie – spielten für den Krankheitsverlauf eine Rolle, sondern auch die Konsequenz in der Umsetzung der Treat-to-Target-Strategie und die Entscheidung über das wann und wie des Therapieausschleichens oder Absetzens. Kritisch ist also die Sequenz über die Zeit vom Zustand Nicht-in-Remission über Remission und anhaltende Remission bis zur medikamentenfreien Remission. 

Höhere Chance bei Step-down-Strategie?

Außer bei der Lupus-Nephrits und der ANCA-assoziierten Vaskulitis werde in der Rheumatologie eher ein Step-up-Ansatz verfolgt, sagte van Vollenhoven. Hinweise, dass ein Step-down-Ansatz in Form einer Induktions-Erhaltungsstrategie für ein späteres Absetzen der Medikation effektiver sein könnte, gäbe es inzwischen aber unter anderem aus einer Studie zum Tapering von Etanercept bei DMARD-naiven Patienten mit früher RA. Initial waren sie offen über 52 Wochen mit Etanercept plus MTX behandelt worden, worunter sie eine anhaltende Remission erreicht hatten. In der anschließenden doppelblinden Studienphase wurden die Patienten auf einen Arm mit Halbierung der Etanercept-Dosis (25 statt 50 mg, weiterhin + MTX), nur MTX oder Placebo randomisiert und für weitere 39 Wochen behandelt. Bei fortbestehender Remission wurden alle Medikamente abgesetzt und die drei Gruppen bis Woche 65 weiterverfolgt.
Zu diesem Zeitpunkt waren 44 Prozent der Patienten der Kombinationstherapie-Gruppe in medikamentenfreier Remission, 29 Prozent derer mit MTX-Monotherapie und 15 Prozent derer aus der Placebogruppe. Klinisch unterschieden sich die drei Gruppen also am Studienende, obwohl alle in den letzten zwei Jahren keine Medikamente mehr erhalten hatten, so van Vollenhoven. In Bezug auf die radiologische Progression fanden sich keine Unterschiede zwischen den Gruppen (1).
Zu einem ähnlichen Ergebnis kam die nun beim EULAR 2022 präsentierte NORD-STAR-Studie, in der die Effektivität von vier Strategien wiederum bei Patienten mit früher, therapienaiver RA verglichen wurde. Die Patienten erhielten entweder eine aggressive konventionelle Kombinationstherapie oder eines von drei Biologika – Abatacept, Certolizumab-pegol oder Tocilizumab – jeweils in Kombination mit MTX. Co-primärer Endpunkt in Woche 48 waren eine CDAI-Remission (Clinical Disease Activity Index ≤ 2,8) und die Veränderung des vdHSS (van der Heijde modified Sharp Score) gegenüber Baseline. Die Remissionsraten betrugen 39,2 Prozent unter der konventionellen Therapie und 59,3 (ABA), 52,3 (CZP) bzw. 51,9 (TCZ) Prozent unter den drei Biologika. Die radiologische Progression war unter allen vier Therapien niedrig und unterschied sich kaum. Ob der Effekt der frühen intensiven Therapie erhalten bleibt, muss das Follow-up nach zwei bis drei Jahren zeigen.  
Vollenhovens Ausblick: Derzeit werde die Wahl der First-Line-Therapie durch Überlegungen zur Sicherheit und den Kosten begrenzt. Zukünftig könne es aber auf Basis weiterer Erkenntnisse und einer Veränderung der gesundheitsökonomischen Landschaft zu einer Neubewertung der Behandlungsparadigmen kommen – beispielsweise durch die Ergebnisse von derzeit laufenden Studien zur Prävention einer manifesten RA durch Gabe von Biologika im Stadium der Prä-RA. 

Frage der Akzeptanz von Flares

Eine Frage zum Thema Tapering von Medikamenten, auf die es noch keine Antwort gäbe, sei die nach der Inkaufnahme von Flares, ergänzte Prof. Dr. Robert Landewé, ebenfalls Amsterdam Medical Center. Zu bedenke sei, dass Flares selbst unter einer erfolgreichen Pharmakotherapie auftreten, von der Wahrnehmung des Patienten und Arztes abhängen, nicht immer schädlich sind und z. B. nicht automatisch zu einer radiologischen Progression führen müssen sowie nach derzeitiger Datenlage durch erneuten Therapiebeginn erfolgreich behandelt werden können. Der Vergleich von verschiedenen Tapering-Strategien könne die Frage, wann Flares akzeptabel sind, nicht lösen. Tapering könne bei einem individuellen Patienten im klinischen Alltag erfolgreich sein, sei aber letztlich ein Fall von Versuch und Irrtum.  

basierend auf: Symposium: Can we induce drug free remission in – Inflammatory Arthritis, 04.06.22, European Congress of Rheumatology EULAR 2022. Hybrid, Kopenhagen, 01.06. - 04.06.2022

Alle Beiträge der EULAR-Jahrestagung finden Sie im EULAR-Kongressdossier 2022.

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Literatur

1.) Emery P et al., N Engl J Med 2014; 371:1781-1792

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