Eine Schwangerschaft kann intrauterin, ektop oder an einem unklaren Ort liegen und entwicklungsphysiologisch vital oder gestört sein. Die transvaginale Sonographie ermöglicht die Darstellung einer intrauterinen Schwangerschaft ab einem Schwellenwert des humanen Choriongonadotropins (hCG) von 1000 IU/l in der etwa sechsten Schwangerschaftswoche (SSW). Ektope Schwangerschaften sind abhängig von der SSW gegebenenfalls erschwert sonographisch erkennbar. Der Verlauf des hCG-Werts kann hilfreich dabei sein, eine physiologische von einer gestörten Frühschwangerschaft zu unterscheiden, muss aber immer in Zusammenschau mit der Klinik und dem Ultraschallbefund interpretiert werden. Bei einem frühen Abort kann abhängig von der Klinik exspektativ oder medikamentös vorgegangen werden. Die Indikation zur Kürettage sollte insgesamt zurückhaltend gestellt werden. Bei einer ektopen Schwangerschaft sollte abhängig von SSW und Klinik eine operative Therapie oder eine Methotrexattherapie durchgeführt werden.
Hinweise
Wissenschaftliche Leitung
Bettina Toth, Innsbruck
Michael von Wolff, Bern
Die Autoren A.L. Zippl und A. Aulitzky haben zu gleichen Teilen zum Manuskript beigetragen.
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Lernziele
Nach Lektüre dieses Beitrags
verwenden Sie die Terminologie zur Beschreibung von eutopen und ektopen Frühschwangerschaften sicher.
kennen Sie die sonographischen Zeichen vitaler intrauteriner sowie ektoper Schwangerschaften.
können Sie den Verlauf der Werte des humanen Choriongonadotropins in der Frühschwangerschaft interpretieren.
können Sie das korrekte klinische Management aus diesen Informationen ableiten.
Einleitung
Während ein positiver Schwangerschaftstest für die werdenden Eltern meist ein freudiges Ereignis bedeutet, stellt er das ärztliche Fachpersonal oft vor verschiedene Herausforderungen. Die größte maternale Gefährdung geht in den frühen Schwangerschaftswochen (SSW) von einer ektopen Schwangerschaft aus, deren Prävalenz bei 1–2 % liegt. Risikofaktoren hierfür sind [1]
ein mütterliches Alter über 35 Jahre,
Rauchen,
eine vorangegangene ektope Schwangerschaft,
Schädigungen der Tuben,
Infektionen (beispielsweise mit Chlamydien),
ein liegendes Intrauterinpessar („intrauterine device“ [IUD]) und
eine Schwangerschaft nach Techniken der assistierten Reproduktionsmedizin („assisted reproductive techniques“ [ART]).
Deutlich häufiger, wenn auch weniger gefährlich sind frühe Fehlgeburten bis 12 + 0 SSW. In der Tat enden etwa 12 % aller Schwangerschaften in einem Frühabort, wobei die Prävalenz mit dem Alter der Frau steigt [2]. Die Abgrenzung von extrauterinen Schwangerschaften sowie intrauterinen Schwangerschaften mit normaler oder mit gestörter Entwicklung kann schwierig sein. Im Folgenden werden die verschiedenen Formen der eutopen und ektopen Schwangerschaften beschrieben und Möglichkeiten der Differenzialdiagnostik und Therapie aufgezeigt.
Fallbeispiel
Eine 33-jährige Patientin stellt sich aufgrund leichter linksseitiger Unterbauchschmerzen sowie unterregelstarker Blutungen vor. Sie befindet sich rechnerisch in der 8. Schwangerschaftswoche bei zuvor unregelmäßigen Zyklen. Die Patientin ist in einem guten Allgemeinzustand und kreislaufstabil. In der transvaginalen Sonographie lässt sich kein intrauteriner Gestationssack darstellen, die Endometriumhöhe liegt bei 5 mm. Die Ovarien und Adnexlogen zeigen sich unauffällig, es ist keine freie Flüssigkeit nachweisbar. Das humane Choriongonadotropin (hCG) liegt zu diesem Zeitpunkt bei 421 IU/l. Nach ausführlicher Aufklärung wird die Patientin entlassen, es werden klinische und laborchemische Kontrollen alle 2 Tage vereinbart. Bei der ersten Kontrolle sind die linksseitigen Schmerzen der Patientin persistierend und der Ultraschallbefund ist unverändert. Das hCG ist auf 789 IU/l gestiegen. Zwei Tage später klagt die Patientin über zunehmende Schmerzen. Sonographisch zeigen sich eine Raumforderung links paraovariell im Sinne eines „bagel sign“ (Abb. 1) und freie Flüssigkeit im Douglas-Raum. Das hCG liegt bei 1274 IU/l. Aufgrund der Symptomatik und der freien Flüssigkeit wird die Indikation zur Laparoskopie gestellt. Intraoperativ bestätigt sich das Vorliegen einer tubaren, ampullären Gravidität links (Abb. 2), die mittels Salpingektomie entfernt wird.
Abb. 1
Sonographisches Bild einer extrauterinen, tubaren, ampullären Gravidität („bagel sign“)
Abb. 2
Intraoperative Darstellung der ampullären Gravidität links nach Absaugen des Hämoperitoneums
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Differenzialdiagnosen: Terminologie und Ultraschallbefunde
Laut Leitlinie der European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) zur Terminologie für ektope Schwangerschaften kann eine Schwangerschaft als intrauterin, ektop oder unklar gelegen bezeichnet werden [3]. Bei der intrauterinen Schwangerschaft mit sonographischem Nachweis eines Embryos mit positiver Herzaktion spricht man von einer vitalen Schwangerschaft. Ab einer Scheitel-Steiß-Länge (SSL) des Embryos von 5 bis 6 mm und einer Größe der Chorionhöhle von ungefähr 20 mm sollte eine positive Herzaktion nachweisbar sein. Eine Embryonalstruktur mit messbarer SSL wird ab einer Chorionhöhle von 5 bis 12 mm darstellbar. Der Dottersack sollte ab einer Größe der Chorionhöhle von etwa 8 mm sonographisch nachweisbar sein [4]. Die Chorionhöhle wird bei vitalen Schwangerschaften in der rechnerisch 5. SSW und ab Werten des humanen Choriongonadotropins (hCG) von etwa 1000 IU/l mithilfe des transvaginalen Ultraschalls ersichtlich [5]. Die frühe intrauterine, das heißt normal gelegene Schwangerschaft ist zunächst ohne Nachweis einer Embryonalstruktur. Handelt es sich um eine intrauterine Schwangerschaft mit gestörter Entwicklung, die zu einem Embryonen- oder Fetusverlust vor der 22. SSW führt, spricht man von einem Abort [3]. Ein Schwangerschaftsverlust ohne intrauterine Chorionhöhle mit lediglich einem Nachweis von hCG unter 1000 IU im Serum oder Urin wird als biochemische Schwangerschaft bezeichnet. In Tab. 1 ist beschrieben, bei welchen Ultraschallbefunden einer intrauterinen Schwangerschaft von einer gestörten Entwicklung bzw. einem Abort ausgegangen werden kann.
Tab. 1
Ultraschallbefunde bei fraglich gestörter vs. sicher gestörter Frühschwangerschaft
Fraglich gestörte Frühschwangerschaft
Gestörte Frühschwangerschaft
Dottersack
Durchmesser > 7 mm
–
Kein Embryo
Bei FH 16–24 mm und/oder > 6. SSW
Bei FH > 25 mm
Keine Herzaktion
SSL < 7 mm
SSL > 7 mm
Verlauf
7–13 Tage nach US mit FH kein Embryo mit HA
7–10 Tage nach US mit DS kein Embryo mit HA
> 14 Tage nach US mit FH kein Embryo mit HA
> 11 Tage nach US mit DS kein Embryo mit HA
DS Dottersack, FH Fruchthöhle, HA Herzaktion, SSL Scheitel-Steiß-Länge, SSW Schwangerschaftswoche, US Ultraschall
Eine ektope Schwangerschaft kann uterin oder extrauterin gelegen sein. Uterine ektope Schwangerschaften befinden sich nicht im Cavum uteri, sondern zervikal (Abb. 3), intramural oder in einer Sectionarbe. Extrauterine, das heißt ektope Schwangerschaften (Extrauteringravidität [EUG]) hingegen können sich in der Tube, im Ovar oder der Bauchhöhle befinden. Die tubare Lokalisation kann weiter in ampullär, isthmisch und interstitiell differenziert werden. Die Tube nimmt mit dem Infundibulum tubae uterinae (Fimbrientrichter) Kontakt zum Ovar auf und führt über die Ampulla tubae uterinae sowie den Isthmus tubae uterinae (Tubenenge) und daran anschließend die Pars uterina, den bereits intramural gelegenen letzten Tubenabschnitt, in das Cavum uteri. Die Lokalisation einer Gravidität in diesem letzten Abschnitt der Tube wird als interstitiell bezeichnet. Rund 90 % aller EUG sind in der Tube gelegen, hiervon wiederum der größte Anteil ampullär [6]. Das zeitgleiche Auftreten einer ektopen und einer intrauterinen Schwangerschaft wird als heterotope Gravidität bezeichnet.
Abb. 3
Sonographische Darstellung einer Zervikalgravidität
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Der sonographische Nachweis einer ektopen Chorionhöhle mit Dottersack und Embryonalstruktur ist erschwert, häufiger lassen sich inhomogene Raumforderungen im Adnexbereich („blob sign“) oder ein Gestationssack innerhalb dieser Raumforderungen („bagel sign“, Abb. 1) darstellen [7]. Zusätzlich kann eine Flüssigkeitsansammlung im Cavum uteri im Sinne eines Pseudogestationssacks auffallen.
Als Risikofaktoren für ektope und heterotope Schwangerschaften gelten vorausgegangene ektope Graviditäten, Schädigungen der Tuben, beispielsweise durch Infektionsgeschehen oder operative Maßnahmen an den Tuben, Infertilität und im Speziellen auch ART [6, 8, 9]. Nach In-vitro-Fertilisation (IVF) und Embryotransfer liegt das Risiko einer ektopen Schwangerschaft bei bis zu 5,4 %. Neuere Studien konnten eine niedrigere Rate an ektopen Schwangerschaften bei Kryoembryotransfer im Gegensatz zu Transfers frischer Embryonen 2–5 Tage nach Eizellentnahme feststellen [10, 11].
Eine unklar gelegene Schwangerschaft, auch als „pregnancy of unknown location“ (PUL) bezeichnet, beschreibt den laborchemischen Nachweis von hCG (im Urin oder im Serum) ohne sonographisches Korrelat. Es handelt sich um einen transienten Zustand, der durch weitere laborchemische und sonographische Verlaufskontrollen zur Diagnose einer normal gelegenen Schwangerschaft, einer ektopen Schwangerschaft oder einer persistierenden PUL führt [12].
Merke
Ab einem hCG-Wert von 1000 IU/l sollte sonographisch eine intrauterine Fruchthöhle erkennbar sein. Bei einer ektopen Schwangerschaft sind meist nur indirekte Ultraschallzeichen wie das „bagel sign“, das „blob sign“ oder freie Flüssigkeit darstellbar.
Labordiagnostik
Humanes Choriongonadotropin
Zusammen mit klinischer Untersuchung und Ultraschall spielt die Labordiagnostik, in erster Linie die hCG-Messung, eine wichtige Rolle in der Unterscheidung der verschiedenen Differenzialdiagnosen. Ein hCG-Wert von 1000 IU/l gilt dabei als kritischer Schwellenwert, oberhalb dessen in der transvaginalen Sonographie eine intrauterine Fruchthöhle darstellbar sein sollte. Vor der sonographischen Nachweisbarkeit wird unter anderem der hCG-Verlauf zur Unterscheidung einer intrauterinen intakten von einer nichtintakten oder ektopen Schwangerschaft herangezogen. Allerdings muss sich der hCG-Wert bei einer intakten intrauterinen Schwangerschaft nicht immer alle 2 Tage verdoppeln. So hat eine Studie von Barnhart et al. bei 287 Frauen mit Beschwerden in der Frühschwangerschaft gezeigt, dass selbst bei einem hCG-Anstieg um nur 35 % in 48 h eine vitale Schwangerschaft vorliegen kann. Allerdings stieg in dieser Studie bei weniger als 1 % der Frauen mit vitaler Schwangerschaft das hCG um weniger als 53 % in 48 h [13]. Zugleich kann bei Frauen mit Blutungen oder Schmerzen in der Frühschwangerschaft auch im Falle eines scheinbar normalen Anstiegs des hCG-Werts eine EUG vorliegen. Das hCG steigt bei einer EUG in etwa der Hälfte der Fälle, wobei der hCG-Verlauf in bis zu 20 % der Fälle dem einer vitalen Schwangerschaft ähnelt [14]. Dementsprechend müssen – unabhängig davon, wie der hCG-Wert initial verläuft – serielle klinische, laborchemische und sonographische Kontrollen erfolgen, bis eine definitive Diagnose möglich ist.
Bei einer PUL mit fallenden hCG-Werten bzw. Plateau derselben kann eine normal gelegene intakte Schwangerschaft nahezu ausgeschlossen werden. In dieser Situation ist es klinisch relevant, zwischen Schwangerschaften, die eine Intervention erfordern, und solchen, bei denen ein abwartendes Prozedere möglich ist, zu unterscheiden. Barnhart et al. untersuchten dazu die Geschwindigkeit, mit der die hCG-Werte bei Frauen mit PUL und Abort absanken. Es zeigte sich ein hCG-Abfall gemäß einer quadratischen Funktion mit einem schnelleren Abfall bei höheren Ausgangswerten [15, 16]. Der langsamste jeweils noch als angemessen zu wertende hCG-Verlauf abhängig vom Ausgangswert ist in Tab. 2 zusammengefasst. Liegt der hCG-Ausgangswert beispielsweise bei etwa 1000 IU/l, sollte er nach 2 Tagen um mindestens 28 % und nach 4 Tagen um mindestens 55 % gefallen sein. Fällt das hCG mit mindestens dieser Geschwindigkeit, kann abwartend vorgegangen werden, da die Chance auf einen Spontanabort als hoch einzuschätzen ist. Dabei darf aber nicht vergessen werden, dass auch hinter einem vermeintlich angemessenen hCG-Abfall eine ektope Schwangerschaft verborgen sein kann. In einer Studie von Silva et al. bei 200 Frauen mit EUG zeigte sich bei 8 % der Frauen ein hCG-Abfall, wie man ihn bei einem Spontanabort erwarten würde [14]. Daher sind engmaschige Verlaufskontrollen indiziert, zunächst alle 48 h, dann wöchentlich, bis das hCG unter die Nachweisgrenze fällt. Bei Vorliegen einer PUL und abwartendem Prozedere ist zudem essenziell, die Patientin ausführlich über die mögliche EUG sowie die Notwendigkeit einer sofortigen Vorstellung in einer Klinik bei Auftreten entsprechender Symptome aufzuklären. In der Tat gibt es Fallberichte von rupturierten EUG trotz kontinuierlich fallender hCG-Werte [17, 18].
Tab. 2
Erwarteter minimaler prozentualer Abfall der hCG-Werte bei nichtintakter Schwangerschaft. (Modifiziert nach [19])
Initialer hCG-Wert (IU/l)
Abfall nach 2 Tagen (%)
Abfall nach 4 Tagen (%)
50
12
26
150
18
39
250
21
44
500
24
50
1000
28
55
2000
31
60
2500
32
62
hCG humanes Choriongonadotropin
Die absoluten hCG-Werte weisen eine große Schwankungsbreite auf, da sie von verschiedenen Faktoren beeinflusst werden. So haben Frauen mit höherem Body-Mass-Index (BMI) niedrigere hCG-Werte. Zudem ist die Anzahl der Fruchthöhlen ausschlaggebend: Mehrlingsschwangerschaften zeigen höhere hCG-Werte. Der hCG-Anstieg im Verlauf ist jedoch von diesen Faktoren unbeeinflusst [20].
Handelt es sich um eine Schwangerschaft nach IVF bzw. intrazytoplasmatischer Spermieninjektion, verläuft das hCG analog zu Schwangerschaften bei Spontankonzeption, mit einer ähnlich großen Variabilität. Liegt ein ovarielles Hyperstimulationssyndrom vor, gilt besondere Vorsicht bei der Interpretation der hCG-Werte, da die dynamischen Flüssigkeitsverschiebungen zu niedrigen absoluten Werten oder einem scheinbar verlangsamten Anstieg führen können [19]. Grundsätzlich sollte eher ein niedriger Grenzwert für den hCG-Anstieg verwendet werden, um den Abbruch einer normal gelegenen intakten Schwangerschaft zu vermeiden. Gleichzeitig ist das Risiko für eine EUG nach ART leicht erhöht. Bei ungewöhnlich hohen hCG-Werten muss auch an die Möglichkeit einer heterotopen Schwangerschaft gedacht werden. Denn während die Inzidenz einer heterotopen Schwangerschaft nach Spontankonzeption bei lediglich 1 auf 30.000 Schwangerschaften liegt (0,0033 %), beträgt sie nach ART 150 auf 100.000 Schwangerschaften (0,15 %; [21]).
Progesteron
Obwohl immer wieder Behandlungsalgorithmen publiziert werden, die den Progesteronwert einschließen, wird die Bestimmung von Progesteron bei Vorliegen einer PUL weder in den Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) noch in den Leitlinien der American Society for Reproductive Medicine (ASRM) empfohlen [22, 23].
Merke
Da sich kein Verlauf des hCG-Werts festlegen lässt, bei dem eine ektope Schwangerschaft sicher ausgeschlossen werden kann, müssen serielle hCG-Werte immer im Kontext der klinischen und sonographischen Befunde beurteilt werden.
Therapie
Die Therapie der gestörten Frühgravidität unterscheidet sich, je nachdem, ob es sich um einen Abort, eine ektope Schwangerschaft oder eine PUL handelt. Die korrekte Diagnose und Lokalisation der Schwangerschaft sind daher entscheidend für das Festlegen des Managements.
Abort
Exspektatives Vorgehen
Das abwartende Vorgehen ist laut der aktuellen NICE-Leitlinie die Therapie der Wahl für die ersten 7–14 Tage nach Diagnosestellung [24]. Folgende Kontraindikationen müssen zuvor ausgeschlossen werden [2]:
Septischer Abort
Gerinnungsstörungen oder laufende Antikoagulation mit erhöhtem Blutungsrisiko
Hämoglobinwert < 95 g/l
Fehlende Compliance (beispielsweise kein zuverlässiges Erscheinen zu Kontrollterminen)
Unmöglichkeit der adäquaten Aufklärung
Ablehnung durch die Patientin
Verdacht auf Trophoblasterkrankung
Liegendes IUD
Bei exspektativem Vorgehen kommt es innerhalb der ersten 2 Wochen bei 70 % und nach 6 Wochen bei 81 % der Frauen zu einem spontanen, kompletten Abgang der Schwangerschaft [25]. Allerdings scheint die Erfolgschance von der Art des Aborts abhängig zu sein und ist am höchsten für den Abortus incompletus: 91 % [25]. Bei „missed abortion“ kommt es noch in 76 % der Fälle zu einem vollständigen Abgang des Schwangerschaftsgewebes, bei Windei in 66 % [25]. Wichtig ist in diesem Rahmen eine ausführliche Aufklärung, insbesondere auch darüber, dass ein Umsteigen auf ein medikamentöses oder operatives Vorgehen bei fehlendem bzw. inkomplettem Abgang der Schwangerschaft nötig sein kann.
Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Therapie einer frühen Fehlgeburt basiert laut Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) auf einer Kombination aus Mifepriston und Misoprostol: 200 mg Mifepriston oral, gefolgt von 800 μg Misoprostol vaginal 24 h später [26, 27]. Studien zeigten, dass der Erfolg der Therapie von der Art des Aborts abhängt (Abortus incompletus 93 %, „missed abortion“ 88 %, Windei 81 %; [28, 29, 30, 31]). Bei sonographischen Hinweisen auf Restmaterial kann eine erneute Misoprostolgabe erfolgen [32, 33]. Bleibt die Therapie frustran, sollte eine Kürettage durchgeführt werden. Als Kontraindikationen für eine medikamentöse Therapie gelten dieselben wie beim exspektativen Vorgehen, zudem Kontraindikationen für Misoprostol (Glaukom, Mitralstenose, Sichelzellanämie, Epilepsie) und/oder für Mifepriston (chronische Kortikosteroideinnahme, Nebennierenerkrankungen; [2]). Ab einem Gestationsalter von 63 Tagen post menstruationem (9 + 0 SSW) gilt die chirurgische Therapie als effektiver und ist somit zu bevorzugen [34].
Operative Therapie
Bei fehlendem Erfolg oder bestehenden Kontraindikationen für die oben genannten Maßnahmen sollte eine Kürettage erfolgen. Der Eingriff sollte mittels Saugkürettage durchgeführt werden, da diese ein geringeres Blutungs- und Perforationsrisiko aufweist [35]. Zu schweren Komplikationen (Perforation, schwere Blutungen, Narkosezwischenfälle) kommt es bei 0,1 % der Frauen [36]. Eine erneute Kürettage bei Restmaterial wird in 1–3 % der Fälle nötig [36]. Weitere Komplikationen sind das Asherman-Syndrom und Plazentationsstörungen in Folgeschwangerschaften [37, 38].
Merke
Bei einem unkomplizierten Frühabort ist ein exspektatives und medikamentöses Vorgehen gegenüber einer Kürettage zu bevorzugen.
Ektope Schwangerschaft und PUL
Exspektatives Vorgehen
Voraussetzungen für ein abwartendes Vorgehen bei PUL oder ektoper Schwangerschaft sind eine asymptomatische Patientin mit guter Compliance, ein hCG-Wert < 1000 IU/l, sonographisch kein Nachweis einer ektopen Schwangerschaft und keine freie Flüssigkeit sowie fallende hCG-Werte in den Kontrollen (um mindestens 15 % in 2 Tagen; [2, 39]). Dieses Vorgehen setzt zudem eine engmaschige klinische und sonographische Überwachung voraus. Die hCG-Werte müssen zunächst alle 48 h, dann wöchentlich bis zu einem hCG-Wert unterhalb der Nachweisgrenze kontrolliert werden.
Das exspektative Vorgehen wird vor allem bei PUL favorisiert. Insgesamt finden sich wenige Studien zu diesem Vorgehen. In einer Studie konnte kein signifikanter Unterschied zwischen einem exspektativen Vorgehen und einer einmaligen Gabe von Methotrexat (MTX) hinsichtlich des Abfallens der hCG-Werte gefunden werden [39]. Aufgrund der geringen Datenlage ist also keine klare Therapieempfehlung zu geben. Sobald sich der Verdacht auf eine ektop gelegene Schwangerschaft ergibt, muss das Management entsprechend angepasst werden.
Medikamentöse Therapie
Eine medikamentöse Therapie mit MTX sollte nach klarer Indikationsstellung und bei guter Compliance der Patientin erfolgen. Indikationen und Kontraindikationen sind in Tab. 3 zusammengefasst. Als Folsäureantagonist wirkt MTX vor allem im schnell proliferierenden Gewebe und somit im Trophoblasten [40]. Am häufigsten wird das Single-dose- oder das Multi-dose-Protokoll angewendet [22]. Bei der klassischen Tubargravidität wird das Single-dose-Schema aufgrund der geringeren Nebenwirkungen oft bevorzugt. Zu den häufigsten Nebenwirkungen gehören [41]
Nausea,
Emesis,
Stomatitis,
Diarrhö und
erhöhte Leberwerte.
Schwerwiegende Nebenwirkungen wie
Nephro- und Hepatotoxizität,
Pneumonitis,
Dermatitis und
Pleuritis
treten abhängig von Dosis und Therapiedauer auf [40].
Tab. 3
Indikationen und Kontraindikationen für die Methotrexatgabe bei ektoper Schwangerschaft
Indikationen
Kontraindikationen
Symptome
Keine/kaum
Ausgeprägt, Kreislaufinstabilität
hCG-Wert
< 5000 IU/l (bessere Wirkung bei niedrigerem hCG)
> 5000 IU/l
Ultraschall
Adnexbefund < 35 mm
Großer Adnexbefund
Keine positive Herzaktion
Positive Herzaktion
Keine freie Flüssigkeit
Reichlich freie Flüssigkeit
Heterotope Schwangerschaft mit intakter intrauteriner Gravidität und Kinderwunsch
Compliance
Gut
Schlecht/Patientin allein zu Hause/weite Anfahrt
Vorerkrankung
–
Auffälligkeiten im Blutbild, Leber- oder Niereninsuffizienz, Immundefekte, Magenulkus, Lungenerkrankungen
Überempfindlichkeit gegen Methotrexat
hCG humanes Choriongonadotropin
Das konkrete klinische Vorgehen im Single-dose-Schema mit 50 mg/m2 MTX intramuskulär wird in Abb. 4 skizziert. Indikationen und Kontraindikationen für eine Therapie mit MTX sind in Tab. 3 zusammengefasst [1].
Abb. 4
Single-dose-Schema zur Methotrexatverabreichung. hCG humanes Choriongonadotropin
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Operative Therapie
Eine operative Therapie ist indiziert, wenn Kontraindikationen gegen eine MTX-Behandlung vorliegen (Tab. 3), bei drohender oder erfolgter Ruptur und im Falle einer klinischen Verschlechterung unter MTX-Gabe bzw. Versagen der MTX-Therapie. Goldstandard in der operativen Behandlung der häufigsten Form der ektop gelegenen Schwangerschaft – der Tubargravidität – ist die Laparoskopie [42]. Studien konnten hinsichtlich der Rate an intrauterinen Schwangerschaften in den 2 folgenden Jahren keinen signifikanten Unterschied zwischen Salpingektomie und Salpingotomie zeigen [43, 44]. Die organerhaltende Technik sollte bei geschädigter kontralateraler Tube oder bei Sterilitätsproblematik trotzdem bevorzugt werden, da in einigen Studien die kumulative intrauterine Schwangerschaftsrate höher war [45]. Bei gesunder kontralateraler Tube hingegen sollte eine Salpingektomie großzügig indiziert werden [6, 46]. Eine Salpingektomie ist indiziert bei
unstillbarer Blutung,
durch die Tubargravidität unwiderruflich zerstörten Tuben,
Anamnese für Tubargravidität oder
Wunsch nach Sterilisation.
Nach Salpingotomie sollten die Serum-hCG-Werte bis unter die Nachweisgrenze kontrolliert werden, um eine Trophoblastpersistenz auszuschließen.
Merke
Wird eine PUL oder ektope Schwangerschaft mit MTX therapiert, sind anschließend wöchentliche hCG-Kontrollen bis unter die Nachweisgrenze nötig. Das gilt auch für die Salpingotomie.
Abb. 5
Fruchthöhle mit Dottersack in der rechten Adnexloge
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Fazit für die Praxis
Eine Schwangerschaft kann eutop oder ektop sein.
Bei positivem humanem Choriongonadotropin (hCG) ohne sonographisches Korrelat spricht man von einer unklar gelegenen Schwangerschaft, bis durch Verlaufskontrollen die Lokalisation klar wird.
Ab einem hCG-Wert von 1000 IU/l sollte sonographisch eine intrauterine Fruchthöhle darstellbar sein. Andernfalls muss nach indirekten Zeichen einer ektopen Schwangerschaft („bagel sign“, „blob sign“, freie Flüssigkeit) gesucht werden.
Der hCG-Verlauf sollte sorgfältig und im Kontext mit den klinischen und sonographischen Befunden interpretiert werden.
Bei einem frühen Abort kann in den meisten Fällen abgewartet oder medikamentös (Mifepriston/Misoprostol) behandelt werden. Eine Kürettage ist nur selten nötig.
Bei asymptomatischer Patientin ohne Kontraindikationen kann eine ektope Schwangerschaft mit Methotrexat therapiert werden. Bei akutem Abdomen, Kreislaufinstabilität, hCG-Wert > 5000 IU/l, positiver Herzaktion, viel freier Flüssigkeit oder mangelnder Compliance ist eine operative Therapie indiziert.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.
Autoren
A.L. Zippl: A. Finanzielle Interessen: Förderung des Medizinischen Forschungsfonds Tirol (MFF) zur Durchführung eines Forschungsprojekts mit dem Titel „Einfluss einer GnRH-Therapie auf die immunologischen Veränderungen bei Frauen mit Adenomyose – ein Pilotprojekt“ in Höhe von 14.639 €. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellte Fachärztin, Universitätsklinik für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, Medizinische Universität Innsbruck, Österreich | Mitgliedschaften: European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), Österreichische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (OEGGG). A. Aulitzky: A. Finanzielle Interessen: A. Aulitzky gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellte Ärztin, Next Fertility IVF Bregenz. A.-S. Braun: A. Finanzielle Interessen: A.-S. Braun gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellte Ärztin in Ausbildung an der Universitätsklinik für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, Medizinische Universität Innsbruck, Österreich | Mitgliedschaft: OEGGG. K. Feil: A. Finanzielle Interessen: Universimed: Honorar als Vortragende, Apothekerkammer Österreich: Honorar als Vortragende, Astro Pharma: Kostenerstattung Kongressteilnahme. – Bezahlte Beratungsleistungen, interne Schulungsvorträge, Gehaltsbezug o. Ä.: Gedeon Richter: Advisory Board. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellte Gynäkologin, Universitätsklinik für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, Medizinische Universität Innsbruck, Österreich | Mitgliedschaften: OEGGG, World Professional Association for Transgender Health (WPATH). B. Toth: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: Firmen: Tewa (Forschungsgrant) sowie Bayer, Ferring (klinische Studien); Tiroler Wissenschaftsfonds; FWF Wissenschaftsfonds; MFF, Innsbruck. – Vortragshonorare oder Kostenerstattung als passiv Teilnehmende: Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, Ferring, MSD, Organon, Exeltis, Merck Serono, Teva, Bayer, Dr. Kade. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Klinikdirektorin, Medizinische Universität Innsbruck | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, OEGGG, Deutsche Gesellschaft für Gynäkologische Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin, Reproduktionsmedizinische Zentren Baden-Württemberg.
Wissenschaftliche Leitung
Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.
Der Verlag
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Für diesen Beitrag wurden von den Autorinnen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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