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2015 | Buch

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Klinik und Transition neuromuskulärer Erkrankungen

Neuropädiatrie trifft Neurologie

verfasst von: Ulrike Schara, Christiane Schneider-Gold, Bertold Schrank

Verlag: Springer Berlin Heidelberg

Enthalten in: b.Flat Klinik Neurologie, Psychiatrie & Psychotherapie , b.Flat Sozialpädiatrie , b.Flat Neurologie 360° , b.Flat Pädiatrie 360° , b.Flat Klinik Pädiatrie & Sozialpädiatrie , b.Flat Klinik Neurologie , b.Flat SpringerMedizin.de Gesamt

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Über dieses Buch

Angeborene Muskelerkrankungen gehören zu den „Orphan Diseases“, die von der Pädiatrie zunehmend in die Erwachsenenmedizin hinein reichen - darunter die spinale Muskelatrophie, Becker- und Duchenne-Muskeldystrophie, myasthene Syndrome, Morbus Pompe und andere. Die Entwicklung effektiver symptomatischer Maßnahmen und die Fortschritte in der Molekulargenetik haben in den letzten Jahren entscheidend zur Verbesserung der vitalen Prognose und der Lebensqualität der Patienten beigetragen.

Neuropädiater und Neurologen sind bei der schwierigen Diagnose und Versorgung dieser Patienten auf sich allein gestellt, insbesondere außerhalb von Zentren für seltene Erkrankungen. Dieses Buch unterstützt Kinderneurologen, nicht spezialisierte Pädiater und Neurologen darin, sich zu diesen Krankheiten fortzubilden. Das Autorenteam aus Neuropädiatern und Neurologen präsentiert anhand von typischen Fallbeispielen einen in der Klinik anwendbaren Werkzeugkasten von der Familien-Anamnese zur schwierigen Differenzialdiagnose bis hin zur Versorgung.

Dieser klinisch orientierte Leitfaden liefert einen interdisziplinären Beitrag zur Transition bei neuromuskulären Erkrankungen und gibt konkrete Antworten auf die Fragen: Wie stellen sich die unterschiedliche Manifestationen im Kindes- und im Erwachsenenalter dar? Wie verändert sich die Symptomatik im Verlauf der Krankheit? Was muss der Neurologe wissen, der einen jugendlichen Patienten vom Pädiater übernimmt? Wie sind Befunde richtig einzuordnen?

Das erste Buch, das systematisch und interdisziplinär die Transition bei seltenen Erkrankungen anhand einer Krankheitsgruppe behandelt.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

1. Einleitung

Zusammenfassung

Zu den neuromuskulären Erkrankungen (NME) zählen Erkrankungen der Motorneurone in Medulla oblongata (Bulbärparalyse) und Rückenmark (spinale Muskelatrophien), der peripheren Nerven (Neuritiden, Neuropathien), der Nerv-Muskel-Synapse (Transmissionsstörungen, autoimmun-vermittelte Myasthenia gravis, genetisch determinierte kongenitale myasthene Syndrome) sowie der Herz- und Skelettmuskulatur (Myopathien). NME werden weltweit beobachtet und sie manifestieren sich von der Prä- und Perinatalzeit bis ins Erwachsenenalter. Es handelt sich überwiegend um seltene Erkrankungen, wobei die Prävalenz aller erblichen und erworbenen NME 1:1500 beträgt; für viele Erkrankungen gibt es aber keine Angaben zu Prävalenz und Inzidenz. In diesem Kapitel wird ein erster orientierender Einblick in die Thematik gegeben.

U. Schara, C. Schneider-Gold, B. Schrank, A. Della Marina

2. Leitsymptome neuromuskulärer Erkrankungen

Zusammenfassung

Der Anamnese, über welchen Zeitraum und unter welchen äußeren Bedingungen sich die Symptome neuromuskulärer Erkrankungen entwickelt haben, kommt eine sehr wichtige differentialdiagnostische Bedeutung zu. Dabei liefern sowohl Eigenanamnese als auch Familienanamnese wichtige Informationen. Die zu stellenden Fragen sind dabei je nach Alter unterschiedlich (Kindesalter: intrauterine Entwicklung, Geburtsvorgang etc.; spätere Manifestation: Manifestationsalter, erste Symptomatik, Muskeltonus und -kraft etc.). Sowohl Eigen- als auch Familienanamnese stehen im Fokus dieses Kapitels. Durch die Familienanamnese können Informationen über weitere betroffene Familienmitglieder und die klinische Symptomatik in verschiedenen Altersstufen erfragt werden. Sie gibt Auskunft über Krankheitsverläufe und durch die Stammbaumanalyse (wünschenswert ist ein Stammbaum über mindestens drei Generationen) kann sie Hinweise auf einen zugrunde liegenden Erbgang liefern.

U. Schara, C. Schneider-Gold, B. Schrank, A. Della Marina

3. Klinische Befunde

Zusammenfassung

In der Regel findet man bei Patienten mit einer NME eine muskuläre Hypotonie und Muskelschwäche, wobei dies unspezifische Symptome sind. Die enorm breite und komplexe Differentialdiagnose der NME erfordert eine differenzierte Anamnese und eine ausführliche klinische Befunderhebung, weil an dieser Stelle die Weichen für die weitere Diagnostik gestellt werden. Hierum geht es in diesem Kapitel. Die klinische Untersuchung von Patienten mit möglicher NME ist abgesehen von der Beobachtung funktioneller Defizite, Veränderungen des Muskelreliefs und anderen klinischen Symptomen vor allem bei Erwachsenen auf eine differenzierte Prüfung der Muskelkraft einzelner Muskeln oder Muskelgruppen angelegt, die an eine ausreichende Kooperation gebunden ist. Bei Säuglingen und Kindern sind die genaue Beobachtung und eine eher spielerisch angelegte Testung der Muskelkraft und -funktionen sowie anderer neurologischer Symptome hilfreich.

U. Schara, C. Schneider-Gold, B. Schrank, A. Della Marina

4. Labor

Zusammenfassung

Eine Erhöhung der CK wird meist von einer Erhöhung der muskulären LDH, GOT und GPT begleitet und lässt auf einen Muskelfaseruntergang schließen. Dabei ist die CK-Konzentration proportional zum Schweregrad der aktuellen Schädigung. Insbesondere bei CK-Werten von über 1000 U/l ist von einer Myopathie auszugehen. CK-Werte von über 10.000 U/L sprechen für eine akute Rhabdomyolyse, generalisiert oder fokal (s. u.).

Diese Bewertung der CK-Erhöhung trifft für das Neugeborenen-, Säuglings- und Kindesalter nicht so eindeutig zu. Hier ist es für die Interpretation der CK-Erhöhung die klinische Symptomatik oft wichtiger für das weitere Vorgehen.

U. Schara, C. Schneider-Gold

5. Neurophysiologische Diagnostik

Zusammenfassung

Bei der Elekromyographie wird der zu untersuchende Muskel mit einer konzentrischen Nadelelektrode sondiert. Im kranken Muskel lässt sich in Ruhe pathologische Spontanaktivität in Form von Fibrillationen, positiven scharfen Wellen sowie repetitiven, pseudomyotonen und myotonen Entladungen nachweisen. Die Aktivität bei willkürlicher Innervation wird nach der Amplitude und der Dauer der rekrutierten Einheiten und der Anzahl der Einheiten pro Zeiteinheit – dem sog. Interferenzmuster – beurteilt. Myopathien sind vereinfacht gesagt durch Entladung von überwiegend kurzen niedrigamplitudigen Einheiten – auch bei starker Innervation – und eine raschen Rekrutierung von Einheiten mit einem frühzeitig dichten Interferenzmuster schon bei nur leichter bis mäßiger Kraftentwicklung/-entfaltung gekennzeichnet, chronisch neurogene Prozesse dagegen durch das Fehlen kleiner Einheiten und einer frühen Rekrutierung hochamplitudiger Einheiten >500 μV bei auch nur leichter Innervation. Die Neurographie identifiziert demyelinisierende oder axonale Schädigungen peripherer Nerven, die Serienreizung hilft bei der Diagnose von Enplattenstörungen (Myasthenie).

U. Schara, C. Schneider-Gold, B. Schrank

6. Myosonographie

Zusammenfassung

Die Myosonographie, um die es im folgenden Kapitel gehen soll, ist eine rasche und schmerzlose Untersuchung, die als Screeningverfahren in jedem Lebensalter zur Beurteilung der Muskulatur einzusetzen ist. Sie liefert Informationen zum Befallsmuster, ist gut in der Routine durchzuführen, erlaubt aber keine bzw. nur eine eingeschränkte Artdiagnose und ist abhängig von der Erfahrung des Untersuchers und der Geräteeinstellung. Eine Standardisierung der Methode ist eingeschränkt möglich. Zum Einsatz sollte ein Linearschallkopf mit Frequenzen zwischen 7,5 und 15 MHz kommen, womit eine Eindringtiefe in die Muskulatur von bis zu 8 cm von der Oberfläche zu erreichen ist. Dabei sollte regelmäßig eine standardisierte Auswahl von proximalen und distalen Muskeln an allen Extremitäten sowie bei speziellen Fragestellungen auch die Rumpfmuskulatur untersucht werden. Insgesamt dient die Myosonographie als ein Baustein in der Diagnostik, der zusammen mit den Ergebnissen anderer Untersuchungsverfahren wichtige Informationen für die Differentialdiagnose liefern kann.

U. Schara, C. Schneider-Gold

7. Kernspintomographie der Skelett- und Herzmuskulatur, des zentralen Nervensystems

Zusammenfassung

Die Magnetresonanztomographie (MRT) der Skelettmuskulatur, um die es im folgenden Kapitel gehen soll, ist eine wertvolle diagnostische Zusatzuntersuchung bei der Diagnostik neuromuskulärer Erkrankungen. Die MRT detektiert mit hoher Sensitivität den bei dystrophen oder degenerativen Myopathien regelhaft auftretenden fettigen Umbau von Muskeln einerseits und andererseits die bei entzündlichen Veränderungen oder akuten Rhabdomyolysen vermehrten Flüssigkeitseinlagerungen in das Muskelgewebe. Sie ist wegen der Differenzierbarkeit dieser Gewebsveränderungen aussagekräftiger als die übrigen bildgebenden Verfahren wie z. B. das CT. Sie ermöglicht u. U. eine rasche Zuordnung unklarer Krankheitsbilder und gibt einen Überblick über Intensität und Ausbreitung pathologischer Veränderungen. Im Kindesalter müssen Risiken einer Sedierung oder Narkose immer bei der Indikation abgewogen werden.

B. Schrank

8. Kardiale Diagnostik

Zusammenfassung

Eine Herzbeteiligung, die im vorliegenden Kapitel besprochen wird, ist bei neuromuskulären Erkrankungen häufig, v. a. bei den dystrophen Muskelerkrankungen. Je nach Erkrankung steht die Entwicklung einer Kardiomyopathie oder die Beteiligung des Reizleitungssystems mit Blockbildung und Rhythmusstörungen im Vordergrund. Die klinische Diagnose ist schwierig, da typische Zeichen wie Belastungsintoleranz bei rollstuhlgebundenen Patienten fehlen und schwere Rhythmusstörungen plötzlich auftreten können. Regelhaft kommt es zur Kardiomyopathie bei der Duchenne-Dystrophie, in der Regel erst nach dem Verlust der Gehfähigkeit. Bei der myotonen Dystrophie Typ1 und seltener bei der proximalen myotonen Myopathie stehen dagegen Störungen des Reizleitungssystems im Vordergrund.

B. Schrank

9. Pneumologische Diagnostik

Zusammenfassung

Störungen der Atmung, deren Diagnostik im vorliegenden Kapitel näher betrachtet werden soll, sind nahezu bei allen neuromuskulären Erkrankungen zu beobachten – entweder in Form einer Schwäche der Atemmuskulatur selbst oder in Form obstruktiver Schlafapnoe bei einer Fehlfunktion der Pharynx- und Kehlkopfmuskeln. Letztere kann auch zur Aspiration und damit zur akuten respiratorischen Insuffizienz führen. Bei der Mehrzahl der NME ist die ventilatorische Insuffizienz der wesentliche prognostische Faktor für das Überleben. Da die subjektiven Beeinträchtigungen durch eine ventilatorische Insuffizienz sich besonders bei chronischen Erkrankungen schleichend entwickeln und häufig weder vom Patienten noch vom Primärarzt korrekt zugeordnet werden, kommt einer regelmäßigen Überprüfung der Atemfunktion eine hohe Bedeutung zu.

B. Schrank

10. Muskelbiopsie

Zusammenfassung

Im Rahmen der Diagnostik einer neuromuskulären Erkrankung oder einer systemischen Erkrankung mit Beteiligung der Skelettmuskulatur kann die Muskelbiopsie, die im vorliegenden Kapitel behandelt wird, für die abschließende Diagnose wichtig sein. Sie kann als Nadelbiopsie oder offene Biopsie durchgeführt werden. Häufig wird der M. vastus lateralis an den unteren Extremitäten, seltener der M. deltoideus an den oberen Extremitäten als Biopsieort gewählt; dies ist aber grundsätzlich nach klinischen Aspekten (Verteilung der Muskelschwäche, Hyper- oder Atrophie der Muskulatur) zu entscheiden. Der ausgewählte Muskel sollte deutlich, aber nicht zu schwer betroffen sein, um eine möglichst sichere Aussage zu erzielen (bei zu gering betroffenem Muskel besteht evtl. kaum eine Pathologie, bei zu stark betroffenem Muskel ein sog. Endstadium mit überwiegend fettigen Anteilen und Bindegewebe im Umbau möglich).

U. Schara

11. Genetik

Zusammenfassung

Bei vielen der NME ist heute eine abschließende Diagnosesicherung durch genetische Analysen in entsprechenden Genen möglich, wenngleich dies noch nicht für alle gilt. Bei einigen Erkrankungen, z. B. bei der myotonen Dystrophie Steinert (DM1), der Fazioscapulohumeralen Muskeldystrophie (FSHD) oder der autosomal-rezessiven proximalen spinalen Muskelatrophie (SMA), sind die Ergebnisse genetischer Analysen spezifischer und der Goldstandard für die Diagnosesicherung. Es gibt auch die Situation, bei der eine Erkrankung klinisch und muskelbioptisch belegt, aber genetisch nicht 100%ig zuzuordnen ist. Für diese Konstellation sind die kongenitalen Strukturmyopathien, die alpha-Dystroglykanopathien oder die kongenitalen myasthenen Syndrome gute Beispiele. Sie sind genetisch heterogen und selbst bei Untersuchung sämtlicher für die Erkrankungen aktuell bekannten kausalen Gene nicht 100%ig aufzuklären. In solchen Fällen ist die Diagnose durch Daten aus Anamnese, klinischer Untersuchung, Bildgebung sowie der Muskelbiopsie zu stellen.

U. Schara

12. Autosomal-rezessive proximale spinale Muskelatrophien

Zusammenfassung

Die proximale spinale Muskelatrophie (SMA) ist eine genetisch determinierte Erkrankung mit autosomal-rezessivem Erbgang und Manifestation von der Neugeborenenphase bis in das Erwachsenenalter. Sie ist charakterisiert durch eine progressive Denervation der Skelettmuskulatur, im Wesentlichen verursacht durch den Verlust der alpha-Motoneurone im Vorderhorn des Rückenmarks. Die resultierende klinische Symptomatik ist gekennzeichnet durch eine Hypotonie, eine meist proximale symmetrische Muskelschwäche und Muskelatrophie sowie Areflexie. Neben Ätiologie, Pathogenese, Klinik und Therapie umfasst das Kapitel auch die Darstellung der Subformen, wie der autosomal-rezessiven spinalen Muskelatrophien Typ I, II und III, sowie Fallbeispiele aus der Praxis.

U. Schara, B. Schrank

13. Hereditäre Neuropathien

Zusammenfassung

Die erblichen Neuropathien beinhalten die hereditär motorisch-sensorischen Neuropathien (HMSN), auch Charcot-Marie-Tooth Erkrankungen genannt (CMT), die hereditäre Neuropathie mit Druckparesen (HNPP), die hereditäre motorische Neuropathie (HMN) und die hereditäre sensorische und autonome Neuropathie (HSAN). In diesem Kapitel soll auf die Gruppe der CMT-Erkrankungen näher eingegangen werden; hierbei handelt es sich um die häufigsten Erkrankungen innerhalb der hereditären Neuropathien mit einer Prävalenz von 1:2500. Sie manifestieren sich überwiegend in den ersten zwei Lebensdekaden und sind typischerweise durch Gangstörung, eingeschränkte Belastbarkeit, distal betonte Sensibilitätsstörungen und Verlust motorischer Fähigkeiten, distal betonte Muskelatrophie und Fußdeformitäten sowie Hypo- bis Areflexie gekennzeichnet.

U. Schara, B. Schrank

14. Myasthenia gravis

Zusammenfassung

Die autoimmune Myasthenia gravis, um die es im vorliegenden Kapitel geht, ist eine behandelbare Autoimmunerkrankungen mit Nachweis von Auto-Antikörpern gegen postsynaptische Acetylcholinrezeptoren (bei 80% der Patienten mit generalisierter Myasthenie am häufigsten), muskuläre Tyrosinkinase (MuSK) oder low density lipoprotein receptor related protein 4 (LRP4), die auf verschiedene Weise die neuromuskuläre Übertragung beeinträchtigen können. Das klinische Bild der Erkrankung variiert – insbesondere zu Beginn der Erkrankung können die Beschwerden unspezifisch sein. Aus diesem Grund sind Fehldiagnosen nicht selten. Bei etwa 10% der Patienten manifestiert sich die Erkrankung bereits im Kindesalter.

A. Della Marina, U. Schara, C. Schneider-Gold

15. Kongenitale myasthene Syndrome

Zusammenfassung

Im Gegensatz zu der Antikörper vermittelten autoimmunen juvenilen Myasthenia gravis (JMG), handelt sich bei den in diesem Kapitel behandelten kongenitalen myasthenen Syndromen (CMS) um eine genetisch bedingte und klinisch heterogene Gruppe von Erkrankungen, die als Folge eine Störung in der Struktur und der Funktion der neuromuskulären Endplatte haben. Abhängig von der Lokalisation des genetisch determinierten Defektes werden präsynaptische Störungen am Nervenende, Störungen der muskulären Basallamina–assoziierten Acetylcholinesterase (AChE) und postsynaptische Störungen der Muskelmembranproteine unterschieden – diese führen zu einer abnormen muskulären Ermüdung und Schwäche sowie zu einer Verschlechterung der klinischen Symptome nach körperlicher Belastung.

A. Della Marina, U. Schara, C. Schneider-Gold

16. Metabolische Myopathien

Zusammenfassung

Defekte des zellulären Energiestoffwechsels sind die Ursache metabolischer Myopathien, um die es im vorliegenden Kapitel gehen soll. Die klinische Präsentation umfasst episodisch auftretende Beschwerden wie leichte Myalgien und Belastungsintoleranz mit CK-Erhöhung bis hin zu schweren lebensgefährlichen Rhabdomyolysen mit Myoglobinurie und Nierenversagen, aber auch persistierende, meist proximale Paresen und z. T. schon im Kindesalter schwer verlaufenden Multisystemerkrankungen. Eine anamnestisch berichtete Myoglobinurie (Rot- oder Braunverfärbung des Urins nach körperlicher Anstrengung) ist immer ein sehr starker, wenn auch nicht pathognomonischer Hinweis auf eine metabolische Muskelerkrankung. Myoglobinurische Episoden können bei Gykogenose und Störungen des Fettsäureabbaus auftreten.

B. Schrank

17. Dermatomyositis

Zusammenfassung

Die Dermatomyositis (DM), die im vorliegenden Kapitel besprochen wird, gehört neben der Polymyositis (PM), der sporadischen Einschlußkörpermyositis (sIBM) und der immunvermittelten nekrotisierenden Myopathie (IMNM) zu der Gruppe der immunvermittelten inflammatorischen Myopathien. DM und PM können sich von der frühen Kindheit bis ins hohe Erwachsenenalter manifestieren, wobei im Kindes- und Jugendalter häufiger die juvenile Dermatomyositis (JDM) vorkommt. Die jDM ist zwar die häufigste immunvermittelte Myopathie im Kindes- und Jugendalter mit Manifestation vor dem 18. Geburtstag, aber insgesamt ein sehr seltenes Krankheitsbild mit einer jährlichen Inzidenz von 3-4:1 000 000.

U. Schara, B. Schrank

18. Chronische inflammatorische demyelinisierende Polyneuritis (CIDP)

Zusammenfassung

Zu den chronisch verlaufenden Immunneuropathien im Erwachsenenalter zählen die chronische inflammatorische demyelinisierende Polyneuritis (CIDP) einschließlich der paraproteinämischen Polyneuropathie, die multifokale motorische Neuropathie mit Leitungsblöcken (MMN) und die multifokale sensible und motorische Neuropathie mit Leitungsblöcken (Lewis-Sumner-Syndrom/MADSAM). Im Kindes- und Jugendalter kommt vor allem die CIDP vor, ist aber im Vergleich zum Erwachsenenalter seltener. Bei der CIDP, die in diesem Kapitel besprochen wird, handelt es sich um eine gegen Myelinscheiden und ihre membranständigen Proteine und Ganglioside gerichtete, entzündliche, immunologisch bedingte Reaktion, die durch autoreaktive T-Zellen, die die Blutnervenschranke durchdrungen haben, vermittelt wird.

U. Schara, C. Schneider-Gold

19. X-chromosomal rezessive Muskeldystrophien vom Typ Duchenne und Typ Becker und der Konduktorinnenstatus

Zusammenfassung

Bei den X-chromosomal rezessiven Dystrophinopathien, die Gegenstand des vorliegenden Kapitels sind, handelt es sich um zwei allelische Erkrankungen bedingt durch Fehlen oder Reduktion des Muskelproteins Dystrophin verursacht durch Mutationen im Dystrophin-Gen. Sie kommen weltweit vor, gehören zu den seltenen Erkrankungen und betreffen i. d. R. Jungen bzw. Männer. Die schwerer verlaufende Muskeldystrophie vom Typ Duchenne (DMD) ist die häufigste vererbte Muskelerkrankung mit einer Prävalenz von 1:5000. Bei den Jungen ist Dystrophin deutlich reduziert (< 5%) oder fehlend; sie ist gekennzeichnet durch einen Beginn vor dem 5. Lebensjahr mit unterschiedlich ausgeprägter motorischer Retardierung, häufigen Stürzen und Belastungseinschränkungen sowie häufig schon früh sichtbaren „kräftigen Waden“ durch eine Pseudohypertrophie der Muskulatur.

U. Schara

20. Myotone Dystrophie Typ 1 (DM1/Curschmann-Steinert-Erkrankung)

Zusammenfassung

Die myotonen Dystrophien Typ 1 (DM 1) und Typ 2 (DM 2) sind zusammengefasst die häufigsten Muskelerkrankung des Erwachsenenalters in Europa (Prävalenz ca. 5.5 – 8 /100000). Bei der DM 1 und DM 2, um die es in diesem Kapitel geht, handelt es sich um autosomal-dominant vererbte multisystemische Erkrankungen, deren Hauptsymptome eine distal betonte Muskelschwäche, Myotonie und Katarakt sind. Der myotonen Dystrophie Typ 1 liegt eine CTG-Repeat-Expansion auf Chromosom 19q13.3 am nichttranslatierten 3’-Ende des Gens für die Dystrophia-myotonica-Proteinkinase (DMPK) zugrunde.

U. Schara, C. Schneider-Gold

21. Myotone Dystrophie Typ 2 (DM 2/PROMM)

Zusammenfassung

Bei der Myotonen Dystrophie Typ 2 (DM 2), die in diesem Kapitel beschrieben wird, handelt es sich wie bei der Myotonen Dystrophie Typ 1 (DM1) um eine multisystemische Erkrankung, deren Hauptmanifestation jedoch neben Myotonie und Katarakt eine proximale Muskelschwäche ist. Myalgien sind häufig und typisch. Aufgrund der proximalen Muskelschwäche wird das Krankheitsbild auch als proximale myotone Myopathie (PROMM) bezeichnet. Die Pathophysiologie ist bei beiden Typologien die gleiche.

C. Schneider-Gold

22. Nicht-dystrophe Myotonien

Zusammenfassung

Von den dystrophen Myotonien (DM 1 und DM 2) sind die reinen, nicht-dystrophen Myotonien abzugrenzen, die in diesem Kapitel zusammengefasst sind. Es handelt sich um seltene hereditäre Erkrankungen des muskulären Chlorid- oder Natriumkanals. Eine ältere Bezeichnung lautet Myotonia congenita (MC). Die nicht-dystrophen Myotonien sind klinisch durch eine Störung der Erschlaffung des Muskels (Myotonie) oder der Muskelkontraktion mit daraus resultierender transienter Schwäche gekennzeichnet.

C. Schneider-Gold, U. Schara, A. Della Marina

23. Fazioskapulohumerale Muskeldystrophie (FSHD)

Zusammenfassung

Im Erwachsenenalter manifestiert sie sich die FSHD1/FSHD2, um die es im vorliegenden Kapitel geht, i. d. R. mit einer Muskelschwäche im Bereich der Schultergürtel-, Oberarm-, Gesichts- und Halsmuskulatur und der distaler Extremitätenmuskeln, insbesondere der Fingerstrecker und Fußheber. Die Muskelschwäche ist häufig asymmetrisch ausgeprägt. Ursächlich für die FSHD1 ist eine autosomal-dominant vererbte Deletion auf Chromosom 4q35, wo das EcoRI-Fragment, ein Makrosatellit D4Z4 Repeat, auf weniger als 35 kB verkürzt ist. In diesem Kapitel werden die wichtigsten Aspekte zur Klinik, Diagnostik und Therapie sowohl der klassischen als auch der kongenitalen Form aufgezeigt.

U. Schara, C. Schneider-Gold

24. Kongenitale Muskeldystrophie mit Merosindefizienz (MDC 1A) und partieller Merosindefizienz (MDC 1B)

Zusammenfassung

Die alpha2-Lamininopathie (sog. Merosin-negative CMD, MDC 1A), deren Klinik und Therapie im vorliegenden Kapitel beschrieben werden, ist mit ca. 30–40% aller CMDs in der kaukasischen Bevölkerung die häufigste Form der kongenitalen Muskeldystrophien. Der Beginn kann schon pränatal sein; die Mütter berichten von verminderten fetalen Bewegungen. Postnatal fallen Muskelschwäche und erniedrigter Muskeltonus auf; die Kinder können unterschiedlich stark ausgeprägte respiratorische Probleme haben, in der Regel nicht so im Vordergrund stehend wie bei der kongenitalen Form der DM 1. Neben der MDC 1A wird auch die MDC 1B in diesem Kapitel beschrieben.

U. Schara

25. Kongenitale Muskeldystrophie Typ 1 C (MDC 1C) und Gliedergürtel-Muskeldystrophie 21 (LGMD2I)

Zusammenfassung

Die kongenitale Muskeldystrophie 1C (MDC 1C) und die Gliedergürtel-Muskeldystrophie LGMD 2I sind allelische Erkrankungen, die durch die Mutationen im Fukutin-related Protein-Gen (FKRP) bedingt sind. Die Mutationen im FKRP-Gen verursachen in der Gruppe der Dystroglykanopathien eine Störung in der Glykolisierung des α-Dystroglykans.

In Großbritannien, Deutschland und Skandinavien ist die FKRP-Mutation C826A die am häufigsten diagnostizierte in der Gruppe der Gliedergürtel-Muskeldystrophien. In Norwegen zeigt sich eine Prävalenz der LGMD2I von 1/54 000 und eine Häufigkeit der heterozygoten Trägerschaft von 1/116. Der Erbgang ist autosomal-rezessiv.

A. Della Marina, U. Schara, B. Schrank

26. Multidisziplinäre Betreuung bei neuromuskulären Erkrankungen

Zusammenfassung

Die adäquate Betreuung und Versorgung von Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen, um die es im vorliegenden Kapitel gehen soll, sollte in einem multidisziplinären Team in einem entsprechenden Zentrum mit Expertise erfolgen, auf die Bedürfnisse der Betroffenen abgestimmt sein und Platz für flexible Lösungen lassen. Interdisziplinarität, ständiger Informationsaustausch und Anpassung des Therapieregimes im Einzelfall sind dabei wesentlich. Bewährt haben sich regelmäßige Vorstellungen in einem für die Erkrankung spezialisierten Zentrum. Idealerweise können alle Fachdisziplinen dort konsultiert und die Termine entsprechend abgestimmt werden.

U. Schara, C. Schneider-Gold, B. Schrank, A. Della Marina

27. Rehabilitation und Hilfsmittelversorgung

Zusammenfassung

Art und Häufigkeit der notwendigen und sinnvollen Therapien sollten sich vor allem an anerkannten und evidenzbasierten Modellen orientieren, ein „Zuviel“ an Therapien sollte im Hinblick auf Therapiemüdigkeit und Überforderung der sozialen und familiären Situation vermieden werden. Im Wesentlichen kommen Physiotherapie, Ergotherapie, Atemtherapie und Logopädie zum Einsatz. Ein Team aus Neuropädiatern / Neurologen, Therapeuten und erfahrenen Orthopäden, ggf. auch zusammen mit Mitarbeitern eines Hilfsmittelunternehmens/ eines Sanitätshauses, sollte zudem die Hilfsmittelversorgung durchführen.

U. Schara, C. Schneider-Gold

28. Weitere Therapieoptionen

Zusammenfassung

Während die letzten 3 Jahrzehnte durch einen rasanten Fortschritt bei der Aufklärung molekulargenetischer Ursachen hereditärer neuromuskulärer Erkrankungen gekennzeichnet waren, bleiben daraus erwachsene kausaltherapeutische Ansätze bislang weitgehend auf die Behandlung von Tiermodellen begrenzt, eine Translation solcher Ergebnisse auf die klinische Versorgungsebene hat sich als schwierig erwiesen. Bisher gibt es noch keine Möglichkeit, die in der Mehrzahl der hereditären NME zunehmende Behinderung zu stoppen oder eine bereits bestehende Behinderung zu korrigieren. Deshalb bleibt die symptomatische Therapie das wesentliche und alltagsrelevanteste Element der Behandlung von Patienten mit chronischen NME.

B. Schrank

29. Transition

Zusammenfassung

Obwohl eine kausale Therapie für die Mehrzahl der neuromuskulären Erkrankungen nicht zur Verfügung steht, sind Lebenserwartung und Lebensqualität durch eine optimierte multidisziplinäre Therapie deutlich gebessert. Hier sind die Behandlung des neuromuskulären Atemversagens, die kardioprotektive Therapie und die orthopädischen Interventionen wesentliche Aspekte. Diese führen dazu, dass 1. Betroffene heute das Erwachsenenalter erreichen, die früher im Kindes- und Jugendalter schon verstorben wären (z. B. kongenitale Muskeldystrophien, DMD) und dass 2. Betroffene heute besser älter werden (z. B. BMD, Gliedergürtel-Muskeldystrophien).

U. Schara, C. Schneider-Gold, B. Schrank, A. Della Marina