Infektionserkrankungen der Schwangeren und des Neugeborenen

Zu Beginn des 21. Jahrhunderts starben mehr Neugeborene und Kinder an den Folgen von Infektionen als an allen anderen Erkrankungen, und dies gilt bis ins Jugendalter. An erster Stelle stehen virale und bakterielle Darminfektionen, die mit Diarrhöen und Exsikkose zum Tod der Säuglinge bzw. Kinder führen. Trotz aller Bemühungen der letzten Jahre ist es nicht zu einer wirklichen Verbesserung dieser tragischen Situation gekommen. Auch die Prognose der Kinder von HIV-infizierten Müttern hat sich nur zu einem kleinen Teil in afrikanischen Ländern verbessert. Die historische Entwicklung der Infektionskrankheiten in der Geburtshilfe und Neonatologie ist zwangsläufig mit Erkrankungen wie dem Kindbettfieber und natürlich auch Rötelninfektionen verbunden.

Infektionen während der Schwangerschaft sind besonders gefürchtet, da nicht nur die Mutter, sondern auch das Kind gefährdet ist. Infektionsbedingte Komplikationen für das Kind beinhalten u. a.

- eine direkte fetale Schädigung (Embryopathie, Fetopathie),

- eine indirekte fetale Schädigung (Frühgeburt, Spontanabort) sowie

- eine intrapartale Infektion des Kindes mit späteren gesundheitlichen Folgen.

Ende des 18. Jahrhunderts wiesen die Gebrüder Hunter durch Wachsausguss nach, dass kindlicher und mütterlicher Kreislauf voneinander getrennt sind und nicht, wie bis dahin angenommen, ein kontinuierlicher Blutfluss von der Mutter zum Kind existiert. Die Austauschprozesse an der fetomaternalen Grenzzone sind seitdem Gegenstand des wissenschaftlichen Interesses. Der Immunologe und Nobelpreisträger Sir Peter Medawar richtete – 1 Jahr vor der ersten geglückten Organtransplantation – 1953 den Blick auf das immunologische Paradox, dass der Fetus, obwohl er jeweils zur Hälfte mütterliche und väterliche Gene trägt, vom mütterlichen Immunsystem toleriert wird. Dies widersprach grundlegend der damaligen Vorstellung der Selbst-Fremd-Erkennung und begründete die Forschungsrichtung der Reproduktionsimmunologie. Das immunologische Milieu im Bereich der fetomaternalen Grenzzone trägt entscheidend zum Schwangerschaftserfolg bei. Dem Immunsystem kommt in allen Organen die Aufgabe zu, einen physiologischen Grundzustand zu erhalten und im Fall einer Infektion das Pathogen zielgerichtet zu bekämpfen, ohne jedoch das Organ selbst zu schädigen. Dies gilt auch für die fetomaternale Grenzzone. Hier stellt sich jedoch das Problem, dass immunologische Mechanismen so zentral in die plazentare Architektur und Entwicklung verwoben sind, dass eine manifeste Infektion oftmals eine bleibende Schädigung der Plazentafunktion und damit eine Gefährdung des weiteren Schwangerschaftsverlaufs nach sich zieht.

Von Beginn an werden die embryonale und fetale Entwicklung des Menschen von der Entwicklung des Immunsystems begleitet. Wir kennen heute eine große Anzahl angeborener Störungen des Immunsystems, die zu einem erheblichen Teil bereits molekular charakterisiert sind. Tab. 4.1 fasst einige dieser Erkrankungen mit überwiegender Störung der T-Zell-Entwicklung zusammen. Gemeinsam ist diesen Erkrankungen i. d. R., dass sie die intrauterine Entwicklung nicht stören und es nach normaler Schwangerschaftsdauer zur Geburt eines scheinbar gesunden Kindes kommt. Dies zeigt beispielhaft, dass für die intrauterine Entwicklung kein intaktes Immunsystem benötigt wird. Durch die fast komplette Isolierung des sich entwickelnden Lebens besteht die Hauptfunktion des Immunsystems zunächst im Erlernen des Selbsterkennens.

Eine exakte Diagnose von Infektionskrankheiten ist erforderlich, um die Prognose abzuschätzen, aber v. a. um gezielte therapeutische Maßnahmen einzuleiten; denn je früher eine richtige Antibiotikatherapie beginnt, desto besser die Heilungschance. Das Besondere an diesen Krankheiten ist jedoch, dass einige davon potenziell ansteckend sind und somit nicht nur das erkrankte Individuum, sondern auch Kontaktpersonen gefährdet sein könnten. Es ist also auch in öffentlichem Interesse, das Risiko zu definieren.

Frühgeburtlichkeitsbestrebungen sind die häufigste Ursache für Schwangerschaftskomplikationen. In der westlichen Welt scheint eine vaginale Infektion der wichtigste Risikofaktor für eine vorzeitige Wehentätigkeit oder einen vorzeitigen Blasensprung zu sein (Friese et al. 2003; Petersen 2003). Jedoch sind vaginale Infektionen oft schwierig zu diagnostizieren, da die Schwangere häufig keinerlei Symptome zeigt. Manchmal können routinemäßig angelegte Bakterienkulturen oder pH-Wert-Messungen sowie ein Fluor vaginalis auf das Problem hinweisen. Allerdings sind zuweilen nur vorzeitige Wehen oder ein vorzeitiger Blasensprung der einzige Hinweis auf eine Infektion.

Die fetale Sonografie inklusive invasivem Vorgehen ist ein wichtiger Bestandteil der Diagnostik und des Managements pränataler Infektionen. Nach einem serologischen Nachweis einer maternalen Infektion ist die Sonografie und ggf. die invasive Diagnostik für die Beurteilung der fetalen Prognose entscheidend. Die Bestätigung oder der Ausschluss einer fetalen Mitbeteiligung ist in vielen Fällen nur invasiv möglich. Eine invasive Diagnostik erfolgt in den allermeisten Fällen aus dem Fruchtwasser. In Einzelfällen kann die Untersuchung von Nabelschnurblut erforderlich sein. Fetale sonografische Auffälligkeiten können der erste Hinweis auf eine perinatale Infektion sein.

Die Impfung aller Frauen im reproduktionsfähigen Alter ist eine präventive Maßnahme von großer epidemiologischer Tragweite. Sie erzeugt Immunität gegen impfpräventable Infektionskrankheiten und verfolgt dabei 3 wichtige Ziele:

- Aufbau eines Kollektivschutzes (Populationsimmunität)

- Aufbau eines Individualschutzes (Schutz der einzelnen Person vor den entsprechenden Infektionskrankheiten)

- Entwicklung von Leihimmunität (partieller Schutz des Fetus bzw. des Neugeborenen durch transplazentaren Antikörpertransfer bzw. Transfer der Antikörper mit der Muttermilch)

Internationale Migration und Reisetätigkeit nahmen in den letzten Jahrzehnten kontinuierlich zu und erreichten im Jahr 2011 einen neuen Höchststand mit mehr als 980 Mio. internationalen Reisen. Allein von Deutschland aus erfolgten über 43 Mio. touristische Auslandsreisen, davon 31 Mio. in Länder mit reisemedizinischer Relevanz, zu denen auch die Mittelmeerländer gehören. Fast 4 Mio. Reisende besuchten tropische und subtropische Entwicklungsländer, in denen ein deutlich erhöhtes Risiko für Erkrankungen v. a. infektiöser Genese besteht. Zudem leben in Deutschland mehr als 15 Mio. Mitbürger mit Migrationshintergrund, von denen ein zunehmender Teil aus tropischen Ländern stammt und die oft regelmäßig in ihre Heimatländer zu Besuchen von Freunden und Verwandten reisen.

Infektionen können im Bereich der assistierten Reproduktionstechniken (ART) bei der Indikationsstellung, der Bewertung der Erfolgschance, der Durchführung der eigentlichen Behandlung und bei einer folgenden Schwangerschaft eine wesentliche Rolle spielen. Dabei sind Infektionen bei der Ursachenentstehung der ungewollten Kinderlosigkeit, als Begleiterkrankung oder als Risikopotenzial während und nach einer solchen Behandlung zu werten. Schließlich können die Patientin, deren Partner, das Personal der reproduktionsmedizinischen Einrichtung und die „verarbeiteten“ Zellen betroffen sein. Im Wesentlichen sind hierbei nicht die unterschiedlich intensiven Behandlungsoptionen getrennt voneinander zu werten, sondern es ist darauf zu achten, dass in dem Moment, in dem Keimzellen außerhalb des Körpers „verarbeitet“ werden, besondere Sorgfalt im Hinblick auf mögliche Infektionen bestehen muss.

Bakterielle Infektionen können nicht nur die Mutter gefährden, sondern auch den Verlauf der Schwangerschaft komplizieren. Falls bei einer Schwangeren eine medikamentöse antiinfektive Behandlung erforderlich ist, richtet sich diese primär nach der Empfindlichkeit der zu erwartenden Keime. Nach heutigem Kenntnisstand hat sich keines der länger eingeführten Antiinfektiva als ernsthaft entwicklungstoxisch für den Embryo oder Feten gezeigt. Zwar wurden von einzelnen Autoren Signale erörtert, die z. B. auf eine leicht erhöhte Rate von Herzseptumdefekten und Pylorusstenosen nach Behandlung der Mutter mit Erythromycin im 1. Trimenon hindeuteten, doch konnte ein solcher Verdacht bisher nicht erhärtet werden. Wie bei anderen Erkrankungen auch sollten nicht nur während einer Gravidität, sondern auch wegen einer häufig ungeplant entstehenden Schwangerschaft generell im gebärfähigen Alter ausreichend erprobte Arzneimittel bevorzugt werden. Neue Medikamente sind den älteren oft keineswegs überlegen und ihre Verträglichkeit für das Ungeborene ist nicht zu beurteilen. Antibiotika der ersten Wahl sind in allen Phasen der Schwangerschaft Penicilline und Cephalosporine. Als Alternative, z. B. bei Allergie, stehen Makrolide zur Verfügung. Im Fall von vital bedrohlichen Infektionen, insbesondere mit Problemkeimen, kann eine Therapie mit schlechter erprobten oder für die Schwangerschaft suspekten Antibiotika erforderlich werden. Dabei überwiegt der therapeutische Nutzen in den meisten Fällen das potenzielle Risiko für das ungeborene Kind.

Das Spektrum der Lebererkrankungen nach einer Infektion mit hepatotropen Viren reicht von einem klinisch vollkommen blanden über einen cholestatischen Verlauf bis zum akuten Leberversagen. Die Erkrankungen sind selten und können teilweise durch eine zeitgerechte und adäquate Prävention oder postpartale Überwachung vermieden oder zumindest angemessen eingeschätzt werden. Die klassischen Hepatitisviren umfassen die Hepatitiden A bis E (Tab. 12.1). Darüber hinaus wurden in neuerer Zeit das Hepatitis-G-Virus und das TT-Virus charakterisiert. In Tab. 12.2 sind die in Europa relevanten hepatotropen Viren mit möglichem Krankheitswert dargestellt.

Die Infektion mit dem Herpes-simplex-Virus (HSV) ist weltweit eine der am häufigsten auftretenden, durch Geschlechtsverkehr übertragenen Viruserkrankungen. Der Herpes-simplex-Virus Typ 2 (HSV-2) ist die Hauptursache eines genitalen Herpes, wobei Infektionen des Genitaltrakts auch bei HSV-1 mittlerweile vermehrt beobachtet werden. Da fast 75 % aller weiblichen Patienten mit genitaler Herpesinfektion – unabhängig davon, ob es sich um eine Primärinfektion oder ein Rezidiv handelt – keine oder sogar atypische Symptome aufweisen, gestaltet sich eine korrekte Diagnose recht schwierig. Die wesentliche Gefahr in der Schwangerschaft besteht in der Übertragung des Virus auf den Feten bzw. das Neugeborene mit teils schweren klinischen Verläufen.

Im Jahr 1981 veröffentlichten die amerikanischen Centers for Disease Control (CDC) erstmals in ihrem wöchentlichen Bulletin einen Bericht über eine Häufung ungewöhnlicher Pneumonien (Pneumocystis-jiroveci-Pneumonien) bei bisher gesunden homosexuellen Männern. Kurze Zeit darauf wurde diese Erkrankung als erworbenes Immunschwächesyndrom („acquired immune deficiency syndrome“, AIDS; mittlerweile Schreibweise „Aids“) klassifiziert und im Jahr 1983 von Luc Montagnier am Pasteur-Institut in Paris als Verursacher das humane Immunschwächevirus („human immunodeficiency virus“, HIV) erkannt und isoliert. Zunächst erschien diese Erkrankung vorwiegend bestimmte Gruppen zu betreffen, insbesondere Homosexuelle und Drogenabhängige. Erst als klar wurde, dass auch die Ansteckungen bei heterosexuellem Geschlechtsverkehr zunahmen, begann sich eine wahre Hysterie bezüglich der zunächst nicht behandelbaren Erkrankung zu entwickeln. Der Siegeszug der antiretroviralen Therapie hat die HIV-Infektion heute zu einer chronischen Erkrankung mit einer meist hohen Lebenserwartung werden lassen, aber eine Heilung ist weiterhin nicht in Sicht. HIV-infizierten Schwangeren wurde in der westlichen Welt bis in die 1990er Jahre hinein aufgrund der mütterlichen Morbidität und Mortalität sowie des Risikos einer HIV-Übertragung auf das Kind von ca. 15–25 % (ohne Stillen) meist zu einem Schwangerschaftsabbruch mit anschließender Sterilisation geraten.

Humane Papillomviren befallen Epithelzellen der Haut und Schleimhaut und können an den infizierten Zellen ein unkontrolliertes tumorartiges Wachstum verursachen. Diese Tumoren sind meist gutartig und führen zur Warzenbildung am Ort der Infektion. Einige HPV-Typen können jedoch auch bösartige Veränderungen hervorrufen.

Experimentelle und epidemiologische Studien, die in den frühen 80er Jahren in Deutschland begonnen wurden, haben gezeigt, dass bestimmte Papillomvirustypen des Menschen (HPV) für die Entstehung von Genitalwarzen (Condylomata acuminata) und für Gebärmutterhalskrebs verantwortlich sind. Außerdem wird auch ein erheblicher Teil der Vulva-, Penis- und Analkarzinome von HP-Viren verursacht.

Das Parvovirus B19 wurde erstmals 1975 in der Probe eines gesunden Blutspenders nachgewiesen. Kurz darauf stellte man fest, dass dieses Virus bei Kindern mit Sichelzellenanämie aplastische Krisen auslöst. Im Jahr 1983 gelang es, das Parvovirus B19 als Verursacher der Ringelröteln zu identifizieren.

Röteln – von allen Infektionen in der Schwangerschaft wegen der hohen Fehlbildungsrate am meisten gefürchtet – haben in den vergangenen 10 Jahren durch die Verdrängung des Virus mithilfe der Impfung, der obligatorischen Mutterschaftsvorsorge und der ständig verbesserten Labordiagnostik für die Schwangerschaft an Bedeutung verloren. Um auch in Zukunft kongenitalen Rötelninfektionen und Rötelnembryopathien vorzubeugen und diese zu erkennen sowie das Ziel der weltweiten Elimination der Röteln zu erreichen, müssen die empfohlenen Rötelnimpfungen intensiviert, die labordiagnostischen Methoden bereitgehalten und diese von Zeit zu Zeit ergänzt bzw. ersetzt werden.

Windpocken (Varizellen) werden als typisches Krankheitsbild erst seit dem 16. Jahrhundert häufiger beschrieben. Die Bezeichnung „Windpocken“ wurde 1764 von Vogel eingeführt, womit er die Ähnlichkeit der Hauterscheinungen zu den echten Pocken und die hohe Kontagiosität der Erkrankung („vom Winde übertragen“) zum Ausdruck bringen wollte. Das klinische Bild der Varizellen wurde erstmals durch den englischen Arzt Heberden im Jahr 1767 von dem der echten Pocken abgegrenzt, während der Zoster (Gürtelrose) schon seit Längerem als selbstständige klinische Entität galt. Der enge Zusammenhang zwischen Varizellen und Zoster wurde erstmals 1888 durch den ungarischen Mediziner Bokay festgestellt. Im Jahr 1952 gelang den Amerikanern Weller und Stoddard die Anzüchtung des Varizella-Zoster-Virus (VZV) in Zellkulturen. Weller konnte zudem belegen, dass sich die Erreger von Varizellen und Zoster weder biologisch noch immunologisch unterscheiden. Im Jahr 1984 wies Straus mittels Restriktionsenzymanalyse die Genomidentität der Erreger von Varizellen und Zoster nach. Dies galt als endgültiger Beweis dafür, dass beide Krankheitsbilder durch dasselbe Virus hervorgerufen werden. Die Entwicklung des Oka-Impfstamms, von dem sich sämtliche VZV-Lebendimpfstoffe ableiten, gelang 1974 der japanischen Arbeitsgruppe um Takahashi.

Die kongenitale Infektion mit dem Zytomegalievirus („cytomegalovirus“, CMV) ist mit einer Häufigkeit von 0,2–2,2 % weltweit (in Deutschland geschätzt 0,2–0,3 %) die häufigste kongenitale virale Infektion mit schwerwiegenden Schäden bei der Geburt und auch im späteren Leben. Sie gilt als eine der wichtigsten Ursachen für mentale Retardierung und nichterbliche Taubheit im frühen Kleinkindalter. Das Hauptrisiko für kongenitale Infektion und Schädigung besteht bei mütterlicher Primärinfektion in der Frühschwangerschaft (Stagno et al. 1982a). Diese ist durch den Nachweis einer CMV-IgG-Serokonversion und erhöhte CMV-IgM-Antikörpertiter gekennzeichnet. Rekurrierende Infektionen werden anhand von positivenCMV-IgG-Antikörper-Befunden vor der Konzeption und dem Nachweis einer kongenitalen Infektion beim Neugeborenen erfasst. Interessanterweise kann es im Gegensatz zu einigen anderen schwangerschaftsrelevanten Erregern, z. B. Toxoplasma gondii und Varizella-Zoster-Virus, auch bei rekurrierenden Infektionen (d. h. bei CMV-IgG-Antikörper-positiven Schwangeren) zur kongenitalen Infektion kommen, die aber nur relativ selten Schädigungen verursacht. Außer für die Schwangerschaft spielt die CMV-Infektion für immunsupprimierte Patienten, z. B. nach Transplantationen sowie bei Tumoren oder HIV-Infektion, eine große Rolle.

Die bakterielle Vaginose stellt eine Milieustörung der Vagina dar und wird als eine mögliche Ursache von Frühgeburtlichkeit angesehen. Im deutschsprachigen Raum wird die bakterielle Vaginose sehr häufig als Aminkolpitis bzw. Aminvaginose bezeichnet (Petersen 2003). Allerdings sind beide Begriffe unglücklich gewählt, da sie weder national noch international anerkannt sind.

Im Jahr 1975 wurde in Lyme, im US-Bundesstaat Connecticut, eine vermehrte Inzidenz von Arthritisfällen – primär bei Kindern – beobachtet, welche anamnestisch mit Zeckenbissen in Verbindung gebracht wurden. Steere und Mitarbeiter fassten das Erythema chronicum migrans, seine eher seltene neurologische Komplikation Meningopolyneuritis, die Lymphadenosis cutis benigna, die Acrodermatitis chronica atrophicans sowie viele andere Symptome unter dem Namen Lyme-Disease (Lyme-Krankheit) zusammen.

Weltweit zählt die urogenitale Chlamydia trachomatis-Infektion zu den häufigsten bakteriell bedingten, sexuell übertragbaren Erkrankungen. Inzidenz und Prävalenz variieren bei 1 bzw. 40 %, abhängig von der jeweils getesteten Bevölkerung. Wie bei allen sexuell übertragbaren Erkrankungen sind in erster Linie junge, sexuell aktive Menschen betroffen. Jedes Jahr treten weltweit > 90 Mio. neue Fälle einer genitalen Chlamydia trachomatis-Infektion auf, wobei diese Schätzzahl von Fachleuten als deutlich zu niedrig eingestuft wird. Sechs Millionen Personen erblinden jährlich irreversibel (v. a. in der Dritten Welt), und ca. 146 Mio. Menschen mit einer aktiven Augenerkrankung benötigen eine Therapie.

Obwohl für die Gonorrhö mittlerweile keine Meldepflicht mehr besteht, lassen Schätzungen eine steigende Inzidenz auch in unseren Breitengraden annehmen. Eine Infektion mit Neisseria gonorrhoeae tritt meist im Urogenitaltrakt auf, ist jedoch auch im anorektalen, pharyngealen oder konjunktivalen Bereich möglich. Ohne eine rechtzeitige Behandlung kann es zur disseminierten Gonokokkeninfektion und zu einer septischen Arthritis sowie zu Endokarditis, Myokarditis oder Meningitis kommen. Bei Frauen resultiert u. U. eine Entzündung des oberen Genitaltrakts. Während der Neonatalperiode kann eine Gonorrhö eine neonatale Konjunktivitis (Ophthalmia neonatorum) verursachen.

Das Granuloma inguinale, auch Donovanosis oder Granuloma venerum genannt, ist eine infektiöse Geschlechtskrankheit, welche erstmalig 1905 durch den Tropenarzt Charles Donovan beschrieben wurde. Die Infektion verursacht gewöhnlich genitale Ulzera, welche bei Berührung sofort bluten. Das Interesse an dieser Erkrankung nahm nach der Entdeckung des auslösenden Bakteriums und der Entwicklung der Antibiotika bis Ende der 1980er Jahre rapide ab. Allerdings ist die Aufmerksamkeit für das Granuloma inguinale in den vergangenen Jahren erneut gestiegen, da genitale Ulzera als Kofaktoren für eine HIV-Infektion eine bedeutende Rolle spielen.

Listerien sind häufig in der Umwelt vertreten, z. B. im Staub und in diversen Lebensmitteln. Die Listeriose ist dagegen selten, denn diese opportunistischen Bakterien haben zumeist nur im abwehrgeschwächten Menschen die Chance einzudringen und sich in verschiedenen Organen, z. B. Zentralnervensystem, Milz und Leber, zu vermehren. Nicht zuletzt sind sie auch in der Lage – wenn sie einmal in die Zirkulation gelangt sind –, über die Plazentabarriere in den Fetus zu gelangen und sich dort auszubreiten, was erhebliche Folgen für den Feten haben kann. Heute ist die konnatale Listeriose eine der häufigsten bakteriellen konnatalen Infektionen. Die Risikoerkennung ist schwierig, und die im Prinzip wirksame antibiotische Therapie mit Amoxicillin kann nicht immer rechtzeitig gezielt eingesetzt werden, da die klinische Symptomatik zunächst vage ist.

Der Chirurg Billroth beschrieb 1874 bei der Untersuchung von Eitermaterial das Auftreten von kugelförmigen Mikroorganismen. Deren Kultivierung gelang 1880 durch Pasteur. Der wichtigste Erreger ist dabei sicherlich Staphylococcus aureus. Aufgrund der ausgeprägten Zunahme von Resistenzen gegenüber Antibiotika werden heutzutage aus klinischer und therapeutischer Sicht Staphylococcus-aureus-Infektionen in Methicillin-sensible Staphylococcus-aureus-Infektionen (MSSA) und Methicillin-resistente Staphylococcus-aureus-Infektionen (MRSA) unterschieden.

Streptokokken der Gruppe A können eine Vielzahl von Erkrankungen hervorrufen. Typische Krankheitsbilder einer Infektion in der Gynäkologie bzw. Geburtshilfe mit A-Streptokokken sind die Vulvitis und die Puerperalsepsis. Während invasive A-Streptokokkeninfektionen vor dem 20. Jahrhundert eine häufige und auch letal verlaufende puerperale Komplikation darstellten, ist diese mit Einführung von hygienischen Maßnahmen und der Entdeckung von Antibiotika heutzutage sehr selten geworden.

Perinatal von der Mutter auf das Neugeborene übertragene Streptokokken der Gruppe B (Gruppe-B-Streptokokken, GBS) nach Lancefield sind neben Escherichia coli die häufigsten Erreger der Neugeborenensepsis. Bei der Mutter können die GBS zu Harnwegsinfektionen, zur Amnionitis mit Frühgeburtsbestrebungen und nach der Geburt zu einer Endometritis sowie zu einer Sepsis führen (Centers for Disease Control and Prevention 2010; Martius et al. 2010).

Die venerische Syphilis (Lues venerea, harter Schanker) ist eine chronische systemische Infektion. Der Mensch ist der einzig bekannte, natürliche Wirt. Postnatal erfolgt die Übertragung hauptsächlich durch Sexualkontakte. Die Erkrankung verläuft in mehreren klinischen Stadien. Kenntnisse über die Stadieneinteilung sind für die Wahl des Therapieregimes sowie zur Beurteilung des vertikalen Transmissionsrisikos bei Syphilis in der Schwangerschaft von Bedeutung. Die nicht oder nur unzureichend behandelte Syphilis der Schwangeren ist mit einer erhöhten Inzidenz von Tot- und Frühgeburten sowie einer erhöhten neonatalen Sterblichkeit assoziiert. Lebendgeborene Kinder können als Folge der Infektion eine frühe oder späte konnatale Syphilis mit jeweils mehr oder weniger typischer klinischer Symptomatik entwickeln. Durch rechtzeitige und adäquate Behandlung der Schwangeren werden mögliche Akut- und Folgeschäden bei Mutter und Kind verhindert.

Häufigkeit und Bedeutung der Tuberkulose sind so stark zurückgegangen, dass es heute schwierig sein dürfte, Autoren zu finden, die über umfangreiche eigene Erfahrungen zu Tuberkulose in der Schwangerschaft verfügen. Dafür gibt es jedoch immer wieder Einzelfallberichte sowie in erheblichem Umfang Literatur aus der Vorchemotherapiezeit und aus Ländern mit hoher Prävalenz (z. B. Indien). In Deutschland wurden 1996 insgesamt 11 814 Tuberkuloseerkrankungen neu diagnostiziert. Die Inzidenzraten sind in den vergangenen Jahren kontinuierlich abgefallen (1970: 64 Fälle/100 000 Einwohner, 1995: 15/100 000, 1996: 14,4/100 000, 1997: 13,6/100 000, 1998: 12,7/100 000). Im Jahr 2005 wurden in Deutschland insgesamt 6 045 Tuberkuloseerkrankungen (Vorjahr: 6 542) registriert, was einer Inzidenz von nur mehr 7,3 Neuerkrankungen/100 000 Einwohner entspricht (Vorjahr: 7,9/100 000) (Brodhun et al. 2007). Damit setzte sich auch im Jahr 2005 der in den vorangegangenen Jahren beobachtete rückläufige Trend in Deutschland weiter fort. Bis 2009 sank die Zahl der Fälle in Deutschland mit n = 4 444 sogar unter 5 000 (Robert Koch Institut 2011) Mehr als 56 % der Tuberkulosepatienten waren im Ausland geboren, davon stammten 39 % vom indischen Subkontinent, und 13 % waren schwarzafrikanischen Ursprungs. Im Gegensatz zur weißen Bevölkerung mit Tuberkulose liegt das Durchschnittsalter der Patienten aus nichtweißen Ethnien mit 35 Jahren im Median deutlich niedriger. Im Vergleich dazu liegt der Median deutschstämmiger Tuberkulosekranker bei 56 Jahren. Ähnliche Trends wurden in den USA und in Deutschland beobachtet. Zusätzlich wurde die Veränderung der Tuberkuloseepidemiologie durch das Auftreten der HIV-Infektion verändert: Der Anteil von Patienten mit Tuberkulose auf der Basis einer HIV-bedingten Immunsuppression ist erheblich angestiegen.

Das Ulcus molle ist eine klassische Geschlechtskrankheit und wird nur beim sexuellen Kontakt übertragen. Es verursacht schmerzhafte Ulzera, welche konfluieren können, sodass das Bild einer großen Läsion mit granulomatösem Grund entsteht. Bei 50 % der betroffenen Frauen findet sich eine inguinale Lymphadenopathie.

Bereits 1937 erfolgte die Erstbeschreibung von Mykoplasmen durch Dienes und Edsall anhand eines Abszesses einer Bartholindrüse als „pleuropneumoniae-like organism“ (Dienes u. Edsall 1937). Zwanzig Jahre später wurden sog. T-Formen (für „tiny colonies“) der Mykoplasmen identifiziert, die man als eigene Gattung „Ureaplasma“ bezeichnete (Shepard 1954). Die daraufhin etablierte Klasse der Mollicutes beinhaltet fortan die beiden Gattungen Mykoplasma und Ureaplasma, die den Urogenitaltrakt von Menschen und Tieren meist asymptomatisch kolonisieren.

Die Vulvovaginalkandidose ist eine Infektion mit Pilzen der Gattung Candida der östrogenisierten Vagina und des Vestibulums, die am äußeren Genitale, der Scheide, der Interkruralregion sowie der Perianalregion anzutreffen ist. Im deutschen Sprachraum ist die Bezeichnung Vulvovaginalkandidose oder Candida albicans – Vulvovaginitis üblich (Mendling 2006). Häufig wird auch der Begriff Candidiasis verwendet, v. a. wegen der weiten Verbreitung und Nutzung im angloamerikanischen Sprachraum. Allerdings sollte die Änderung „-iasis“ für eine Infektion mit Parasiten genutzt werden (Mendling 2006).

Unter dem Begriff Ektoparasiten werden Arthropoden (Insekten und Spinnentiere) zusammengefasst, deren Entwicklung sich ganz oder teilweise auf einem menschlichen Wirt abspielt bzw. die für die Entwicklung zumindest einzelne oder wiederholte Blutmahlzeiten benötigen. Die humanmedizinisch relevanten Ektoparasiten können hier aus Platzgründen nur im mitteleuropäischen Umfang umrissen werden. Schwerpunktmäßig wird dabei auf diagnostische und therapeutische Besonderheiten eingegangen, die während der Schwangerschaft und in der Neonatologie zu berücksichtigen sind.

Die für den Menschen pathogenen Arten von Würmern lassen sich in Trematoden (Saugwürmer), Cestoden (Bandwürmer) und Nematoden (Fadenwürmer) einteilen. Innerhalb der Nematoden ist es sinnvoll, die Filarien gesondert zu betrachten, da diese von blutsaugenden Fliegen und Mücken übertragen werden.

Die Malaria ist eine der wichtigsten Infektionskrankheiten. Etwa 40 % der Weltbevölkerung lebt in den Verbreitungsgebieten (Abb. 36.1). Die Erkrankung ist eine besondere Bedrohung für Kleinkinder und Schwangere.

Die Toxoplasmose ist eine weltweit vorkommende Zoonose. Sie wird durch das Protozoon Toxoplasma gondii, einen intrazellulären Erreger, hervorgerufen. Der Erreger wurde erstmals im Jahr 1908 als Parasit in einem Nagetier, dem Gondi, nachgewiesen und primär der Gattung der Leishmanien zugeordnet. Die erste Beschreibung einer Erkrankung beim Menschen erfolgte 1923 mit dem nachfolgenden Nachweis einer diaplazentaren Übertragung im Jahr 1939. Ende der 1960er Jahre erfolgte die vollständige Aufklärung des Entwicklungszyklus von Toxoplasma gondii.

Sexuell übertragbare Krankheiten kommen in Westeuropa wieder verstärkt vor. Zu diesen gehört auch die Trichomonadeninfektion. Die verstärkte Zuwanderung aus Gebieten mit hoher Durchseuchung, die gesteigerte Mobilität jedes Einzelnen, aber auch das sinkende Bewusstsein in der Bevölkerung für sexuell übertragbare Krankheiten sowie unzureichende Diagnose- und Therapieangebote für Risikogruppen sind mögliche Ursachen, weswegen diese Infektionen vermehrt auftreten.

Eine klinische Einteilung von erregerbedingten Hautveränderungen ist aufgrund der großen Mannigfaltigkeit und des weiten Erregerspektrums schwierig. Eine Unterteilung nach dem jeweiligen Krankheitserreger kann ebenfalls durchgeführt werden. Ein wichtiges Kriterium stellt sicherlich die klinische Einteilung einer lokalen Infektion und einer Manifestation im Zusammenhang mit einer Allgemeininfektion dar.

Während der Schwangerschaft kommt es zu einer Verlagerung des Magens nach links oben infolge der Vergrößerung der Gebärmutter. Zusätzlich findet eine Drehung des Magens um 45° statt. Somit steigt der Druck im Magen an. Des Weiteren erfolgt eine Verminderung der Motilität des Magen-Darm-Trakts aufgrund einer progesteronbedingten Relaxation der glatten Muskelzellen. Angesichts dieser physiologischen Veränderungen kommt es häufig zu Sodbrennen bei Schwangeren, wobei eine Magenentleerung verlangsamt zu sein scheint.

Harnwegsinfektionen sind durch eine signifikante Anzahl von Bakterien (≥ 105/ml) im Urin charakterisiert und werden abhängig von ihrer Lokalisation sowie dem klinischen Bild unterteilt:

- Asymptomatische Bakteriurie

- Zystitis

- Pyelonephritis

Mit einer Prävalenz von bis zu 10 % handelt es sich dabei um die häufigsten bakteriellen Infektionen in der Schwangerschaft. Da unbehandelte Harnwegsinfekte als Risikofaktoren für Frühgeburtlichkeit, niedriges Geburtsgewicht und erhöhte perinatale Mortalität gelten, werden in der Schwangerschaft regelmäßige Screeninguntersuchungen des Urins durchgeführt.

Sowohl die fetale als auch die maternale Myokarditis sind seltene perinatale bzw. peripartale Ereignisse.

Infektionen des Respirationstrakts sind die meistverbreiteten Infektionserkrankungen des Menschen. Vor allem eine Erkältungserkrankung stellt sicherlich eine der häufigsten Ursachen für eine ärztliche Konsultation dar.

Zahlreiche Erreger können eine Infektion des zentralen Nervensystems verursachen. Eine Infektion kann unterschiedliche Bereiche des menschlichen Nervensystems betreffen. Wenn der Erreger die weichen Hirnhäute, das Hirnparenchym oder beides befällt, spricht man von einer Meningitis, Enzephalitis oder Meningoenzephalitis. Eine Entzündung des Rückenmarks wird als Myelitis bezeichnet. Wenn sich im Hirngewebe eine lokale Eiteransammlung bildet, wird dies als Hirnabszess bezeichnet. Erfolgt die Eiteransammlung im subduralen Raum zwischen Dura mater und Arachnoidea, spricht man von einem subduralen Empyem, und zwischen Dura mater und Knochen wird eine eitrige Entzündung als epiduraler Abszess (Abschn. 44.5.1) bezeichnet.

Ein vorzeitiger Blasensprung ist einer der häufigsten Gründe für Frühgeburtlichkeit. Eine Frühgeburt ist nach WHO-Definition eine Lebendgeburt zwischen 20 und 37 Schwangerschaftswochen (SSW). Sie wird unterteilt in eine späte, zwischen der 34. und 36. SSW, und eine frühe Frühgeburt (vor der 32. SSW).

Intrauterine Infektionen werden als die häufigste Ursache (40–60 %) für eine Frühgeburtlichkeit angesehen. Diese wiederum ist für den größten Anteil der perinatalen Morbidität und Mortalität (60–70 %) verantwortlich. Intrazerebrale Blutungen und periventrikuläre Leukomalazien mit entsprechenden neurologischen Störungen stellen schwerwiegende Folgen für die Neugeborenen dar und verursachen außerdem erhebliche Kosten für die Allgemeinheit. Zwar kommen fatale maternale Verläufe im Zeitalter der Antibiotikatherapie nur noch sehr selten vor, jedoch werden die Symptome eines Amnioninfektionssyndroms (AIS) immer wieder erst spät erkannt und dementsprechend auch nicht rechtzeitig adäquat gehandelt.

Mit schweren bakteriellen Infektionen muss bei 0,1–1 % aller Neugeborenen gerechnet werden, wobei die Inzidenz regional sehr unterschiedlich sein kann (Klein 2001). Risikofaktoren für solche Infektionen sind u. a.

- vorzeitiger Blasensprung (> 18 h),

- Chorionamnionitis,

- Fieber sub partu,

- niedriges Gestationsalter,

- niedriges Geburtsgewicht und

- niedrige Apgar-Werte.

Als Endometritis wird die Entzündung des Endometriums bezeichnet. In Lehrbüchern sind ihr nur wenige Zeilen oder Abschnitte gewidmet, und im Stichwortverzeichnis mancher infektiologischer Standardwerke findet man sie überhaupt nicht. Noch mehr Probleme bereitet jedoch die Endomyometritis mit Übergang der Entzündung auch auf die Muskulatur. Die Endometritis ist so gut wie immer nur Teil einer lokalen oder systemischen Infektion. Meist stellt die Endometritis lediglich eine Zwischenstation einer aszendierenden Entzündung dar. Im Wochenbett sind die aszendierenden Erreger aus der Vagina oder der Zervix ursächlich, selten erst während der Geburt eingebrachte Erreger.

Im Vergleich zur puerperalen Mastitis, die das häufigste entzündliche Ereignis der Brust repräsentiert, ist die antepartuale Mastitis weit seltener zu beobachten. Selbst die Mastitis der nichtschwangeren Frau scheint häufiger zur Behandlung zu kommen. Verlässliche Zahlen über die Inzidenz sind nicht zu erheben. Obwohl sich die Antepartum Mastitis nicht zu einer lebensbedrohlichen Krankheit auswächst, bereitet sie erhebliche Unsicherheiten bei der Abgrenzung gegenüber malignen Veränderungen und der Zuordnung zu einem Erreger und damit auch bei der Wahl einer sicheren Therapie. Während die puerperale Mastitis bezüglich Keimspektrum und klinischer Erscheinung ein vergleichsweise homogenes Krankheitsbild darstellt, sind entzündliche Veränderungen der Brust in der Schwangerschaft heterogen und fordern eine intensive differenzialdiagnostische Betrachtung. Übersichten zur Antepartum Mastitis existieren nicht.

Infektionen im Wochenbett waren schon immer gefürchtet, da Bakterien nach der Entbindung leicht in den offenen Uterus gelangen. Viele Frauen sind früher am Kindbettfieber verstorben. Bis zu Semmelweis kannte man weder den Erreger noch die Übertragungswege. Es wurde von Miasmen als Ursache des tödlichen Puerperalfiebers gesprochen. Aber auch heute versterben noch Frauen an dieser Infektion oder erkranken schwer, wenn auch nur sehr wenige. Dabei gibt es inzwischen wirksame Antibiotika und zuverlässige Labormethoden, welche die Gefahr frühzeitig anzeigen.

Peri- und postpartale Infektionen haben seit der Beschreibung der Asepsis durch Semmelweis im 19. Jahrhundert und den darauf folgenden Entwicklungen der Hygiene und antiinfektiösen Therapie viel von ihrem Schrecken verloren. Nicht zuletzt dieser Tatsache, aber auch den verbesserten anästhesiologischen Möglichkeiten ist die Ausweitung der operativen Verfahren bis hin zum „Kaiserschnitt auf Wunsch“ zu verdanken. Dennoch treten Wundinfektionen bei 1,6–11,2 %aller Kaiserschnittentbindungen auf (Barwolff et al. 2006; Johnson et al. 2006). Auch Infektionen der Geburtsverletzungen oder Episiotomien werden in bis zu 7,7 % der Fälle beschrieben (McGuiness et al. 1991). Die Verschiebung der Familienplanung in das 4. oder 5. Lebensjahrzehnt, der zunehmende Einsatz reproduktiver Verfahren und die Realisierung des Kinderwunsches auch bei Risikopatientinnen, wie z. B. Frauen mit Adipositas, Diabetes oder Immunsuppression, lässt sowohl eine weitere Zunahme von Schwangerschaftspathologien als auch geburtshilflichen Komplikationen erwarten.