Instabilität des Kniegelenks – medial oder anteromedial?

Der mediale Kollateralbandkomplex besteht aus mehreren Anteilen, die sich durch einen besonders flachen und mehrschichtigen Aufbau auszeichnen. Aus diesem Grund ist die Bezeichnung des medialen Kollateralbands im Singular sehr irreführend und sollte eher vermieden werden. Grundsätzlich kann der Innenbandkomplex in die folgenden Anteile aufgeteilt werden:

Besonders wichtig für das Verständnis der Funktionsweise der einzelnen Bandstrukturen als auch essenziell für eine adäquate Rekonstruktion nach Ruptur dieser Strukturen ist die genaue Kenntnis der Insertionsanatomie der Bandstrukturen. Eine genaue Betrachtung der Insertion des sMCL konnte aufzeigen, dass diese anstatt rund, wie in den meisten vorherigen Publikationen beschrieben, eher flach ist (Abb. 1). Distal dieser flach verlaufenden sMCL-Insertion ist die Insertion des tiefen MCL und der AML-Fasern anzutreffen. Während das dMCL direkt nach distal verläuft und etwa 5–10 mm distal des Knorpelknochenübergangs des Tibiaplateaus inseriert, so verlaufen die Fasern des ventralen Anteils des dMCL/AML von dem femoralen Ansatz fächerförmig zur ventralen proximalen Tibiakante ebenfalls etwa 10 mm distal des Knorpel-Knochen-Übergangs. Die distale Insertion des sMCL befindet sich etwa 5–7 cm distal des Tibiaplateaus.

Eine große Hilfe bei der Rekonstruktion der einzelnen Bandanteile des Innenbandkomplexes stellt die Kenntnis über die radiologisch-kontrollierten topographischen Lagebeziehungen der Insertionsbereiche der MCL-Anteile dar. Hier wurde durch Athwal et al. insbesondere die femorale Platzierung des sMCL und dMCL im streng seitlichen Röntgenbild im Vergleich zu vorherigen Darstellungen korrigiert ([3]; Abb. 2).

Zahlreiche Arbeiten haben sich mit den strukturellen Eigenschaften des medialen Kapsel-Band-Apparats und den kinematischen Konsequenzen von Defizienzen desselben auseinandergesetzt. Insgesamt weisen die medialen Kapselbandstrukturen, sowohl die maximale Versagenslast (534–557 N für das sMCL und 101–194 N für das dMCL) als auch die Steifigkeit (80–87,6 N/mm sMCL und 27,6–42 N/mm dMCL) betreffend, Werte auf [25, 32], welche deutlich unter jenen des VKB liegen (zwischen 1500 und 2200 N bzw. 120 und 240 N/mm) [33], wodurch sich u. a. auch die Verletzungsanfälligkeit der medialen Strukturen erklären lässt.

Klinisch hingegen ist die Funktion der einzelnen Strukturen relevanter als die strukturellen Eigenschaften, um Rekonstruktionstechniken entsprechend entwickeln bzw. adaptieren zu können. Dabei konnte gezeigt werden, dass das sMCL der primäre Stabilisator gegen Valgusstress in allen Beugegraden, insbesondere jedoch zwischen 30° und 90° Flexion ist [11, 26]. Das dMCL und die posteromediale Gelenkecke hingegen waren sekundäre Stabilisatoren gegen Valgusstress [11, 26]. Insbesondere bei intaktem sMCL zeigte sich nach Durchtrennung des dMCL keine signifikante Zunahme der Valgusinstabilität [11]. Dementsprechend sind aktuelle Rekonstruktionsverfahren mit Ersatz des sMCL und hinteren Schrägbands (POL) in der Lage, diese Valgusinstabilität biomechanisch zu adressieren [19‐21].

Ein klinisch häufig beobachtetes Problem sind jedoch nicht reine Valgus-, sondern kombinierte anteromediale Rotationsinstabilitäten. In diesem Kontext konnte gezeigt werden, dass das POL vorwiegend extensionsnah die tibiale Innenrotation hemmt, wohingegen bei tieferen Flexionsgraden auch das sMCL eine Rolle spielt [11, 26]. Im Gegensatz dazu wird die tibiale Außenrotation sowohl durch das dMCL insbesondere ab 30° Flexion und durch das sMCL vorwiegend ab 60° Flexion gehemmt [11, 26]. Neben diesen isolierten Rotationsinstabilitäten sind klinisch jedoch kombinierte Translations-Rotationsinstabilitäten von Bedeutung, da diese tatsächlich die anteromediale Instabilität hervorrufen. Interessanterweise konnten Robinson et al. bereits im Jahr 2005 zeigen, dass das dMCL zwar einen kleinen, aber statistisch signifikanten Beitrag leistet, die anteriore tibiale Translation bei fixierter tibialer Außenrotation zu hemmen [26]. Dennoch wurde in den Folgejahren der Fokus wissenschaftlich wie klinisch fast ausschließlich auf die posteromediale Instabilität gelegt, während die anteromediale Rotationsinstabilität wenig Beachtung erfahren hat. Daher wurde kürzlich durch Wierer et al. diese spezielle Entität erneut aufgegriffen. Dabei konnte gezeigt werden, dass diese kombinierte anteriore tibiale Translation und tibiale Außenrotation vorwiegend durch das sMCL ab 30° Flexion gehemmt werden, wohingegen das dMCL eine untergeordnete Rolle zu spielen scheint [31]. Demgegenüber wurde kürzlich die Anatomie des dMCL mit einem Faserverlauf von femoral epikondylär nach tibial anteromedial neu beschrieben. Mit dieser Definition des dMCL konnte gezeigt werden, dass die tibiale Außenrotation und hierdurch potenziell auch die anteromediale Rotationsinstabilität signifikant durch das dMCL gehemmt werden. Genauer gesagt ist das dMCL der primärer Hemmer gegen tibiale Außenrotation extensionsnah, wohingegen der Effekt des sMCL erst bei tiefer Flexion relevant wird [4]. In einer weiteren biomechanischen bzw. robotischen Studie konnte gezeigt werden, dass die anteriore tibiale Translation in tibialer Außenrotation streckungsnah vorwiegend durch das VKB und bis zu 35 % auch gemeinschaftlich durch das anteromediale Retinakulum und die anteromediale Kapsel gehemmt wird. Ab 60° Flexion schien in dieser Arbeit das sMCL die wichtigste Struktur für die anteromediale Rotationsinstabilität zu sein [14].

So ist es nicht verwunderlich, dass nur durch eine anteromediale Rekonstruktion diese anteromediale Rotationsinstabilität suffizient gehemmt werden kann, wohingegen gängige mediale Bandrekonstruktionen für dieses Instabilitätsmuster möglicherweise nicht ausreichend zu sein scheinen [23].

Ein weiterer Faktor könnte die flächige Anatomie des sMCL sein, welche mit aktuellen Rekonstruktionsverfahren nicht gänzlich repliziert werden kann. So haben biomechanische Studien gezeigt, dass sich die verschiedenen Anteile des sMCL (anteriores, mittleres, posteriores Drittel) unterschiedlich verhalten. Während sich die anterioren Anteile hauptsächlich in Flexion aufspannen, hemmen die posterioren Bereiche des sMCL vorwiegend in Extension. Hinsichtlich der anteromedialen Rotationsinstabilität bzw. der isolierten tibialen Außenrotation konnte beobachtet werden, dass hauptsächlich das anteriore Drittel des sMCL entscheidend ist. Das heißt im Umkehrschluss, dass die anteromediale Rotationsinstabilität bei Durchführung einer sMCL-Rekonstruktion mit runden Transplantaten am ehesten dann gehemmt werden kann, wenn das Transplantat im anterioren Bereich der nativen Insertionen positioniert wird. Dies kann letztlich jedoch zu einer Flexionseinschränkung führen [14, 17].

Um dieser Problematik zu entgehen, könnte eine flache sMCL-Rekonstruktion, mit und ohne anteromediale Rekonstruktion als dMCL-Ersatz, künftig eine bedeutende Rolle spielen, wie in einer ersten biomechanischen Arbeit bereits gezeigt werden konnte [6].

In der Akutsituation kann insbesondere bei Avulsionsverletzungen die primäre Refixation mit Knochenankern angestrebt werden. Hier ist es wichtig, in der präoperativen Planung die genaue Lokalisation der Verletzung der einzelnen Bandanteile zu kennen, um dann einen adäquaten Zugang wählen zu können (Abb. 3). Es können der oberflächliche und tiefe Anteil des MCL jeweils proximal oder distal ausreißen. Speziell bei Außenrotationsverletzungen kommt aber auch eine distale sMCL-Ruptur in Kombination mit einer proximalen dMCL-Ruptur vor. Werden die Bandanteile an ihr jeweiliges Insertionsareal refixiert, kann meistens wieder eine adäquate Stabilität erreicht werden ([7]; Abb. 4). Dies sollte unter arthroskopischer Sicht und/oder Bildwandler überprüft sowie die freie Beweglichkeit des Kniegelenks (zumindest zwischen 0° und 120°) kontrolliert werden.

Kommt es nicht ansatznah, sondern intraligamentär zu Verletzungen mit hochgradigen Instabilitäten, so ist häufig durch eine Naht der Bandanteile keine ausreichende Stabilität zu erreichen. In diesem Fall oder falls eine suffiziente Naht nicht möglich ist, ist es empfehlenswert, die genähten Bandanteile beispielsweise mit einer distal gestielten Grazilissehne zu augmentieren ([1]; Abb. 5). Hierfür wird, nachdem die rupturierten Bandanteile des medialen Knieseitenbands identifiziert und genäht bzw. refixiert wurden, die Grazilissehne mit einem offenen Sehnenstripper entnommen und am Pes anserinus belassen. Nun wird die Sehne mit dem Messer bis zur Hälfte eingekerbt und mit einem Raspatorium flach ausgestrichen. Anschließend wird unmittelbar im proximalen Ansatzbereich des sMCL ein schlitzförmiger Kanal (wie unten beschrieben) angelegt und die Sehne so an einem „adjustable button“ fixiert, so dass mindestens 1,5 cm in den Kanal eingezogen werden können. Das Transplantat wird in den Kanal eingezogen und in ca. 20° Beugestellung und Neutralrotation gespannt. Das freie Sehnenende wird im distalen Insertionsbereich des sMCL mit Fadenankern unter Spannung fixiert [30]. Wie gezeigt werden konnte, hat der tibiale Ansatzpunkt geringeren Einfluss auf die Biomechanik als der femorale [17], somit kann diese Technik auch bei isolierten sMCL-Rupturen angewendet werden. Bei anteromedialen Verletzungen könnte der etwas schräger verlaufende Transplantatanteil vom Pes anserinus zum femoralen Ansatz des medialen Seitenbandkomplexes sogar Vorteile bieten, was die Hemmung der anteromedialen Rotationsinstabilität betrifft.

Während im Fall einer chronischen medialen Instabilität eine alleinige Refixation oder Straffung des bestehenden Gewebes nicht zu zufriedenstellenden Ergebnissen geführt hat, ist eine Rekonstruktion unter Verwendung von Transplantaten zu empfehlen [7].

Bisher beschriebene Rekonstruktionstechniken der medialen Seite verwenden als Transplantat hauptsächlich im Querschnitt runde Sehnentransplantate als Auto- oder Allograft mit Punkt-zu-Punkt-Fixationen (Abb. 3a; [19, 21]). Hier wird eine Rekonstruktionstechnik mit flachem Sehnentransplantat [1], welche der Anatomie näherkommt, beschrieben. Aufgrund der anatomischen Nähe werden als Autografts hauptsächlich Semitendinosussehnen verwendet. Da diese aber einen wichtigen dynamischen Stabilisator gegen Valgusstress darstellt [13] und der einzige Innenrotator der Tibia ist [28], sollte auf die Verwendung der ipsilateralen Sehne zur Rekonstruktion der chronischen medialen oder anteromedialen Instabilität verzichtet werden. Als geeignete Alternativen stehen die Sehnen der kontralateralen Seite, ein Peroneus „splitgraft“ [22] oder Allografts zur Verfügung.