Das akute Kompartmentsyndrom der Extremitäten ist ein chirurgischer Notfall, dessen schnelle Diagnose und sofortige operative Therapie essenziell für das Outcome sind. Ursächlich ist ein Anstieg des Gewebedruckes innerhalb einer durch Faszien eingeschlossenen Muskelloge und eine daraus resultierende Mikroperfusionsstörung. Diese kann potenziell desaströse Folgen, wie den Verlust der Extremität durch großflächige Nekrosen oder eine vitale Bedrohung durch infektiöse Komplikationen, haben. Obwohl meist traumatisch bedingt, kann auch eine Vielzahl anderer Ursachen zur Entstehung eines Kompartmentsyndroms führen, sodass eine Grundkenntnis dieses Zustandsbildes nicht nur für Unfallchirurgen von großer Wichtigkeit ist. Dies gilt vor allem, weil eine zeitige Therapie eine schnelle Diagnose- und Indikationsstellung erfordert. Im folgenden Artikel wird ein Überblick über die zugrunde liegende Pathophysiologie, die Ursachen, die Symptome sowie die Therapie des akuten Kompartmentsyndroms dargestellt.
Hinweise
Wissenschaftliche Leitung
M. Betzler, Essen
H.-J. Oestern, Celle
P. M. Vogt, Hannover
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Lernziele
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kennen Sie die Pathophysiologie, die Ätiologie und die Epidemiologie des akuten Kompartmentsyndroms der Extremitäten,
erkennen Sie die klinischen Zeichen eines akuten Kompartmentsyndroms und kennen mögliche diagnostische Hilfsmittel,
können Sie die Indikation zur Dermatofasziotomie stellen und kennen deren Durchführung und Nachbehandlung.
Hintergrund
Die Erstbeschreibung des Kompartmentsyndroms bzw. der daraus resultierenden ischämischen Kontrakturen erfolgte bereits 1881 durch den deutschen Chirurgen Richard von Volkmann [1]. 1958 bis 1966 wurde dieses Krankheitsbild durch Ellis und Seddon insbesondere im Zusammenhang mit Unterschenkelfrakturen beschrieben und die zeitige operative Faszienspaltung als Therapie propagiert [2, 3]. Seitdem sind weitere wichtige Arbeiten zu dem Krankheitsbild erschienen, so unter anderem auch 1975 eine Arbeit von Matsen, die den Begriff Kompartmentsyndrom prägte und als einen „Zustand, in dem Zirkulation und Funktion in einem anatomischen geschlossenen Raum durch einen Anstieg des inneren Gewebedruckes eingeschränkt werden“ definierte [4].
Pathophysiologie
Als Kompartiment bzw. Muskelloge bezeichnet man einen von starrer Faszie umgebenen vordefinierten anatomischen Raum.
Beim Erwachsenen beträgt der Gewebedruck innerhalb einer Muskelloge etwa 0–4 mm Hg in Ruhe und bis zu 8–10 mm Hg während Belastung [5]. Wenn sich das Volumen innerhalb einer Muskelloge erhöht (z. B. durch eine traumatisches Ödem) oder die Loge eingeengt wird, steigt mit dem Gewebedruck auch der postkapillare Venendruck und die lokale Mikrozirkulation wird eingeschränkt [6].
Steigt der Druck über einen gewissen Schwellenwert, so führt die verminderte Gewebeperfusion zur ischämischen Zellschädigung: Diese entsteht durch eine Kombination aus Hypoxie, oxidativem Stress und intrazellulärem Ödem [7]. Die resultierende osmotische Dysbalance verstärkt das intrazelluläre Odem und führt zur schließlich zur Nekrose. Dies wiederum führt zur lokalen Freisetzung von Entzündungsmediatoren, die abermals das interstitielle Ödem verstärken und den Kompartmentdruck erhöhen [8].
Das Ergebnis ist ein Teufelskreis aus sich gegenseitig intensivierenden Prozessen, die innerhalb kürzester Zeit zum permanenten Funktionsverlust eskalieren können (Abb. 1):
Abb. 1
Der Teufelskreis des akuten Kompartmentsyndroms
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Hierbei ist der zeitliche Verlauf abhängig von dem Gewebetyp: Während Nervenzellen nach 60 min mit einer Nervenleitungsstörung reagieren und bereits nach 4 h irreversibel geschädigt sein können, tolerieren Muskelzellen eine Ischämie bis zu 3–4 h ohne bleibende Schäden [9]. Nach einer Ischämiezeit von 6–12 h ist mit großer Wahrscheinlichkeit mit dauerhaften lokalen Komplikationen wie großflächigen Nekrosen, Infektionen und ischämischen Muskelkontrakturen zu rechnen [10, 11]. Neben solchen lokalen Komplikationen gilt es allerdings auch, potenziell tödliche, systemische Folgen zu bedenken: Hierzu zählen vor allem die akute Nierenschädigung als Folge der Rhabdomyolyse, das Ischämie-Reperfusions-Syndrom durch Elektroytentgleisungen, das „systemic inflammatory response syndrome“ durch übermäßige Zytokinfreisetzung und septische Komplikationen einer lokalen Infektion.
Ursachen
Dem akuten Kompartmentsyndrom an den Extremitäten liegen zumeist stumpfe Traumata mit Frakturen zugrunde [12]. In bis zu 30 % der Fälle wird allerdings auch ein Kompartmentsyndrom ohne das Vorliegen einer Fraktur beschrieben [12]: Hierbei werden neben ausgedehnten Weichteilverletzungen ohne Knochenbruch auch (zirkuläre) thermische Schädigungen und Stromverletzungen, temporäre vaskuläre Okklusionen oder Gefäßverletzungen, raumfordernde Prozesse wie Blutungen [13] oder Tumoren und iatrogene Ursachen wie zu enge Gipse/Verbände oder Lagerungsschäden beschrieben [14]. Weitere Ursachen können Überanstrengung, nephrotisches Syndrom oder bakterielle Infektionen sein [15]. Eine Übersicht über mögliche Ursachen wird in Tab. 1 dargestellt.
Tab. 1
Mögliche Ursachen für ein Kompartmentsyndrom
Traumatisch
Iatrogen
Sonstige
Volumenzunahme innerhalb des Kompartments
Frakturen (geschlossen/offen)
Ausgedehntes Weichteiltrauma (Gefäßverletzungen)
Einblutung, Ödem
Fehlinfusionen
Reperfusion nach vaskulärer Okklusion
Atraumatische Blutungen
Tumoren
Überanstrengung
Nephrotisches Syndrom
Schlangenbiss
Infektionen
Volumenabnahme des Kompartments
Thermische Schäden/Stromverletzung
Einengende Gipse/Verbände
Chirurgischer Faszienverschluss
Extensionsbehandlung
Lagerungsschäden
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Epidemiologie
Die Inzidenz des akuten Kompartmentsyndroms der Extremitäten wurde durch McQueen in einer wichtigen Studie mit 7,3/100.000 bei männlichen und mit 0,7/100.000 bei weiblichen Erwachsenen beschrieben. Zudem wurde gezeigt, dass die Inzidenz besonders hoch (3- bis 30-fach höher) für Patienten unter 35 Jahren ist [12]. Dieselbe Studie beschreibt die Tibiaschaftfraktur mit 36 % der Fälle als häufigste Ursache. Hiervon waren 83 % der Frakturen geschlossen [12]. Ebenfalls häufig mit Kompartmentsyndrom assoziiert sind Frakturen des Vorderdarms, insbesondere Schaftfrakturen [12]. Neben der Lokalisation wird auch der Unfallmechanismus (Hochrasanztrauma) als Risikofaktor für das akute Kompartmentsyndrom beschrieben [16, 17]. Hierbei ist dann ebenfalls der Fuß als eine häufig betroffene Region zu nennen, insbesondere nach Luxationsverletzungen [18, 19].
Merke
Studienlage: Die o. g. Inzidenzen sind mit einem gewissen Vorbehalt zu betrachten, da sie relativ alt sind und es nur wenige aktuelle epidemiologische oder Registerstudien gibt. Daten aus aktuelleren Studien über isolierte Körperregionen scheinen aber bezüglich Alter und Geschlecht übereinzustimmen [17].
Merke
Risikopatient: Am häufigsten betroffen sind junge Männer mit Frakturen von Tibiaschaft und Vorderarm [12]. Das Risiko und auch die Komplikationsrate ist bei Hochrasanztraumata am höchsten [20].
Cave
Offene Fraktur: Eine offene Fraktur macht ein Kompartmentsyndrom zwar weniger wahrscheinlich, aber schließt es nicht aus [21].
Diagnostik
Die Diagnosestellung des akuten Kompartmentsyndroms beim bewusstseinsklaren Patienten sollte sich vorwiegend auf die klinische Untersuchung stützen [22]. Hierbei ist ein unverhältnismäßiger therapieresistenter Schmerz als das wichtigste Symptom zu werten:
„pain out of proportion“ (unverhältnismäßiger Schmerzen),
„pain with passive stretch“ (Schmerzen bei passiver Dehnung)
„pallor“ (Blässe),
„paresthesia“ (Missempfindung),
„paralysis“ (motorische Schwäche der Kennmuskeln),
„poikilothermia“ (Kältegefühl).
Cave
Pulslosigkeit: Pulslosigkeit ist kein erforderliches Kriterium für das akute Kompartmentsyndrom: Auch Kompartmentdrücke weit unterhalb der Systole reichen aus, um die Gewebeperfusion vollständig zu unterbinden.
Bei Patienten mit einer eingeschränkten Fähigkeit sich mitzuteilen oder einem gestörten Schmerzempfinden ist die klinische Untersuchung allerdings deutlich erschwert. Dies gilt z. B. für Kleinkinder oder alkoholisierte Patienten sowie für Patienten mit schweren Begleitverletzungen, Neuropathien, Plegien oder Patienten nach Regionalanästhesie. Noch schwieriger kann die Diagnosestellung bei sedierten Patienten auf der Intensivstation sein. Hier gilt es auch, auf indirekte Schmerzzeichen wie z. B. einen Anstieg des Pulses, des Blutdrucks oder des Sedationsbedarfes zu achten.
Logendruckmessung
Gelingt es anhand der klinischen Untersuchung nicht, eine eindeutige Diagnose zu stellen, sollte eine diagnostische Logendruckmessung in Betracht gezogen werden.
Laborparameter
Für die Diagnose des akuten Kompartmentsyndrom gibt es keine spezifischen Laborparameter. Muskelmarker wie Kreatinkinase und Myoglobin sollten aufgrund ihrer fehlenden Spezifität nicht isoliert betrachtet werden [8].
Cave
Diagnostik: Unterstützende Diagnostika können zwar bei unklarer klinischer Untersuchung zur Entscheidungsfindung beitragen, sollten aber unter keinen Umständen bei eindeutiger Diagnose verwendet werden, da hierdurch ein Zeitverlust bis zur operativen Therapie riskiert wird.
Drohendes Kompartmentsyndrom
Bei einem Patienten mit suggestiver, aber noch nicht eindeutiger Klinik und passendem Unfallmechanismus muss bedacht werden, dass die Entwicklung eines Kompartmentsyndroms ein schneller und dynamischer Prozess ist. Hier gilt es, einen weiteren Druckanstieg innerhalb der Muskellogen zu vermindern, indem einengende Gipse oder Verbände umgehend entfernt werden und die Extremität auf Herzniveau gelagert wird.
Gleichzeitig ist es ratsam, das Operationsteam und die Anästhesie über das drohende Kompartmentsyndrom zu informieren und die nötige Infrastruktur für einen Notfalleingriff sicherzustellen. Regelmäßige Reevaluationen sind unumgänglich!
Merke
Lagerung: Beim Anheben über das Herzniveau kann die Perfusion verringert werden, die Lagerung unter Herzniveau kann den venösen Rückfluss vermindern und so den Druck weiter steigern.
Cave
Kunstfehler: Ein verpasstes Kompartmentsyndrom gilt als Kunstfehler.
Merke
Medikamentöse Therapie: Für das drohende Kompartmentsyndrom wird ein vorteilhafter Effekt von Antikoagulanzien oder Steroide beschrieben. Bei einem manifesten Kompartmentsyndrom kann die Gewebeperfusion nur durch die operative Therapie wieder sichergestellt werden.
Therapie
Das einzige operative Verfahren zur Therapie des akuten Kompartmentsyndrom ist die Dermatofasziotomie [23]. Die Indikation ist anhand der klinischen Untersuchung sowie der unterstützenden apparativen Diagnostik zu stellen. Weitere Kriterien, die beachtet werden sollten, sind das Verletzungsmuster (Hochrasanztraumata mit ausgedehnter Weichteilverletzung oder längerer Ischämiezeit z. B. bei Gefäßverletzungen). Beim Polytrauma mit Begleitverletzungen und hämodynamischer Instabilität sollte die Indikation großzügiger gestellt werden.
Durchführung der Dermatofasziotomie
Ziel der Dermatofasziotomie ist es, sämtliche Kompartimente der betroffenen Extremität vollständig longitudinal zu spalten. Hierfür sollten großzügige erweiterbare Längsinzisionen der Haut gewählt werden, die eine ausreichende Exposition der darunterliegenden Muskellogen bieten. Die grundlegenden Prinzipien der Chirurgie, insbesondere bezüglich der minimalen Abstände zwischen Inzisionen, sollten dabei unbedingt eingehalten werden. Aus diesem Grund ist es zu empfehlen, die Schnittführung über den intermuskulären Septen zu wählen, um das Spalten mehrerer Kompartimente über einen Zugang zu ermöglichen. Zur Vorbeugung infektiöser Komplikationen ist es essenziell, die Vitalität der Muskulatur zu überprüfen und nekrotisches Gewebe zu débridieren. Sowohl die Faszien als auch die Haut müssen offen belassen werden, um eine erneute Kompression der Kompartimente zu vermeiden. Da die Wunden steril bedeckt und die Wundränder vor Retraktion geschützt werden müssen, eignen sich zum temporären Wundverschluss die Versiegelung mittels Vakuumverband oder die Kombination aus Dermatotraktion mit sterilen Verbänden. Ein „second look“ mit einer Reevaluation der Muskulatur und einem (partiellen) Wundverschluss sollte innerhalb von 48 h durchgeführt werden. Hierbei ist es wichtig zu beachten, dass die Faszien nicht mehr sekundär verschlossen werden.
Merke
Begleitende Frakturen: Durch das Eröffnen der Muskellogen werden insbesondere Schaftfrakturen der langen Röhrenknochen weiter destabilisiert und sollten dementsprechend unbedingt operativ gesichert werden. Temporäre Stabilisation mit einem externen Fixateur oder intramedullärer Nagelung sind hierbei der Plattenosteosynthese aufgrund der Weichteilproblematik und dem Infektionsrisiko vorzuziehen. Bei gelenknahen Frakturen, die im weiteren Verlauf eine Plattenosteosynthese benötigen, ist es wichtig, die Schnittführung der Dermatofasziotomie entsprechend zu planen. Bei der definitiven Versorgung lassen sich die Schnitte dann zum optimalen Zugang erweitern.
Für die Durchführung einer Dermatofasziotomie bedarf es einer präzisen Kenntnis der Muskellogen und deren räumlichen Lagebeziehungen zueinander sowie zu den neurovaskulären Strukturen. Wir stellen hier eine geläufige Herangehensweise am Unterschenkel als Beispiel dar:
Um alle 4 Kompartimente des Unterschenkels ausreichend darstellen und eröffnen zu können ist ein bilateraler Zugang eine gute Möglichkeit (Abb. 2; [24]). Die medialseitige Inzision ist ca. 2 cm unterhalb der Tibiahinterkante zu wählen. Hierbei gilt es, insbesondere den N. saphenus und die V. saphena magna zu schonen. Nach Spalten der oberflächlichen Faszie stellen sich die oberflächlichen Flexoren dar (Abb. 3a), welche Stumpf von der Tibia abgelöst werden können, um die tiefen Flexoren darzustellen, welche so ebenfalls eröffnet werden können (Abb. 3b).
Abb. 2
Schematische Darstellung der Schnittführung am a lateralen und b medialen Unterschenkel. (Aus [24])
Abb. 3
Medialseitiger Zugang zur oberflächlichen (a) und tiefen Flexorenloge (b)
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Lateralseitig sollte ca. 2 cm ventral der Fibula inzidiert werden. Danach wird das Subkutangewebe bis zur Faszie präpariert und das Septum intermusculare dargestellt (Abb. 4a). Hierbei ist der N. peroneus superficialis zu schonen, welcher die Faszie distal durchtritt. Das anteriore und das laterale Kompartiment können nun problemlos gespalten werden (Abb. 4b).
Abb. 4
Lateralseitiger Zugang (a) zum anterioren und lateralen Kompartiment mit Darstellung des N. peroneus superficialis (b)
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Der Vollständigkeit halber ist in den Abb. 5 und 6a, b noch eine schematische Darstellung der Zugangswege für die Kompartmentspaltung an Fuß sowie Ober- und Unterarm abgebildet [25, 26].
Abb. 5
Schematisch Darstellung des dorsalen sowie des medialen Zugangs zu den Fußkompartimenten. (Aus [25])
Abb. 6
Schematische Darstellung der Zugänge zu Ober (a)- und Unterarm (b)
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Cave
Kontraindikation zur operativen Therapie: Ein akutes Kompartmentsyndrom, welches für länger als 24 h nicht gespalten wurde, sollte aufgrund des schlechten funktionellen Outcomes und des hohen Infektionsrisikos des bereits nekrotischen Gewebes nicht mehr gespalten werden. In diesem Fall sollten die Kompartimente verschlossen bleiben.
Cave
Kompartmentsyndrom beim Kind: Das akute Kompartmentsyndrom beim Kind ist häufig und insbesondere beim Kleinkind erschwert zu diagnostizieren [27]. Bei einem passenden Unfallmechanismus und Verletzungsmuster sollte unbedingt daran gedacht und im Zweifelsfall eine erweiternde Diagnostik eingeleitet werden.
Fazit für die Praxis
Die notfallmäßige Dermatofasziotomie ist die einzige Behandlungsmöglichkeit beim akuten Kompartmentsyndrom der Extremität.
Die Diagnose und Operationsindikation sollten schnellstmöglich gestellt werden, um potenziell tödliche Komplikationen zu vermeiden.
Die häufigste Inzidenz liegt bei jungen, männlichen Patienten mit Hochrasanztraumata vor.
Die am häufigsten betroffene Extremität ist der Unterschenkel, gefolgt von Vorderarm und Fuß.
Beim bewusstseinsklaren Patienten sollte die Diagnose anhand der klinischen Untersuchung gestellt werden (das wichtigste Symptom ist hierbei unverhältnismäßig starker und analgetikaresistenter Schmerz).
Eine Logendruckmessung kann bei uneindeutiger klinischer Untersuchung die Diagnosestellung unterstützen.
Bei einem drohenden Kompartmentsyndrom sollte die Extremität auf Herzniveau gelagert und regelmäßig reevaluiert werden. Einengende Gipse und elastische, schnürende Verbände müssen umgehend entfernt werden.
Bei der Dermatofasziotomie sollten lange, erweiterbare Schnitte vorgenommen und alle Kompartimente gespalten werden.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.
Autoren
Y. Kalbas: A. Finanzielle Interessen: Y. Kalbas gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Assistenzarzt, Klinik für Traumatologie, UniversitätsSpital Zürich. Y. Kumabe: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: The Uehara Memorial Foundation Post Doctoral Fellowship, The Nakatomi Foundation Research Grant. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Research Fellow, Klinik für Traumatologie, UniversitätsSpital Zürich. R.M. Sellei: A. Finanzielle Interessen: Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger o. Ä.: Fa. Compremium/Schweiz (Berater). – B. Nichtfinanzielle Interessen: Chefarzt der Klinik CH II im Sana Klinikum Offenbach | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU), AO, Berufsverband der Deutschen Chirurgen (BDC). H.C. Pape: A. Finanzielle Interessen: H.C. Pape gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Klinikdirektor, Klinik für Traumatologie, UniveritätsSpital Zürich.
Wissenschaftliche Leitung
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Der Verlag
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Das Karpaltunnelsyndrom ist die häufigste Kompressionsneuropathie peripherer Nerven. Obwohl die Anamnese mit dem nächtlichen Einschlafen der Hand (Brachialgia parästhetica nocturna) sehr typisch ist, ist eine klinisch-neurologische Untersuchung und Elektroneurografie in manchen Fällen auch eine Neurosonografie erforderlich. Im Anfangsstadium sind konservative Maßnahmen (Handgelenksschiene, Ergotherapie) empfehlenswert. Bei nicht Ansprechen der konservativen Therapie oder Auftreten von neurologischen Ausfällen ist eine Dekompression des N. medianus am Karpaltunnel indiziert.
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