Psychische Belastung und deren Einflussfaktoren bei Überlebenden von malignen ovariellen Keimzell- oder Keimstrangstromatumoren – eine Analyse der AGO-CORSETT-Datenbank

Keimstrangstromatumoren (SCST) leiten sich von der nichtgerminativen Komponente der Gonaden ab. Sie stellen histologisch eine heterogene Gruppe ovarieller Tumoren dar, die im Median um das 50. Lebensjahr diagnostiziert werden. Je nach Ausmaß ihrer hormonellen Aktivität können sie mit Östrogenisierung und/oder Androgenisierung einhergehen [25]. Die fertilitätserhaltende operative Tumorresektion ist der leitliniengerechte Therapiestandard. Bei Granulosazelltumoren, Sertoli-Leydig-Zell-Tumoren G2/G3 und Steroidzelltumoren erfolgt das operative Staging analog zum Ovarialkarzinom. Der Benefit einer adjuvanten Chemotherapie bleibt unklar, einige Patientinnen mit FIGO-Stadium Ic oder Metastasen profitieren von einer platinbasierten Adjuvanz [33]. Das krankheitsspezifische Fünfjahresüberleben liegt bei 88 % und ist durch die zunehmende Zentralisierung und Standardisierung der Behandlung in den letzten Jahrzehnten deutlich gestiegen [32]. Eine Analyse aus Dänemark konnte von 1978 bis 2016 eine jährliche Reduktion der Inzidenz der SCST um 5 % zeigen [1].

Etwa 75 % der malignen Ovarialtumoren im Kindesalter sind MOGCT. Die häufigsten histologischen Subtypen sind Dysgerminome, unreife Teratome, Dottersacktumoren und in etwa 30 % der Fälle gemischte Keimzelltumoren [29]. In den meisten Fällen ist der Tumor bei Erstdiagnose auf das Ovar begrenzt. Die leitliniengerechte Therapie der organbegrenzten MOGCT ist die unilaterale Salpingoovarektomie. Bei bilateral auftretenden Tumoren kann im Einzelfall die Möglichkeit einer organerhaltenden Tumorausschälung erwogen werden. In der Regel besteht keine Indikation für eine Hysterektomie, Biopsie des intraoperativ unauffälligen Ovars, Biopsie oder Entfernung von inspektorisch und palpatorisch unauffälligen Lymphknoten [33]. Eine fertilitätserhaltende Therapie kann in allen Stadien vertretbar sein, optional auch in Verbindung mit einer präoperativen Chemotherapie [21, 33]. Eine retrospektive koreanische Studie berichtete von Schwangerschaftsraten von 75 % und Lebendgeburtsraten von 65 % nach fertilitätserhaltender Therapie [19]. Bei allen Tumorstadien größer als FIGO Ia kann eine adjuvante platinbasierte Chemotherapie mit Etoposid appliziert werden. Bleomycin und Ifosfamid können bei Hochrisikokonstellationen hinzugefügt werden. Das krankheitsfreie Überleben nach fünf Jahren beträgt 86 % und das Gesamtüberleben fünf Jahre nach fertilitätserhaltender Operation und adjuvanter Therapie 97 % [19]. Ziel der fertilitätserhaltenden Therapie ist einerseits der Erhalt der ovariellen Hormonproduktion und andererseits der Erhalt der Möglichkeit einer Schwangerschaft. Auch wenn zum Zeitpunkt der Krebsdiagnose weder bei der Patientin noch bei den Angehörigen oder den Behandlern der Fokus auf dem Erhalt der hormonellen Funktion und einer möglichen Familienplanung nach abgeschlossener Therapie liegt, sollte dies gerade bei jungen Krebspatientinnen in die Therapieentscheidung einbezogen werden. Die entsprechende Beratung und Therapie sollte in Zentren des Netzwerks FertiPROTEKT erfolgen [34].

Psychosoziale Belastungen, Symptome und Funktionseinschränkungen werden unter dem Begriff der Lebensqualität zusammengefasst. Die gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQoL) umfasst ein breites Spektrum von Aspekten wie körperliche Beschwerden, funktionelle Fähigkeiten, Aktivitäten, familiäres Wohlbefinden, seelisches Wohlbefinden, Sexualität/Körpergefühl, soziale Funktionen und Zufriedenheit.

Der englische Begriff „distress“ beschreibt eine allgemeine psychische Belastung [35] und wird manchmal auch unübersetzt im Deutschen verwendet. Etwa ein Drittel der Krebspatient:innen leidet an einer psychischen Störung [27]. Die Prävalenz und der Schweregrad psychischer Erkrankungen werden häufig unterschätzt [15]. Dies liegt unter anderem an der Dominanz körperlicher Beschwerden und an der Überlappung von Symptomen psychischer Belastung mit Krankheit und therapiebedingten Symptomen.

Langzeitüberlebende von Krebserkrankungen zeigten in einer unizentrischen Studie moderate bis schwere Symptome von Angst und Depressivität in 17 % bzw. 9 % der Fälle. Jüngeres Alter, weibliches Geschlecht, finanzielle Probleme, geringere Lebensqualität und kognitive Defizite waren am stärksten mit Depressivität und Angst assoziiert [10]. Das Risiko, an einer Depression zu erkranken, ist bei Krebspatient:innen mehr als fünfmal höher als in der Allgemeinbevölkerung [12]. Ebenso sind 20–52 % der Krebspatient:innen in relevantem Ausmaß psychisch überschwellig belastet [23]. Aktuelle Publikationen gehen davon aus, dass etwa 40 % aller Ovarialkarzinompatientinnen ein klinisch relevantes Niveau von Angst und Depressivität entwickeln [28]. Die Häufigkeit von Angst und Depressivität speziell bei MOGCT- und SCST-Patientinnen ist aber bisher unbekannt. In der Perimenopause ist das Risiko, starke Ängste oder Depressivität zu entwickeln, erhöht. Die chirurgisch induzierte Menopause aufgrund einer Karzinomoperation verstärkt dieses Risiko zusätzlich [7].

Depressive Krebspatient:innen haben eine höhere Mortalität, eine schlechtere gesundheitsbezogene Lebensqualität („health-related quality of life“ [HRQoL]) und eine niedrigere Compliance als nichtdepressive Krebspatient:innen [8]. Schlechtere Lebensqualität, die mittels EORTC QLQ-C30 zum Zeitpunkt der Diagnose eines platinresistenten Ovarialkarzinoms erfasst wurde, war in einer Analyse der AURELIA-Studie mit schlechterem Gesamtüberleben assoziiert [24]. Inwieweit die Lebensqualität zu diesem Zeitpunkt einen beeinflussbaren Faktor darstellt, ist Gegenstand von Studien. Diesbezügliche Daten zu Keimstrangstroma- oder Keimzelltumoren liegen bisher nicht vor.

Zur Erfassung psychosozialer Belastungen und damit verbundener individueller psychoonkologischer Behandlungsbedürftigkeit stellen Fragebögen ein geeignetes und niederschwelliges Screeningtool dar [35]. Therapiebedürftige psychische Störungen können früh und jederzeit im Krankheitsverlauf oder der Nachsorge einer onkologischen Erkrankung auftreten. Standardisierte Screeningintervalle führen zur Identifikation therapiebedürftiger Patient:innen. Von den Patient:innen artikulierte Schmerzen, starke körperliche Symptombelastung oder Fatigue können auf das Vorliegen einer psychischen Belastung oder Störung hinweisen und sollten eine weitere, auch psychologische Abklärung auslösen. Der Einsatz solcher Screenings führt zu häufigeren Überweisungen zur psychologischen oder psychiatrischen Mitbetreuung bei den psychisch erkrankten Patient:innen und zu geringerer Arztinanspruchnahme bei den nichterkrankten, also zu einer insgesamt höheren Treffsicherheit der Versorgung [26].

Auch wenn viele Frauen nach gynäkologischer Krebsdiagnose unter sexueller Dysfunktion leiden, sprechen sie selten mit ihren behandelnden Ärzt:innen darüber [22]. Nichtfertilitätserhaltende Operationen können bei Patientinnen mit gynäkologischen Tumoren zu Hitzewallungen, vaginaler Trockenheit, Dyspareunie, vermindertem sexuellem Interesse, verminderter Orgasmusfähigkeit, Empfindungsstörungen im Genitalbereich, Angst, Depressivität und veränderter Selbst- und Körperwahrnehmung führen [2]. Die Adnexektomie kann bei prämenopausalen Patientinnen zur vorzeitigen Menopause, bei postmenopausalen Patientinnen durch den Androgenentzug zu Libidoverlust führen [17].

Die Current-Ovarian-geRM-cell-and-Sex-Cord-stromal-Tumour-Treatment-strategies(CORSETT)-Studie ist eine multizentrische, retro- und prospektiv beobachtende Kohortenstudie der Arbeitsgemeinschaft-für-Gynäkologische-Onkologie(AGO)-Studiengruppe. Frauen, die zwischen den Jahren 2001 und 2011 aufgrund eines MOGCT, SCST oder einer Dermoidzyste mit unreifen/malignen Anteilen in den Studienzentren behandelt wurden, wurden um Studienteilnahme gebeten. Ziel der hier vorgestellten Analysen war einerseits die Evaluation des Einflusses der fertilitätserhaltenden Operation auf Sexualität und Lebensqualität, andererseits die Erfassung der Häufigkeit von Angst und Depressivität sowie deren Korrelaten bei Patientinnen mit MOGCT oder SCST. Einige Studienergebnisse der hier präsentierten Zusammenfassung wurden bereits separat publiziert [3, 14].

Die Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) ist ein Fragebogen zur Selbstbeurteilung von depressiven Symptomen und Angstsymptomen bei physisch kranken Patient:innen. Er umfasst 14 Fragen mit vierstufigen Antwortmöglichkeiten, mit jeweils null bis drei Punktwerten. Höhere Scores bedeuten, dass die Patient:in psychisch belastet ist. Ein Score von über 13 deutet auf eine klinisch relevante Depression bei Krebspatient:innen hin [28].

Der SAQ wurde ursprünglich zur Erfassung der sexuellen Aktivität unter Tamoxifen entwickelt. Er besteht aus drei Abschnitten. Im ersten werden Beziehungsstatus und sexuelle Aktivität erfragt. Bei sexueller Inaktivität wird Abschnitt 2 beantwortet, bei sexueller Aktivität Abschnitt 3. Im zweiten Abschnitt werden die Gründe sexueller Inaktivität erfasst. Mögliche Antworten sind Partnerlosigkeit, Müdigkeit, kein Interesse und das Vorhandensein eines körperlichen Problems, welches den Geschlechtsverkehr erschwert. Im dritten Abschnitt werden sexuell aktive Frauen gebeten, ihre sexuelle Aktivität hinsichtlich Vergnügen bzw. sexueller Zufriedenheit („pleasure“), Beschwerden („discomfort“) und sexueller Aktivität bzw. Gewohnheit („habit“) anzugeben. Zehn Items werden mit einer vierstufigen Likert-Skala („sehr“, „ziemlich“, „ein wenig“, „überhaupt nicht“) beantwortet.

Etwa ein Drittel aller Patient:innen unter onkologischer Therapie und etwa die Hälfte der Patient:innen mit fortgeschrittener Krebserkrankung leiden unter einer relevanten psychischen Belastung [23]. In einer Studie von Patient:innen mit kolorektalem Karzinom wurde gezeigt, dass die Prävalenz von erhöhter Angst und Depressivität mit dem Abstand zur Diagnose nicht signifikant abnimmt [18]. 34 % der in unserer Studie eingeschlossenen Patientinnen litten im Median 7 Jahre nach Diagnose unter einem signifikanten Niveau von Angst und Depressivität. Patientinnen mit fertilitätserhaltender Operation waren hiervon seltener betroffen als Patientinnen mit einer beidseitigen Adnexektomie. Es wurde gezeigt, dass eine frühe Menopause das Risiko für eine Depression verdoppelte [6]. Vermutlich reduziert die erhaltene ovarielle Hormonproduktion und Fertilität das Risiko für die Entwicklung einer Depression. Der Fertilitätserhalt war in unserer Studie außerdem mit besserer Lebensqualität, mehr sexueller Aktivität und weniger Dyspareunie assoziiert. Möglicherweise stehen aber auch intrapsychische Prozesse damit in Zusammenhang, wie z. B. das Gefühl, als Frau „nicht mehr vollwertig“ zu sein, wenn die Fertilität nicht mehr gegeben ist.

Eine hormonelle Therapie ist nach SCST kontraindiziert, kann jedoch bei MOGCT-Patientinnen, die nicht fertilitätserhaltend operiert wurden, in Erwägung gezogen werden, um Lebensqualität und Sexualität zu verbessern. Interessanterweise erhöhte in unserer Studie weder ein Tumorrezidiv noch ein Zweittumor das Risiko erhöhter Angst und Depressivität. Entsprechende Daten wurden auch für Patientinnen mit Mammakarzinom erhoben [4]. Die Autoren dieser Untersuchung waren der Auffassung, dass die Patientinnen durch das Rezidiv wieder in die Bewältigungsphase übergingen und sich dann keine Angst eingestanden. Nur diese selbsterfasste, eingestandene Angst wird über den HADS-Fragebogen erfasst.

Patientinnen nach SCST waren im gleichen Maße sexuell aktiv wie eine gesunde gleichaltrige Vergleichsgruppe. Patientinnen mit MOGCT waren jedoch deutlich seltener aktiv als das gesunde Vergleichskollektiv (65 % versus 80 %). Patientinnen nach MOGCT und SCST sollte frühzeitig eine Beratung bezüglich der tumor- und therapieassoziierten Nebenwirkungen auf die Sexualität angeboten werden. In einer Studie unter medizinischem Fachpersonal wusste die Mehrzahl der Behandler:innen, dass Patientinnen mit Ovarialkarzinomen unter sexuellen Problemen leiden können. Jedoch bot nur ein Viertel der Ärzt:innen und ein Fünftel der Pflegefachkräfte den Patientinnen ein Gespräch über sexuelle Probleme an. Mangel an Wissen, Ressourcen, Verantwortlichkeit und Schamgefühl waren Gründe für den Gesprächsverzicht der Behandler:innen [31].

Schmerzen sind ein multidimensionales Phänomen, das aus einer komplexen Interaktion zwischen physiologischen, psychologischen, kognitiven, sozialen und weiteren Faktoren entsteht. Langzeitüberlebende von gynäkologischen Krebserkrankungen leiden in 26 % an Schmerzen. Dies hat einen negativen Effekt auf die Lebensqualität [20].

In unserem Kollektiv war das mittlere Schmerzniveau mit einem Median von 22,3 von 100 moderat. Interessanterweise zeigte sich bereits hier ein klinisch relevanter Zusammenhang mit „distress“. Die Zunahme der Schmerzen um einen Punkt war mit einer Zunahme des HADS-Scores von 0,1 assoziiert, wobei der triggernde Faktor unklar ist. Hat die Patientin Schmerzen aufgrund ihres erhöhten Levels an Angst und Depressivität oder verursachen die Schmerzen die psychische Belastung? Prinzipiell sollte der auslösende Faktor zuerst behandelt werden. Kann dieser nicht eindeutig identifiziert werden, sollten beide Symptome im Sinne eines Symptomclusters simultan therapiert werden. Spiegel et al. erfassten Schmerz und Depression in zwei Beobachtungsstudien bei Krebspatientinnen und folgerten, dass der Schmerz der Depression vorausgeht, basierend auf der Annahme, dass in der Patientengruppe mit stärkeren Schmerzen die Prävalenz für Depression größer war als in der Gruppe mit weniger Schmerzen [30]. Charalambous et al. kamen in einer Analyse zu Schmerz, Lebensqualität, Angst und Depression bei Patient:innen mit Brust- und Prostatakrebs ebenfalls zur Schlussfolgerung, dass zunächst der Schmerz, dann aber auch die Depression behandelt werden sollte, um die Lebensqualität der Krebspatienten zu verbessern [5]. Die perioperative Analgesie ist Standard, onkologisch nachsorgende Ärzte sollten aufgrund der hier vorgestellten Daten jedoch auch die suffiziente Analgesie der Krebsüberlebenden im Blick haben, um deren Risiko für Depression zu reduzieren und die Lebensqualität zu verbessern.

Die Diagnose einer Krebserkrankung stellt eine existenzielle Bedrohung dar. Patientinnen fokussieren sich zunächst auf die notwendige onkologische Behandlung und die damit verbundenen Nebenwirkungen. Lebensqualität, psychische Gesundheit und auch Sexualität sind zu diesem Zeitpunkt häufig weder für die betroffenen Frauen noch für die behandelnden Ärzt:innen ein Thema. Nach dem Überleben der Krankheit und der Rückkehr in den Lebensalltag werden diese Faktoren wieder wichtiger und die entsprechenden Einschränkungen infolge der Erkrankung und Behandlung spürbar.

Wir konnten zeigen, dass die fertilitätserhaltende Therapie langfristig mit einem reduzierten Risiko für physische und psychische Beschwerden bei SCST- und MOGCT-Patientinnen assoziiert war und Schmerzen mit dem Ausmaß an Angst und Depressivität korrelieren. Die Aufgabe der behandelnden Ärzte ist es daher, in der initialen Beratung und Behandlung der Patientin auch auf den möglichen Einfluss der Erkrankung und der Therapien auf die spätere Lebensqualität einzugehen. Die Patientin sollte bereits bei Erstdiagnose über die Möglichkeiten der fertilitätserhaltenden Primärtherapie und deren onkologische Sicherheit aufgeklärt werden. Zur Stratifizierung und Beratung von Krebspatientinnen hinsichtlich der psychischen Belastung können mithilfe von standardisierten Fragebögen Patient:innen mit reduzierter Lebensqualität und erhöhtem Risiko für Angst und Depressivität frühzeitig identifiziert und geeigneten Therapien zugeführt werden. Dieses Screening sollte regelmäßig auch im Therapieverlauf und während der Nachsorge durchgeführt werden. Psychoonkologischer Versorgungsbedarf kann in jeder Phase der Erkrankung auftreten, sodass dieser wiederholt mithilfe psychoonkologischer Routinescreenings erfasst werden sollte. Ein multidisziplinäres Team aus Gynäkolog:innen, Onkolog:innen, Psychoonkolog:innen, Reproduktionsmediziner:innen und onkologischen Fachpflegekräften sollte verfügbar sein, um die Patientin ab Diagnose beraten und begleiten zu können.