Wenn Refluxpatienten auf Protonenpumpenhemmer (PPI) nicht ansprechen, ist eine sorgfältige Anamnese wichtig. In vielen Fällen steckt dahinter ein Compliance-Problem. Aber: Bleibt der Patient trotz optimaler Therapie refraktär, sollte man sich von den PPI verabschieden. Helfen kann dann möglicherweise eine ganz andere Strategie.
Etwa 30% der Patienten mit gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD) haben trotz adäquater Therapie mit einem Protonenpumpeninhibitor (PPI) weiterhin Beschwerden. Nach Prof. Andreas Stallmach vom Universitätsklinikum Jena spricht man von einem therapierefraktären Reflux, wenn folgende Kriterien vorliegen:
Persistierende, subjektiv beeinträchtigende Refluxbeschwerden, trotz einer optimierten Therapie (2 x 1 Standarddosis PPI/Tag) über mindestens acht Wochen.
Anamnese besser als invasive Untersuchung
In seltenen Fällen komme hier z. B. eine eosinophile Ösophagitis (EoE) als Ursache infrage. Ausschließen lässt sich diese mithilfe einer endoskopisch-bioptischen Untersuchung. Aber, so der Gastroenterologe: „Wie so oft ist eine adäquate Anamnese besser als eine invasive Untersuchung.“ In einer niederländischen Studie mit rund 300 Patienten waren dysphagische Beschwerden, ein Bolusgeschehen oder eine atopische Erkrankung starke Hinweise für das Vorliegen einer EoE. Umgekehrt wurde eine solche bei keinem der Patienten ohne Dysphagie gefunden.
Viel wahrscheinlicher ist es nach Stallmach jedoch, dass hinter dem therapierefraktären Reflux ein Compliance-Problem steckt. „Der Fehler, den Patienten häufig machen: Sie nehmen PPI ein, dann wird’s besser, dann hören sie auf.“ Nur etwa 55% der Refluxpatienten nehmen das Medikament einen Monat nach Therapiebeginn noch ein, nach einem halben Jahr sind es gerade einmal 30%. Dem Patienten müsse man klarmachen, dass die Refluxkrankheit eine kontinuierliche Behandlung erfordert.
Tipp bei refraktären postprandialen Beschwerden
Ein zweiter Fehler werde sogar noch häufiger gemacht: „Wenn der PPI nicht wirkt, macht es keinen Sinn, ihn weiter einzunehmen!“ Dann sollte man z. B. an eine Motilitätsstörung als Ursache für den Reflux denken. Ein möglicher Therapieansatz ergibt sich laut Stallmach aus folgendem Mechanismus: Im Hypothalamus sitzen GABA-Rezeptoren, die über den N. vagus eine Relaxation des unteren Ösophagussphinkters bewirken. Dadurch kann Magensäure in die Speiseröhre gelangen. Steigern lässt sich der Sphinktertonus mithilfe des GABA-B-Antagonisten Baclofen. Diese Therapie, die allerdings nur „off-label“ zur Verfügung steht, funktioniert nach Stallmach bei immerhin 20% der Patienten mit refraktärem Reflux. Der Gastroenterologe sieht die Indikation vor allem bei PPI-refraktären postprandialen Beschwerden, „vielleicht auch bei Patienten mit hypersensitivem Ösophagus“. An Nebenwirkungen sei mit Schwindel, Schwäche und Müdigkeit zu rechnen. Diese könne man jedoch reduzieren, indem die Medikamente zur Nacht eingenommen werden.
Patienten mit Läsionen sprechen besser an
Für Endoskopiker ist es wichtig zu wissen, dass es Patientengruppen gibt, die unterschiedlich auf PPI ansprechen. Nach Stallmach führt die Therapie bei insgesamt 30% aller GERD-Patienten zu einer unzureichenden Kontrolle der Beschwerden. Dieser Anteil steige auf 40% bei Patienten mit nicht erosivem Reflux (NERD). Dagegen sprechen nur 15% der Patienten mit erosiver Erkrankung (ERD) unzureichend an. „Wo der Endoskopiker Läsionen sieht, ist das Ansprechen auf PPI besser“, fasste Stallmach zusammen.
Basierend auf: Vortrag von A. Stallmach, Praxis Update Allgemeinmedizin, 6./7. Mai 2022, Berlin/online