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04.04.2023 | Kardiogener Schock | Nachrichten

Kardiogener Schock: Senkt frühe linksventrikuläre Entlastung die Mortalität?

verfasst von: Peter Overbeck

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Eine frühe linksventrikuläre Entlastung per Herzpumpe ging bei Patienten im kardiogenen Schock unter extrakorporaler Membranoxygenierung mit einer deutlich niedrigeren Mortalität einher, ergab eine Registeranalyse. Das Ergebnis soll nun in einer randomisierten Studie validiert werden.

Bei Patienten im kardiogenen Schock wird das Verfahren der venoarteriellen extrakorporalen Membranoxygenierung (VA-ECMO) zur temporären Übernahme der gesamten kardiopulmonalen Funktion inzwischen immer häufiger genutzt. Bei peripherer Kanülierung kommt es dabei allerdings aufgrund einer retrograden Perfusion in der Aorta zu einer Erhöhung der linksventrikulären Nachlast, die sich insbesondere beim kardiogenen Schock nachteilig auf das Herz auswirken kann.

Eine linksventrikuläre Entlastung mithilfe eine Herzpumpe könnte in dieser Situation die Nachlast verringern und möglicherweise auch von Vorteil bezüglich der Entwöhnung von der VA-ECMO-Behandlung sein. Allerdings ist unklar, ob eine solche Entlastungsbehandlung frühzeitig als primäre Therapiestrategie oder nur in Notfallsituationen (bail-out) eingesetzt werden sollte.

Aktive Entlastung mittels implantierter Herzpumpe

Eine von einer deutschen Arbeitsgruppe um Dr. Benedikt Schrage aus Hamburg und Prof. Dirk Westermann aus Freiburg initiierte Registeranalyse liefert dazu nun neue Informationen. Ihre Ergebnisse legen nahe, dass eine frühe aktive linksventrikuläre Entlastung mit einer Impella-Herzpumpe, die in engem zeitlichem Zusammenhang mit der Initiierung der VA-ECMO-Behandlung begonnen wird, die bessere Strategie sein könnte. Möglicherweise trägt sie auch zu einer Reduktion der Mortalität bei.

Registerdaten von 421 Patienten und Patientinnen im kardiogenem Schock (mittleres Alter 55 Jahre, 23% Frauen), die sowohl eine VA-ECMO als auch eine aktive linksventrikuläre Entlastung mittels implantierter Impella-Herzpumpe erhalten hatten, bildeten die Basis der Analyse. Bei 310 Patienten (73,6%) war die Herzpumpe einige Stunden vor oder maximal zwei Stunden nach VA-ECMO-Implantation eingesetzt worden (frühe Entlastung), während bei 111 Patienten (26,4%) die Impella-Implantation im Zeitfenster von zwei bis maximal 24 Stunden nach VA-ECMO-Implantation erfolgt war (verzögerte Entlastung).

30-Tage-Mortalität war relativ um 36% niedriger

Primärer Endpunkt der Studie war die 30-Tage-Gesamtmortalität. Von den Studienteilnehmern starben insgesamt 245 (58,2%) im Zeitraum der ersten 30 Tage. Allerdings machte dabei das „Timing“ der aktiven Entlastung anscheinend einen Unterschied. In einer für diverse Störfaktoren adjustierten Analyse war eine frühe aktive linksventrikuläre Entlastung mit einer relativ um 36% niedrigeren 30-Tage-Mortalität assoziiert als eine verzögert initiierte aktive Entlastung (Hazard Ratio, HR: 0,64; 95%-KI: 0,46–0,88; p < 0,01).

Auch war die Wahrscheinlichkeit für eine erfolgreiche Entwöhnung von der mechanischen Beatmung bei früher Entlastung in etwa doppelt so hoch (OR: 2,17; 95% KI: 1,19–3,93), ohne dass dafür mehr Komplikationen in Kauf genommen werden mussten. Mit jeder Stunde, um die sich das Zeitintervall zwischen VA-ECMO-Initiierung und (verzögerter) aktiver linksventrikulärer Entlastung vergrößerte, nahm nahezu proportional das Sterberisiko zu und die Wahrscheinlichkeit für eine erfolgreiche Entwöhnung von der Beatmung ab.

Validierung in randomisierter kontrollierter Studie erfolgt bereits

Retrospektive Analysen haben ihre bekannten Limitierungen. Die Gruppe um Schrage und Westermann arbeitet deshalb bereits daran, das zwar vielversprechende, aber noch nicht beweiskräftige Ergebnis der Registeranalyse in einer prospektiven, randomisierten, kontrollierten Studie möglichst zu reproduzieren. Dafür ist bereits die UNLOAD ECMO-Studie auf den Weg gebracht worden.

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Literatur

Schrage B. et al. Unloading in Patients on Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenation Therapy. J Am Coll Cardiol HF 2023; 11: 321–30


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