Proximale osteosynthetisch versorgte Femurfrakturen: Der Versorgungszeitpunkt verzögert sich bei vorbestehender Antikoagulation

Proximale Femurfrakturen stellen im Leben älterer Betroffener einen erheblichen Einschnitt dar, beeinträchtigen die Lebensqualität und haben weitreichende gesundheitliche und soziale Folgen. Jährlich erleiden ca. 100.000 Menschen in Deutschland eine proximale Femurfraktur [1].

Es konnte gezeigt werden, dass die Letalität mit längerer präoperativer Verweildauer steigt [20]. Die Letalität war um 6 % niedriger bei Patienten, die innerhalb von 24 h operiert wurden, im Vergleich zu Patienten, die später operiert wurden [20]. Daher wurde bereits 2014 jeweils eine S2e-Leitlinie zur Schenkelhalsfraktur und zur pertrochantären Oberschenkelfraktur von der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) in Zusammenarbeit mit der Österreichischen Gesellschaft für Unfallchirurgie (ÖGU) erstellt, die festlegt, dass Patienten mit einer Schenkelhalsfraktur bzw. pertrochantären Femurfraktur „so schnell wie möglich innerhalb von 24 h operiert werden sollten, wenn der Allgemeinzustand des Patienten dies zulässt“ [2, 8].

Der Qualitätsbericht des IQTIG für das Jahr 2018 wies auf 7 Indikationen hin, bei denen Handlungsbedarf bestand, da die vorgegebenen Qualitätsziele wiederholt nicht erreicht wurden. Eine dieser Indikationen ist die präoperative Verweildauer bei Vorliegen einer proximalen Femurfraktur, die osteosynthetisch versorgt werden soll [15]. Die Gründe für die Einführung dieses Indikators wurde durch das IQTIG in der Rationalen wissenschaftlich begründet [14]. Um die beobachteten Qualitätsmängel abzustellen, veröffentlichte der Gemeinsame Bundesausschuss am 22.11.2019 zur Frage der Versorgung proximaler Femurfrakturen eine Richtlinie, die zum 01.07.2020 in Kraft treten sollte.

Diese Richtlinie umfasst Maßnahmen zur Qualitätssicherung zur Versorgung von Patienten mit einer hüftgelenknahen Femurfraktur. Erklärtes Ziel dieser Richtlinie ist die „Gewährleistung einer qualitativ hochwertigen und frühestmöglichen operativen Versorgung von Patienten mit einer hüftgelenknahen Femurfraktur, in Regel innerhalb von 24 h […]“ [10].

Das Qualitätsziel wurde in NRW mit 19,96 % (KI 19,26–20,68 %) im Jahr 2015 und 18,95 % (KI 18,27–19,65 %) im Jahr 2016 verfehlt. In absoluten Zahlen bedeutet dies, dass im Jahr 2015 in 2461 Fällen (von 12.329) und im Jahr 2016 in 2361 Fällen das Qualitätsziel nicht erreicht werden konnte.

Ziel der vorgelegten Auswertung auf Basis der Daten der externen Qualitätssicherung war es, den Einfluss einer antithrombotischen Dauertherapie (ATDT) auf die präoperative Verweildauer aufzuzeigen, da es sich im strukturierten Dialog gezeigt hatte, dass ein häufiger Grund für eine Verzögerung der Operation eine vorbestehende Medikation mit gerinnungsaktiven Medikamenten war.

Folgende Fragen sollen beantwortet werden:

Die Versorgungsforschung ist der „Motor für ein lernendes und sich stetig entwickelndes Gesundheitssystem“ [3]. Die vorliegende Auswertung stellt mit der Analyse von 24.786 Fällen proximaler Femurfrakturen in NRW einen wichtigen Beitrag zur Versorgungsforschung dar.

Die Auswertung zeigt, dass für den Versorgungszeitraum 2015/2016 19,5 % der Patienten nicht zeitgerecht operiert wurden. Dabei liegt ein erheblicher Unterschied zwischen den einzelnen Medikationen einer ATDT vor. Wird der Indikator vor 2016 hinzugezogen, nach dem eine Operation innerhalb von 48 h durchzuführen wäre, so wäre nur ein Anteil von 7,6 % der Patienten auffällig. Daraus lässt sich schließen, dass nach der Trennung der osteosynthetisch und endoprothetischen Versorgung der hüftgelenknahen Frakturen die Änderung in der Spezifikation und die damit verbundenen Bedingungen in einigen Kliniken nicht berücksichtigt werden. Insgesamt werden in dem Zeitfenster zwischen 24 und 48 h 3241 Patienten operiert. Davon wurde ein Anteil von 90,7 % (2940 Patienten) nach der neuen Spezifikation nicht zeitgerecht operiert (nach der alten Spezifikation wären diese Patienten nicht auffällig gewesen).

Nach der neuen Spezifikation sind die Patienten, bis auf wenige Ausnahmen, innerhalb von 24 h zu operieren. Eine ATDT rechtfertigt nur im Fall einer Therapie mit direkten Thrombininhibitoren bzw. Sonstigen (z. B. Rivaroxaban, Fondaparinux) eine Ausweitung des Therapiefensters bis 48 h. Für diese Patienten sind die Komplikationsereignisse geringfügig erhöht (19,7 % bzw. 17,5 %).

Vor allem Bedenken hinsichtlich möglicher intraoperativer, aber auch postoperativer Blutungen spielen eine wichtige Rolle [16]. Dabei liegt der Fokus v. a. auf Vitamin-K-Antagonisten (VKA) und den direkten oralen Antikoagulanzien (DOAKs). Als zentraler Befund der vorgelegten Auswertung kristallisiert sich heraus, dass ein Großteil der Patienten, die verzögert operiert werden, einen VKA einnehmen. In dieser Gruppe zeigte sich in der vorgelegten Auswertung ein Anteil der Patienten, die verzögert operativ versorgt worden sind, von 44,6 %. Diese Ergebnisse sind vergleichbar mit den Ergebnissen anderer Observationsstudien, obgleich die Daten nicht immer komplett vergleichbar sind, da in unterschiedlichem Kontext teilweise erst ab 48 h von einer verzögerten Operation gesprochen wird [5, 9, 16].

Die in dieser Auswertung ermittelten Daten stellen die Berechtigung einer Behandlungsverzögerung aufgrund befürchteter Blutungskomplikationen infrage. Eine Reversierung der Wirkung von VKA lässt sich problemlos innerhalb kurzer Zeit unmittelbar präoperativ durch die Gabe von Prothrombinkomplex erreichen – zahlreiche Arbeiten bei Patienten mit Eingriffen am proximalen Femur konnten zeigen, dass eine erfolgreiche Aufhebung der VKA-Wirkung durch diese Substanz erzielt werden kann [21]. Einzelne dieser Studien berichten über eine erhöhte Rate an kardialen Ereignissen bei den mit Prothrombinkomplex behandelten Patienten, allerdings sollte dies in den meisten Fällen weniger auf die Reversierung an sich zurückzuführen sein als auf die Tatsache, dass Patienten unter einer VKA-Therapie implizit insgesamt wegen der zugrunde liegenden Erkrankung ein erhöhtes Risiko für entsprechende Ereignisse aufweisen. PPSB wirkt innerhalb von 30 min, und die Wirkung hält mindestens 6 h an. Die gleichzeitige Gabe von Vitamin K erlaubt eine stabile Antagonisierung ohne Rebound-Effekt [22]. Es gilt zu beachten, dass Warfarin eine deutlich kürzere Halbwertszeit als Phenprocoumon ausweist und damit die Vergleichbarkeit einschränkt.

Auch unter der Einnahme von DOAKs muss das noch gängige Prozedere einer verzögerten operativen Versorgung von proximalen Femurfrakturen kritisch hinterfragt werden. DOAKs werden inzwischen in Deutschland häufiger eingenommen als VKA [24]. Diese Medikamente zeichnen sich durch eine im Vergleich zu VKA kurze Halbwertszeit von nur 5–17 h aus (je nach Substanz und Nierenfunktion des Patienten); sie sind somit vergleichbar zu den Halbwertszeiten von niedermolekularen Heparinen [26]. Gerade unter Berücksichtigung des individuellen letzten Einnahmezeitpunktes eines DOAK’s ließe sich somit in den allermeisten Fällen eine Operation innerhalb von 24 h in dieser Patientengruppe gewährleisten, z. B. indem man den Zeitpunkt der Operationen eher in die zweite Hälfte des 24-stündigen Zeitraums legt. Zusätzlich existiert im Falle eines schweren, lebensbedrohlichen Blutungsnotfalls neben der Möglichkeit der Gabe von Prothrombinkomplex auch eine spezifische Antagonisierung: im Fall von Dabigatran ist dies Idarucizumab; bei den Faktor-Xa-Inhibitoren steht Andexanet alfa in Aussicht, dessen Zulassung auf dem europäischen Markt im März 2019 von der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA) empfohlen worden ist und somit in absehbarer Zukunft auch verfügbar sein sollte [6, 7, 23]. In der vorgelegten Auswertung wurden 48 % der Patienten, die direkte Thrombininhibitoren eingenommen haben, verzögert (>24 h) operiert. Dabei wurde nicht differenziert, welcher direkte Thrombininhibitor eingenommen wurde.

Für die Gruppen der direkten (Apixaban, Edoxaban, Rivaroxaban) und indirekten Faktor-Xa-Inhibitoren (Fondaparinux) sowie niedermolekularen Heparine ist Andexanet alfa ein vielversprechendes Antidot. Andexanet ist ein modifizierter Faktor Xa und bindet somit die Faktor-Xa-Inhibitoren, hat aber keine enzymatische Aktivität [19]. Andexanet reduziert die Anti-Faktor-Xa-Aktivität innerhalb von 2–5 min [25]. Die Halbwertszeit ist mit 1 h sehr kurz [25]. In einer noch laufenden Phase-IIIb/IV-Studie („ANNEXA-Studie“) zeigten Zwischenergebnisse die signifikante Senkung der Anti-Faktor-Xa-Aktivität bei Patienten mit lebensbedrohlichen Blutungen [11‐13]. In der vorliegenden Auswertung fielen unter „Sonstige“ Patienten mit Einnahme von z. B. Rivaroxaban und Fondaparinux. In dieser Gruppe wurden 49 % der Patienten verzögert (>24 h) operiert.

Diese theoretischen Überlegungen können auch mit klinischen Daten untermauert werden. Aktuelle Untersuchungen hinsichtlich Blutungskomplikationen bei operativer Versorgung proximaler Femurfrakturen unter ATDT zeichnen hier ein einheitliches Bild. Eine Fall-Kontroll-Studie von Tran et al. an insgesamt 520 Patienten konnte zwischen Patienten ohne ATDT, mit VKA oder mit DOAK keinen Unterschied hinsichtlich der Menge des geschätzten Blutverlustes und der erforderlichen Bluttransfusionen zeigen [27]. Eine retrospektive Studie von Rutenberg et al. an 796 Patienten zeigte ebenso keinen Unterschied in der Menge der benötigten Bluttransfusionen zwischen diesen 3 Gruppen, obgleich auch in dieser Studie Patienten mit ATDT deutlich später operativ versorgt wurden als Patienten ohne ATDT [9]. Eine aktuelle Arbeit der Kollegen Lott et al. zeigte keinen Unterschied bei Patienten unter DOAKs in der Blutungsmenge, der Anzahl der erforderlichen Bluttransfusionen und der Dauer des operativen Eingriffs hinsichtlich eines frühen vs. späten Operationszeitpunktes [17].

Unter Einnahme von Vitamin-K-Antagonisten kam es in der vorgelegten Auswertung zu einer signifikanten Erhöhung des relativen Risikos für das Auftreten von kardiovaskulären Komplikationen, Hämatomen/Nachblutungen sowie von allgemeinen postoperativen Komplikationen. Für das Auftreten „spezifischer postoperativer Komplikationen“ hingegen fand sich hingegen bei keiner Substanzklasse eine signifikante Erhöhung des relativen Risikos. Mattisson et al. untersuchten 99 Patienten, die Warfarin einnahmen und eine proximale Femurfraktur erlitten hatten, und stellten sie 99 Kontrollpatienten mit proximaler Femurfraktur ohne Einnahme eines Antikoagulans (Kontrollgruppe) gegenüber [18]. Auch sie fanden keinen signifikanten Unterschied in Bezug auf Komplikationen. Auch die Mortalität (Einjahres-Follow-up) war im Vergleich zur Kontrollgruppe nicht erhöht. Überraschenderweise fanden sie sogar eine niedrigere Transfusionsrate in der Warfaringruppe. Auch hier sei nochmals auf die eingeschränkte Vergleichbarkeit von Warfarin vs. Phenprocoumon verwiesen.

Die vorgelegte Auswertung zeigt, dass ein Großteil der verzögert operierten Patienten früher operativ versorgt werden könnte und somit die Letalität insgesamt gesenkt werden könnte. Eine aktuelle Veröffentlichung von Bonnaire et al. fasst das Management bei bestehender Antikoagulation und hüftgelenknahen Frakturen zusammen; die Arbeit unterstreicht, dass eine zeitnahe Versorgung im Zusammenhang mit Antikoagulation und hüftnaher Fraktur zum einen essenziell und zum anderen durchaus praktisch möglich ist [4].