Retrospektive Mortalitätsstudie natürlicher Todesfälle der Generation 65+ im Obduktionsgut der Rechtsmedizin Frankfurt am Main anhand zweier Zeitintervalle

Der demografische Wandel in Deutschland steht zunehmend im Fokus der öffentlichen Diskussion. Der Anteil der jüngeren Menschen sinkt, wohingegen der Anteil älterer Menschen stetig zunimmt. Die drastische Verschiebung der demografischen Kurve verdeutlicht eine Alterung der Gesellschaft mit ihren Auswirkungen u. a. auf das Gesundheits- und Rentensystem. In der aktuellen SARS-CoV-2-Pandemie zeigt sich, dass eine höhere Lebenserwartung mitunter mit einer hohen Letalität der älteren Menschen bei dieser Pandemie assoziiert sein kann [7, 10, 15, 18, 45, 65, 66, 69]. Inwieweit die aktuelle SARS-CoV-2-Pandemie die bisher steigende Lebenserwartung negativ beeinflusst, bleibt abzuwarten.

Nach Angabe des Statistischen Bundesamtes ist heute jede fünfte Person in Deutschland älter als 66 Jahre [83]. Die Altersklasse der Personen ab 60 Jahren hat sich zwischen 1990 und 2019 von 20,4 auf 28,5 % erhöht. Es ist davon auszugehen, dass die Anzahl der Menschen in hohem Lebensalter weitersteigen wird [83]. Dabei erreichen neben dem weiblichen Geschlecht auch zunehmend mehr Männer ein höheres Lebensalter.

Aufgrund der dramatischen Rückgänge bei den klinisch-pathologischen Obduktionen etablieren sich rechtsmedizinische Obduktionsstudien zu natürlichen Todesfällen u. a. auch im Hinblick auf Ursachen bei Erkrankungen und klinischen Fragestellungen als Goldstandard. Die aktuelle SARS-CoV-2-Pandemie verdeutlicht die Relevanz rechtsmedizinischer Obduktionen zu Krankheitsverläufen etc., weil durch die organpathologische Beurteilung der Todesursachen die Pathogenese von Erkrankungen besser verstanden werden kann.

Mit zunehmendem Alter steigt der Grad an Gebrechlichkeit, Multimorbidität und Schutzbedürftigkeit. Erkrankungen können sich mit zunehmendem Alter atypisch präsentieren und sind daher häufig schwer zu diagnostizieren.

Der Tod einer Person in hohem Lebensalter ist wahrscheinlicher, Todesart und -ursachen dürfen jedoch nicht ungeklärt bleiben. Dafür werden Obduktionen benötigt, die jedoch mit zunehmendem Sterbealter seltener durchgeführt werden [25, 26, 34, 73]. Zwischen Todesbescheinigungen und per Obduktion festgestellter Todesart und -ursache bestehen nur geringe Übereinstimmungsraten [22, 26, 29, 30, 52, 53, 76, 79, 99].

Diese Problematik unterstreicht die Notwendigkeit von Obduktionen gerade im Bereich der forensischen Gerontologie, insbesondere vor dem drastischen Rückgang der Obduktionsraten in der Pathologie [82], aber auch in der Rechtsmedizin [49, 50]. Obduktionen dienen mittels pathomorphologischer Befunde dem Verständnis von nicht zuletzt noch unbekannten Krankheitsbildern.

Einschränkend ist jedoch zu berücksichtigen, dass rechtsmedizinische Obduktionen primär dem Erkenntnisgewinn und zur Klärung rechtlicher Fragestellung im Rahmen von Ermittlungsverfahren dienen, die durch die Ermittlungsbehörden/Gerichte veranlasst wurden, sodass eine gewisse Vorselektion entsteht. Gleichwohl lassen sich aus rechtsmedizinischen Obduktionsstudien insbesondere bei höheren Fallzahlen wertvolle Rückschlüsse gerade für natürliche Todesursachen ziehen.

Während sich die Studie Faßbender et al. [21] mit den nichtnatürlichen Todesfällen befasst, liegt der Fokus dieser Studie auf den natürlichen Todesarten. In diesem Obduktionsgut machten natürliche Todesarten den weitaus größten Anteil aus. In dieser Studie sollte analysiert werden, wie sich die Verteilung der natürlichen Todesursachen der Generation 65+ darstellt.

Für ein größeres Fallkollektiv und um mögliche Veränderungen über die Zeit zu detektieren, erfolgte eine Bestandsaufnahme über 2 Zeiträume.

Die retrospektive Auswertung basiert auf den Daten der Obduktionsprotokolle und -gutachten des Institutes für Rechtsmedizin des Universitätsklinikums der Goethe-Universität Frankfurt am Main. In die Datenerhebung wurden zudem Informationen aus Todesbescheinigungen, polizeilichen und staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsakten, Krankenhausunterlagen und histologischen Zusatzuntersuchungen einbezogen, soweit diese vorlagen.

Als Einschlusskriterien für diese Studie wurden sowohl ein Lebensalter von mindestens 65 Jahren, eine natürliche Todesart als auch das Vorliegen eines Obduktionsprotokolls festgelegt. Es wurde ein insgesamt 6‑jähriger Analysezeitraum für die Jahre 2000–2002 (Zeitraum I) und 2013–2015 (Zeitraum II) gewählt. Die erhobenen Daten wurden mit Microsoft Excel in tabellarischer Form zusammengefasst. Die statistische Signifikanz wurde mittels Chi-Quadrat-Test unter Zuhilfenahme des Programmes BiAS (Biometrische Analyse von Stichproben) berechnet [1]. Dabei galten p-Werte < 0,05 als signifikant und wurden mit * gekennzeichnet. Das Studienkonzept bestand in einer explorativen-deskriptiven Analyse, sodass bei der Auswertung keine multiplen Tests (Bonferroni, Bonferroni-Holm) berücksichtigt wurden. Dies erfolgte in der Absicht, keine evtl. vorhandenen Unterschiede zu übersehen. Aufgrund des explorativen Designs konnte keine Fallzahlberechnung erfolgen. In diesem Sinn werden die errechneten p-Werte im deskriptiven Sinn verwendet.

Für eine Vergleichbarkeit zwischen den Zeiträumen I und II wurde Pearsons Assoziationskoeffizient phi und zur Interpretation die Bewertung nach Cohen [1, 38] verwendet. Hierbei galt phi ≈0,1 als „small“, phi ≈0,3 als „medium“ und phi ≈0,5 als „large“. Somit konnten Unterschiede zwischen beiden Zeiträumen als statistisch „schwach relevant“, „mäßig relevant“ oder „stark relevant“ gewertet werden.

Der Fokus wurde auf die Subgruppenanalyse der kardialen Todesfälle (Subgruppe (n = 350)) innerhalb der Gruppe der natürlich Verstorbenen (n = 669) gelegt. Dabei wurde der Begriff der kardialen Todesfälle weit gefasst, worunter etwa (akute) Myokardinfarkte, Reinfarkte, Herzbeuteltamponaden und -insuffizienzen fielen. Diese wurde der Vergleichsgruppe aller natürlich Verstorbenen, welche keine rein kardiale Todesursache aufwiesen (Vergleichsgruppe (n = 319)) gegenübergestellt. Ausgewertet wurden folgende Parameter: Todesart, Todesursache nach Organsystem, Alter und Geschlecht, Todeszeitpunkt, Body-Mass-Index (BMI), Gefäßstatus, Diabetes mellitus und Alkoholabusus sowie herzspezifische Befunde. Besonderes Augenmerk wurde auf den Vergleich beider Geschlechter und der erhobenen Zeiträume gelegt. Bei den Begleiterkrankungen Diabetes mellitus und Alkoholabusus muss einschränkend erwähnt werden, dass keine einheitliche Datenlage vorlag, da Vorbefunde nur teilweise vorhanden waren. Folglich war eine Bewertung nur eingeschränkt möglich.

Das Studienkollektiv wurde in 4 Altersklassen von je 10 Jahren eingeteilt: Klasse eins 65 bis 74 Jahre, Klasse zwei 75 bis 84 Jahre, Klasse drei 85 bis 94 Jahre und Klasse vier ≥ 95 Jahre. Für Parameter, welche spezifische Lokalisationen beinhalteten (wie z. B. die betroffene Myokardwand bei Myokardinfarkt) wurde ein Punktesystem angelegt, um bei Doppelnennung eine einheitliche Erfassung zu ermöglichen. Eine Mehrfachnennung pro Personenfall war damit möglich.

Ein Votum der zuständigen Ethikkommission lag vor (Ethikkommission des Fachbereichs Medizin der Goethe-Universität Frankfurt am Main, Nr. 116/14).

Die Tendenz der zunehmenden Alterung der Gesellschaft zeichnete sich im Zeitvergleich auch innerhalb der Gruppe der natürlich Verstorbenen ab. In Übereinstimmung mit der Literatur [25, 42, 98] machte die Gruppe der natürlich Verstorbenen unter allen Obduzierten den größten Anteil aus. In den vergangenen Jahren konnte ein deutlicher Rückgang kardialer Mortalitätsraten verzeichnet werden [27]. Jedoch nahmen innerhalb der natürlich Verstorbenen kardiale Todesursachen, wie auch im internationalen Vergleich [3, 4, 14, 31, 48, 55, 62, 64, 68, 72, 77, 91, 98], nach wie vor die führende Rolle ein.

Analog zur Literatur [8, 35, 64, 77, 101] überwog das männliche Geschlecht innerhalb der Subgruppe und zeigte auch im Zeitvergleich eine zunehmende Tendenz. Schon Isles et al. [40] beschrieben eine höhere Inzidenz von Herzerkrankungen bei Männern im Vergleich zu Frauen. In ihrer Studie beschrieben Wang et al. [94] eine kardioprotektive Wirkung des weiblichen Geschlechts, so führte oxidativer Stress bei Frauen seltener zum Zelltod als bei Männern. Männer der Subgruppe starben ca. 10 Jahre vor den Frauen, ähnliche Ergebnisse zeigen Isles et al. [40] und Größwald et al. [32].

Im Durchschnitt verstarb die Subgruppe 1,5 Jahre früher als die Vergleichsgruppe. Eine mögliche Erklärung hierfür wäre, dass ein Großteil der Männer (57,2 %) innerhalb der Subgruppe bereits in der ersten Altersklasse verstarb.

Das signifikant häufigere Vorkommen von Bypässen und Stents kardial verstorbener Männer im Vergleich zu den Frauen deckt sich mit den Ergebnissen von Ghali et al. [28]. Außerdem wiesen in dieser Subgruppe, wie bei Turkbey et al. [88], mehr Männer Herznarben auf. Das signifikant häufigere Vorkommen eines kritischen Herzgewichtes von mindestens 500 g [71] bei Männern stimmt mit den Ergebnissen von Molina et al. [58, 59] und weiteren Studien [24, 36, 64, 81] überein.

Törő et al. zeigten in ihrer Autopsiestudie, dass kardiovaskuläre Todesfälle im Alter einer bestimmten saisonalen Verteilung folgen. Das Maximum der Todesfälle trat im Winter (Dezember, Januar) auf und korrelierte negativ mit der saisonalen Temperaturverteilung [85]. Diese Erkenntnisse decken sich mit den Ergebnissen dieser Studie. Auch weitere Studien [11, 17, 57, 86] wiesen eine saisonale Häufung kardiovaskulärer Todesfälle in den Wintermonaten auf. Als mögliche Erklärung bietet Vuori [93] die bei Kälte beeinträchtigte Sauerstoffversorgung des Herzmuskels durch koronare Vasokonstriktion, insbesondere in atherosklerotisch veränderten Gefäßen. Laut Barnett et al. [5] führt Kälteeinwirkung zu kardiovaskulärem Stress, welcher sich in Blutdruckänderungen, Vasokonstriktion und erhöhter Blutviskosität – insbesondere bei älteren Menschen – widerspiegelt. Braga et al. [9] beobachteten eine erhöhte Mortalität bei heißen und kalten Temperaturen. Dabei bestand bei heißen Temperaturen eine erhöhte Mortalität für den akuten Myokardinfarkt. Übereinstimmend zeigten sich in dieser Studie für den Zeitraum II signifikant mehr kardiale Todesfälle für den Sommermonat Juni als in der Vergleichsgruppe.

Adipositas ist einer der Hauptrisikofaktoren für die Entwicklung kardialer Erkrankungen [12, 37, 44, 70, 96]. So zeigte sich auch in dieser Studie, dass signifikant mehr Betroffene – insbesondere Männer – innerhalb der Subgruppe einen BMI oberhalb der Norm (Stufe 3) aufwiesen als in der Vergleichsgruppe. Dies unterstreichen auch Finger et al. [23]. Ebenso ergab sich in dieser Studie eine signifikante Zunahme der Adipositas (Stufe 4) zwischen den Zeiträumen I und II, die sich mit Angaben der WHO [97], Finger et al. [23] und Mensink et al. [56] deckt. Begründet sein könnte dies v. a. durch Bewegungsmangel [12, 19, 61, 70, 96], zunehmend sitzende Tätigkeit und ungesünderen Lebensstil in Wohlstandsregionen.

Die Lebenserwartung Adipöser ist folglich geringer als die von Normalgewichtigen [6, 95]. Neuere Erkenntnisse, beispielsweise von Petrilli et al. [67] und Simonnet et al. [80] zeigen, dass Adipositas auch einen Risikofaktor für die Entwicklung eines schweren Verlaufes einer SARS-CoV-2-Infektion und einer damit verbundenen höheren Mortalität darstellt. Die Subgruppe erfüllte damit wesentliche der zum jetzigen Zeitpunkt bekannten Risikofaktoren und wäre möglicherweise bei einer zum damaligen Zeitpunkt vorliegenden SARS-CoV-2-Pandemie zu einem früheren Zeitpunkt gestorben.

Neben der Koronarsklerose sind auch hochgradige Stenosen der Karotiden und Aorta für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse bedeutend, worauf beispielsweise die Studien von Espinola-Klein und Rupprecht et al. [20] sowie Jachau et al. [41] Bezug nehmen. Auch in dieser Arbeit zeigten sich, wenn auch nicht signifikant, mehr hochgradige Stenosen der Karotiden und thorakalen Aorta in der Subgruppe als in der Vergleichsgruppe.

Zhou et al. [100] untersuchten 727 Autopsieberichte von Diabetikern. Die häufigste Todesursache waren mit 55 % kardiovaskuläre Erkrankungen. Auch in dieser Studie lag Diabetes mellitus während des Zeitraums I signifikant häufiger in der Subgruppe als in der Vergleichsgruppe vor. Diese Ergebnisse werden durch weitere Studien [13, 63] belegt.

In der Obduktionsstudie von Laberke et al. [47] bezüglich des Alkoholabusus dominiert deutlich das männliche Geschlecht mit einem Verhältnis von 4,7:1. Ähnliche Ergebnisse zeigten auch Rommel et al. [74]. Übereinstimmend wiesen auch in vorliegendem Studienkollektiv signifikant mehr Männer einen Alkoholabusus auf. Die Bedeutung kardialer Risikofaktoren wurde bereits in der Framingham-Studie [55] dargelegt. Die Ergebnisse der hier vorliegenden Arbeit zu den Risikofaktoren Adipositas, Diabetes mellitus sowie Alkoholabusus decken sich mit Angaben großer Studien, wie der Copenhagen City Heart Study [78]. Jedoch muss einschränkend erwähnt werden, dass anamnestische Angaben in einer Vielzahl der Obduktionen nicht enthalten sind und eine Interpretation nur mit einer gewissen Zurückhaltung möglich ist.

Entgegen den Beobachtungen von Mc Gee et al. [51], in welchen 20,5 % der Frauen und nur 18,4 % der Männer einen akuten Myokardinfarkt erlitten, wiesen in vorliegender Studie signifikant mehr Männer als Frauen einen Myokardinfarkt auf. Dieses Ergebnis deckt sich mit zahlreichen internationalen Studien [2, 14, 16, 32, 39, 43, 75, 91, 101]. Neben William et al. [44] und Mörl et al. [60] zeigte sich noch in weiteren Studien [2, 32, 40, 75], dass Männer in jüngerem Alter einen Myokardinfarkt erlitten als Frauen. Identische Ergebnisse ließen sich auch in dieser Studie erkennen. Bei Frauen manifestierte sich der Myokardinfarkt rund 10 Jahre später. Entscheidende Einflussgrößen könnten hierbei sowohl eine kardioprotektive Wirkung bei prämenopausalen Frauen als auch häufigere Risikofaktoren bei Männern in jüngerem Alter darstellen.

Mc Gee et al. beobachteten in ihrer geriatrischen Autopsiestudie in nur 13 Fällen eine milde Koronarsklerose, während in über 90 % eine mittelschwere bis schwere stenotische Koronarsklerose vorlag [51]. In dieser Studie zeigte sich eine signifikante Abnahme der hochgradigen bis verschließenden Arteriosklerosen in allen 3 Koronarien zwischen den Zeiträumen I und II. Dieses Ergebnis stimmt mit internationalen multizentrischen Studien [46, 78, 87] überein. Eine mögliche Erklärung der Abnahme dieser Koronarverschlüsse bieten die bessere medizinische Versorgung und Intervention z. B. mittels Stents, die Zunahme von Präventionen und regelmäßigen „Check-ups“, ebenso die verbesserten medikamentösen Therapieansätze (z. B. früher Einsatz von Statinen als Dauermedikation). Trotz dieser erfreulichen Entwicklungen stehen kardiovaskuläre Todesursachen noch immer an erster Position [84, 92]. Die Abnahme der Koronarverschlüsse zwischen den Zeiträumen I und II lässt einen Zusammenhang zur signifikant höheren Stent-Implantationsrate zwischen beiden Zeiträumen erkennen. Dieses Ergebnis spiegelt sich auch in größeren Datenerhebungen wider. So führt Deutschland im europäischen Vergleich die meisten Koronarinterventionen durch [33]. Dabei ist die Anzahl der Stent-Implantationen steigend [89, 90].

In vorliegender Studie handelt es sich um ein rechtsmedizinisches Untersuchungskollektiv. Rechtsmedizinische Obduktionen erfolgen überwiegend auf Veranlassung der Staatsanwaltschaften/Ermittlungsbehörden und dienen der Fragestellung, ob der Verstorbene eines nichtnatürlichen Todes verstorben ist, und ob ein mögliches Fremdverschulden vorliegt [54]. Wird im Leichenschauschein der Verdacht auf eine ungeklärte oder nichtnatürliche Todesart angegeben, kann bzw. muss auf Veranlassung der Ermittlungsbehörden in Abhängigkeit vom Sachverhalt eine Obduktion erfolgen. Wird hingegen eine natürliche Todesart angegeben, so werden die Verstorbenen in der Regel nicht zur Obduktion in das Institut der Rechtsmedizin Frankfurt am Main überführt, da bei einer natürlichen Todesart die Ermittlungsbehörden nicht eingeschaltet werden. Somit besteht bereits aufgrund der Angaben auf dem Leichenschauschein eine Vorselektion durch etwaige Anordnungen der Ermittlungsbehörden. Das vorliegende Untersuchungskollektiv spiegelt somit nur einen geringen Prozentsatz aller an einer natürlichen Todesart Verstorbenen im Einzugsgebiet Frankfurt am Main wider. Die Übertragbarkeit auf die Gesamtbevölkerung im Großraum Frankfurt am Main ist somit eingeschränkt.

Da der Selektionsbias durch die Ermittlungsverfahren die beiden Untersuchungszeiträume gleichförmig betrifft, lassen sich Unterschiede bei den Behandlungsmethoden, wie z. B. die Implantation von Stents im Zeitvergleich gut aufzeigen, sodass vorsichtige Rückschlüsse auf Veränderungen der medizinischen Versorgung gezogen werden können.

Angaben zu den Verstorbenen zu Lebzeiten (Medikamenteneinnahme, Vorerkrankungen wie z. B. Diabetes mellitus, Alkoholabusus, Rauchen) sind im Vergleich zu Patientenakten in der vorliegenden Datenerhebung nur sehr lückenhaft bis gar nicht vorhanden. Wenn bei der Obduktion ein nichtnatürlicher Tod ausgeschlossen werden kann, werden weitergehende Risikofaktoren für einen natürlichen Tod in der Regel nicht im Detail geklärt, sodass die Aussagekraft z. B. hinsichtlich Alkoholabusus oder Diabetes mellitus eingeschränkt ist.

Eine Vergleichbarkeit zwischen den Zeiträumen I und II ist aufgrund der abnehmenden Anzahl an Obduktionen der natürlichen Todesfälle nur eingeschränkt möglich. Liegen Unterschiede vor, so können diese u. a. auf die unterschiedlichen Obduktionsfrequenzen zurückzuführen sein. Liegen keine Unterschiede vor, so hatte die abnehmende Obduktionsfrequenz keinen Einfluss. Zur Interpretation wurde deshalb Pearsons Assoziationskoeffizient phi verwendet und entsprechend nach Cohen bewertet.

Bei dem dramatischen Rückgang klinisch-pathologischer Obduktionen liefern rechtsmedizinische Obduktionsstudien inzwischen wertvolle Beiträge nicht nur primär für die Ermittlungsverfahren, sondern auch bei der epidemiologischen Darstellung von Erkrankungen und deren Ursachen. Dies wird aktuell durch die rechtsmedizinischen Obduktionsstudien bei an SARS-CoV-2 Verstorbenen besonders deutlich [15, 18, 45].

Rechtsmedizinische Obduktionsstudien etablieren sich trotz des Selektionsbias zunehmend bei klinischen Fragestellungen als Goldstandard und tragen zum weiteren Verständnis pathomorphologischer Veränderungen, z. B. in der Kardiologie, bei. Der Einfluss von Risikofaktoren für die Entstehung kardialer Erkrankungen (Adipositas) gerade im Vergleich verschiedener Zeiträume lässt sich durch eine retrospektive Mortalitätsstudie mit größeren Fallzahlen gut aufzeigen.

Die sinkenden kardialen Todesursachen im Vergleich vom ersten zum zweiten Zeitraum könnten auf eine bessere medizinische Versorgung zurückzuführen sein. Allerdings stellen kardiale Erkrankungen weiterhin die häufigste Todesursache im rechtsmedizinischen Obduktionsgut bei den Verstorbenen mit einem Lebensalter von 65 Jahren und älter bei der natürlichen Todesart dar.

Die forensische Gerontologie wird im Hinblick auf die natürliche Todesart und deren -ursachen – gerade in Pandemiezeiten – an zunehmender Bedeutung gewinnen. Obduktionen sollten zukünftig vermehrt durchgeführt werden.