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Open Access 29.06.2022 | Katarakt | Kasuistiken

Implantation eines Aniridierings bei Cataracta complicata und Irisdefekten

verfasst von: Dr. med. Debora Scharf, Lizaveta Chychko, Victor A. Augustin, Ramin Khoramnia, Gerd U. Auffarth

Erschienen in: Die Ophthalmologie

Begleitmaterial
Video 1: Operatives Vorgehen am linken Auge.
Hinweise

Video online

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Falldarstellung

Anamnese und Befund

Ein 29-jähriger Patient mit bekanntem Sjögren-Syndrom stellte sich 2017 in unserer Ambulanz zur Zweitmeinung vor. Seit 2007 zeigten sich wiederholt Hornhauterosionen und Ulzera als Folge einer ausgeprägten Keratoconjunctivitis sicca, die mit diversen Tränenersatzmitteln behandelt wurde. Aufgrund von tiefen trophischen Ulzera erfolgte extern beidseits eine perforierende Keratoplastik. Bei Erstvorstellung in unserer Klinik beschrieb der Patient eine starke Photophobie und fühlte sich durch die verminderte Sehqualität erheblich gestört. Der unkorrigierte Fernvisus (UDVA) betrug +1,6 logMAR (20/800) auf dem rechten Auge und Handbewegung auf dem linken Auge. Der Patient wurde auf die Warteliste für eine weitere Keratoplastik gesetzt, die wir 5 Monate später am linken Auge durchführten (Abb. 1). Die Untersuchung des vorderen Augenabschnitts zeigte postoperativ eine komplizierte Katarakt und sowohl temporal als auch nasal Irisdefekte von insgesamt ≥ 1 Quadranten aufgrund der sich intraoperativ nur schwer lösenden hinteren Synechierung.

Diagnose

Cataracta complicata und erworbene Irisdefekte nach perforierender Re-Keratoplastik links.

Therapie und Verlauf

Bei erhöhter Photophobie und verminderter Sehqualität stellte sich die Frage einer guten operativen Versorgung am linken Auge. Es erfolgte eine Kataraktoperation in Kombination mit der Implantation eines Aniridieringimplantats. Der UDVA betrug präoperativ +1,1 logMAR (20/250). Die Brechkraft der Intraokularlinse (IOL) wurde mit dem IOLMaster 700 (Carl Zeiss Meditec, Jena, Deutschland) berechnet. Die Achsenlänge wurde mittels Ultraschallgerät gemessen und betrug 22,91 mm. Die TECNIS 1‑Piece PCB00 IOL (Johnson & Johnson Surgical Vision, Inc., Santa Ana, CA, USA) in der Stärke +26,00 D wurde mit einem Aniridiering Morcher Typ 50F (Morcher GmbH, Stuttgart, Deutschland) kombiniert. Die PCB00 ist eine einteilige monofokale asphärische IOL mit einem Gesamtdurchmesser von 13,00 mm und dem Durchmesser der optischen Zone von 6,0 mm.
Die Operation wurde von einem erfahrenen Chirurgen (G.U.A.) in Vollnarkose durchgeführt. Nach Hautdesinfektion und Anlegen des Lidsperrers wurden 2 Parazentesen bei 3 und 9 Uhr durchgeführt. OVD (Healon GV, Johnson & Johnson Surgical Vision, Inc.) wurde in die Vorderkammer injiziert, und 4 weitere Parazentesen wurden gesetzt. Die Pupille wurde mit 4 Irisretraktoren (Alcon Laboratories, Fort Worth, TX, USA) stabilisiert. Eine Clear-Cornea-Inzision erfolgte auf 12 Uhr. Kapsulorhexis, Hydrodissektion, Hydrodelineation und Phakoemulsifikation der Linse wurden nacheinander durchgeführt. Nach dem Polieren und Einspritzen von OVD in den Kapselsack wurde der Aniridiering vorsichtig in den Kapselsack implantiert. Hierfür wurde vom Hersteller Morcher GmbH eine Inzisionsgröße von etwa 3 mm empfohlen. Anschließend wurde die IOL ebenfalls in den Kapselsack unter den Aniridiering implantiert. Beide wurden in der optischen Achse zentriert, und die Irisretraktoren wurden entfernt (Abb. 2). Verbliebenes OVD wurde abgesaugt, und alle Parazentesen wurden hydratisiert. Schließlich wurde Cefuroxim intrakameral injiziert, und die Schnitte wurden vernäht. Der chirurgische Eingriff wird in Video 1 gezeigt.
Die postoperativen Visusdaten sind in Abb. 3 dargestellt. Bereits am ersten postoperativen Tag stieg der UDVA auf +0,2 logMAR (20/32), erreichte 3 Monate später +0,1 logMAR (20/25) und 2 Jahre später 0,0 logMAR (20/20). Der Patient berichtete über eine deutliche Verbesserung sowohl der Sehschärfe als auch des Blendungsempfindens und war daher sehr zufrieden. Aufgrund des Sjögren-Syndroms sind die Augen weiterhin sehr trocken und erfordern eine kontinuierliche Oberflächentherapie.

Diskussion

Das Sjögren-Syndrom ist eine Autoimmunerkrankung, die zu trockenen Augen (Keratoconjunctivitis sicca), Mundtrockenheit (Xerostomie) und extraglandulären Manifestationen führt [9]. Sie wird durch eine chronische lymphozytäre Infiltration der Tränendrüsen, der Speicheldrüsen und anderer exokriner Drüsen verursacht [9]. Die Behandlung der Symptome trägt dazu bei, die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. Je nach Schweregrad der Symptome kann die Behandlung jedoch recht schwierig sein. Augenärzte werden v. a. wegen des trockenen Auges konsultiert.
Ausgeprägte Komplikationen an der Hornhaut sind in jungen Jahren aufgrund des Sjögren-Syndroms selten. Die hier vorgelegenen Irisdefekte und die Katarakt waren Folgen mehrerer chirurgischer Eingriffe und einer anhaltenden Keratouveitis. Irisdefekte können angeboren oder erworben sein. Eine unregelmäßige Pupille oder eine traumatische Mydriasis können die Sehqualität negativ beeinflussen, indem sie optische Aberrationen höherer Ordnung hervorrufen [13]. Patienten mit Irisdefekten haben oft einen hohen subjektiven Leidensdruck durch ein ausgeprägtes Blendungsempfinden, eine Abnahme der Kontrastempfindlichkeit sowie der bestkorrigierten Sehschärfe und nicht zuletzt durch eine ästhetische Beeinträchtigung [6, 21]. Es gibt verschiedene chirurgische Behandlungsmöglichkeiten, angefangen mit Irisprint-Kontaktlinsen [1], einer Tätowierung der Hornhaut, dem Nähen kleinerer Irisdefekte [11, 19] bis hin zu Irisprothesen oder IOLs [5, 6, 12, 16, 17, 20].
Der chirurgische Eingriff stellte in diesem Fall aufgrund der unklaren intraokularen Situation eine Herausforderung dar und erforderte ein vorsichtiges Vorgehen. Healon GV wurde in die Vorderkammer injiziert. Es wird als kohäsiv beschrieben und wirkt daher u. a. als Barriere gegen einen Irisprolaps [18]. Irisretraktoren wurden eingesetzt, um die Pupille zu öffnen und zu stabilisieren und ein weiteres Einreißen der Iris zu verhindern.
Nach der Phakoemulsifikation wurde zunächst der Aniridiering in den Kapselsack implantiert und anschließend die IOL dahinter positioniert. Olsen et al. bewerteten verschiedene Morcher-Implantate und wiesen darauf hin, dass die Implantation der IOL vor den Aniridiering zu Sehstörungen oder Dysphotopsien führen kann, wenn das Morcher-Implantat den Rand der IOL nicht vollständig bedeckt [10]. Darüber hinaus führt die Implantation des Aniridierings vor der IOL zu einem Pinhole-Effekt, der sowohl zu einer Verringerung der Größe des auf die Netzhaut projizierten Unschärfekreises als auch zu einer Erhöhung der Tiefenschärfe führt [13]. Eine Alternative wäre die Implantation einer IOL mit kleiner Apertur wie die IC‑8 (AcuFocus, Irvine, CA) gewesen, die wir in anderen schwierigen Fällen bereits erfolgreich einsetzten [13, 14]. Da nicht absehbar war, wie stabil der Kapselsack und die Zonulafasern sein würden, entschieden wir uns in diesem Fall dagegen.
Die Morcher GmbH entwickelte verschiedene Prothesen unterschiedlicher Größe und Form. Die Verwendung einer schwarzen Diaphragma-IOL hätte sowohl die Aniridie als auch die Aphakie beheben können. Die Implantation der Morcher Typ 67B lieferte gute funktionelle Ergebnisse in Bezug auf die Sehschärfe und das Blendungsempfinden [7]. Die meisten beobachteten Komplikationen wurden auf okuläre Komorbiditäten zurückgeführt [7]. Bei diesen IOLs handelt es sich jedoch um starre Implantate, die einen großen Schnitt von 8–10 mm erfordern [16, 20].
Aniridieringe wie Morcher Typ 50F können hingegen über denselben kleineren Hornhautschnitt während der Phakoemulsifikation und IOL-Implantation implantiert werden, was das intra- und postoperative Komplikationsrisiko reduziert [16, 20]. Voraussetzung hierfür ist jedoch ein intakter Kapselsack. Eine Implantation in den Kapselsack ist mit weniger Entzündung und Glaukom assoziiert und führt zur Stabilität des Implantats [3]. Morcher Typ 50F hat breitere Segmente mit engeren Zwischenräumen, was eine einfachere Ausrichtung ermöglicht [16]. Werden 2 Ringe in den Kapselsack implantiert, kann ein geschlossenes Diaphragma gebildet werden [16]. Aufgrund der unbekannten intraokularen Situation, insbesondere des Kapselsacks und der zonulären Stabilität, war ein vorsichtiges Vorgehen erforderlich. Wir verwendeten daher nur 1 Aniridiering, der gleichzeitig als Kapselspannring diente. Der Irisdefekt war nasal und temporal und erstreckte sich insgesamt ≥ 1 Quadranten. Morcher Typ 50F hat 8 gleichmäßig verteilte Segmente, die sich vom Ring aus nach innen erstrecken. Es kann größere Irisdefekte abdecken und besteht aus schwarzem Polymethylmethacrylat (PMMA), das aufgrund seiner ultravioletten lichtabsorbierenden Eigenschaften zur Verringerung der Photophobie beiträgt. Für kleinere Irisdefekte von ≤ 3 bis 6 Uhrzeiten gibt es partielle Aniridieringimplantate wie Typ 96F, 96G, 96E und 94G [2]. Olson et al. bewerteten verschiedene Modelle: Vier von 13 Patienten hatten 2 Ringe des Typs 50F implantiert bekommen, 3 von ihnen berichteten über einen Rückgang des Blendungsempfindens tagsüber und alle über einen Rückgang nachts [10]. Es lässt sich jedoch schwer unterscheiden, inwieweit die Verbesserung des Blendungsempfindens auf den Aniridiering oder auf die Kataraktoperation zurückzuführen ist [8]. Alle 12 Patienten einer prospektiven, nicht randomisierten Fallserie zeigten eine Verbesserung des korrigierten Fernvisus, wie sie nach einer Kataraktoperation zu erwarten wäre [8]. Die Entfernung der Katarakt an sich verbessert die Sehschärfe und reduziert den durch die Linsentrübung verursachten Blendungsanteil. Dennoch führen Irisdefekte zu einer zusätzlichen Zunahme der Blendung, da der optische Durchmesser einer IOL kleiner ist als der der natürlichen Linse.
Eine weitere therapeutische Option wäre die Implantation einer künstlichen Iris in Kombination mit einer IOL gewesen. Die Implantation einer maßgefertigten, flexiblen Irisprothese ArtificialIris (HumanOptics, Erlangen, Deutschland) aus Silikon gewinnt zunehmend an Interesse, insbesondere bei größeren Irisdefekten [6]. Sowohl die funktionellen als auch die ästhetischen Ergebnisse der ArtificialIris sind sehr vielversprechend [4, 15]. Allerdings ist die präoperative Planung bis hin zur Farbauswahl zeitaufwendig [13, 20]. In diesem speziellen Fall wäre die Implantation einer ArtificialIris traumatischer gewesen, weshalb wir uns für ein weniger invasives Verfahren entschieden. Der Patient war mit dem postoperativen Ergebnis sehr zufrieden und berichtete über eine deutliche subjektive Sehverbesserung und eine erhebliche Reduktion der Blendung. Die kombinierte Implantation einer monofokalen IOL und eines Aniridieringimplantats stellte eine elegante, weniger invasive Methode zur Wiederherstellung der Sehfunktion dar. Diese Kombination erzeugte zudem eine Art Pinhole-Effekt, der sowohl die Sehschärfe verbesserte als auch Unregelmäßigkeiten des Hornhauttransplantats ausglich.

Fazit für die Praxis

  • Die Implantation einer IOL in Kombination mit einem Aniridiering kann durch Reduktion des Blendungsempfindens das postoperative Ergebnis für den Patienten verbessern.
  • Aniridieringe stellen eine gute therapeutische Option bei partiellen Irisdefekten dar und sollten in schwierigen Situationen in Betracht gezogen werden. Die Implantation ist sowohl weniger aufwendig als auch weniger traumatisch als die von kompletten künstlichen Irisimplantaten.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

G.U. Auffarth und R. Khoramnia erhielten Forschungsgelder, Vortrags- und Beratungshonorare von den Firmen Johnson & Johnson, Alcon und Carl Zeiss Meditec. D. Scharf, L. Chychko und V.A. Augustin geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien. Für Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts, über die Patienten zu identifizieren sind, liegt von ihnen und/oder ihren gesetzlichen Vertretern eine schriftliche Einwilligung vor.
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
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Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der Lizenzinformation auf http://​creativecommons.​org/​licenses/​by/​4.​0/​deed.​de.
Anhänge

Supplementary Information

Video 1: Operatives Vorgehen am linken Auge.
Literatur
1.
Zurück zum Zitat Burger DS, London R (1993) Soft opaque contact lenses in binocular vision problems. J Am Optom Assoc 64:176–180 PubMed Burger DS, London R (1993) Soft opaque contact lenses in binocular vision problems. J Am Optom Assoc 64:176–180 PubMed
2.
Zurück zum Zitat Date RC, Olson MD, Shah M et al (2015) Outcomes of a modified capsular tension ring with a single black occluder paddle for eyes with congenital and acquired iris defects: report 2. J Cataract Refract Surg 41:1934–1944 CrossRef Date RC, Olson MD, Shah M et al (2015) Outcomes of a modified capsular tension ring with a single black occluder paddle for eyes with congenital and acquired iris defects: report 2. J Cataract Refract Surg 41:1934–1944 CrossRef
3.
Zurück zum Zitat Karatza EC, Burk SE, Snyder ME et al (2007) Outcomes of prosthetic iris implantation in patients with albinism. J Cataract Refract Surg 33:1763–1769 CrossRef Karatza EC, Burk SE, Snyder ME et al (2007) Outcomes of prosthetic iris implantation in patients with albinism. J Cataract Refract Surg 33:1763–1769 CrossRef
4.
Zurück zum Zitat Koch KR, Heindl LM, Cursiefen C et al (2014) Artificial iris devices: benefits, limitations, and management of complications. J Cataract Refract Surg 40:376–382 CrossRef Koch KR, Heindl LM, Cursiefen C et al (2014) Artificial iris devices: benefits, limitations, and management of complications. J Cataract Refract Surg 40:376–382 CrossRef
5.
Zurück zum Zitat Mayer C, Scharf D, Khoramnia R (2022) Exchange of aniridia IOLs for customized iris IOL implants. Ophthalmologe 119:181–189 CrossRef Mayer C, Scharf D, Khoramnia R (2022) Exchange of aniridia IOLs for customized iris IOL implants. Ophthalmologe 119:181–189 CrossRef
6.
Zurück zum Zitat Mayer C, Tandogan T, Hoffmann AE et al (2017) Artificial iris implantation in various iris defects and lens conditions. J Cataract Refract Surg 43:724–731 CrossRef Mayer C, Tandogan T, Hoffmann AE et al (2017) Artificial iris implantation in various iris defects and lens conditions. J Cataract Refract Surg 43:724–731 CrossRef
7.
Zurück zum Zitat Miller KM, Kuo A, Olson MD et al (2018) Safety and efficacy of black iris diaphragm intraocular lens implantation in eyes with large iris defects: report 4. J Cataract Refract Surg 44:686–700 CrossRef Miller KM, Kuo A, Olson MD et al (2018) Safety and efficacy of black iris diaphragm intraocular lens implantation in eyes with large iris defects: report 4. J Cataract Refract Surg 44:686–700 CrossRef
8.
Zurück zum Zitat Miller KM, Nicoli CM, Olson MD et al (2016) Outcomes of implantation of modified capsule tension rings with multiple black occluder paddles for eyes with congenital and acquired iris defects: report 3. J Cataract Refract Surg 42:870–878 CrossRef Miller KM, Nicoli CM, Olson MD et al (2016) Outcomes of implantation of modified capsule tension rings with multiple black occluder paddles for eyes with congenital and acquired iris defects: report 3. J Cataract Refract Surg 42:870–878 CrossRef
9.
Zurück zum Zitat Ogawa Y, Shimizu E, Tsubota K (2018) Interferons and dry eye in Sjogren’s syndrome. Int J Mol Sci 19:3548 CrossRef Ogawa Y, Shimizu E, Tsubota K (2018) Interferons and dry eye in Sjogren’s syndrome. Int J Mol Sci 19:3548 CrossRef
10.
Zurück zum Zitat Olson MD, Masket S, Miller KM (2008) Interim results of a compassionate-use clinical trial of Morcher iris diaphragm implantation: report 1. J Cataract Refract Surg 34:1674–1680 CrossRef Olson MD, Masket S, Miller KM (2008) Interim results of a compassionate-use clinical trial of Morcher iris diaphragm implantation: report 1. J Cataract Refract Surg 34:1674–1680 CrossRef
11.
Zurück zum Zitat Reed JW (1994) Corneal tattooing to reduce glare in cases of traumatic iris loss. Cornea 13:401–405 CrossRef Reed JW (1994) Corneal tattooing to reduce glare in cases of traumatic iris loss. Cornea 13:401–405 CrossRef
12.
Zurück zum Zitat Reinhard T, Engelhardt S, Sundmacher R (2000) Black diaphragm aniridia intraocular lens for congenital aniridia: long-term follow-up. J Cataract Refract Surg 26:375–381 CrossRef Reinhard T, Engelhardt S, Sundmacher R (2000) Black diaphragm aniridia intraocular lens for congenital aniridia: long-term follow-up. J Cataract Refract Surg 26:375–381 CrossRef
13.
Zurück zum Zitat Son H‑S, Yildirim T, Khoramnia R et al (2020) Implantation of a small-aperture intraocular lens and a partial aniridia implant in eyes with traumatic iris defects. Am J Ophthalmol Case Rep 18:100673 CrossRef Son H‑S, Yildirim T, Khoramnia R et al (2020) Implantation of a small-aperture intraocular lens and a partial aniridia implant in eyes with traumatic iris defects. Am J Ophthalmol Case Rep 18:100673 CrossRef
14.
Zurück zum Zitat Son HS, Khoramnia R, Yildirim TM et al (2019) Functional outcomes and reading performance after combined implantation of a small-aperture lens and a segmental refractive bifocal lens. J Refract Surg 35:551–558 CrossRef Son HS, Khoramnia R, Yildirim TM et al (2019) Functional outcomes and reading performance after combined implantation of a small-aperture lens and a segmental refractive bifocal lens. J Refract Surg 35:551–558 CrossRef
15.
Zurück zum Zitat Spitzer MS, Nessmann A, Wagner J et al (2016) Customized humanoptics silicone iris prosthesis in eyes with posttraumatic iris loss: outcomes and complications. Acta Ophthalmol 94:301–306 CrossRef Spitzer MS, Nessmann A, Wagner J et al (2016) Customized humanoptics silicone iris prosthesis in eyes with posttraumatic iris loss: outcomes and complications. Acta Ophthalmol 94:301–306 CrossRef
16.
Zurück zum Zitat Srinivasan S, Ting DSJ, Snyder ME et al (2014) Prosthetic iris devices. Can J Ophthalmol 49:6–17 CrossRef Srinivasan S, Ting DSJ, Snyder ME et al (2014) Prosthetic iris devices. Can J Ophthalmol 49:6–17 CrossRef
17.
Zurück zum Zitat Thomas BC, Rabsilber TM, Auffarth GU (2013) Aniridia-IOL and artificial iris reconstruction. Klin Monbl Augenheilkd 230:786–790 CrossRef Thomas BC, Rabsilber TM, Auffarth GU (2013) Aniridia-IOL and artificial iris reconstruction. Klin Monbl Augenheilkd 230:786–790 CrossRef
18.
Zurück zum Zitat Tint NL, Dhillon AS, Alexander P (2012) Management of intraoperative iris prolapse: stepwise practical approach. J Cataract Refract Surg 38:1845–1852 CrossRef Tint NL, Dhillon AS, Alexander P (2012) Management of intraoperative iris prolapse: stepwise practical approach. J Cataract Refract Surg 38:1845–1852 CrossRef
19.
Zurück zum Zitat Tsao SW, Holz HA (2015) Iris mattress suture: a technique for sectoral iris defect repair. Br J Ophthalmol 99:305–307 CrossRef Tsao SW, Holz HA (2015) Iris mattress suture: a technique for sectoral iris defect repair. Br J Ophthalmol 99:305–307 CrossRef
20.
Zurück zum Zitat Weissbart SB, Ayres BD (2016) Management of aniridia and iris defects: an update on iris prosthesis options. Curr Opin Ophthalmol 27:244–249 CrossRef Weissbart SB, Ayres BD (2016) Management of aniridia and iris defects: an update on iris prosthesis options. Curr Opin Ophthalmol 27:244–249 CrossRef
21.
Zurück zum Zitat Yildirim TM, Khoramnia R, Masyk M et al (2020) Aesthetics of iris reconstruction with a custom-made artificial iris prosthesis. PLoS ONE 15:e237616 CrossRef Yildirim TM, Khoramnia R, Masyk M et al (2020) Aesthetics of iris reconstruction with a custom-made artificial iris prosthesis. PLoS ONE 15:e237616 CrossRef
Metadaten
Titel
Implantation eines Aniridierings bei Cataracta complicata und Irisdefekten
verfasst von
Dr. med. Debora Scharf
Lizaveta Chychko
Victor A. Augustin
Ramin Khoramnia
Gerd U. Auffarth
Publikationsdatum
29.06.2022
Verlag
Springer Medizin
Erschienen in
Die Ophthalmologie
Print ISSN: 2731-720X
Elektronische ISSN: 2731-7218
DOI
https://doi.org/10.1007/s00347-022-01682-8

Neu im Fachgebiet Augenheilkunde