ERC-ESICM-Leitlinien zur Temperaturkontrolle nach Herz-Kreislauf-Stillstand

Ähnlich wie in die TTM-Studie aus 2013 wurden auch in die TTM2-Studie überwiegend Patient:innen mit hohen Ersthelferraten eingeschlossen. Eine hohe Laienreanimationsquote stellt einen der entscheidenden Prädiktoren für ein günstiges neurologisches Outcome dar [25]. In den beiden TTM-Studien wurden Ersthelferraten zwischen 73 und 80 % mit nur sehr geringer No-Flow-Zeit (Median von 1 min in der TTM-Studie) berichtet [7, 16]. Im Tiermodell wurde nachgewiesen, dass eine substanzielle neuronale Schädigung innerhalb von 10–12 min No-Flow-Zeit nach Herz-Kreislauf-Stillstand auftritt [6]. Eine zusätzliche Anwendung neuroprotektiver Maßnahmen bei Patient:innen, bei denen keine relevante hypoxisch-ischämische neuronale Schädigung aufgrund geringer No-Flow-Zeit besteht, erscheint daher nicht zielführend.

Darüber hinaus konnten Böttiger et al. in einer Sekundäranalyse zeigen, dass die Ersthelferrate invers mit einem Vorteil für das neurologische Outcome durch therapeutische Temperaturkontrolle assoziiert ist [3]. Daten von insgesamt acht randomisierten klinischen Studien wurden analysiert. Dabei konnte nachgewiesen werden, dass Populationen mit niedriger Ersthelferrate in einem höheren Ausmaß von therapeutischer Temperaturkontrolle profitierten. Die Autoren schlussfolgern daher, dass eine hohe Ersthelferrate mit geringer No-Flow-Zeit einhergeht und daher der potenziell neuroprotektive Effekt von therapeutischer Temperaturkontrolle bei per se geringer oder nicht vorhandener neuronaler Schädigung keine Wirkung erzielen kann.

Die hohen Ersthelferraten und niedrigen No-Flow-Zeiten aus den TTM-Studien sind entscheidende Determinanten für das weitere Überleben und das neurologische Outcome betroffener Patient:innen [25]. Sie spiegeln allerdings die tatsächlichen Zahlen in vielen Ländern nur unzureichend wider [12]. In Deutschland wurde 2020 eine Laienreanimationsquote von 40,4 % beschrieben [8]. Vor dem Hintergrund der vergleichsweise geringen Laienreanimationsquote in Deutschland erscheint der Aspekt der Übertragbarkeit der derzeitigen Evidenz besonders relevant.

Auch innerhalb des Leitliniengremiums sprach sich eine Mehrheit der beteiligten Experten für eine Beibehaltung der Temperaturkontrolle von 32–36 °C für ausgewählte Patientenpopulationen aus. Somit kann diskutiert werden, ob eine differenzierte Temperaturkontrolle für Patient:innen mit niedriger bzw. hoher Laienreanimationsquote und langer bzw. kurzer No-Flow-Zeit erforderlich ist, um die neuroprotektiven Effekte einer therapeutischen Temperaturkontrolle optimal einzusetzen.

In den beiden TTM-Studien betrug die durchschnittliche Zeit bis zum Erreichen der Zieltemperatur 7 h [3]. Tierexperimentelle Daten weisen jedoch darauf hin, dass ein neuroprotektiver Effekt nur dann nachweisbar ist, wenn eine therapeutische Hypothermie innerhalb von 60 min nach Wiedererlangen des Spontankreislaufs eingesetzt wird [1]. Auch dieser Aspekt sollte bei der Interpretation der Studienergebnisse sowie der aktuellen Leitlinienempfehlungen berücksichtigt werden. Unter Umständen sollte eine kontrollierte Hypothermie nur denjenigen Patient:innen angeboten werden, die längere No-Flow-Zeiten (> 1 min) aufweisen und bei denen das Erreichen der Zieltemperatur innerhalb kurzer Zeit nach Wiedererlangen des Spontankreislaufs realistisch erscheint.

Die gezielte Anwendung von therapeutischer Hypothermie bei spezifischen Subgruppen wird auch durch die Ergebnisse einer kürzlich erschienenen Post-hoc-Analyse gestützt. Nutma et al. analysierten kontinuierliche elektroenzephalographische Messwerte von 479 Patient:innen nach prä- oder innerklinischem Herz-Kreislauf-Stillstand, die eine Temperaturkontrolle mit einer Zieltemperatur von 33 °C oder 36 °C erhalten hatten [20]. Basierend auf den elektroenzephalographischen Befunden 12 h bzw. 24 h nach Herz-Kreislauf-Stillstand wurden die Patient:innen nach dem Schweregrad ihrer enzephalopathischen Veränderungen in eine milde, moderate und schwere Form unterteilt. Unabhängig von der Zieltemperatur wurde bei allen Patient:innen mit schwerer Enzephalopathie ein ungünstiges Outcome (Cerebral Performance Category 3–5) nach sechs Monaten festgestellt. Patient:innen mit milder Enzephalopathie wiesen unabhängig von der gewählten Zieltemperatur überwiegend (88 % vs. 81 %) ein gutes Outcome nach sechs Monaten auf. Demgegenüber zeigte sich ein gutes Outcome bei Patient:innen mit moderater Enzephalopathie, die mit einer Zieltemperatur von 33 °C behandelt worden waren, im Vergleich zu Studienteilnehmer:innen der 36 °C-Gruppe. Diese Ergebnisse weisen darauf hin, dass insbesondere Patient:innen mit einer substanziellen neuronalen Schädigung von einer neuroprotektiven Therapie profitieren können, während Patient:innen mit per se günstigen Prädiktoren (milde Enzephalopathie bereits nach 12 h bzw. 24 h) keinen zusätzlichen Benefit durch eine niedrige Zieltemperatur erfahren.

Zu einem ähnlichen Ergebnis kommen auch die Autor:innen einer japanischen Registeranalyse [17]. 1111 Patient:innen nach außerklinischem Herz-Kreislauf-Stillstand wurden hierbei nach dem rCAST-Score² in drei Schweregrade, niedrig, moderat und hoch, des Postreanimationssyndroms unterteilt. Patient:innen wurden entweder mit einer Zieltemperatur von 33–34 °C oder 35–36 °C behandelt. Dabei zeigte sich ein besseres neurologisches Outcome nach 30 Tagen bei Patient:innen mit moderatem Schweregrad und niedrigerer Zieltemperatur im Vergleich zur 35–36 °C-Gruppe. Im Gegensatz dazu wurde kein Unterschied zwischen den beiden Temperaturregimes hinsichtlich des neurologischen Outcome bei Patient:innen mit niedrigem und hohem Schweregrad des Postreanimationssyndroms ermittelt.

Die aktuellen ERC-ESICM-Leitlinien empfehlen eine Fieberprävention gegenüber der Anwendung einer Temperaturkontrolle mit 32–36 °C vor dem Hintergrund der Ressourcenschonung und potenzieller unerwünschter Wirkungen durch eine Hypothermie [19]. Hierbei sollte berücksichtigt werden, dass eine konsequente Fiebervermeidung unter Umständen einen höheren Personalaufwand als eine kontrollierte Normo- oder Hypothermie erfordert – einerseits bedingt durch die erforderliche Vigilanz hinsichtlich eines Temperaturanstiegs über 37,7 °C, andererseits durch den häufig notwendigen Einsatz von physikalischen Maßnahmen, zusätzlich zu antipyretischen Substanzen, wie zum Beispiel Kaltwaschungen, Kühlpackungen oder Anbringen kalter Tücher [24]. In der TTM2-Studie erhielten 46 % aller Patient:innen der Kontrollgruppe mit Zieltemperatur ≤ 37,7 °C eine Geräte-basierte Temperaturkontrolle [7]. Es ist davon auszugehen, dass in der klinischen Routine ein ähnlich hoher Anteil an Patient:innen eine Geräte-gestützte Temperaturkontrolle benötigt, um Fieber wirklich zu vermeiden. Mit einem höheren Personalaufwand durch physikalische Maßnahmen, antipyretische Medikation und erhöhte Vigilanz einerseits und ggf. die Notwendigkeit einer Eskalation auf ein Geräte-gestütztes Temperaturmanagement andererseits ist ein erheblicher ressourcenschonender Aspekt von Fieberprävention fraglich und sollte systematisch im Rahmen von Kosteneffizienzstudien erfasst werden.

Nach Publikation der TTM-Studie 2013 weisen Ergebnisse aus Beobachtungsstudien darauf hin, dass ein Verlassen des Hypothermie-Konzeptes zu einer geringeren Sensibilität im Hinblick auf Fieber geführt hat [4, 5]. Dabei wurden auch Auswirkungen auf das Outcome von einzelnen Zentren berichtet [5]. Es ist zu befürchten, dass die aktuelle Empfehlung gegen eine kontrollierte Hypothermie zwischen 32 und 36 °C und Bevorzugung einer Fieberprävention zu einem ähnlichen, wenn nicht noch stärkeren ungünstigen Effekt führen könnte. Vor diesem Hintergrund wird auch in den aktualisierten Leitlinien die Bedeutung einer konsequenten Temperaturkontrolle, basierend auf lokal etablierten Protokollen, betont.