Klinische Diagnostik, Differenzialdiagnostik, Pathogenese- und Stadienmodell der Arthrofibrose

Das Auftreten der AF wird unterschiedlich hoch eingeschätzt. In der Literatur werden Zahlen von 1–13 % genannt [4]. In der Deutschen Gesellschaft für Endoprothetik (AE) ist eine Häufigkeit von 6–10 % nach primären Kniegelenkersatz (Totalendoprothese, TEP) allgemein anerkannt. Für die anderen Gelenke liegen keine Schätzungen vor. Die entsprechende Häufigkeit dürfte aber deutlich geringer sein, v. a. beim Hüftgelenkersatz. Diese Beobachtung korreliert auch mit der deutlich höheren Unzufriedenheitsrate von etwa 20 % in der Knieendoprothetik [3].

Die jährlichen Neuerkrankungen der AF können in Deutschland insgesamt auf etwa 50.000 geschätzt werden, allein 18.000 nach Implantationen von Knie-TEP. Frauen sind bei dieser Erkrankung deutlich häufiger betroffen als Männer, etwa im Verhältnis 3:2. Es sind zwei Häufigkeitsgipfel zu beobachten, zwischen 20 und 30 sowie 55 und 65 Jahren. Bei den jüngeren Patient*innen handelt es sich im eigenen Kollektiv meist um Sportverletzungen mit Kreuzbandersatz und bei der älteren Gruppe um degenerative Veränderungen nach Einsatz einer Endoprothese.

Ähnlich wie beim „complex regional pain syndrome“ (CRPS) ist ein Stadienverlauf der AF zu beobachten, der in dem hypothetischen Modell mit den klinischen, laborchemischen, histologischen und therapeutischen Besonderheiten beschrieben wird (Abb. 3). Es lassen sich ein Stadium der Proliferation (I), der Apoptose (II) und der Adhäsion (III) abgrenzen; diese erfordern unterschiedliche therapeutische Maßnahmen.

Um das Risiko dieser Erkrankung zu mindern, sollten nach Möglichkeit keine Patienten operiert werden, die sich in einer schwierigen emotionalen Situation befinden. Eine bestehende Depression sollte zuerst fachärztlich und psychotherapeutisch behandelt werden. Auch private und berufliche Belastungsfaktoren sollten vom Operateur angesprochen und, so weit wie möglich, vor dem chirurgischen Eingriff behoben werden. Negativ wirken sich des Weiteren postoperative Komplikationen und klinische Versorgungsdefizite aus. Ein fehlplatzierter Schmerzkatheter ohne genügende alternative Schmerzlinderung kann in den ersten postoperativen Tagen zur Ausschüttung der „Substanz P“ führen, durch die die AF mitverursacht werden kann [13, 17].

Zwei Arten der AF, die differenziert betrachtet werden müssen, sind in der Literatur beschrieben [19]. Die primäre AF betrifft das ganze Gelenk und wird durch die oben aufgeführten Ursachen hervorgerufen. Es besteht die typische Symptomatik mit „Schraubstockgefühl”, mehr als 2 °C-Überwärmung, Patella-Immobilität und schmerzhafter „Range-of-motion“(ROM)-Einschränkung unter Extension/Flexion (E/F) 0‑0-90 ohne chirurgische Ursachen im Gegensatz zur sekundären AF (Tab. 1). Diese hat meist eine mechanische oder infektiöse Ursache. Durch Instabilität oder Fehlstellung der Endoprothese oder falsche Position des implantierten Kreuzbands wird ein permanenter mechanischer Reiz ausgelöst, der eine meist lokal begrenzte Ansammlung von fibrotischem Gewebe (Zyklops) bewirkt. Diese mechanische Ursache lässt sich nur operativ durch die Korrektur der zugrunde liegenden pathologischen Veränderung behandeln. Oft können beide AF-Arten gleichzeitig an dem betroffenen Gelenk beobachtet werden; diese sollten auch beide differenziert behandelt werden.

Auch andere Erkrankungen können mit einer schmerzhaften Bewegungseinschränkung einhergehen und sollten im Behandlungsverlauf beachtet werden. Hierzu zählen:

Alle diese Erkrankungen zeichnen sich durch andere typische Beschwerden und Befunde aus, sodass sie gut von der primären AF unterschieden werden können (Tab. 2). Die 3 kursiv gesetzten Diagnosen (s. oben) werden im Einzeln behandelt, da sie, ähnlich wie die AF, im postoperativen Verlauf häufig nicht erkannt werden. Dies führt zu unnötigen Fehlbehandlungen.

Die größte Übereinstimmung besteht zwischen AF und CRPS, sodass die letztere Erkrankung häufig nicht erkannt wird. Wichtige Unterscheidungsmerkmale sind der Belastungsschmerz und die sehr starke Überwärmung von 3–4 °C, die bei der AF meist fehlen. Beim „kalten“ CRPS liegt sogar eine Unterkühlung von bis zu 3°C vor, die bei der AF nie beobachtet werden kann. Zusätzlich sollte die bildgebende Untersuchung als diagnostische Hilfe genutzt werden. Beim CRPS sind destruktive Veränderungen, wie eine Patella baja sowie gelenk- und prothesennahe Entkalkungen nachweisbar, auch wenn sich die klinischen Symptome schon teilweise gebessert haben. Es können mehrere pathologische Veränderungen gleichzeitig auftreten; diese müssen weiterdifferenziert werden, um jede spezifisch behandeln zu können. Bei einer Low-grade-Infektion können z. B. zusätzlich eine AF und ein CRPS vorliegen.