Versorgungswirklichkeit ausgewählter kinderurologischer Eingriffe in Deutschland von 2006 bis 2019

Die Abb. 1, 2 und 3 zeigen die Fallzahlentwicklung für die drei gewählten Indexeingriffe.

Von 2006 bis 2012 zeigte sich ein Anstieg der Orchidopexien um 41 % von 12.328 auf 17.322 Fälle pro Jahr (Abb. 1). Ab 2012 bildet sich ein Plateau mit konstanter Fallzahl aus. Sowohl die Gesamtzahl aller Orchidopexien als auch die Fallzahl in beiden Fachabteilungen steigt im Studienzeitraum an (p ≤ 0,01 für die Trends). Der Trend unterscheidet sich nicht zwischen urologischen und kinderchirurgischen Abteilungen (p = 0,18). Der urologische Anteil zeigt sich im Studienzeitraum durchgängig höher als der kinderchirurgische. Die Untergruppe der laparoskopischen Hodensuchen an allen Orchidopexien im Jahre 2019 beträgt 2,5 % (430/17.247), wobei der Anteil in der Urologie mit 1 % (90/9656) bei 36 durchführenden Kliniken deutlich geringer ist als in der Kinderchirurgie mit 6 % (340/5834) bei 61 durchführenden Kliniken (p < 0,001).

Über den Studienzeitraum steigt die Anzahl der Hypospadiekorrekturen um 64 % von 3015 auf 4955 Fälle (p < 0,001 für den Trend; Abb. 2). Während sich die urologischen Fälle nicht verändern (p = 0,2 für den Trend) findet sich in der Kinderchirurgie eine Zunahme (p < 0,0001 für den Trend). Zu Beginn des Studienzeitraums waren die Anteile an der Versorgung nahezu identisch, während die Kinderchirurgie seit 2010 höhere jährliche Fallzahlen verzeichnet als die Urologie. Damit unterscheidet sich die Entwicklung zwischen urologischen und kinderchirurgischen Abteilungen (p < 0,0001) im Hinblick auf diese Prozedur.

Von 2006 bis 2010 zeigt sich ein kontinuierlicher Anstieg der Gesamtzahlen der VUR-Therapien um 23 % von 1458 auf 1792 (p < 0,001 für den Trend; Abb. 3). Anschließend gehen die Fallzahlen bis 2013 zurück (p < 0,001 für den Trend) und verlaufen danach auf dem Niveau von 2006 seitwärts. In der Urologie findet sich keine Veränderung der Fallzahlen (p = 0,9 für den Trend) während sich in der Kinderchirurgie eine leichte Abnahme zeigt (p = 0,03 für den Trend); letztere erscheint aufgrund der niedrigen absoluten Fallzahldifferenz trotz des signifikanten Trends nicht als relevant. Dies gilt damit auch für den formalen Unterschied im Vergleich der beiden Fachabteilungen (p = 0,04). Der urologische Anteil zeigt sich im Studienzeitraum durchgängig niedriger als der kinderchirurgische.

Die folgenden Analysen beziehen sich auf das Jahr 2019. Hier konnten wir aus der Gruppe der pädiatrisch entlassenen PatientInnen den operativen Fachabteilungen einen relevanten Anteil der Fälle zuordnen: Orchidopexie (35 % URO, 48 % KCH, 17 % unklar), Hypospadiekorrekturen (12 % URO, 34 % KCH, 54 % unklar) und Therapie des VUR (20 % URO, 39 % KCH, 61 % unklar). Diese Korrektur ist in den folgenden Daten enthalten.

Die Abb. 4 stellt die Verteilung der Eingriffe auf die verschiedenen Fallzahlkategorien dar, wobei die High-volume-Kliniken für die Orchidopexie und die Hypospadiekorrektur mit ≥ 25 Fälle/Jahr definiert sind und für die Therapie des VUR mit ≥ 7 Fällen/Jahr. Als „very low volume“ haben wir < 5 Fälle/Jahr definiert, wodurch sich die Kategorie „low volume“ zu 5–24 Fälle/Jahr (Orchidopexie und Hypospadiekorrektur) bzw. 5–6 Fälle/Jahr (Therapie des VUR) ergibt. Der Anteil der Fälle die in High-volume-Abteilungen versorgt werden ist für alle drei Indexeingriffe in der Kinderchirurgie höher als in der Urologie, d. h. für die Orchidopexie URO 73 % vs. 93 % KCH, für die Hypospadiekorrektur URO 62 % vs. 84 % KCH und für die VUR-Therapie URO 56 % vs. 86 % KCH (jeweils p < 0,001).

Exemplarisch soll diese unterschiedliche Verteilung für die Hypospadiekorrektur im Jahr 2019 ausgeführt werden: In der Urologie gibt es 14 Fachabteilungen, welche mindestens 25 (bis maximal 170) Hypospadiekorrekturen durchführen. Diese stellen 62 % (807/1308) aller urologischen Prozeduren dar. In der Kinderchirurgie sind es 26 Fachabteilungen mit mindestens 25 (bis maximal 1025) Hypospadiekorrekturen, welche einen Anteil von 84 % (2787/3319) aller kinderchirurgischen Prozeduren ausmachen.

Zur besseren regionalen Einordnung der Versorgungssituation stellen wir die Abteilungen mit „high“ und „low volume“ (Abb. 5a–c) sowie die Bevölkerungsdichte (Abb. 5d) auf der Deutschlandkarte dar. Hierbei zeigt sich, dass die Verteilung dieser Abteilungen im Wesentlichen der Bevölkerungsverteilung folgt. Außerdem ist in den neuen Bundesländern die Kinderchirurgie traditionell stärker vertreten.

Insgesamt nahmen im Beobachtungszeitraum die Orchidopexien um 3,5 %/Jahr und die Hypospadiekorrekturen um 5 %/Jahr zu, während die Geburtenrate nur um 0,6 %/Jahr anstieg [3]. Rein demographisch lässt sich der Fallzahlanstieg also nicht erklären. Grundsätzlich ist die Fallzahlentwicklung von vielen möglichen Einflussfaktoren abhängig. In Qualitätsberichten werden weder historisch gewachsenen Standpunkte bestimmter Fachrichtungen begründet noch lokoregionale Besonderheiten, wie eigenständige kinderurologische Zentren adäquat abgebildet. Zu wenig ist über die Rolle der zuweisenden Kinder- und HausärztInnen und deren Beweggründe für die Einweisung bekannt. Neben persönlichen und fachlichen Erfahrungswerten spielen sicher auch Sympathien, Loyalitäten zu ehemaligen Ausbildungsstätten oder Fortbildungs- oder sonstige Serviceleistungen der Kliniken eine Rolle. Zudem ist weitgehend unklar, wie Eltern heutzutage medizinische Entscheidungen treffen [4]. Sicherlich werden die Eltern heute neben dem Rat der KinderärztIn in den Medien, Klinikwebseiten, Bewertungsportalen im Internet und über Mundpropaganda Informationen einholen. Die gemeinsame Entscheidungsfindung zwischen Eltern und Arzt, die auf fachlicher Kompetenz und Empathie fußt, sowie die operative Expertise sind entscheidend für die Auswahl des Krankenhauses an denen Eltern Ihre Kinder operieren lassen [5]. Zudem haben vor allem bei seltenen Erkrankungen die Selbsthilfegruppen eine entscheidende beratende Rolle.

Im Allgemeinen gilt die Orchidopexie, die im frühen Alter vor dem 12. Lebensmonat empfohlen wird [6], als Eingriff der niedrigeren Schwierigkeitsstufe und ist auch in den Fertigkeiten des urologischen und kinderchirurgischen Facharztcurriculums enthalten. Die detektierte Fallzahlentwicklung seit 2006 lässt auf eine allgemeine adäquate Ausbildungsoperation hoffen, zumindest in der Kinderchirurgie, wo fast alle Kliniken (93 %) eine hohe Anzahl von Orchidopexien realisieren. Bei der Analyse zeigte sich aber auch, dass 73 % der urologischen Abteilungen die Orchidopexie in höherer Fallzahl durchführen (≥ 25 pro Jahr). Flächendeckend bieten 88 % der urologischen Abteilungen in Deutschland die Orchidopexie an (428/489 Fachabteilungen). Das Alter bei Operation, dabei vor allem der leitliniengerechte Zeitpunkt bis zum ersten Geburtstag, der bilaterale Hodenhochstand, die Hodenausgangslage und die chirurgische Expertise werden als potenzielle Outcomeprädiktoren diskutiert [7, 8]. Outcomedaten nach Orchidopexie in den hier als „low“ bzw. „high volume“ definierten Zentren Deutschlands stehen im Augenblick noch nicht zur Verfügung, sodass hier keine Aussage über die aktuelle Behandlungsqualität oder notwendige Mindestfallzahlen getroffen werden kann. Eine Norwegische Studie stellte die operative Expertise in Korrelation zu den Operationsergebnissen [9]. Zwar war grundsätzlich keine statistische Signifikanz der Ergebnisse von Chirurgen mit hoher Fallzahl (zwischen 18–55 Operationen) und Fellows (1–10 Operationen) zu finden. Erfahrene Operateure jedoch führten 82 % der Operationen mit 85 % Erfolg durch (Individualerfolg 71–94 %). Fellows mit bis zu 10 Eingriffen hingegen erreichten jedoch nur eine Erfolgsrate von 65 % (p = 0,02; [9]).

Eine entsprechend zu fordernde Fallzahl pro Operateur und/oder Klinik ist aber daraus schwer ableitbar. Die vorliegenden Qualitätsberichtsdaten erlauben leider auch dahingehend keine Rückschlüsse, da keine Komplikationen oder Outcomeparameter erhoben wurden. Für komplexe uroonkologische Eingriffe wie die radikale Prostatektomie [10‐12] und die radikale Zystektomie [13, 14] ist der Zusammenhang zwischen Fallzahlen und Ergebnisqualität sehr gut belegt. Hier sind die Outcomeparameter klar definiert und standardisiert messbar. Dennoch existiert interessanterweise für urologische Indikationen in Deutschland nur für die Nierentransplantation eine Mindestmengenvorgabe [15].

Besonders für sehr seltene Eingriffe oder bei fehlenden gut operationalisierbaren Ergebniskriterien ist die Ableitung einer Mindestexpertise deutlich schwieriger [16, 17]. Dies trifft auch auf die meisten kinderurologischen Eingriffe zu. Wie Thorup et al. bereits 2011 schlussfolgerten, bleibt auch hier nur die allgemeine Aussage, dass z. B. Orchidopexien von „dedicated“ (hingebungsvollen, engagierten) Kinderurologen und Kinderchirurgen durchgeführt werden sollten, um das Komplikationsrisiko zu minimieren [18].

Der Anteil der Kliniken, die laparoskopische Verfahren in der Versorgung von Abdominalhoden einsetzen ist für die Urologie anteilig deutlich geringer als der Anteil in der Kinderchirurgie. Von Abteilungen mit Orchidopexien führen nur 36 von 428 (8 %) urologischen, aber 61 von 108 (56 %) kinderchirurgischen Abteilungen die Laparoskopie beim Abdominalhoden durch. Durchschnittlich (Mittelwert) werden pro Jahr in urologischen Abteilungen, die diese Maßnahme anbieten, 2,7 (IQR 1–2) laparoskopische Hodensuchen durchgeführt, wohingegen in kinderchirurgischen Kliniken 5,4 (IQR 1–8) derartige Eingriffe pro Jahr stattfinden. Neben einer Selektion anspruchsvollerer Fälle kann auch eine an der Expertise orientierte Operationsstrategie vermutet werden. In Metaanalysen zeigte sich das Outcome nach laparoskopischen Orchidopexien den Ergebnissen nach offen operativen Verfahren durchaus äquivalent [19]. Kinderchirurgische Kliniken haben jedoch im Alltag – nicht zuletzt durch die standardmäßig laparoskopisch durchgeführten Appendektomie – eine breitere laparoskopische Expertise am Kind. Auf jeden Fall kann aus den Zahlen geschlossen werden, dass die laparoskopische Behandlung des Abdominalhodens aktuell in der Urologie in wenigen Zentren in geringer Fallzahl durchgeführt wird.

Eurocat-Daten zeigen, dass die Hypospadie mit 18,6 (5,1–36,8) pro 10.000 Geburten eine häufige kinderurologische Anomalie in Europa ist [20]. Eine klare Zunahme der Krankheitsinzidenz in Europa konnte in epidemiologischen Studien nicht bewiesen werden [20]. Die in der Erhebung beobachtete operative Fallzahlzunahme kann auf zunehmend geplante und an der Pathophysiologie orientierte mehrzeitige Operationsverfahren, zunehmende Komplikationen und auf höhere kosmetische und funktionelle Ansprüche zurückzuführen sein. Auszuschließen ist anhand der vorliegenden Qualitätsberichtsdaten keinesfalls, dass die Fallzahlzunahme auch durch notwendige Rezidiveingriffe oder Eingriffe bei Komplikationen bei demselben Kind zustande kommen können. Dies ist durchaus plausibel, denn die operative Korrektur der Hypospadie ist besonders diffizil. In einer Metaanalyse zeigte sich die Rate der Komplikationen in Hinblick auf Meatusstenosen, Urethralstrikturen, Fisteln und Reoperationsrate abhängig von der Meatuslokalisation, der Primär- oder Sekundärrekonstruktion sowie der operativen Erfahrung des Behandlers [21]. Wie bei jeder Operation sind die Lernkurve und die generelle operative Erfahrung sowie die tägliche Routine (Fallzahlen) für das Outcome wesentlich [21‐23]. So sinkt die Komplikationsrate mit den operativen Jahren und der Anzahl der Hypospadiekorrekturen in der Ausbildung linear [24]. In einer britischen Analyse, die als High-volume-Zentrum eine Operationsanzahl von 20/Jahr klassifizierte, zeigte sich die Komplikationsrate signifikant niedriger als in sog. Low-volume-Zentren (17,5 % vs. 25 %, p = 0,01; [23]). In einer populationsbezogenen US-amerikanischen Studie sank die Wahrscheinlichkeit einer größeren Revisionsoperation um 29 % pro 10 zusätzlich behandelten Hypospadien pro Jahr [22]. Generell fand sich im Untersuchungszeitraum eine signifikante Verschiebung der Hypospadiekorrekturen in die Kinderchirurgie; die Ursachen dafür bleiben in dieser Analyse unklar. Gerade bei der Indikationsstellung zur Hypospadiekorrektur darf jedoch das „Decisional-regret-Phänomen“ nicht vergessen werden, welches in bis zu 62 % durch unterschiedliche eltern- und patientenbezogene Einflussfaktoren und vor allem postoperative Komplikationen verursacht wird [25]. Der Einfluss operateurbezogener Fallzahlen bzw. der Versorgungsqualität auf dieses Phänomen ist bis dato unklar.

Im analysierten Zeitraum 2006–2019 veränderte sich das Verständnis der Refluxerkrankung und damit auch deren Diagnostik und Therapie signifikant [26, 27]. Seitdem versuchen die Kliniker nur noch einen „klinisch bedeutsamen“ Reflux zu finden und die Therapie mehr an der Pathogenese und den prognosegebenden Komorbiditäten zu orientieren. Eine risikoadaptierte Betrachtung in Hinblick auf den oberen Harntrakt und Komplikationen setzte sich als Grundprinzip durch [28, 29]. Beeindruckend sank die Zahl der durchgeführten Miktionszysturethrographien. Dabei wurden bei anteilig gleich hoher Refluxdetektionsrate mehr dilatierende VUR gefunden [29, 30]. Serien aus den USA dokumentieren zudem einen relevanten Rückgang der Gesamtzahl an Refluxoperationen, v. a. aber der endoskopischen Refluxtherapien [29, 31]. Dieser Trend zeigte sich auch in den deutschen Daten nach dem Jahr 2010 (p < 0,001). Um die Güte einer operativen Maßnahme im Rahmen der Refluxtherapie beurteilen zu können, müssten Outcomeparameter wie De-novo-Nierennarben, operative Komplikationen oder Refluxpersistenz oder -rezidive, der Anteil der urotherapeutischen Beratungen und die Elternzufriedenheit zugrunde gelegt werden. Hier ist die Anzahl der Refluxoperationen allein keinesfalls ein Gütekriterium für die angebotene Behandlung der Refluxerkrankung!

Die zitierte Stellungnahme der urologischen Fachgesellschaft fordert auch und insbesondere eine ausreichende operative Expertise mit höchster Versorgungsqualität [1]. Als Konsequenz daraus ist neben dem strukturierten Weiterbildungskonzept der Zusatzweiterbildung „Spezielle Kinder- und Jugendurologie“ eine an der Onkologie angelehnte Zertifizierung mit Qualitätskriterien für alle Kliniken sinnvoll, die Kinder mit kinderurologischen Erkrankungen versorgen. Derartige pädiatrische Zertifizierungen sind schon etabliert wie „Ausgezeichnet für Kinder“ [32]. Zertifizierungen im Europäischen Kontext haben neben Leistungskennzahlen über mehrere Jahre vor allem Strukturkriterien wie vorgehaltene Ausstattung, nachvollziehbare organisatorische Abteilungs- und Krankenhausgrundsätze, bereits vorhandene Zertifizierungen, personelle Ausstattung und Strukturen einer etablierten interdisziplinären Zusammenarbeit für die Bewertung zugrunde gelegt. Wie in der Stellungnahme gefordert [1], ist qualifiziertes Personal vorzuhalten (mindestens zwei Fachärzte mit der Weiterbildung „Spezielle Kinder- und Jugendurologie“), um eine Versorgung mit hoher Qualität bei komplexen kinderurologischen Eingriffen, aber auch in der konservativen Betreuung dieser Patienten gewährleisten zu können. Dies macht hier auch deutlich mehr Sinn als reine Fallzahlen, die u. a. auch von regionalen Umständen, oder auch übergeordneten Prinzipien wie der Leitlinienentwicklung oder berufs- oder krankenhauspolitischen Veränderungen abhängen können. Zudem könnte – und dies ist ein denkbar problematischer Ansatz – eine ausschließliche Fallzahlbetrachtung auch zu einer „tendenzielleren“ Indikationsstellung führen. Gerade die gegenüber uroonkologischen Eingriffen deutlich geringere Fallzahl in der Kinderurologie erfordert zudem ein strukturiertes Ausbildungskonzept, um auch zukünftig eine qualitativ hochwertige Versorgung garantieren zu können.

Die vorliegende Arbeit liefert eine orientierende Grundlage für die notwendige Diskussion zur sinnvollen Strukturierung der kinderurologischen Versorgung in Deutschland. Ein weiterer Vorteil der erhobenen Daten ist die regionale und transparente Zuordnung durch die verbindlichen Qualitätsberichtdaten. Eine bereits geplante Folgearbeit soll durch die Kombinationen aus Diagnose und OPS sowie dem Patientenalter eine detailliertere Analyse ermöglichen und die hier gefunden Daten und Aussagen vertiefen. Zudem macht die Analyse weiterer Indexeingriffe wie der Pyeloplastik Sinn. Mit zusätzlichen Daten aus einer DRG-Datenbankabfrage können auch Surrogatparameter für die Behandlungsqualität geprüft werden (z. B. das Alter zum Zeitpunkt der Orchidopexie), um ein umfassenderes Bild zu erhalten. Aufgrund der dann verfügbaren detaillierteren Daten wäre zudem zu hinterfragen, ob das flächendeckende Anbieten von kinderurologischen Eingriffen in fast jeder urologischen Fachabteilung geeignet ist, die urologische Expertise zur Behandlung von Kindern langfristig zu erhalten. Alternative Wege bis hin zur regionalen Abstimmung kinderurologischer Leistungen an ausgewählten Standorten oder fach- und standortübergreifende Kooperationen könnten erwogen werden, um die Ausbildungsqualität zukünftiger UrologInnen und die Behandlungsqualität der Kinder in Deutschland zu verbessern.

Diese Analyse der Qualitätsberichtsdaten hat eine Reihe von Limitationen. Die vorliegenden Daten hängen direkt von der Verschlüsselungsqualität ab. Abrechnungsformalien führen möglicherwiese an einigen Standorten dazu, von UrologInnen versorgte kinderurologische Fälle unter einer kinderchirurgischen Stationsbetreuung abzurechnen. Dies trifft zum Beispiel für das urologisch geführte interdisziplinäre Zentrum für Kinder‑, Jugend- und rekonstruktive Urologie am Universitätsklinikum Mannheim zu. Diese formalen Festlegungen führen zum Risiko einer Verzerrung mit Blick auf die Versorgungsrealität. Die aktuelle Analyse erlaubte keine Einschränkung für das Patientenalter, sodass nicht nur Prozeduren bei Kindern enthalten sind. Zudem war eine Kombination mit Diagnosecodes (ICD) nicht möglich, was eine gewisse Unschärfe insbesondere in Hinblick auf die Vollständigkeit und die Bewertung der Krankheitsschwere hineinbringt. Da die gewählten Prozeduren anderseits recht spezifisch für die entsprechenden Krankheitsbilder sind, ist für einen ersten Eindruck die Kombination mit dem Diagnosecode zunächst entbehrlich. Einzelbetrachtungen von Kliniken haben jedoch gezeigt, dass durchaus aufgrund der Verschlüsselung und der dort gewählten OPS-Codes erhebliche Fallzahldifferenzen auftreten können. Eingriffe im niedergelassenen Bereich sind in der Datengrundlage nicht enthalten, wobei dies nur für die Orchidopexie und manche milde Formen der Hypospadie wirklich relevant sein dürfte. Die Fallzahlfestlegung zur Einteilung der Kliniken wurde mathematisch (Mittelwert) aus den gegebenen Daten abgeleitet. Die formal eingegangene Wertung der Kliniken in high oder Low-volume-Zentrum ist somit primär deskriptiv, da kaum verwendbare Daten für Mindestmengen für die analysierten Eingriffe bezogen auf das operative Outcome vorliegen. Zudem müsste nicht nur pro Klinik sondern auch pro Operateur eine Aussage getroffen werden.